Інфекційний токсикоз

Інфекційний токсикоз – це невідкладний стан, який може виникнути при будь-якій гострій бактеріальній або вірусній інфекції у дітей від 3 місяців до 2 років. Хворі на інфекційний токсикоз становлять 7-9% від усіх пацієнтів, які надходять до відділення інтенсивної терапії з інфекційною патологією.

За деякими даними, у 53% спостережень у дітей з інфекційним токсикозом була доведена інвазивна форма гострих кишкових інфекцій, а у 27% – вірусно-бактеріальні асоціації патогенних бактерій з респіраторними вірусами.

Основною ланкою патогенезу інфекційного токсикозу є симпатоадреналовий криз.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми інфекційного токсикозу

У більшості дітей захворювання починається раптово та бурхливо з підвищення температури тіла до 39-40 °C, блювання, неспокою, рідкого стільця 3-4 рази на день. Лише в 11% випадків батьки відзначають, що за день до госпіталізації дитина вередувала, погано їла, сіпалася уві сні. У 53,4% спостережень у дітей розвиваються клінічні тонічні судоми або судомні сіпання, а в 26,6% вони починаються вдома.

Усіх пацієнтів з незакритим великим тім’ячком госпіталізують з одним із трьох станів: тім’ячко повне, випинання або пульсує. Це характерна ознака, яка дозволяє диференціювати інфекційний токсикоз від кишкового ексикозу, при якому велике тім’ячко завжди западає.

Для всіх дітей характерна гіпертермія від 38,8 до 40,5 °C, тахікардія 180-230 за хвилину, гіпертензія, задишка 60-100 за хвилину, що свідчать про підвищену симпатоадреналову активність. Колір шкіри варіюється від гіперемії до вираженої блідості з ціанозом нігтьових пластинок. Відзначається пастозність повік та гомілок, ЦВТ нормальний або підвищений. Постійною ознакою інфекційного токсикозу є зниження діурезу, хоча воно відзначається і при інших невідкладних станах.

У всіх пацієнтів розвиваються неврологічні розлади. У 58,6% випадків відзначається негативізм та виражена тривожність, монотонний плач та гіперкінез. Решта пацієнтів надходять у стані ступору. У всіх дітей спостерігаються підвищені сухожильні рефлекси та підвищений тонус кінцівок. У 43,1% виявляється ригідність потиличних м'язів, у 38% - конвергентна косоокість зі звуженими зіницями. У пацієнтів розвивається підвищення систолічного та діастолічного артеріального тиску на 20-40 мм рт. ст. Клінічна картина інфекційного токсикозу дуже різноманітна через порушення в багатьох органах і системах. Наведено лише ті симптоми, які розвиваються майже у всіх пацієнтів.

Ознаки інфекційного токсикозу у дітей

Знаки	Значення атрибутів
Неврологічні розлади
Свідомість	Тривога, ступор, кома
М'язовий тонус	Гіперкінез, підвищений м'язовий тонус, ригідність потиличних м'язів
Фізична активність
Судоми	Часто – судомні посмикування, клоніко-тонічні судоми, судоми, що не припиняються
Сухожильні рефлекси	Гіперрефлексія
Тираж
ПЕКЛО	Підвищений 100/70-140/90 мм рт. ст.
Програма перевірки якості контенту (CVP)	Нормальний або підвищений
Частота пульсу	Тахікардія або пароксизмальна тахікардія 180-230 уд/хв
Велике тім'ячко	Готово, випирає, пульсує
Температура	Гіпертермія 38 8-40,5°C
Ознаки ексикозу	Не виражено
Сечовидільна система	Рідке сечовипускання, азотемія, протеїнурія
Задишка	Тахіпное - 60-100 за хвилину
КОС
Фізичний показник	Метаболічний ацидоз 7.22-7.31
ВЕ	Базовий дефіцит -8 -17
РС02	Гіпокапнія 23,6-26,8 мм рт. ст.
LII	2.9-14
Лейкоцити	12,8-16x109 / л
ДВЗ-синдром	I-II-III стадії

З тактичної точки зору доцільно розрізняти такі клінічні варіанти інфекційного токсикозу: енцефалічну форму, набряк мозку та пароксизмальну тахікардію. Виявлення цих форм необхідне для вибору патогенетичної терапії. Якщо інтенсивна терапія не призначена своєчасно, пароксизмальна тахікардія ускладнюється кардіогенним шоком.

Енцефалічна форма зустрічається частіше за інші (82-83%), набряк мозку – до 7%, а пароксизмальна тахікардія становить близько 10%. В останньому випадку питання вирішується за допомогою ЕКГ або моніторингу.

При пароксизмальній тахікардії у дітей частота пульсу перевищує 200 за хвилину, зубець Р накладається на зубець Т через часті скорочення. Інтервал ST знаходиться нижче ізоелектричної лінії.

Набряк головного мозку у пацієнтів характеризується комою, конвергентною косоокістю та неконтрольованими судомами, що служить основною диференціальною ознакою. Високий тиск відзначається під час спинномозкової пункції, а клінічний аналіз спинномозкової рідини не виявляє ознак, характерних для менінгіту або енцефаліту.

Таким чином, суворо специфічних ознак інфекційного токсикозу немає. Але поєднання лабораторних і функціональних даних та описаних клінічних симптомів з переважанням неврологічних розладів та ознаками підвищеної активності симпатоадреналової системи дозволяє діагностувати цей невідкладний стан без особливих труднощів.

Лікування інфекційного токсикозу

Інтенсивна патогенетична терапія інфекційного токсикозу включає:

• зупинка судом та відновлення адекватного дихання,
• блокада симпатоадреналової активності, відновлення адекватної центральної гемодинаміки та серцевого ритму,
• профілактика та лікування можливих ускладнень (набряк головного мозку, гостра дихальна недостатність та порушення функції нирок).

Судоми зупиняють загальним інгаляційним або внутрішньовенним наркозом.

Одночасно вводять преднізолон з розрахунку 3-5 мг/кг або дексаметазон (дексазон) в еквівалентній дозі для стабілізації клітинних мембран.

У разі рецидивуючих судом показана діагностична спинномозкова пункція. Відсутність патологічного цитозу (до 16-20x10 ⁶ /л) та білка (до 0,033 г/л) у спинномозковій рідині виключає нейроінфекцію у дітей та підтверджує інфекційний токсикоз.

Основним методом лікування гемодинамічних порушень при неускладнених формах інфекційного токсикозу у дітей раннього віку є гангліозна блокада.

Пентамін застосовується з розрахунку 5 мг/кг або будь-який інший препарат з подібною дією, який вводять внутрішньовенно (20 крапель за хвилину) у 50 мл 5% розчину глюкози.

Напад пароксизмальної тахікардії можна зупинити неселективним бета-адреноблокатором або блокаторами повільних кальцієвих каналів: пропранолол призначають титруванням 0,1 мг/кг на 10 мл глюкози, верапаміл 0,25 мг/кг. Препарати блокують вплив катехоламінів на адренергічні рецептори. Клінічно це проявляється зменшенням задишки та тахікардії, зниженням температури тіла, нормалізацією артеріального тиску, збільшенням діурезу та покращенням кольору шкіри.

Інфузійна терапія на цьому етапі проводиться розчинами, що не містять солей натрію, середній об'єм інфузій становить 80-90 мл/кг. Загальний об'єм рідини для пацієнта в першу добу не перевищує 170-180 мл/кг.

У дітей з набряком мозку, крім вищезазначених заходів, проводиться штучна вентиляція легень через назотрахеальну трубку з підтримкою pCO2 _{на рівні} 33-34 мм рт. ст. Середня тривалість штучної вентиляції легень становить 32 години. Важливо своєчасно перевести дитину на штучну вентиляцію легень та швидко зупинити набряк мозку. У цьому випадку переважна більшість пацієнтів може розраховувати на повне відновлення функцій мозку.

Показаннями до припинення штучної вентиляції легень є адекватне самостійне дихання через ендотрахеальну трубку, відсутність судом та відновлення свідомості та рефлексів.

У період реабілітації діти, які перенесли набряк головного мозку, отримують терапію та фізіотерапевтичні процедури під наглядом невролога.

Своєчасна та адекватна інтенсивна терапія інших форм інфекційного токсикозу є ефективною, а період відновлення, як правило, не перевищує 3-4 днів.