Інструментальна діагностика туберкульозу

Незважаючи на велику кількість різноманітних методів обстеження пацієнтів, своєчасна діагностика туберкульозу органів дихання залишається складною клінічною проблемою. Помилки в розпізнаванні туберкульозу та інших, навіть найпоширеніших, захворювань органів дихання є одноманітними та характерними. Їхні причини не такі очевидні, як прийнято вважати. Річ не лише в недостатній освіті чи відсутності практичних навичок у лікарів: діагностика захворювань легень є складною клінічною проблемою, що зумовлена переконливими об'єктивними причинами.

Перш за все, це клінічна універсальність симптомів, що супроводжують захворювання легень: клінічна картина найрізноманітніших за генезом захворювань завжди складається з поєднання респіраторних та інтоксикаційних скарг. Водночас усі захворювання легень дуже різноманітні за можливими варіантами перебігу та можуть протікати як швидко, так і поступово, торпідно, що значною мірою пов'язано з особливостями організму пацієнта, характером його реактивності. Подібні механізми патогенезу респіраторних порушень при більшості захворювань легень також ускладнюють діагностику. Однак часто не враховується, що за кожною назвою нозологічної форми стоять досить характерні морфологічні прояви захворювання - тканинні реакції, що визначають генез клінічних порушень. Тільки враховуючи взаємозв'язок між морфологічною основою захворювання та наявними клінічними проявами, можна достовірно діагностувати легеневу патологію.

У зв'язку з цим необхідно стандартизувати діагностичні дослідження та ретельно контролювати повне виконання діагностичних процедур: розробляти принципи диференціальної діагностики захворювань легень, що базуються на сучасних методах дослідження, доступних широкому колу практичних фтизіатричних та пульмонологічних установ, та спираючись на єдиний клініко-морфологічний підхід до оцінки виявлених змін.

Сучасна клінічна діагностика – це складна система понять, яка визначає долю хворого на туберкульоз на тривалий час. Діагноз туберкульозу виконує реєстраційно-статистичну, епідеміологічну, клінічну та прогностичну функції. Це зумовлює складність обстеження пацієнта, оскільки навіть найінформативніший метод дослідження не дає одразу відповіді на всі питання, що потребують вирішення. Водночас існує послідовність у вирішенні клінічних задач, яка визначає чітку схему обстеження пацієнта. Компоненти сучасної діагностики туберкульозу

• нозологічний діагноз.
• історія хвороби,
• клінічна форма,
• локалізація та тривалість процесу,
• ускладнення,
• функціональні розлади,
• фонові захворювання,
• заразність хворого (бактеріовиділення).
• властивості збудника, насамперед чутливість до препаратів.

Діагностика туберкульозу сьогодні має широкий спектр методів дослідження. Це пов'язано з самою природою туберкульозу – захворювання зі складним патогенезом, поліморфізмом проявів, що проходить кілька стадій у своєму розвитку. Кожен з методів має організаційні, медичні, економічні та психологічні обмеження, тому виділення лише одного з них як основного може завдати великої шкоди, оскільки в цьому випадку значна частина пацієнтів, для яких цей метод явно неефективний, випадає з поля зору лікаря.

Виявлення змін в органах і тканинах, характерних для туберкульозу

• Непрямі методи:
  • Анамнез та фізикальне обстеження:
  • біохімічні дослідження;
  • функціональні дослідження.
• Прямі методи – візуалізація структурних змін:
  • у тканинах – морфологічна діагностика;
  • в органах – променева діагностика.

Виявлення збудника туберкульозу

• Непрямі методи:
  • туберкулінодіагностика;
  • визначення протитуберкульозних антитіл;
  • вивчення вивільнення γ-інтерферону під впливом специфічних антигенів M. tuberculosis.
• Прямі методи:
  • бактеріоскопічна діагностика;
  • бактеріологічна діагностика;
  • визначення антигенів M. tuberculosis;
  • молекулярно-біологічні методи.

Усі методи діагностики туберкульозу можна розділити на дві групи. Перша, спільна для всіх захворювань, включає методи, засновані на визначенні певних змін в організмі, характерних для даного захворювання. При туберкульозі прямими методами цього типу є морфологічні та променеві методи, непрямими методами є класичні методи безпосереднього обстеження хворого, різні лабораторні дослідження (клінічні, біохімічні, деякі імунологічні тощо), методи функціональної діагностики.

Другу групу, що використовується лише при інфекційних захворюваннях, складають методи, спрямовані на пошук та ідентифікацію збудника. Це можуть бути як прямі методи, такі як мікроскопія діагностичного матеріалу, виділення культури мікроорганізмів, так і методи, що дозволяють визначити його наявність в організмі опосередковано (наприклад, за наявністю специфічних антитіл).

Очевидно, що діагностична цінність непрямих та прямих методів не є рівнозначною. Однак сфера застосування кожного з них цілком визначена та відповідає певним діагностичним завданням.

Необхідно наголосити, що необхідно розрізняти діагностичні методи, про які йдеться, та методи отримання діагностичного матеріалу. Так, дослідження лаважної рідини, отриманої під час бронхоскопії, може проводитися імунологічними, біохімічними, цитологічними методами; дослідження біопсії периферичного лімфатичного вузла - гістологічними та мікробіологічними методами тощо.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Етапи діагностики захворювань легень

Метою первинного комплексного обстеження пацієнта, проведеного після виявлення змін у легеневій тканині, є встановлення передбачуваного діагнозу або, принаймні, звуження кола диференційованих захворювань до двох-трьох. На цьому етапі обстеження також слід визначити ступінь функціональних порушень та виявити фонові захворювання, які можуть вплинути на вибір тактики лікування та/або обмежити використання діагностичних методів другого етапу. Цей комплекс досліджень може проводитися як у стаціонарних, так і в амбулаторних умовах. Тривалість первинного етапу обстеження, враховуючи час, необхідний для приготування гістологічних препаратів трансбронхіальної біопсії легень, не повинна перевищувати 10-14 днів.

Якщо діагностичні труднощі зберігаються після першого етапу обстеження, необхідно переходити до складніших технічних методів, які менш доступні практичним медичним установам, дорожчі та часто більш обтяжливі для пацієнта, а тому їх використання має бути індивідуалізованим.

Радіологічна діагностика туберкульозу органів дихання

Після відкриття В. К. Рентгеном рентгенівських променів, протягом понад 70 років єдиним променевим методом діагностики туберкульозу був радіологічний. Три покоління фтизіатрів, рентгенологів та морфологів ретельно вивчали клінічну та радіологічну картину та проводили радіологічні та морфологічні паралелі при туберкульозі різних органів і систем. Активне впровадження в клінічну практику (в середині 1970-х років) комп'ютерної томографії (КТ), ультразвукового дослідження, а трохи пізніше магнітно-резонансної томографії (МРТ), сучасної радіонуклідної діагностики вивело променеву діагностику всіх форм і стадій туберкульозу на новий якісний етап. В результаті була створена нова спеціальність - променева діагностика туберкульозу. Це було зроблено, незважаючи на те, що не всі нові технології базуються на використанні рентгенівських променів. Різна природа рентгенівських променів або ультразвуку зводилася не до одного знаменника, а до медичного зображення на екрані дисплея. Згідно з визначенням ВООЗ, медичне зображення - це сукупність зображень внутрішніх органів, отриманих за допомогою електромагнітних хвиль або інших пружних коливань. Це зображення отримують найпоширенішими методами дослідження – рентгенівським, радіонуклідним, ультразвуковим, магнітно-резонансним, термографічним.

Лікар з гарною базовою підготовкою з рентген-радіології, безсумнівно, буде ефективніше володіти всім спектром діагностичних технологій. Процес фрагментації спеціальностей у галузі діагностичної радіології може призвести до організаційної роз'єднаності, через що страждає комплексний раціональний підхід до використання всіх засобів променевої діагностики в різних ситуаціях, а отже, страждає діагностика в цілому. Клініцист повинен розуміти, що зовсім не обов'язково використовувати весь арсенал дуже дорогих технологій для постановки діагнозу, а прерогатива визначення найкоротшого шляху до досягнення мети має бути в компетенції представників променевої діагностики.

Донедавна для виявлення осіб з підозрілими змінами в дихальній системі під час масового скринінгу населення використовувалася флюорографія (фотографування зображення з рентгенівського екрана на плівку). Залежно від приладу отримували кадри розміром 70x70 мм або 100x100 мм. Метод має високу продуктивність, але має низку технічних обмежень (зокрема, недостатньо чітко відображає дрібні патологічні утворення). Тому на його основі неможливо було точно діагностувати туберкульоз; потрібне було додаткове променеве обстеження. З впровадженням цифрової флюорографії, таких можливостей, як широкий динамічний діапазон і висока контрастна чутливість, стала доступна можливість комп'ютерної обробки зображень, що дозволяє надійно виявляти навіть незначні зміни в біологічних тканинах різної щільності. При цьому променеве навантаження на пацієнта зменшилося в 10 і більше разів порівняно зі стандартною плівковою флюорографією та в 2-3 рази порівняно з широкоформатною рентгенографією. Ефективність методу визначається швидкістю отримання зображення (кілька секунд), повною відсутністю дефектів зображення (8-15% при плівковій флюорографії), виключенням використання дорогої фотоплівки, фотолабораторного обладнання та реактивів, а також надійністю архівування результатів.

Рентгенографія є основним первинним променевим методом підтвердження діагнозу туберкульозу органів дихання. Метод, за умови дотримання технічних вимог, є високостандартизованим, дозволяє візуально та швидко представити й надійно архівувати результати дослідження. Ще однією перевагою є відносна дешевизна дослідження при високій інформативності. У деяких пацієнтів метод надає інформацію, достатню для встановлення діагнозу.

Для уточнення характеру змін, виявлених за допомогою рентгенографії, використовується рентгенівська (поздовжня) томографія – отримання пошарових зображень легеневої тканини та органів середостіння, що дозволяє точніше визначити структуру патологічних змін.

На основі рентгенологічних та томографічних даних сформовано поняття «провідного рентгенологічного синдрому», в рамках якого проводиться диференціальна діагностика різних клінічних форм туберкульозу органів дихання. Ці ж методи служать для визначення динаміки змін туберкульозу під час лікування, а їх результати є одним із критеріїв ефективності курсу терапії (розсмоктування інфільтрату, закриття порожнини розпаду).

Рентгенологічний метод не використовується для виявлення та діагностики туберкульозу органів дихання. Однак, можливість багатопозиційного та багатопроекційного дослідження, що проводиться при безпосередньому контакті з пацієнтом, дозволила йому зберегти цінність додаткового методу, особливо при підозрі на наявність рідини або повітря в плевральній порожнині. Впровадження електронно-оптичних перетворювачів, відеореєструючих пристроїв дозволило зменшити променеве навантаження, тому метод широко використовується як допоміжний метод при пункційних та ендоскопічних біопсіях, а також для функціональної оцінки стану органів дихання.

Комп'ютерна томографія

Стрімкий розвиток КТ дозволяє говорити про новий етап рентгенологічної діагностики туберкульозу всіх локалізацій. Комп'ютерна томографія є фундаментальним методом променевої діагностики захворювань дихальних шляхів, особливо в розпізнаванні дрібних морфологічних структур. КТ відводиться важливе, а в багатьох випадках і основне місце в комплексній діагностиці туберкульозу органів грудної клітки.

Метод дозволяє встановити локалізацію, поширеність та ускладнення туберкульозного процесу без збільшення променевого навантаження. Водночас, технологія спірального сканування дає змогу будувати тривимірні зображення досліджуваних структур, включаючи ділянки, приховані від класичної радіології. Це дозволяє достовірно визначити щільність патологічних змін з високим ступенем роздільної здатності та уникнути ефекту сумації. Впровадження КТ призвело до зміни діагностичного алгоритму: при дослідженні легень обмежуються прямою рентгенограмою та КТ грудної клітки. При використанні КТ зменшується потреба в багатьох складних інвазивних діагностичних методиках.

Показання

Показання до проведення комп'ютерної томографії у дітей з первинним туберкульозом:

• інфікування дітей групи ризику мікобактеріями туберкульозу;
• «легка» форма туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів з метою візуалізації аденопатії;
• визначення локалізації процесу, поширеності, структури вузлів, стану навколишніх тканин;
• уточнення ознак активності первинного туберкульозного комплексу та туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів;
• медикаментозно-негативний туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів та первинний туберкульозний комплекс;
• проведення диференціальної діагностики;
• уточнення показань до операції та обсягу хірургічного втручання.

Показання до проведення комп'ютерної томографії у дорослих пацієнтів з туберкульозом органів дихання:

• уточнення (визначення) клінічної форми туберкульозу та його варіантів;
• уточнення (визначення) фази туберкульозного процесу;
• уточнення (виявлення) ознак активності туберкульозного процесу;
• виявлення неясного джерела бактеріовиділення;
• спостереження за туберкульозом, негативним на ліки;
• визначення поширеності туберкульозного процесу та посттуберкульозних змін у легенях;
• визначення стану бронхів, доцільності та необхідності бронхоскопії при туберкульозі та інших захворюваннях легень;
• визначення змін у легенях при ексудативному плевриті;
• проведення диференціальної діагностики між туберкульозом та іншими захворюваннями легень;
• діагностична пункційна біопсія під контролем КТ;
• уточнення показань до операції та обсягу хірургічного втручання при туберкульозі легень.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Інтерпретація результатів

Використання КТ при туберкульозі органів дихання відповідає сучасній практиці вдосконалення рентгенологічної діагностики захворювань органів дихання.

Використання КТ у клініці туберкульозу у дітей показує, що використання планарної рентгенографії в діагностиці туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів призводить до значних діагностичних помилок. Гіпердіагностика туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів відзначається у 66-70% пацієнтів, переважно при обстеженні дітей з «незначними» варіантами, діагностованими за непрямими рентгенологічними ознаками. Помилки в попередніх клінічних діагнозах є результатом суб'єктивної оцінки рентгенологічної картини структур коренів легень, динамічного розмиття судин, вилочкової залози. Хибний діагноз аденопатії включає неправильну інтерпретацію нормальних та патологічних судинних структур коренів легень, нетуберкульозну патологію у вигляді пухлин та кіст середостіння, пухлини плеври.

Прикладом гіпердіагностики у дітей, інфікованих мікобактеріями туберкульозу з «незначною» формою туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, може бути поодиноке кальцифікування в ділянці аортального вікна, оцінене на планарній рентгенографії як кальцифікований лімфатичний вузол артеріальної (Боталової) протоки. На КТ кальцифікування представлене кальцифікацією артеріальної зв’язки – утворенням смугастої або неправильної форми, розташованим між низхідною аортою та легеневою артерією.

КТ дозволила діагностувати туберкульозний процес на найраннішій стадії – у вигляді легеневих проявів без ураження лімфатичних вузлів. Неповний первинний комплекс проявляється дрібними поодинокими, часто субплевральними вогнищами, іноді супроводжуються плевритом.

У діагностиці внутрішньогрудної аденопатії внесок КТ в аналіз уражених лімфатичних вузлів полягає у визначенні лімфатичних вузлів усіх груп, їх точної локалізації та розміру. КТ дозволяє характеризувати лімфатичні вузли на основі їх щільності, ідентифікувати їх як гомогенні, некротичні, кальцифіковані та визначити морфологію лімфатичних вузлів. КТ візуалізує лімфатичні вузли розміром 3 мм, а кальцифіковані - 1 мм.

КТ використовує анатомічну класифікацію внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, що включає 13 груп: ретростернальні, паравазальні, паратрахеальні, ретрокавальні, парааортальні, аортального вікна, біфуркаційні, параезофагеальні, трахеобронхіальні, перибронхіальні, легеневі, паракостальні та нижньодіафрагмальні. При туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів найчастіше уражаються паравазальна, ретрокавальна та трахеобронхіальна групи лімфатичних вузлів.

Згідно з даними КТ, при туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів змінені лімфатичні вузли можуть визначатися в одній групі або в кількох, до 13 груп вузлів. Розмір окремих вузлів коливається від 1 до 18 мм, конгломератів лімфатичних вузлів – до 40 мм. У більшості дітей розмір уражених лімфатичних вузлів коливається від 4 до 10 мм.

На КТ диференціація між нормальними вузлами та аденопатією м'яких тканин проводиться за множинністю лімфатичних вузлів в одній групі, ураженнями кількох груп, аномаліями в будові вузлів та перинудолярної тканини.

Об'єктивна оцінка аденопатії за допомогою КТ дозволяє характеризувати варіанти туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів за розмірами вузлів:

• виражена аденопатія – розмір вузлів більше 10 мм або множинні конгломерати дрібних (менше 10 мм) лімфатичних вузлів; вузли свіжі, інфільтративні, казеозні;
• легка аденопатія – розмір вузлів від 5 до 10 мм; вузли свіжі, інфільтративні або з ущільненою казеозною речовиною, або частково чи повністю кальцифіковані.

Вузли розміром менше 5 мм, тобто в межах нормальних значень, конгломерати та множинні групи вузлів оцінюються як мікрополіаденопатія. На КТ поряд з однорідними вузлами м’яких тканин візуалізуються вузли м’яких тканин з точковими ущільненнями, з вогнищами кальцифікації та повністю кальцифіковані.

Виражена дрібна аденопатія та мікрополіаденопатія являють собою активний туберкульозний процес. Мікрополіаденопатія у вигляді дрібних, множинних м’якотканних, однорідних лімфатичних вузлів в одній або кількох групах не виключає неспецифічного процесу. При неефективній хіміопрофілактиці мікрополіаденопатія може трансформуватися в туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Внутрішньогрудна мікрополіаденопатія у дитини, інфікованої мікобактеріями туберкульозу, вважається об’єктивним відображенням латентної туберкульозної інфекції. Виявлення мікрополіаденопатії за допомогою КТ сприяє ранній діагностиці туберкульозу у дітей та проведенню адекватної хіміотерапії.

Дисемінований туберкульоз легень характеризується широкою різноманітністю клінічних та морфологічних проявів. Через схожість клінічної та рентгенологічної картини з низкою нозологій, об'єднаних у групу інтерстиціальних захворювань легень, інтерстиціальний варіант дисемінованого туберкульозу є найважчим для діагностики. Більшість пацієнтів направляються на обстеження з "дисемінацією невідомого генезу", саркоїдозом, раковим лімфангітом, двосторонньою пневмонією. Дисемінований туберкульоз лімфогенно-гематогенного походження морфологічно характеризується різним ступенем ураження паренхіми та інтерстиціальної тканини.

Інтерстиціальний варіант дисемінованого туберкульозу характеризується різними структурними перебудовами інтерстиціального компонента. Основним комп'ютерно-томографічним маркером є двостороннє дифузне інтерстиціальне ураження легень з ретикулярною або ретикулярно-вузловою макроструктурою. Рівень ураження характеризується інфільтрацією між-, внутрішньодолькового та перибронховаскулярного інтерстицію.

Інтерстиціальний варіант дисемінованого туберкульозу з переважанням ураження міждолькового інтерстицію протікає переважно з клінічною картиною підгострої дисемінації. Така локалізація ураження характеризується великою сітчастою структурою, спричиненою інфільтрацією міждолькового або септального інтерстицію.

Серед пацієнтів переважним ураженням є внутрішньодолькові інтерстиціальні структури, що відповідає дисемінованому туберкульозу хронічного перебігу з продуктивною запальною реакцією. При КТ його характерною особливістю є дрібносітчаста структура потовщеного внутрішньодолькового інтерстицію.

Інтерстиціальний варіант дисемінованого туберкульозу з переважним ураженням перибронховаскулярного інтерстицію проявляється великопетлевою та сітчасто-лінійною структурою як наслідок запалення інтерстиціально-паренхіматозних структур. У цих випадках поряд із інтерстиціальним запаленням можна спостерігати КТ-картину, характерну для туберкульозу бронхів, перибронхіальні ацинозні вогнища, вогнища бронхолобулярної пневмонії, іноді з розпадом та кавернізацією.

Під впливом протитуберкульозної терапії початковою ознакою одужання, що визначається за допомогою КТ, є ліквідація інфільтрації внутрішньодолькового періацинарного інтерстицію. Ця ознака, зафіксована за допомогою КТ через місяць лікування, може бути використана для оцінки ефективності терапії.

Вогнищевий туберкульоз на КТ проявляється внутрішньодольковими, лобулярними (ексудативними або продуктивними) бронхогенними вогнищами або інтерстиціальним запаленням з ізольованими туберкулами. «Свіжий», щойно виявлений вогнищевий туберкульоз на КТ характеризується внутрішньодольковими вогнищами та бронхіолоцеле, що відображають казеозне ураження бронхіол.

Хронічний вогнищевий туберкульоз (фіброфокальний) представлений інкапсульованими, чітко окресленими казеозними вогнищами або конгломератами вогнищ, частково кальцифікованими та/або фіброзними, бронхоектазами та емфіземою на КТ. Найпоширенішими ознаками активного вогнищевого туберкульозу, як вперше діагностованого, так і при хронічному рецидиві, на КТ були внутрішньодолькові вогнища та бронхоцеле.

КТ-картина інфільтративного туберкульозу характеризується значним поліморфізмом, що визначається рівнем участі в патологічному процесі пошкодження паренхіматозних, інтерстиціальних та бронхіальних структур.

Паренхіматозний варіант інфільтративного туберкульозу пов'язаний з бронхогенним поширенням туберкульозної інфекції. При КТ ця форма туберкульозної бронхопневмонії формується ущільненнями від долькового до дольового поширення. Вона виникає переважно з ексудативною запальною реакцією.

При інтерстиціальному варіанті інфільтративного туберкульозу на КТ-картині переважає запальне ущільнення інтерстицію на рівні від внутрішньодолькових до великих перибронховаскулярних структур. Характерними є переважно продуктивний тип запальної реакції та торпідний перебіг.

Виділення варіантів інфільтративного туберкульозу передбачає диференційований підхід до хіміотерапії. Казеозна пневмонія на КТ формується ацинозними, дольковими та частковими ущільненнями за типом обширних дольових та великооб'ємних уражень. Казеозно-пневмонічні зміни легень на КТ відрізняються структурами різної щільності, зумовленими казеозом у різних фазах його трансформації та ексудативним запаленням.

Використання КТ у діагностиці туберкульом наблизило КТ-семіотику до патологічного розуміння цієї форми туберкульозу. Комп'ютерно-томографічна семіотика туберкульом вписується в морфологічну концепцію гомогенних, шаруватих та конгломератних, що дозволяє диференціювати їх від хибних туберкульом інфільтративно-пневмонічного типу. Велике значення для діагностики туберкульом мають зміни навколишньої тканини, які виявляються на КТ у 99% випадків.

Згідно з даними КТ, каверна представлена порожниною, що утворилася в результаті руйнування легеневої тканини, з розмірами 3 мм і більше. КТ-візуалізація макроструктури каверн на стадії їх формування та репарації, враховуючи морфологічні особливості кавернозного туберкульозу, дозволяє диференціювати каверну як гостру (несформовану), сформовану та хронічну.

Гостра порожнина при інфільтративно-пневмонічному ущільненні розглядається як фаза кавернізації інфільтративного туберкульозу. Порожнина зі сформованою стінкою за наявності значних вогнищевих та інфільтративних змін розглядається як кавернозний туберкульоз у фазі інфільтрації.

Хронічний кавернозний туберкульоз при ХТ представлений варіантами з переважним бронхосклеротичним компонентом, переважним фіброзом перибронховаскулярного інтерстицію або полікавернозним типом зруйнованої легені.

КТ під час антибактеріальної терапії дає уявлення про динаміку репаративних процесів у каверні.

Цироз легень як форма циротичного туберкульозу оцінюється за наявністю туберкульозних змін (звапнені вогнища, щілиноподібні каверни, кальцифіковані лімфатичні вузли). Найбільш достовірними КТ-ознаками активності циротичного туберкульозу вважаються наявність бронхогенних дисемінацій.

У клінічному сенсі туберкульоз бронхів зазвичай називають туберкульозом великих бронхіальних гілок, доступних для ендоскопічної діагностики. У зв'язку з цим удосконалення рентгенологічного методу діагностики туберкульозу бронхів є нагальною потребою для клініки, особливо для дитячих туберкульозних клінік з обмеженими можливостями бронхофіброскопії.

На КТ туберкульоз бронхів діагностується як процес, що супроводжує туберкульозні ураження легень та внутрішньопросвітних лімфатичних вузлів, або як ізольований процес, що призводить до вторинних змін. КТ-діагностика туберкульозу бронхів базується на сукупності даних про щільність та контури стінки бронха, стан його просвіту, наявність внутрішньопросвітних включень, стан навколишньої тканини легень та середостіння.

З використанням спіральної КТ стало можливим застосування методів об'ємного перетворення зображень – двовимірного та об'ємного. Програми дозволяють виконувати методи віртуальної візуалізації, зокрема віртуальну бронхоскопію, яка дозволяє оцінити просторові взаємозв'язки стінок бронхів, внутрішньопросвітних та перибронхіальних структур.

Радіонуклідна діагностика туберкульозу

Радіонуклідна діагностика туберкульозу дозволяє виявити функціональні та анатомічні порушення при різних патологічних станах на початкових стадіях, коли це важко зробити за допомогою інших методів. Традиційні клінічні, радіологічні та функціональні методи дослідження не завжди дозволяють уточнити патогенез вентиляційно-перфузійних порушень, детально охарактеризувати мікроциркуляцію в легенях, оцінити мукоциліарний кліренс бронхів та функцію внутрішньочерепних лімфатичних вузлів. Для вирішення цих проблем використовуються препарати, мічені радіонуклідами. Використовується радіометричне обладнання (сканери та сцинтиляційні гамма-камери). Гамма-камери дозволяють отримувати не тільки статичні, але й динамічні дані про функцію досліджуваного органу. Прилади оснащені системами відеозапису та комп'ютерного аналізу, за допомогою яких візуалізуються зміни в органах та отримують динамічні характеристики досліджуваного органу у вигляді графічного зображення. Тривалість дослідження залежить від цілей (1-15 хв).

Ступінь тяжкості дихальної дисфункції та сцинтиграфічна картина залежать від морфологічних змін, поширеності та тривалості патологічного процесу. Порушення, виявлені за допомогою сцинтиграфії, можуть бути більш вираженими, ніж рентгенологічно визначені зміни в легенях.

Регіональний кровотік та вентиляція легень оцінюються за допомогою аналогового зображення органу, а також шляхом кількісної реєстрації радіоактивного випромінювання в кожній легені та конкретно в «зонах інтересу» за допомогою комп’ютерної обробки даних. Комп’ютерні програми дозволяють точніше інтерпретувати отримані дані.

Фізіологічна природа радіонуклідних досліджень, їх відносна простота та можливість проведення повторних досліджень під час лікування хворого дозволяють використовувати методи в діагностиці позалегеневих форм туберкульозу.

Ціль

Радіонуклідні методи діагностики використовуються для уточнення патогенезу вентиляційно-перфузійних порушень, оцінки мукоциліарного кліренсу, мікроциркуляції в легенях та функції медіастинальних лімфатичних вузлів.

Радіонуклідні методи дозволяють вивчати функціональний стан нирок (канальцеву секрецію, клубочкову фільтрацію, уродинаміку, стан судинного русла та паренхіми), їх топографію, скоротливу здатність сечоводів; їх використовують для контролю ефективності лікування пацієнтів.

Дослідження кісткової тканини проводиться для виявлення структури кісткової тканини та вогнищ її руйнування, оцінки поширеності патологічного процесу, відновлення кісткової тканини після переломів та радикальних відновлювальних операцій.

Показання

Методи використовуються для уточнення поширеності, локалізації та ступеня активності патологічного процесу, виявлення зон порушення функції органів під час діагностики туберкульозу, визначення показань до хірургічного лікування та динамічної оцінки ефективності лікування та результатів хірургічного втручання.

Протипоказання

Кровохаркання, легенева кровотеча, висока температура тіла, гострий психоз, вагітність, немовлячий вік (до одного року).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Методологія та інтерпретація результатів

Вентиляційна сцинтиграфія легень з радіоактивним ¹³³ Xe.

Газ вводять інфляційно за допомогою гумового мундштука, підключеного до спірографа (замкнута система пацієнт-спірограф). Визначають прохідність трахеобронхіального тракту, вивчають час наповнення, змішування та період напіввиведення газоподібного ¹³³ Xe з трахеобронхіального простору. Радіаційне навантаження на легені не перевищує 0,06 мЗв, енергія гамма-квантів випромінювання становить 81 кеВ, період напіврозпаду – 5,27 доби, біологічний період напіврозпаду – близько однієї хвилини.

Сцинтиграфія перфузії легень

Водний розчин ¹³³ Xe вводять внутрішньовенно, дослідження проводять під час затримки дихання на глибокому вдиху. Метод дозволяє характеризувати швидкість «дифузії» - проникнення радіофармацевтичного препарату (РФП) через мембрани капілярного русла в альвеоли легені та трахеї. На основі даних оцінюють перфузію капілярного русла легені, виявляють приховані форми емфіземи легень та встановлюють її локалізацію. Фізико-хімічні характеристики водного розчину ¹³³ Xe такі ж, як і у газоподібного ксенону.

Регіональна сцинтиграфія легеневого кровотоку

Використовуються короткочасно діючі препарати: технецій ( ^99mTc ) або індій ( ^113mIn ). Методика базується на «мікроемболізації» капілярного русла легень і призначена для визначення локалізації, поширеності та ступеня активності порушень мікроциркуляції в легенях. Радіаційне навантаження на легені становить 0,057 мЗв. Енергія випромінювання гамма-квантів ^99mTc становить 140 кеВ, період напіврозпаду – 6 годин. Енергія ^113mIn становить 393 кеВ, період напіврозпаду – 1,7 години, променеве навантаження – 0,005 мЗв.

Використання агрегату альбуміну, міченого йодом ( ^131I ), вимагає «блокади» щитовидної залози, оскільки радіоактивний йод відщеплюється від альбуміну та, потрапляючи в щитовидну залозу, має на неї значний радіаційний вплив. За два дні до дослідження та протягом тижня після нього пацієнт приймає розчин Люголя по 4-5 крапель двічі на день. Енергія випромінювання ^131I становить 360 кеВ, період напіврозпаду – 8,2 дні. Радіаційне навантаження становить 1,8 мЗв, а роздільна здатність менша, ніж при використанні інших радіоактивних ізотопів.

Аерозольна сцинтиграфія бронхів з макрочастинками, міченими ^99mTc

Дослідження проводиться з метою вивчення мукоциліарного кліренсу бронхів, оцінки ефективності лікування та визначення показань до хірургічного втручання на легенях та бронхах. Препарат вводять за допомогою ультразвукового інгалятора (розмір частинок від 10 до 50 мкм). Під час однієї інгаляції вводять 2-3 мл радіофармацевтичної суспензії з активністю 300-400 МБк.

Дослідження дозволяє виявити два типи порушень мукоциліарного кліренсу при гострому або хронічному перебігу процесу. Фаза компенсації: нормальні значення (рівномірний розподіл препарату в трахеобронхіальному дереві та майже повне його виведення протягом 1 години). У фазі декомпенсації реєструються зони зниженого включення препарату вздовж бронхіального дерева.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ускладнення

Радіонуклідна діагностика туберкульозу пов'язана з різними алергічними реакціями на радіофармацевтичні препарати.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]