Діагностика туберкульозу позалегеневої локалізації

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Діагностика кістково-суглобового туберкульозу

Радіологічна діагностика туберкульозу кісток та суглобів спрямована на виявлення первинних кісткових вогнищ специфічного запалення – ізольованих або включених у зону контактного руйнування зчленовуваних кісток, будь то хребці, суглобові кінці трубчастих або суглобові поверхні плоских кісток. Первинно-вогнищевий характер туберкульозного процесу визначає глибину контактного руйнування, що в більшості випадків дозволяє диференціювати специфічний процес від інших захворювань. Одночасно проводиться цілеспрямоване виявлення ускладнень ураження кісток – запальних (абсцеси, фістули) та ортопедичних (порушення форми та взаємовідносин хребців, суглобових кінців).

Глибина обстеження визначається цілями діагностики та хірургічного лікування.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Діагностика туберкульозу хребта

Туберкульозний спондиліт характеризується руйнуванням кісткової тканини хребців або їх відростків, вторинним залученням до процесу міжхребцевих дисків, утворенням абсцесів у паравертебральних тканинах та епідуральному просторі.

Необхідно використовувати методи променевої діагностики:

• встановити рівень ураження хребта, кількість та кількість уражених хребців;
• Визначте характеристики ураженої ділянки:
  • вогнищевий, контактний або комбінований тип ураження, його глибина (висота);
  • наявність патологічних включень у деструктивних порожнинах;
  • взаємозв'язок порожнин/включень з паравертебральними тканинами та спинномозковим каналом;
  • структура кісткової тканини уражених хребців та загальний структурний фон хребта;
• визначити стан міжхребцевого простору (дисків) в ураженій ділянці;
• виявити можливе залучення до процесу елементів заднього відділу хребта;
• характеризувати стан паравертебральних тканин, наявність та поширеність абсцесів або фістул, їх взаємозв'язок з іншими анатомічними ділянками та органами;
• визначити наявність епідуральних абсцесів, встановити наявність/відсутність компресії спинного мозку (дурального мішка), її ступінь, довжину, субстрат компресії;
• визначити стан спинного мозку та його оболонок на рівні спинномозкового дефіциту, особливо у разі дисоціації показників (відсутність компресійних зображень при порушеннях функції спинного мозку).

Розширення арсеналу методів променевої діагностики туберкульозного спондиліту, переваги та обмеження різних методів роблять необхідним вибір діагностичного шляху. Більшість авторів, ставлячи рентгенографію на перший діагностичний етап, потім пропонують свої алгоритми. Дійсно, з наявністю КТ та МРТ, схема обстеження пацієнтів з туберкульозним спондилітом у руках спеціалістів могла б бути значно скорочена. Після отримання оглядових знімків ідеально провести МРТ. Рентгенологічні методи, включаючи КТ, можуть бути використані, якщо необхідно уточнити стан кісткової структури в ураженій ділянці або прохідність шляхів спинномозкової рідини. КТ, як другий крок після оглядової рентгенографії, доцільна при ураженнях, обмежених одним або двома хребцями, особливо в шийному та поперековому відділах, а також при наявності металевих конструкцій, коли МРТ протипоказана.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Діагностика туберкульозу суглобів

У діагностиці та моніторингу лікування туберкульозу суглобів найпоширенішими методами є класичні радіологічні та томографічні методи.

Діагностика ускладнень при туберкульозі кісток та суглобів включає абсцесографію, фістулографію в оглядовому або томографічному варіанті. Широко використовується стереорентгенографія. У цьому випадку послідовна зйомка проводиться на двох однакових плівках (зазвичай 24x30 см) з точним повторенням положення касети та об'єкта зйомки, при цьому трубка зміщується спочатку праворуч від центру, потім ліворуч на 3,5 см. При одночасному перегляді цих зображень на стереоскопі отримують просторове об'ємне зображення абсцесів, фістульних ходів, їх взаємовідносин з кістками та суглобами.

З нових методів променевої діагностики найчастіше при патології кісток та суглобів використовується КТ. Отримане зображення чітко демонструє деструктивні порожнини в суглобових кінцях, їх масштаб відносно товщини кістки; виявляє ступінь контактного руйнування суглобових кінців, секвестри, абсцеси та стан м’яких тканин самого суглоба.

КТ доцільно використовувати в анатомічних областях, де рентгенографія у звичайних проекціях дає недостатню інформацію (особливо у випадках ураження кісток тазового пояса).

МРТ використовується рідше в діагностиці патології кісток та суглобів, але саме це сприяє ранньому виявленню запальних та некротичних змін у кістках (кістковому мозку), візуалізує зміни хрящового покриття суглобових кінців, інфільтрацію поблизу суглобової капсули та випіт у суглобовій сумці. Глибокі міжм'язові абсцеси, які не виявляються іншими методами, чітко видно на МРТ-томограмах.

Діагностика туберкульозу сечовидільної системи

Променеві методи відіграють одну з провідних ролей у діагностиці та диференціації туберкульозу сечовидільної системи. До традиційних рентгенологічних методів зараз додалися КТ та МРТ. Завдання рентгенологічного дослідження пацієнта з патологією нирок включають виявлення:

• загальний фон (наявність кальцифікованих лімфатичних вузлів або абсцесів, каменів у сечовивідних або жовчовивідних шляхах, патології хребта, кальцифікації реберних хрящів), на основі якого потім проводяться спеціальні дослідження;
• функціональні зміни, динаміка випорожнення сечовивідних шляхів;
• ранні інфільтративно-деструктивні зміни ниркової паренхіми (папіліт);
• обширні деструктивні зміни в нирках (каверни – ізольовані або сполучені з порожнинною системою, в тому числі ті, що містять кальцифікований казеоз);
• нефункціонуючі сегменти нирок, кістозні нирки або порушення функції нирок;
• зміни порожнинної системи нирок та сечоводів (первинне розширення порожнин – гідронефроз, пієлоектазія; рубцеві деформації чашечок; ригідність, стриктури, розширення сечоводів);
• рубцеві зміни, деформації сечового міхура, гирла сечоводів;
• вторинні зміни в нирках та їх порожнинній системі (вторинне розширення порожнин, зморщена нирка); ускладнення основного процесу, зміни навколишніх м’яких тканин заочеревинного простору.

Стан навколишніх тканин визначається за допомогою оглядової рентгенографії черевної порожнини, що передує екскреторній урографії. Остання, за показаннями, доповнюється томографією нирок в умовах контрастування (оптимальні зрізи вибираються звичайним вимірюванням, найчастіше 7-8-9 см). Тривалість (час) дослідження залежить від концентраційної функції нирок та інших особливостей патології. У разі утрудненої візуалізації сечоводів рекомендується зробити знімок у положенні пацієнта лежачи. Уточнення структурних змін паренхіми та кістозної системи нирок раніше досягалося за допомогою ретроградної пієлографії або томографії нирок без введення контрасту. Контрастна цистографія використовується для діагностики рубцевих змін сечового міхура та прилеглих відділів сечоводу. Абсолютним протипоказанням до всіх контрастних досліджень є непереносимість препаратів йоду.

Методом вибору в діагностиці патології сечовидільної системи є КТ, яка дає точний опис анатомії та патології нирок і заочеревинних органів. Дослідження спочатку проводиться без використання контрастних речовин, потім, за відсутності протипоказань, доповнюється контрастом. Незатінене пошарове структурне зображення нирок у поперечному перерізі забезпечує виняткові діагностичні можливості, те саме стосується патології сечового міхура. МРТ використовується в урологічній діагностиці дещо рідше. Особливу цінність мають фронтальні зрізи, що дозволяють побачити структуру нирок по їх довжині, орієнтуватися в топографії заочеревинної області, паранефральних тканинах.

Ренальна ангіографія зберігає своє значення насамперед для вирішення проблем диференціальної діагностики з онкопатологією.

[ 15 ], [ 16 ]

Діагностика туберкульозу чоловічих статевих органів

У діагностиці туберкульозу чоловічих статевих органів використовується оглядова рентгенографія ділянки сечового міхура з каудальним нахилом труби під кутом 70° для видалення тіні простати з-під симфізу, іноді виявляючи кальцифікати в простаті та сім'яних міхурцях. Рентгенологічне дослідження сім'явивідної протоки проводиться з використанням різних модифікацій сперматографії, що виявляє деструктивні зміни статевих залоз, прохідність сім'явивідної протоки та перехід процесу на тазові статеві органи.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Діагностика туберкульозу жіночих статевих органів

Туберкульоз жіночих статевих органів у 80-90% починається з ураження труб, особливо їх ампулярної частини. Туберкульоз яєчників найчастіше виникає шляхом поширення процесу на них з труб, матка часто уражається одночасно з трубами. Морфологічні зміни при туберкульозі жіночих статевих органів такі ж, як і при інших локалізаціях туберкульозу. Їхня суть полягає в утворенні специфічної гранульоми, її інфільтруючому зростанні в слизовій оболонці та підлеглих шарах труб і матки, в утворенні туберкульозних вогнищ у яєчниках. Потім відбувається казеозно-некротичний розпад гранульом з утворенням порожнин, виразок, спайкового процесу з виникненням непрохідності та облітерації порожнистих органів. Наступним етапом є рубцювання на місці перенесеного запалення, що призводить до стійких структурних та функціональних порушень всієї жіночої статевої сфери. Сучасні рентгенологічні методики - статична та динамічна гістеросальпінгографія - виявляють патологію за окресленою схемою морфологічних змін.

Цілі рентгенологічних досліджень включають:

• визначення розміру, форми та положення порожнини матки.
• виявлення інфільтративних змін у порожнині матки та фаллопієвих трубах (потовщення ендометрію, слизової оболонки труб, набряк складок, ригідність труб):
• виявлення ніш, нерівних контурів порожнини матки, фістул - як ознак розпаду гранульоми:
• діагностика деформацій та оцінка прохідності труб.

У період затухання запалення та поширення рубцевого процесу рентгенологічно можна виявити деформації, обструкцію цервікального каналу, деформації та стриктури труб, їх фіксоване положення. Можливе виявлення кальцифікатів у трубах, яєчниках, тазових лімфатичних вузлах. Наразі ультразвукове дослідження відіграє важливу роль у діагностиці туберкульозу жіночих статевих органів.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Діагностика абдомінальних форм туберкульозу

До абдомінальних форм туберкульозу належать туберкульозний мезаденіт, туберкульозний перитоніт, туберкульоз кишечника. При туберкульозному мезаденіті лише наявність кальцифікованих лімфатичних вузлів на знімках черевної порожнини або флюороскопії можна вважати достовірними радіологічними ознаками. Порушення рухової функції шлунка та кишечника, симптоми динамічної непрохідності, випадання шлунка та поперечної ободової кишки, виявлені за допомогою флюороскопії, є недостатньою підставою для встановлення діагнозу «мезаденіт», хоча вони можуть бути реакцією на певний процес. Оцінка результатів рентгенологічного дослідження в таких випадках можлива лише при їх аналізі в поєднанні з іншими спеціальними дослідженнями. Значне значення можуть мати дані МРТ, що дозволяють візуалізувати пакети внутрішньочеревних лімфатичних вузлів, та КТ, здатна демонструвати лімфатичні вузли, в тому числі з кальцифікацією.

Рентгенологічна діагностика туберкульозу кишечника займає одне з провідних місць і проводиться традиційними методами (іригоскопія, флюороскопія шлунка та кишечника з пероральним контрастуванням) у різних модифікаціях. Гістогенез туберкульозного процесу в кишечнику полягає в утворенні туберкульозних горбків та інфільтратів у підслизовому шарі клубової та сліпої кишок з подальшим розпадом та рубцюванням патологічної тканини. Відповідно, рентгенологічне дослідження може виявити: ригідність стінок відділів кишечника, що залучені до процесу, зазубреність контурів, виразки та окремі глибші виразкові ніші, рубцеві зміни стінок кишечника та супутні деформації, звуження просвіту, формування патологічних вигинів. Ці зміни супроводжуються вираженими відхиленнями в моториці шлунково-кишкового тракту. Латентні форми захворювання можуть проявлятися рентгенологічно лише функціональними порушеннями: гіпермобільністю дистального відділу клубової кишки, спазмами, прискореним пасажем барієвої суспензії, стійким спастичним скороченням в ураженій ділянці (симптом Штірліна). Це може супроводжуватися функціональними порушеннями в гастродуоденальній зоні. Вищезазначені ознаки не є патогномонічними, діагноз «туберкульоз» ставиться на підставі сукупності клінічних та рентгенологічних даних.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Ультразвукова діагностика позалегеневого туберкульозу

Сонографія базується на локалізації ультразвуку, тобто сприйнятті відбитих ультразвукових імпульсів.

Цей метод дозволяє отримати:

• ехотопографічна інформація: глибина розташування, локалізація, кількість утворень, їх розміри, взаємне розташування внутрішніх органів поверхневих структур:
• опис виявлених патологічних змін: акустична структура утворення, його контури, конфігурація органу та їх відхилення від норми.

Чітко видно рідинні та тканинні утворення (кісти, пухлини, абсцеси та інфільтрати), камені в порожнинній системі нирок та жовчному міхурі.

Ультразвукове дослідження сечостатевої системи

Дослідження нирок проводиться в горизонтальному та вертикальному положенні пацієнта в проекції нирок по передній бічній та задній поверхнях тіла за допомогою поздовжнього поперечного та косого сканувань.

Визначити:

• розмір, положення, контури нирок:
• стан черевної порожнини, паренхіми;
• наявність патологічних утворень, каменів;
• аномалії розвитку;
• мобільність.

Ультразвукова діагностика туберкульозу нирок

Достовірних ультразвукових ознак туберкульозу ниркової паренхіми та туберкульозного папіліту не виявлено. Виявляють лише фіброзні та кальцифіковані дрібні вогнища у вигляді поодиноких ехощільних включень (діаметром 2-3 мм) у проекції ниркової паренхіми. Ці зміни неспецифічні та виникають внаслідок інфекційних захворювань, таких як малярія, черевний тиф, скарлатина тощо. При утворенні гідрокаліксу ультразвукове дослідження виявляє тонкостінне кістозне утворення в межах нирково-мискової системи (НМС).

Діагностична цінність ультразвукового дослідження зростає, якщо в туберкульозному ураженні є порожнина розпаду. Туберкульоз сечоводу та сечового міхура. Сканування сечоводу на всій його довжині проводиться по передній та бічній поверхнях тіла поздовжнім та поперечним скануваннями. Візуалізація сечового міхура проводиться в надлобковій ділянці в різних площинах з попередньою підготовкою (за 1 годину до обстеження пацієнт випиває 3 склянки води).

У нормі сечовід не видно. При туберкульозі, через виражену інфільтрацію, набряк та гіпертрофію м’язової оболонки, його можна візуалізувати як лінійну гіпоехогенну структуру діаметром 6-8 мм.

Діагностична цінність сонографії особливо висока у разі нефункціонуючої нирки, виникнення рубцевих змін та стриктур сечоводу в місцях фізіологічного звуження, переважно в нижній третині, а також при формуванні гідронефрозу та уретерогідронефрозу.

Туберкульоз чоловічих статевих органів

З появою ультразвукового дослідження, зокрема трансректального ультразвукового дослідження (ТРУЗІ), стало можливим візуалізувати процеси, що відбуваються в передміхуровій залозі. Ранні зміни, які часто не виявляються пальпаторно, візуалізуються як вогнища на ТРУЗІ (рис. 15-20).

За наявності деструктивних процесів в осередку ураження утворюється анехогенна зона розпаду (абсцес). Ці зміни, а також масивну кальцифікацію, необхідно диференціювати від пухлинного процесу.

Сканування сім'яних міхурців проводиться в надлобковій ділянці при наповненому сечовому міхурі в поперечному перерізі або на ТРУЗІ ректальним датчиком.

Відзначають симетрію бульбашок, їх рівномірну структуру, товщину (не більше 1-1,5 см), наявність включень.

УЗД органів мошонки поверхневим високочастотним датчиком проводиться поздовжнім, поперечним та косим скануваннями по черзі з кожного боку вздовж передньолатеральної поверхні мошонки. Пацієнт знаходиться в горизонтальному положенні, мошонка піднята та фіксована. Сканування придатка яєчка та сім'яного канатика найкраще проводити вздовж латеральної поверхні мошонки ближче до заднього краю.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Туберкульоз жіночих статевих органів

Ультразвукове дослідження виявляє загальні ознаки запалення, які не є специфічними. До них належать:

• скупчення рідини в дугласовому просторі (більше 10 мм); спостерігається у 69,7% випадків при специфічному процесі та у 57,1% при неспецифічному:
• скупчення рідини в просвіті маткової труби (гідросальпінкс): анехогенне утворення овальної або ретортної форми (на ранніх стадіях запального процесу - видовжене, з довгим ходом - округле, з ущільненими стінками);
• збільшення яєчників, розмиті контури, мікрокістозна структура;
• кругле, неоднорідне трубно-оваріальне утворення з нечіткими контурами в проекції придатків, що містить рідину;
• зміщення матки вбік.

Специфічними для туберкульозу є:

• казеозні маси в проекції матки, придатків, тканини параметрию, що мають ехогенну, неоднорідну структуру, іноді інкапсульовані;
• кальцифікати в проекції міометрія, маткових труб та яєчників. У базальному шарі ендометрія кальцифікати видно у вигляді ехощільних включень (2-4 мм). Їх виявлення поза міометрієм зазвичай утруднене через наявність ехощільних сигналів від кишечника, заповненого газами.

Спайки, параметрит та тазовий перитоніт за допомогою ультразвукового дослідження не виявляються. Туберкульоз жіночих статевих органів диференціюють від кіст яєчників та параоваріальних кіст, пухлин яєчників, матки та труб, кальцифікованих поліпів ендометрію. Динамічна ультрасонографія використовується в комплексній діагностиці туберкульозу жіночих статевих органів. Вона застосовується для оцінки вогнищевої реакції на фоні сегментарних туберкулінових проб. Позитивна вогнищева реакція характеризується:

• збільшення яєчників, поява «розмитих» контурів та зниження ехогенності тканини яєчників:
• поява та збільшення об'єму сактосальпінкса;
• поява та збільшення кількості вільної рідини в дугласовому просторі;
• пригнічення проліферації ендометрію (на 0,8 мм або більше).

[ 34 ], [ 35 ]

Ультразвукова діагностика ретроперитонеальних абсцесів при туберкульозі хребта

Ультразвукове сканування абсцесів поперекового м'яза виконується за допомогою поздовжнього та поперечного сканувань вздовж бічної поверхні передньої черевної стінки в горизонтальному положенні пацієнта вздовж клубово-поперекового м'яза від ніжок діафрагми до пахвинної зв'язки.

Ультразвукова діагностика туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів

Виконується за допомогою високочастотного поверхневого датчика в положенні пацієнта лежачи або сидячи, по черзі з обох боків з поздовжнім та поперечним скануванням. Визначаються такі параметри:

• локалізація вузлів, їх розташування відносно грудино-ключично-соскоподібного м'яза;
• лінійні розміри та кількість;
• форма та контури;
• структура (ехогенність, однорідність, наявність додаткових включень);
• наявність абсцесів та фістул, їхня протяжність;
• вираженість і товщина капсули лімфатичного вузла, наявність меж між ними.

Радіонуклідна діагностика позалегеневого туберкульозу

Радіонуклідні методи мають низку переваг, дозволяючи уточнити як структуру, так і функцію органу.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]