Інструментальна діагностика туберкульозу

Незважаючи на велику кількість різноманітних методів дослідження хворих, своєчасна діагностика туберкульозу органів дихання залишається непростою клінічної проблемою. Помилки при розпізнаванні туберкульозу та інших, навіть найбільш поширених захворювань органів дихання однотипні і характерні. Їх причини не настільки очевидні, як прийнято вважати. Справа не тільки в недостатньому утворенні або відсутності практичних навичок у лікарів: діагностика захворювань легень являє собою складну клінічну проблему в силу вагомих об'єктивних причин.

Перш за все, це клінічна універсальність супроводжуючих хвороби легенів симптомів: клінічна картина самих різних по генезу захворювань завжди складається з поєднання респіраторних та інтоксикаціях скарг. При цьому всі захворювання легень дуже різноманітні щодо можливих варіантів перебігу і можуть протікати як бурхливо, так і поступово, торпидно, що багато в чому обумовлено особливостями організму хворого, характером його реактивності. Ускладнюють діагностику та подібні механізми патогенезу дихальних розладів при більшості захворювань легенів. Однак часто не беруть до уваги, що за кожною назвою нозологічної форми стоять цілком характерні морфологічні прояви захворювання - тканинні реакції, що визначають генез клінічних розладів. Тільки при обліку взаємозв'язку морфологічної основи захворювання і наявних клінічних проявів можлива надійна діагностика легеневої патології.

У зв'язку з цим необхідно стандартизувати діагностичні дослідження і ретельно контролювати повноцінне виконання діагностичних процедур: розробляти принципи диференціальної діагностики захворювань легень, заснованих на сучасних методиках дослідження, доступних широкому колу практичних фтизіатричних і пульмонологічних закладів і спираються на єдиний клініко-морфологічний підхід до оцінки виявлених змін.

Сучасний клінічний діагноз є складна система понять, на тривалий час визначальну долю хворого на туберкульоз. Діагноз туберкульозу виконує реєстраційно-статистичну, епідеміологічну, клінічну і прогностичну функції. Це зумовлює комплексність обстеження хворого, оскільки навіть самий інформативний метод дослідження не дає відповіді одразу на всі потребують вирішення питання. У той же час існує послідовність у вирішенні клінічних задач, що обумовлює чітку схему обстеження хворого. Компоненти сучасного діагнозу туберкульозу

• нозологический діагноз.
• історія захворювання,
• клінічна форма,
• локалізація і протяжність процесу,
• ускладнення,
• функціональні розлади,
• фонові захворювання,
• контагиозность хворого (бактеріовиділення).
• властивості збудника, в першу чергу лікарська чутливість.

Діагностика туберкульозу на сьогоднішній лінь володіє широким набором методів дослідження. Це обумовлено самою природою туберкульозу - захворювання зі складним патогенезом, поліморфізмом проявів, що проходить в своєму розвитку кілька стадій. Кожен з методів має обмеження організаційного, медичного, економічного та психологічного характеру, тому виділення тільки одного з них в якості основного може завдати великої шкоди, оскільки в такому випадку з поля зору лікаря випадає значна частина хворих, для яких цей метод свідомо неефективний.

Виявлення характерних для туберкульозу змін в органах і тканинах

• Непрямі методи:
  • анамнез і фізикальне обстеження:
  • біохімічні дослідження;
  • функціональні дослідження.
• Прямі методи - візуалізація структурних змін:
  • в тканинах - морфологічна діагностика;
  • в органах - променева діагностика.

Виявлення збудника туберкульозу

• Непрямі методи:
  • туберкулінодіагностика;
  • визначення протитуберкульозних антитіл;
  • дослідження вивільнення γ-інтерферону під впливом специфічних антигенів М. Tuberculosis.
• Прямі методи:
  • бактеріоскопічному діагностика;
  • бактеріологічна діагностика;
  • визначення антигенів М. Tuberculosis;
  • молекулярно-біологічні методи.

Всі методи діагностики туберкульозу можна розділити на дві групи. До першої, загальною для всіх захворювань, відносять методи, засновані на визначенні тих чи інших характерних для даного захворювання змін в організмі. Для туберкульозу прямими методами цього типу є морфологічні та променеві методики, непрямими - класичні методи безпосереднього обстеження хворого, різні лабораторні дослідження (клінічні, біохімічні, деякі імунологічні та ін.). Методи функціональної діагностики.

Другу групу, яка застосовується тільки при інфекційних захворюваннях, складають методики, спрямовані на пошук і ідентифікацію збудника. Це можуть бути або прямі методи, такі як мікроскопія діагностичного матеріалу, виділення культури мікроорганізмів, які методи, що дозволяють визначити його присутність в організмі побічно (наприклад, за наявністю специфічних антитіл).

Очевидно, що діагностичне значення непрямих і прямих методів неравнозначно. Однак сфера застосування кожного з них цілком визначена і відповідає тим чи іншим діагностичним завданням.

Необхідно підкреслити, що потрібно розрізняти методи діагностики, про які ми говоримо, і методики отримання діагностичного матеріалу. Так. Дослідження одержуваної при бронхоскопії лаважной рідини можна проводити імунологічними, біохімічними, цитологическими методами; дослідження біоптату периферичного лімфатичного вузла - гістологічним і мікробіологічними методами і т.п.

[1], [2], [3],

Етапи діагностики захворювань легень

Мета первинного комплексного обстеження хворого, проведеного після виявлення змін в легеневій тканині, - встановити Можливий діагноз або, по крайней мере, звузити коло диференційовних захворювань до двох-трьох. На даному етапі обстеження повинна бути також визначено ступінь функціональних розладів та виявлено фонові захворювання, здатні вплинути на вибір лікувальної тактики та / або обмежити застосування діагностичних методик другого етапу. Даний комплекс досліджень можна проводити як в стаціонарних, так і в амбулаторних умовах. Тривалість первинного етапу обстеження з урахуванням часу, необхідного для підготовки гістологічних препаратів трансбронхіальную биоптата легкого, не повинна перевищувати 10-14 днів.

При збереженні діагностичних труднощів після першого етапу обстеження необхідно переходити до більш складним технічно методикам, менш доступним для практичних лікувальних установ, більш дорогим і часто більш обтяжливим для хворого, у зв'язку з чим їх застосування повинно бути індивідуалізоване.

Променева діагностика туберкульозу органів дихання

Після відкриття В.К. Рентгеном X-променів понад 70 років практично єдиним променевим методом діагностики туберкульозу був рентгенологічний. Три покоління фтизіатрів, рентгенологів і морфологів ретельно вивчали клініко-рентгенологічну картину і проводили рентгено-морфологічні паралелі при туберкульозі різних органів і систем. Активне впровадження в клінічну практику (в середині 1970-х рр.) Комп'ютерної томографії (КТ), УЗД, а трохи пізніше магнітно-резонансної томографії (МРТ), сучасної радіонуклідної діагностики вивело променеву діагностику всіх форм і стадій туберкульозу на новий якісний етап. В результаті була створена нова спеціальність - променева діагностика туберкульозу. Це було зроблено незважаючи на те. Що не всі нові технології засновані на використанні рентгенівського випромінювання. До одного знаменника зводиться різна природа рентгенівського випромінювання або ультразвуку, а медичне зображення на екрані дисплея. За визначенням ВООЗ, під медичним зображенням розуміють сукупність образів внутрішніх органів, одержуваних шляхом використання електромагнітних хвиль або інших пружних коливань. Отримання цього зображення досягають найбільш поширеними методами дослідження - рентгенологічним, радіонуклідних, ультразвукових, магнітно-резонансним, термографическим.

Лікар, який має хорошу базову підготовку по рентгено-радіології, безсумнівно, ефективніше буде володіти всім комплексом діагностичних технологій. А процес дроблення спеціальностей в області діагностичної радіології може привести до організаційної роз'єднаності, через яку страждає комплексний раціональний підхід до використання всіх засобів променевої діагностики при різних ситуаціях, а отже, страждає і діагностика в цілому. Клініцисту необхідно розуміти, що для постановки діагнозу зовсім необов'язково використовувати весь наявний арсенал дуже дорогих технологій і прерогатива визначення найкоротшого шляху для досягнення мети повинна бути в компетенції представників променевої діагностики.

Для виявлення осіб з підозрілими на туберкульоз органів дихання змінами при масових обстеженнях населення до останнього часу використовували флюорографію (фотографування зображення з рентгенівського екрана на фотоплівку). Залежно від апарату отримували кадри розміром 70x70 мм або 100x100 мм. Метод має високу продуктивність, однак має ряд технічних обмежень (зокрема, недостатньо чітко відображає патологічні утворення невеликих розмірів). Тому точне встановлення діагнозу туберкульозу на його підставі було неможливо, потрібно додаткове променеве обстеження. З впровадженням цифрової флюорографії стали доступні такі можливості, як широкий динамічний діапазон і висока контрастна чутливість, можливість комп'ютерної обробки зображення, що дозволяє надійно виявляти навіть незначні зміни в біологічних тканинах різної щільності. При цьому знизилася променеве навантаження на пацієнта в 10 і більше разів в порівнянні зі стандартною плівковою флюорографії і в 2-3 рази в порівнянні з великоформатної рентгенографией. Ефективність методу визначається швидкістю отримання зображення (кілька секунд), повною відсутністю шлюбу зображення (при плівковою флюорографії 8-15%), винятком використання дорогої фотоплівки, фотолабораторного обладнання та реактивів, надійністю архівації результатів.

Рентгенографія є основним первинним променевим методом підтвердження діагнозу туберкульозу органів дихання. Метод, при дотриманні технічних вимог, відрізняється високим ступенем стандартизації, дозволяє наочно і швидко представляти і надійно архівувати результати дослідження. Перевагою є і відносна дешевизна дослідження при високій інформативності. У частини хворих метод забезпечує отримання інформації, достатньої для встановлення діагнозу.

Для уточнення характеру виявлених при рентгенографії змін застосовується рентгенівська (поздовжня) томографія - отримання пошарових відображень легеневої тканини і органів середостіння, що дозволяє уточнити структуру патологічних змін.

На підставі рентгенографічних і томографічних даних сформоване уявлення про «провідному рентгенологічному синдромі», в межах якого здійснюється диференціальна діагностика різних клінічних форм туберкульозу органів дихання. Ці ж методи служать для визначення динаміки туберкульозних змін на тлі лікування, а їх результати - в якості одного з критеріїв ефективності курсу терапії (розсмоктування інфільтрації, закриття порожнини розпаду).

Рентгеноскопія не використовується при виявленні та діагностиці туберкульозу органів дихання. Однак можливість поліпозиційне і многопроекціонной дослідження, проведеного в безпосередньому контакті з хворим, дозволили їй зберегти значення додаткового методу, особливо при підозрах на наявність рідини або повітря в плевральній порожнині. Впровадження електронно-оптичних перетворювачів, відеозаписувальних пристрою дозволило знизити променеве навантаження, тому метод досить широко використовується як допоміжний при проведенні пункцій і ендоскопічних біопсій, а також для функціональної оцінки органів дихання.

Комп'ютерна томографія

Швидкий розвиток КТ дозволяє говорити про новий етап рентгенологічної діагностики туберкульозу всіх локалізацій. Комп'ютерна томографія - фундаментальний метод променевої діагностики захворювань органів дихання, особливо в розпізнаванні тонких морфологічних структур. КТ відводять важливе і в багатьох випадках основне місце в комплексній діагностиці туберкульозу органів грудної порожнини.

Метод дозволяє без збільшення променевого навантаження встановити локалізацію, протяжність, ускладнення туберкульозного процесу. При цьому технологія спірального сканування дає можливість будувати тривимірні зображення досліджуваних структур, включаючи приховані для класичної рентгенології зони. Є можливість з високим ступенем дозволу достовірно визначити щільність патологічних змін і уникнути ефекту сумації. Впровадження КТ призвело до зміни діагностичного алгоритму: при дослідженні легень визначаються прямою рентгенограммой і КТ грудної клітини. При використанні КТ знижується необхідність застосування багатьох складних інвазивних діагностичних методик.

Показання

Показання до комп'ютерної томографії у дітей з первинним туберкульозом:

• інфікування мікобактеріями туберкульозу дітей з групи ризику;
• «Мала» форма туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів з метою візуалізації аденопатія;
• визначення локалізації процесу, поширеності, структури вузлів, стану навколишніх тканин;
• уточнення ознак активності первинного туберкульозного комплексу і туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів;
• лікарсько-негативний туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і первинний туберкульозний комплекс;
• проведення диференціальної діагностики;
• уточнення показань до операції і обсягом хірургічного втручання.

Показання до комп'ютерної томографії у дорослих хворих на туберкульоз органів дихання:

• уточнення (визначення) клінічної форми туберкульозу та її варіантів;
• уточнення (визначення) фази туберкульозного процесу;
• уточнення (виявлення) ознак активності туберкульозного процесу;
• виявлення неясного джерела бактеріовиділення;
• спостереження при лікарсько-негативному туберкульозі;
• визначення поширеності туберкульозного процесу і метатуберкулёзних змін в легенях;
• визначення стану бронхів, доцільність і необхідність бронхоскопії при туберкульозі та інших захворюваннях легенів;
• визначення змін в легенях при ексудативному плевриті;
• проведення диференціальної діагностики між туберкульозом та іншими захворюваннями легенів;
• діагностична пункційна біопсія під контролем КТ;
• уточнення показань до операції і обсягом хірургічного втручання при туберкульозі легень.

[4], [5], [6], [7], [8]

Інтерпретація результатів

Використання КТ при туберкульозі органів дихання відповідає сучасній практиці вдосконалення рентгенодіагностики хвороб органів дихання.

Застосування КТ в клініці туберкульозу у дітей показує, що використання площинний рентгенографії в діагностиці туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів призводить до значних діагностичних помилок. Гіпердіагностику туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів відзначають у 66-70% хворих, переважно при обстеженні дітей з «малими» варіантами, діагностуються за непрямими рентгенологічним ознаками. Помилки попередніх клінічних діагнозів є результатом суб'єктивної оцінки рентгенологічної картини структур коренів легких, динамічної нерізкості судин, вилочкової залози. Хибна діагностика аденопатія включає невірне трактування нормальних і аномальних судинних структур коренів легких, нетуберкульозних патологію у вигляді пухлин і кіст середостіння, пухлин плеври.

Прикладом гіпердіагностики у інфікованих мікобактеріями туберкульозу дітей з «малої» формою туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів може служити одиничний кальцинат в області аортального вікна, що трактувався при площинною рентгенографії як кальцинований лімфатичний вузол артеріального (боталлова) протоки. При КТ кальцинат представлений звапнінням артеріальної зв'язки - утворенням полосковідной або неправильної форми, розташованим між низхідній аортою і легеневою артерією.

При КТ з'явилася можливість діагностувати туберкульозний процес на самій ранній стадії - у вигляді легеневих проявів без ураження лімфатичних вузлів. Неповний первинний комплекс проявляється дрібними одиничними, частіше субплевральних вогнищами, іноді супроводжуються плевритом.

При діагностиці внутригрудной аденопатии внесок КТ в аналіз уражених лімфатичних вузлів полягає у виявленні лімфатичних вузлів всіх груп, їх точної локалізації і величини. КТ дозволяє характеризувати лімфатичні вузли на основі їх щільності, ідентифікувати їх як гомогенні, некротичні, обизвествлённие, визначати морфологію лімфатичних вузлів. При КТ візуалізують лімфатичні вузли розміром 3 мм, а кальциновані - 1 мм.

При КТ використовують анатомічну класифікацію внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, що включає 13 груп: загрудинную, паравазальную, паратрахеальние, ретрокавальную, парааортальной, аортального вікна, біфуркаційну, парапіщеводную, ТРАХЕОБРОНХІАЛЬНА, перибронхіальну, пульмональную, паракостальний, нижню діафрагмальну. При туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів частіше уражаються паравазальная, ретрокавальная і трахеобронхиальная групи лімфатичних вузлів.

За даними КТ, при туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів змінені лімфатичні вузли можна визначити в одній групі або в декількох, аж до 13 груп вузлів. Величина окремих вузлів становить від 1 до 18 мм, конгломератів лімфатичних вузлів - до 40 мм. У більшості дітей величина уражених лімфатичних вузлів становить від 4 до 10 мм.

При КТ диференціацію між нормальними вузлами і аденопатія м'яко-тканинної щільності проводять по множинності лімфатичних вузлів в одній групі, ураження кількох груп, аномалій структури вузлів і перінодулярной тканини.

Об'єктивна оцінка аденопатія при КТ дозволяє характеризувати варіанти туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів за величиною вузлів:

• виражена аденопатия - величина вузлів більше 10 мм або множинні конгломерати дрібних (менше 10 мм) лімфатичних вузлів; вузли свіжі інфільтративні, казеіфіцірованние;
• мало виражена аденопатия - величина вузлів від 5 до 10 мм; вузли свіжі інфільтративні або з ущільненим казеозом або кальциновані частково або повністю.

Вузли при величині менше 5 мм, тобто в межах нормальних величин, конгломерати і множинність груп вузлів оцінюють як мікрополіаденопатію. При КТ поряд з мягкотканное однорідними вузлами візуалізуються м'якотканні вузли з точковими ущільненнями, з вогнищами кальцинації і повністю кальциновані.

Виражена мала аденопатия і мікрополіаденопатія є активний туберкульозний процес. Мікрополіаденопатія у вигляді дрібних, множинних мягкотканних, однорідних лімфатичних вузлів в одній або в декількох групах не виключає неспецифічний процес. При неефективною хіміопрофілактики можливий перехід мікрополіаденопатіі в туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Внутрішньогрудних мікрополіаденопатію у інфікованого мікобактеріями туберкульозу дитини розглядають як об'єктивне відображення скритопротекающей туберкульозної інфекції. Виявлення при КТ мікрополіаденопатіі сприяє ранній діагностиці туберкульозу у дітей та проведення адекватної хіміотерапії.

Дисемінований туберкульоз легень відрізняється великою різноманітністю клініко-морфологічних проявів. За подібністю клініко-рентгенологічної картини з рядом нозологій, об'єднаних в групу інтерстиціальних захворювань легень, інтерстиціальний варіант дисемінованого туберкульозу є дуже нелегким для діагностики. Більшість пацієнтів направляють на обстеження з «диссеминацией неясного генезу», саркоїдоз, раковим лімфангоїтом, двобічною пневмонією. Дисемінований туберкульоз лимфогенно-гематогенного походження морфологічно характеризується ураженням різного ступеня паренхіми і інтерстиціальної тканини.

Для інтерстиціального варіанти дисемінованого туберкульозу характерна різна структурна перебудова інтерстиціального компонента. Основним комп'ютерно-томографічних маркером служить двостороннє дифузне интерстициальное ураження легень з макроструктурою ретикулярного або ретикулярно-нодулярного характеру. Рівень поразок характеризується інфільтрацією інтер, інтралобулярних і перібронховаскулярного интерстиция.

Інтерстиціальний варіант дисемінованого туберкульозу з переважанням ураження інтерлобулярних интерстиции протікає переважно з клінічною картиною підгострій дисемінації. Для такої локалізації ураження характерна крупносетчатой структура, обумовлена інфільтрацією інтерлобулярних або септального интерстиция.

Серед хворих переважає ураження переважно інтралобулярних інтерстиціальних структур, відповідне диссеминированному туберкульозу хронічного перебігу з продуктивною запальною реакцією. При КТ його характерною ознакою служить мелкоячеистая структура потовщеного інтралобулярних интерстиция.

Інтерстиціальний варіант дисемінованого туберкульозу з переважним ураженням перібронховаскулярного интерстиция проявляються крупнопетлістой і сітчасто-лінійної структурою як наслідком запалення інтерстиціально-паренхіматозних структур. У цих випадках поряд з інтерстиціальним запаленням можна спостерігати КТ-картину, характерну для туберкульозу бронха, перібронхіальние ацинозні вогнища, вогнища бронхолобулярние пневмонії, іноді з розпадом і кавернізаціей.

Під впливом протитуберкульозної терапії початковим ознакою одужання, визначаються за допомогою КТ. Є усунення інфільтрації внутрідолькового періацінарного интерстиция. Даний ознака, що фіксується при КТ вже через місяць лікування, може бути використаний в оцінці ефективності терапії.

Вогнищевий туберкульоз при КТ виявляється внутрідолькових, часточкових (екссудативними або продуктивними) бронхогенних вогнищами або інтерстиціальним запаленням з одиничними горбками. «Свіжий», вперше виявлений вогнищевий туберкульоз при КТ характеризують внутрідольковие вогнища і бронхіолоцеле, що відображають казеозние пошкодження бронхіол.

Хронічний вогнищевий туберкульоз (фіброзно-вогнищевий) при КТ представлений інкапсульованими, чітко відмежовані казеозними вогнищами або конгломератами вогнищ, частково кальцинована і / або фіброзіроваться, бронхоектазами і емфіземою. Найбільш загальними ознаками активного осередкового туберкульозу, як вперше діагностованого, так і при рецидиві хронічного, при КТ були внутрідольковие вогнища і бронхоцеле.

КТ-картина інфільтративного туберкульозу характеризується значним поліморфізмом. Обумовленим рівнем участі в патологічному процесі ураження паренхіматозних, інтерстиціальних і бронхіальних структур.

Паренхіматозний варіант інфільтративного туберкульозу пов'язаний з бронхогенним поширенням туберкульозної інфекції. При КТ ця форма туберкульозної бронхопневмонії утворена ущільненнями від лобулярної до часткової протяжності. Протікає переважно з ексудативної запальною реакцією.

При інтерстиціальному варіанті инфильтративного туберкульозу в КТ-картині переважає запальне ущільнення интерстиция на рівні від внутрідолькових до великих перібронховаскулярних структур. Характерні переважно продуктивний тип запальної реакції і торпідний перебіг.

Виділення варіантів інфільтративного туберкульозу передбачає диференційований підхід до хіміотерапії. Казеозна пневмонія по КТ утворена ацинозні, лобулярної і Лобарная ущільненнями по типу великих пайових і великих за обсягом поразок. Казеозно-пневмонические легеневі зміни при КТ відрізняються структурами різної щільності, зумовленими казеозом в різних фазах його трансформації і ексудативним запаленням.

Використання КТ при діагностиці туберкулём наблизило КТ-семіотику до патологоанатомічному розуміння цієї форми туберкульозу. Комп'ютерно-томографическая семіотика туберкулём укладається в морфологічне поняття гомогенної, шаруватої і конгломератной, що дозволяє диференціювати їх від неістинних туберкулём інфільтративно-пневмонического типу. Для діагностики туберкулёми велике значення мають зміни навколишнього тканини, які при КТ виявляють в 99% випадків.

За даними КТ, каверна представлена порожниною, утвореної внаслідок руйнування легеневої тканини, розмірами від 3 мм і більше. КТ-візуалізація макроструктури каверн на етапі їх формування і репарації з урахуванням морфологічних особливостей кавернозного туберкульозу дозволяє диференціювати каверну як гостру (несформовану), сформовану і хронічну.

Гостру каверну в інфільтративно-пневмонічний ущільненні розглядають як фазу кавернізаціі инфильтративного туберкульозу. Каверну зі сформованої стінкою при наявності значних вогнищевих і інфільтративних змін розглядають як кавернозний туберкульоз в фазі інфільтрації.

Хронічний кавернозний туберкульоз при КТ представлений варіантами з переважним бронхосклеротіческім компонентом, переважним фіброз-вання перібронховаскулярного интерстиция або як полікавернозний по типу зруйнованого легкого.

КТ на тлі проведення антибактеріальної терапії дає уявлення про динаміку репаративних процесів в каверні.

Цироз легень як форму циротичного туберкульозу оцінюють за наявністю туберкульозних змін (кальциновані вогнища, щелевидная каверна, кальциновані лімфатичні вузли). Найбільш достовірними КТ-ознаками активності циротичного туберкульозу вважають наявність бронхогенних дисемінації.

У клінічному сенсі про туберкульоз бронхів прийнято говорити як про туберкульоз великих бронхіальних гілок, доступних для ендоскопічної діагностики. У зв'язку з цим вдосконалення рентгенологічного методу діагностики бронхіального туберкульозу - гостра потреба клініки, особливо клініки дитячого туберкульозу з обмеженими можливостями для бронхофіброскопія.

При КТ туберкульоз бронха діагностують як супутній туберкульозне ураження легень і внутрішньогрудних лімфатичних вузлів процес або як ізольований процес, що веде до вторинних змін. КТ-діагностика туберкульозу бронхів ґрунтується на комплексі даних про щільність і контурах стінки бронха, стан його просвіту, наявність внутріпросветних включень, стані оточуючих тканин легенів і середостіння.

З використанням спіральної КТ з'явилася можливість застосувати методи об'ємного перетворення зображень - двомірного і об'ємного. Програми дозволяють виконувати віртуальні методики візуалізації, зокрема віртуальну бронхоскопію, що дозволяє оцінити просторові взаємовідношення стінок бронхів, внутріпросветних і перібронхіальних структур.

Радіонуклідна діагностика туберкульозу

Радіонуклідна діагностика туберкульозу дозволяють виявити функціональні та анатомічні порушення при різних патологічних станах в початкових стадіях, коли це важко здійснити за допомогою інших методів Традиційні клінічні, рентгенологічні та функціональні методи дослідження не завжди дозволяють уточнити патогенез вентиляційно-перфузійних порушень, детально охарактеризувати мікроциркуляцію в легенях, оцінити мукоциліарний кліренс бронхів і функцію внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Для вирішення цих завдань застосовують мічені радіонуклідами препарати. Використовують радіометричну апаратуру (сканери та сцинтиляційні гамма-камери). Гамма-камери дозволяють отримати не тільки статичні. Але і динамічні дані про функції досліджуваного органу. Апарати забезпечені системами відеозапису і комп'ютерного аналізу, за допомогою яких візуалізують зміни в органах і отримують динамічну характеристику досліджуваного органу у вигляді графічного зображення. Тривалість дослідження залежить від поставлених цілей (1-15 хв).

Виразність порушень функцій органів дихання і сцинтиграфічна картина залежать від морфологічних змін, поширеності та тривалості патологічного процесу. Порушення, які виявляються за допомогою сцинтиграфії, можуть бути більш вираженими, ніж рентгенологічно визначаються зміни в легенях.

Оцінку регіонарного кровотоку і вентиляції легень проводять за допомогою аналогового зображення органу, а також шляхом кількісної реєстрації радіоактивного випромінювання в кожному легкому і прицільно в «зонах інтересу» за допомогою комп'ютерної обробки даних. Комп'ютерні програми дозволяють більш точно інтерпретувати отримані дані.

Фізіологічність радіонуклідних досліджень, відносна простота і можливість проведення повторних досліджень в ході лікування хворого дозволяють застосовувати методи в діагностиці позалегеневих форм туберкульозу.

Мета

Радіонуклідні методи діагностики застосовуються для уточнення патогенезу вентиляційно-перфузійних порушень, для оцінки мукоциліарногокліренсу, мікроциркуляції в легенях і функції лімфатичних вузлів середостіння.

Радіонуклідні методи дозволяють вивчати функціональний стан нирок (канальцеву секрецію, клубочкову фільтрацію, уродинаміку, стан судинного русла і паренхіми), їх топографію, скоротливу здатність сечоводів; їх застосовують для контролю ефективності лікування хворих.

Дослідження кісткової тканини проводять для виявлення структури кісткової тканини і вогнищ її деструкції, оцінки поширеності патологічного процесу, відновлення кісткової тканини після переломів і радикально-відновлювальних операцій.

Показання

Методи застосовують для уточнення поширеності, локалізації і ступеня активності патологічного процесу, виявлення зон порушення функції органів при діагностиці туберкульозу, для визначення показань до хірургічного лікування, для динамічної оцінки ефективності лікування і результатів операції.

Протипоказання

Кровохаркання, легенева кровотеча, висока температура тіла, гострий психоз, вагітність, дитячий вік (до одного року).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Методика проведення та інтерпретація результатів

Вентиляційна сцинтиграфія легких з радіоактивним ¹³³ Хе.

Газ вводять інфляційно за допомогою гумового загубника, підключеного до спірографії (замкнута система «пацієнт-спирограф»). Визначають прохідність трахеобронхіальних шляхів, вивчають час заповнення, змішування і напіввиведення газоподібного ¹³³ Хе з трахеобронхіального простору. Променеве навантаження на легені не перевищує 0,06 мЗв, енергія випромінювання гамма-квантів - 81 кеВ, період напіврозпаду - 5,27 дня, біологічний період напіввиведення - близько однієї хвилини.

Перфузійні сцинтиграфія легких

Водний розчин ¹³³ Хе вводять внутрішньовенно, дослідження проводять під час затримки дихання на глибокому вдиху. Метод дозволяє охарактеризувати швидкість «дифузії» - проникнення радіо-фармацевтичного препарату (РФП) через мембрани капілярного русла в альвеоли легенів і трахею. На підставі даних оцінюють перфузію капілярного русла легені, виявляють приховані форми емфіземи легенів, встановлюють її локалізацію. Фізико-хімічні характеристики водного розчину ¹³³ Хе такі ж, як і у газоподібного ксенону.

Сцинтиграфия регіонарного кровотоку легенів

Використовують короткоживучі препарати: технецій ( ^99m Тс) або індій ( ^113m In). Методика заснована на «мікроемболізація» капілярного русла легень і призначена для визначення локалізації, поширеності та ступеня активності порушення мікроциркуляції в легенях. Променеве навантаження на легені - 0,057 мЗв. Енергія випромінювання гамма-квантів ^99m Тс - 140 кеВ, період напіврозпаду - 6 ч. Енергія ^113m In -393 кеВ, період напіврозпаду - 1.7 ч, променеве навантаження - 0,005 мЗв.

Використання білкового агрегату, міченого йодом ( ¹³¹ I), вимагає «блокади» щитовидної залози, так як радіоактивний Йод отщепляется від альбуміну і, потрапляючи в щитовидну залозу, надає на неї значне променеве вплив. За 2 дні до дослідження і протягом тижня після нього пацієнт приймає розчин Люголя по 4-5 крапель двічі на день. Енергія випромінювання ¹³¹ I - 360 кеВ, період напіврозпаду - 8,2 дня. Променеве навантаження складає 1,8 мЗв, а роздільна здатність менше, ніж при використанні інших радіоактивних ізотопів.

Аерозольна сцинтиграфія бронхів з макрочастки, міченими ^99m Тс

Дослідження проводять для вивчення мукоциліарногокліренсу бронхів, оцінки ефективності лікування та визначення показань до хірургічного втручання на легенях і бронхах. Препарат вводять за допомогою ультразвукового інгалятора (розмір часток від 10 до 50 мкм). Під час однієї інгаляції вводять 2-3 мл суспензії РФП активністю 300-400 МБк.

Дослідження дозволяє виділити два типи порушення мукоциліарногокліренсу при гострому або хронічному перебігу процесу. Фаза компенсації: нормальні показники (рівномірний розподіл препарату в трахеобронхиальном дереві і практично повне виведення його протягом 1 год). У фазі декомпенсації фіксують зони зниженого включення препарату по ходу бронхіального дерева.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Ускладнення

Радіонуклідна діагностика туберкульозу чревата різними алергічними реакціями на РФП.

[23], [24], [25], [26], [27], [28],