Хірургічні методи дослідження туберкульозу

Хірургічні методи дослідження у фтизіатрії - різні інвазивні маніпуляції або «малі» операції з використанням спеціального хірургічного інструментарію, обладнання та діагностичної апаратури.

Незважаючи на великий клінічний досвід вітчизняних фтизіатрів і різноманіття методів діагностики, в деяких випадках виникає необхідність застосування таких методів дослідження, які вимагають спеціальних умов і навичок хірургічного персоналу.

Мета хірургічних методів дослідження - встановлення або уточнення діагнозу туберкульозу, ступеня поширеності та активності процесу, наявності або відсутності ускладнень. У деяких випадках хірургічні методи дослідження можуть бути використані для встановлення супутніх або конкурентних захворювань.

Завдання хірургічних методів дослідження:

• отримання патологічного матеріалу для цитологічного, бактеріологічного або морфологічного досліджень;
• безпосередній огляд і пальпація (в тому числі інструментальна) легкого, плевральної порожнини, середостіння, лімфатичних вузлів та інших органів;
• введення діагностичних речовин або лікарських препаратів в порожнинні утворення і Свищева ходи.

Всі хірургічні методи діагностики (з урахуванням ступеня інвазії-ності використовуваних засобів і способів виконання) підрозділяють на 3 основні групи: голкові методи, «малі» діагностичні операції і ендохірургічні втручання.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Голкові методи дослідження туберкульозу

До голкові методам дослідження відносять пункцію плевральної порожнини і трансторакальну голкові біопсію.

Підведення голки до досліджуваного органу або тканини вимагає попередньої оцінки топографоанатомічному взаємин і встановлення точної локалізації місця пункції за допомогою методів променевої діагностики: поліпозиційної рентгеноскопії, рентгенографії, КТ та УЗД.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Пункція плевральної порожнини

Пункція плевральної порожнини - введення голки через м'які тканини грудної стінки в плевральну порожнину для отримання і видалення рідини або повітря.

Основні показання: ексудативний або осумкований плеврит, емпієма плеври, внутриплевральное кровотеча, пневмоторакс, гідропневмоторакс.

Кожен лікар-фтизіатр зобов'язаний володіти методикою виконання плевральної пункції. Спеціальна підготовка хворого не потрібна. Плевральну пункцію проводять в сидячому положенні хворого (якщо дозволяє стан пацієнта). Для розширення міжреберних проміжків плече відводять вгору і вперед. Маніпуляцію виконують під місцевою анестезією інфільтраційної шкіри і м'яких тканин грудної стінки. При наявності в плевральній порожнині вільної рідини класичне місце для проколу грудної стінки - сьомий чи восьмий міжреберних проміжок між середньою пахвовій і лопатки лініями. Пункцію осумкованной рідини проводять з урахуванням даних рентгенологічного дослідження або УЗД. При пневмотораксі пункцію проводять у передньо-верхніх відділах плевральної порожнини.

Плевральну пункцію проводять стандартними голками різної довжини і товщини. З'єднаними зі шприцом перехідним краном або силіконової трубкою (щоб уникнути попадання повітря в плевральну порожнину). Голку проводять через межреберье по верхньому краю нижчого ребра. В ході пункції бажано повністю видаляти весь вміст плевральної порожнини для досягнення герметичності. Для поступового зміщення органів середостіння велику кількість рідини слід видаляти повільно. В окремих випадках (гнійний плеврит, триваюче внутриплевральное кровотеча, відсутність герметичності легеневої тканини) плевральну пункцію закінчують Торакоцентез з промиванням порожнини розчинами антисептиків і дренуванням. З рідини, одержуваної під час пункції, в стерильні пробірки відбирають проби для бактеріологічного дослідження, визначення відносної щільності рідини, клітинного складу, кількості білка і глюкози.

Найбільш часте ускладнення плевральної пункції - прокол легені з розвитком пневмотораксу або кровотечі. Пневмоторакс ліквідують повторними плевральними пункціями, кровотеча зазвичай припиняється самостійно або після прийому гемостатичних засобів. Профілактика ускладнень: ретельне визначення місця пункції і напрямки голки, суворе дотримання методики пункції.

Біопсія голки

Голкові біопсія - іноді єдиний метод, що дозволяє встановити точний морфологічний діагноз при ураженнях легкого, плеври, периферичних і внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Для отримання біоптату застосовують спеціальні голки. Можуть бути використані різні підходи: звичайна пункція поверхневих утворень, трансбронхіальний, трансторакальний, ендохірургічним доступи.

Голкові аспіраційна біопсія - діагностична маніпуляція, прокол досліджуваного органу або тканини з метою отримання клітинного матеріалу для цитологічного дослідження шляхом аспірації його в просвіт голки.

Показання для голкові аспіраційної біопсії: поверхнево розташовані або периферичні лімфатичні вузли, внутрігрудні і внутрілёгочние утворення. Безпосередньо прилеглі до грудної стінці.

Пункцію поверхневих утворень проводять з урахуванням даних огляду і пальпації, зазвичай без анестезії. Використовують звичайні голки для внутрішньом'язових ін'єкцій з канюлею від одноразового шприца.

При глибокому (внугріплевральном або внутрілёгочном) розташуванні патологічного утворення дослідження проводять під місцевою анестезією, під контролем рентгеноскопії або КТ. Використовують тонкі голки довжиною 10-16 см. Місце проколу визначають по найкоротшій відстані до досліджуваного ділянки тканин. В легке голку вводять під час неглибокого вдиху, після чого хворого просять дихати поверхнево і не кашляти. Для попередження обтурації її просвіту ділянками шкірного епідермісу або м'яких тканин грудної стінки голку вводять з мандреном. Положення голки в тканинах контролюють за допомогою рентгеноскопії або КТ. Це дозволяє найбільш точно визначити і при необхідності змінити положення. Мандрен витягають, голку з'єднують зі шприцом і проводять аспірацію вмісту. Вміст голки витягують на знежирене препаратний скло і готують мазок для цитологічного дослідження, яке проводять відразу під час пункції (при необхідності аспірацію тканин можна відразу повторити).

Ефективність цитологічної верифікації діагнозу за допомогою голкові аспіраційної біопсії найбільш висока при діагностиці пухлинних процесів і досягає 97%. При непухлинних захворюваннях методика менш ефективна, так як для точного діагнозу потрібно гістологічне дослідження.

Ускладнення при аспіраційної біопсії виникають зазвичай тільки при трансторакальной пункції. Найбільш часті ускладнення - кровотеча і пневмоторакс. Щоб уникнути таких ускладнень не слід пунктировать глибоко розташовані, прикореневі вогнища ураження. Біопсію слід проводити максимально швидко, не допускаючи великої амплітуди дихання в процесі дослідження.

Протипоказання до трансторакальной аспіраційної біопсії - порушення згортання крові, виражена емфізема, важкі супутні серцево-судинні захворювання, артеріальна гіпертонія.

Голкові пункційна (трепанационного) біопсія - діагностичний прокол досліджуваного патологічного утворення з метою отримання тканинного матеріалу для його гістологічного дослідження за допомогою спеціальних голок.

Показання для голкові пункційної біопсії під фтизіатричної практиці: округлі утворення легких (виняток пухлинної природи утворення), поверхнево розташовані внутрілёгочние інфільтрати або групи вогнищ, хронічні рецидивні плеврити неясного генезу, що супроводжуються різким потовщенням плеври.

Протипоказання - аналогічні протипоказань до аспіраційної біопсії. Трансторакальну пункційну біопсію проводять за допомогою спеціальних біопсійної голок різної конструкції. Головні вимоги, що пред'являються до голок: надійність використання, атравматичность і безпеку для хворого, можливість отримання фрагмента тканини, достатнього для гістологічного дослідження.

Будова більшості біопсійної голок однаково: вони складаються з самої голки і стилета, за допомогою якого проводять забір матеріалу. Під час маніпуляції стилет виводять з голки, захоплюють і відтинають ділянку тканини, після чого втягують його в просвіт голки. Механізм захоплення і відсікання биоптата залежить від конструкції стилета: частіше використовують розщеплені, гачкові і закінчать стилети. У деяких випадках для забору матеріалу використовують бури, в тому числі ультразвукові.

Трансторакальна пункційна біопсія більш травматична, ніж аспирационная. У зв'язку з цим важлива точність попадання голки в досліджувану тканину, це контролюють за допомогою променевих методів діагностики. Найбільш точні методи - КТ і поліпозиційне ультразвукове сканування з використанням пункцій адаптерів.

Отриманий при біопсії пункції ділянку тканини може бути досліджений за допомогою цитологічних, гістологічних, бактеріологічних, імуногістохімічних, електронно-мікроскопічних методів, що значно підвищує ефективність і достовірність діагностики. Верифікація діагнозу за допомогою трансторакальной голкові біопсії можлива в 80-90% випадків. Ефективність методу при діагностиці злоякісних пухлин вище, ніж при встановленні діагнозу запальних захворювань.

Ускладнення при дослідженні м'яких тканин грудної стінки і плеври зустрічаються вкрай рідко. Пункційна біопсія легкого - більш небезпечна маніпуляція і в деяких випадках може ускладнюватися пневмотораксом, легеневим кровотечею, плевритом, гемотораксом, імплантаційним метастазами, повітряної емболією.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Відкриті діагностичні операції

Відкриті діагностичні операції проводять при необхідності біопсії як поверхнево розташованих, так і внутрішньогрудних утворень. У фтізіохірургіческой практиці виконують біопсію периферичних лімфатичних вузлів, парастернальну медіастинотомія, діагностичну торакотомія з відкритою біопсією легені і плеври.

Біопсія периферичних лімфатичних вузлів

Біопсія периферичних лімфатичних вузлів показана у випадках, коли раніше проведені маніпуляції не дозволили встановити діагноз, частіше досліджують шийні, пахвові і пахові лімфатичні вузли. Операцію проводять під місцевою анестезією або внутрішньовенним наркозом.

Прескаленних (трансцервікальну) біопсія - хірургічне видалення клітковини і лімфатичних вузлів, розташованих на поверхні передньої сходовому м'язи шиї. Розріз 3-5 см проводять паралельно ключиці над нею. Для гістологічного дослідження видаляють клітковину з лімфатичними вузлами. Ускладнення: пошкодження підключичної або зовнішньої яремної вени, розтин плевральної порожнини з розвитком пневмотораксу.

При біопсії пахвових лімфатичних вузлів розріз 3-5 см проводять в пахвовій ямці. Збільшені лімфатичні вузли не завжди легко вдається виділити з-за значної кількості підшкірної жирової клітковини. Видаляти їх слід обережно, щоб не пошкодити пахвові судини і нерви.

Більш доступні пахові лімфатичні вузли, які розташовуються безпосередньо під шкірою і відносно легко можуть бути видалені через невеликий розріз.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Відкрита біопсія легкого

Відкрита біопсія - отримання біоптату легені, плеври або лімфатичних вузлів шляхом розтину грудної порожнини або середостіння. Метод застосовують при дифузних і дисемінованих захворюваннях легенів, плевритах і внутригрудной лимфаденопатии неясного генезу, а також у випадках, коли раніше проведені маніпуляції не дозволили встановити діагноз.

Операцію проводять під наркозом з міжреберних або з парастернального доступу. Під час операції використовують звичайні хірургічні інструменти. При невеликому розрізі (міні-торакотомія) для кращого огляду плевральної порожнини і біопсії глибоко розташованих ділянок легкого або прикореневих лімфатичних вузлів іноді використовують відеотехніку і ендохірургічні інструменти (відео-асистуючі операції). При дифузних або дисемінованих ураженнях легень проводять крайову резекцію ураженої ділянки легені. При ураженні плеври проводять щипцевого біопсію з декількох відділів плеври. При ураженні лімфатичних вузлів - лімфаденектомію одного або декількох вузлів кореня легені і середостіння.

Переваги відкритої біопсії: висока ступінь надійності, можливість отримання великих біоптатів з одного і декількох ділянок плеври, легені або лімфатичних вузлів. Отриманий матеріал поміщають в ідентифіковані контейнери і використовують для різних досліджень (морфологічні, бактеріологічні, імунні). Після операції в плевральній порожнині на 1-2 дня залишають дренуючу силіконову трубку. Ускладнення відкритої біопсії аналогічні ускладнень стандартних операцій на легенях (пневмоторакс, гідроторакс, гемоторакс. Дихальна недостатність, інфекція), але зустрічаються значно рідше (менше 1% випадків).

Ендохірургіческіе операції

Ендохірургіческіе операції широко застосовують в діагностиці. Для їх проведення використовують проколи або невеликі розрізи, через які в плевральну порожнину або середостіння вводять освітлювальні й оптичні прилади, телекамеру, спеціальні ендохірургічні інструменти. Під фтизіатрії найбільш широке застосування отримали торакоскопия (плевроскопія) і Медіастіноскопії.

[31], [32], [33]

Торакоскопія

Торакоскопия дозволяє детально вивчити будь-які відділи плевральної порожнини і (при необхідності) взяти біопсію з різних ділянок плеври, легкого і середостіння.

Для відеоторакоскопії застосовують Торакоскопія з різним кутом зору, відеокамеру. Освітлювач, монітор з кольоровим зображенням, що записує апаратуру, додаткове хірургічне оснащення для проведення різних лікувальних маніпуляцій.

Відсутність плевральних зрощень і колапс легені на 1/2 - 1/3 об'єму - необхідні умови для виконання відеоторакоскопії. Операцію частіше проводять під наркозом з роздільним інтубацією бронхів і вимиканням одного легкого з вентиляції. При наявності в грудній клітці стійкою залишкової порожнини ригидное легке підібгані, дослідження виконують під місцевою анестезією. У плевральну порожнину через троакар (торакопортов) вводять оптичний торакоскопія. З'єднують його з відеокамерою і проводять огляд плевральної порожнини. Для виконання різних хірургічних маніпуляцій вводять додатково 2-3 маніпуляційних троакара, через які спеціальними ендохірургіческіх інструментами виконують біопсію або необхідні лікувальні маніпуляції (поділ спайок, санація порожнин, видалення патологічних утворень). Торакоскопічної картину плевральної порожнини фотографують або записують на цифрову відеокамеру.

Відеоторакоскопії широко застосовують в діагностиці різних ексудативних плевритів і дисемінованих уражень легенів неясної етіології.

При ексудативному плевриті відеоторакоскопії виконують в будь-які терміни. У початкових стадіях захворювання (до 2 міс) вона має тільки діагностичне значення. У більш пізні терміни (2-4 міс), після організації ексудату з відкладенням фібрину, розвитку спайок і осумкованія порожнин за допомогою відеоторакоскопії проводять санацію плевральної порожнини з частковою плевректоміей і декортикацією легені.

При дисемінованих ураженнях легень немає строго специфічною картини захворювання, тому у таких хворих часто проводять біопсію легені. Відеоторакоскопія дозволяє оглянути зі збільшенням будь-який «підозрілий» ділянку плевральної порожнини і легені. При поверхнево розташованих вогнищах ураження найбільш простий і ефективний спосіб - щипцевій біопсія легені. При осередках, розташованих в легенях, показана крайова резекція. За допомогою відеоторакоскопа вибирають ділянку легкого і виробляють його резекцію за допомогою ендо- степлера.

Ускладнення: кровотеча, підшкірна емфізема, тривала відсутність аеростаз. Частота ускладнень при виконанні фахівцем з великим досвідом проведення маніпуляції не перевищує 1%. Протипоказання до відеоторакоскопії: дихальна недостатність і облітерація плевральної порожнини. Недоліки методу: необхідність роздільного вентиляції легенів і неможливість пальпації легкого та інших структур грудної порожнини.

Mediastinoskopiya

Медіастіноскопії - діагностична операція з оглядом переднього середостіння за допомогою медіастіноскопії або сполученого з монітором відеомедіастіноскопа.

Медіастіноскопії виконують під загальною анестезією. На передній поверхні шиї по краю рукоятки грудини розрізають шкіру і м'які тканини шиї до передньої стінки трахеї. Пальцем формують тунель в претрахеальние просторі, в який вводять медіастіноскопії і під контролем зору проводять пункцію або видалення (паратрахеальних і біфуркаційних лімфатичних вузлів. Переваги відеотехніки: доступність зображення не тільки хірурга, а й асистентові, можливість (навчання, оптимальна освітленість і чіткість зображення, можливість його збільшення і збереження в комп'ютерній базі даних. Досконалий інструмент для медіастіноскопіческіх операцій сприяє підвищенню безпеки операції.

Медіастіноскопії у фтизіатрії використовують для уточнення причини медіасті-нальної лимфаденопатии неясної етіології. Часто її виконують при саркоїдозі, туберкульозі і лімфогранулематозі. Частота ускладнень при медіастіноскопії не перевищує 1-2%. Можливі кровотеча, пневмоторакс, ушкодження нервів гортані.