Хірургічні методи дослідження туберкульозу

Хірургічні методи дослідження у фтизіатрії – це різні інвазивні маніпуляції або «незначні» операції з використанням спеціальних хірургічних інструментів, обладнання та діагностичного обладнання.

Незважаючи на великий клінічний досвід вітчизняних фтизіатрів та різноманітність діагностичних методів, у деяких випадках виникає необхідність використання методів дослідження, що потребують спеціальних умов та навичок хірургічного персоналу.

Метою хірургічних методів обстеження є встановлення або уточнення діагнозу туберкульозу, ступеня поширеності та активності процесу, наявності або відсутності ускладнень. У деяких випадках хірургічні методи обстеження можуть бути використані для встановлення супутніх або одночасно існуючих захворювань.

Цілі хірургічних методів дослідження:

• отримання патологічного матеріалу для цитологічних, бактеріологічних або морфологічних досліджень;
• безпосереднє обстеження та пальпація (включаючи інструментальну) легені, плевральної порожнини, середостіння, лімфатичних вузлів та інших органів;
• введення діагностичних речовин або препаратів у порожнинні утворення та фістульні ходи.

Усі хірургічні методи діагностики (з урахуванням ступеня інвазивності використовуваних засобів та способів виконання) поділяються на 3 основні групи: голкові методи, «малі» діагностичні операції та ендохірургічні втручання.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Голкові методи тестування на туберкульоз

До голкових методів дослідження належать плевральна пункція та трансторакальна голкова біопсія.

Підведення голки до досліджуваного органу або тканини вимагає попередньої оцінки топографо-анатомічних взаємозв'язків та встановлення точної локалізації місця проколу за допомогою методів променевої діагностики: багатопозиційної флюороскопії, рентгенографії, КТ та ультразвукового дослідження.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Пункція плевральної порожнини

Плевральна пункція – це введення голки через м’які тканини грудної стінки в плевральну порожнину для отримання та видалення рідини або повітря.

Основні показання: ексудативний або інкапсульований плеврит, емпієма плеври, внутрішньоплевральна кровотеча, пневмоторакс, гідропневмоторакс.

Кожен фтизіатр повинен знати техніку проведення плевральної пункції. Спеціальної підготовки пацієнта не потрібно. Плевральна пункція проводиться в положенні пацієнта сидячи (якщо дозволяє стан пацієнта). Для розширення міжреберних проміжків плече зміщують вгору та вперед. Маніпуляцію проводять під місцевою інфільтраційною анестезією шкіри та м’яких тканин грудної стінки. За наявності вільної рідини в плевральній порожнині класичним місцем для пункції грудної стінки є сьоме або восьме міжребер’я між середньою пахвовою та лопатковою лініями. Пункцію інкапсульованої рідини проводять з урахуванням даних рентгенологічного дослідження або ультразвукового дослідження. При пневмотораксі пункцію проводять у передньо-верхніх відділах плевральної порожнини.

Плевральна пункція проводиться за допомогою стандартних голок різної довжини та товщини, з'єднаних зі шприцом з перехідним клапаном або силіконовою трубкою (для запобігання потраплянню повітря в плевральну порожнину). Голка вводиться через міжреберний проміжок по верхньому краю нижчележачого ребра. Під час пункції бажано повністю видалити весь вміст плевральної порожнини для досягнення герметичності. Для поступового зміщення органів середостіння слід повільно видаляти велику кількість рідини. У деяких випадках (гнійний плеврит, триваюча внутрішньоплевральна кровотеча, відсутність герметичності легеневої тканини) плевральну пункцію завершують торакоцентезом з промиванням порожнини розчинами антисептиків та дренуванням. Зразки рідини, отриманої під час пункції, відбирають у стерильні пробірки для бактеріологічного дослідження, визначення відносної щільності рідини, клітинного складу, кількості білка та глюкози.

Найчастішим ускладненням плевральної пункції є прокол легені з розвитком пневмотораксу або кровотечі. Пневмоторакс усувається повторними плевральними пункціями, кровотеча зазвичай зупиняється самостійно або після прийому гемостатичних засобів. Профілактика ускладнень: ретельне визначення місця проколу та напрямку голки, суворе дотримання техніки пункції.

Голкова біопсія

Голкова біопсія іноді є єдиним методом, що дозволяє встановити точний морфологічний діагноз у випадках уражень легень, плеври, периферичних та внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Для отримання біопсії використовуються спеціальні голки. Можуть бути використані різні підходи: звичайна пункція поверхневих уражень, трансбронхіальний, трансторакальний, ендохірургічний доступи.

Голкова аспіраційна біопсія – це діагностична процедура, прокол досліджуваного органу або тканини з метою отримання клітинного матеріалу для цитологічного дослідження шляхом аспірації його в просвіт голки.

Показання до голкової аспіраційної біопсії: поверхневі або периферичні лімфатичні вузли, внутрішньогрудні та внутрішньолегеневі утворення, що безпосередньо прилягають до грудної стінки.

Пункцію поверхневих утворень проводять з урахуванням даних огляду та пальпації, зазвичай без анестезії. Використовують звичайні голки для внутрішньом'язових ін'єкцій з канюлею від одноразового шприца.

У разі глибокого (внутрішньоплеврального або внутрішньолегеневого) розташування патологічного утворення дослідження проводиться під місцевою анестезією, під контролем флюороскопії або КТ. Використовуються тонкі голки довжиною 10-16 см. Місце проколу визначається за найкоротшою відстанню до ділянки тканини, що досліджується. Голку вводять у легеню під час поверхневого вдиху, після чого пацієнта просять дихати поверхнево та не кашляти. Щоб запобігти закупорці її просвіту ділянками епідермісу шкіри або м’якими тканинами грудної стінки, голку вводять за допомогою мандрена. Положення голки в тканині контролюють за допомогою флюороскопії або КТ. Це дозволяє максимально точно визначити та, за необхідності, змінити положення. Мандрена виймають, голку під’єднують до шприца та аспірують вміст. Вміст голки знімають на знежирене скло та готують мазок для цитологічного дослідження, яке проводять безпосередньо під час пункції (за необхідності аспірацію тканини можна повторити негайно).

Ефективність цитологічної верифікації діагнозу за допомогою голкової аспіраційної біопсії є найвищою при діагностиці пухлинних процесів і сягає 97%. Для непухлинних захворювань методика менш ефективна, оскільки для точного діагнозу потрібне гістологічне дослідження.

Ускладнення при аспіраційній біопсії зазвичай виникають лише при трансторакальній пункції. Найчастішими ускладненнями є кровотеча та пневмоторакс. Щоб уникнути таких ускладнень, не проколюйте глибокі, кореневі ураження. Біопсію слід проводити якомога швидше, не допускаючи великої амплітуди дихання під час обстеження.

Протипоказаннями до трансторакальної аспіраційної біопсії є порушення згортання крові, тяжка емфізема, тяжкі супутні серцево-судинні захворювання та артеріальна гіпертензія.

Пункційна (трепанаційна) біопсія голкою – це діагностична пункція досліджуваного патологічного утворення з метою отримання тканинного матеріалу для його гістологічного дослідження за допомогою спеціальних голок.

Показання до голкової пункційної біопсії у фтизіатричній практиці: круглі утворення легень (виключаючи пухлинний характер утворення), поверхнево розташовані внутрішньолегеневі інфільтрати або групи вогнищ, хронічний рецидивуючий плеврит неясного генезу, що супроводжується різким потовщенням плеври.

Протипоказання – аналогічні протипоказанням для аспіраційної біопсії. Трансторакальна пункційна біопсія проводиться за допомогою спеціальних біопсійних голок різних конструкцій. Основні вимоги до голок: надійність використання, атравматичність та безпека для пацієнта, можливість отримання фрагмента тканини, достатнього для гістологічного дослідження.

Будова більшості біопсійних голок однакова: вони складаються з самої голки та стилета, який використовується для забору матеріалу. Під час маніпуляції стилет виймається з голки, захоплюється та відрізається ділянка тканини, а потім протягується в просвіт голки. Механізм захоплення та відрізання біопсійного матеріалу залежить від конструкції стилета: найчастіше використовуються розрізні, гачкоподібні та фенестровані стилети. У деяких випадках для забору матеріалу використовуються свердла, зокрема ультразвукові.

Трансторакальна пункційна біопсія є більш травматичною, ніж аспіраційна. У зв'язку з цим важливою є точність потрапляння голки в досліджувану тканину, що контролюється за допомогою радіологічних діагностичних методів. Найточнішими методами є КТ та поліпозиційне ультразвукове сканування з використанням пункційних адаптерів.

Зріз тканини, отриманий за допомогою пункційної біопсії, може бути досліджений за допомогою цитологічних, гістологічних, бактеріологічних, імуногістохімічних, електронно-мікроскопічних методів, що значно підвищує ефективність та достовірність діагностики. Верифікація діагнозу за допомогою трансторакальної голкової біопсії можлива у 80-90% випадків. Ефективність методу в діагностиці злоякісних пухлин вища, ніж у встановленні діагнозу запальних захворювань.

Ускладнення при дослідженні м’яких тканин грудної стінки та плеври трапляються вкрай рідко. Пункційна біопсія легені є більш небезпечною маніпуляцією і в деяких випадках може ускладнитися пневмотораксом, легеневою кровотечею, плевритом, гемотораксом, імплантаційними метастазами, повітряною емболією.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Відкриті діагностичні операції

Відкриті діагностичні операції проводяться, коли необхідна біопсія як поверхнево розташованих, так і внутрішньогрудних утворень. У фтизіохірургічній практиці виконують біопсію периферичних лімфатичних вузлів, парастернальну медіастинотомію, діагностичну торакотомію з відкритою біопсією легені та плеври.

Біопсія периферичних лімфатичних вузлів

Біопсія периферичних лімфатичних вузлів показана у випадках, коли попередні маніпуляції не дозволили встановити діагноз; найчастіше досліджуються шийні, пахвові та пахвинні лімфатичні вузли. Операцію проводять під місцевою анестезією або внутрішньовенним наркозом.

Прескаленна (трансцервікальна) біопсія – це хірургічне видалення тканини та лімфатичних вузлів, розташованих на поверхні переднього сходового м’яза шиї. Над нею паралельно ключиці робиться розріз довжиною 3-5 см. Для гістологічного дослідження видаляється тканина з лімфатичними вузлами. Ускладнення: пошкодження підключичної або зовнішньої яремної вени, розтин плевральної порожнини з розвитком пневмотораксу.

Під час проведення біопсії пахвових лімфатичних вузлів у пахвовій ямці роблять розріз довжиною 3-5 см. Збільшені лімфатичні вузли не завжди легко виділити через значну кількість підшкірного жиру. Їх слід видаляти обережно, щоб не пошкодити пахвові судини та нерви.

Більш доступними є пахові лімфатичні вузли, які розташовані безпосередньо під шкірою і їх можна відносно легко видалити через невеликий розріз.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Відкрита біопсія легені

Відкрита біопсія – отримання біопсії легені, плеври або лімфатичних вузлів шляхом розтину грудної порожнини або середостіння. Метод застосовується при дифузних та дисемінованих захворюваннях легень, плевриті та внутрішньогрудній лімфаденопатії невідомого генезу, а також у випадках, коли раніше проведені маніпуляції не дозволили встановити діагноз.

Операцію проводять під загальним наркозом з використанням міжреберного або парастернального доступу. Під час операції використовуються звичайні хірургічні інструменти. При невеликому розрізі (міні-торакотомія) іноді використовується відеоапаратура та ендохірургічні інструменти (відеоасистовані операції) для кращого огляду плевральної порожнини та біопсії глибоко розташованих ділянок легені або кореневих лімфатичних вузлів. При дифузних або дисемінованих ураженнях легень проводиться крайова резекція ураженої ділянки легені. При ураженні плеври біопсія за допомогою щипців виконується з кількох ділянок плеври. При ураженні лімфатичних вузлів проводиться лімфаденектомія одного або кількох вузлів кореня легені та середостіння.

Переваги відкритої біопсії: висока надійність, можливість отримання великих біопсій з однієї або кількох ділянок плеври, легені чи лімфатичних вузлів. Отриманий матеріал поміщають у визначені контейнери та використовують для різних досліджень (морфологічних, бактеріологічних, імунологічних). Після операції в плевральній порожнині на 1-2 дні залишають дренажну силіконову трубку. Ускладнення відкритої біопсії подібні до ускладнень стандартних операцій на легенях (пневмоторакс, гідроторакс, гемоторакс, дихальна недостатність, інфекція), але зустрічаються значно рідше (менше 1% випадків).

Ендохірургічні операції

Ендохірургічні операції широко використовуються в діагностиці. Вони виконуються за допомогою проколів або невеликих розрізів, через які в плевральну порожнину або середостіння вводяться освітлювальні та оптичні прилади, телевізійна камера та спеціальні ендохірургічні інструменти. У фтизіатрії найбільшого поширення набули торакоскопія (плевроскопія) та медіастиноскопія.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Торакоскопія

Торакоскопія дозволяє детально оглянути будь-яку частину плевральної порожнини та (за необхідності) взяти біопсію з різних ділянок плеври, легень та середостіння.

Для відеоторакоскопії використовуються торакоскопи з різними кутами огляду, відеокамера, освітлювач, монітор з кольоровим зображенням, реєструюча апаратура, додаткове хірургічне обладнання для проведення різних медичних маніпуляцій.

Відсутність плевральних спайок та колапс легені на 1/2 - 1/3 її об'єму є необхідними умовами для проведення відеоторакоскопії. Операцію найчастіше проводять під загальним наркозом з роздільною інтубацією бронхів та виключенням однієї легені з вентиляції. Якщо в грудній клітці є стійка залишкова порожнина, ригідну легеню стискають, дослідження проводять під місцевою анестезією. Оптичний торакоскоп вводять у плевральну порожнину через троакар (торакопорт). Його підключають до відеокамери та досліджують плевральну порожнину. Для проведення різних хірургічних маніпуляцій додатково вводять 2-3 маніпуляційних троакари, через які за допомогою спеціальних ендохірургічних інструментів проводять біопсію або необхідні терапевтичні маніпуляції (розділення спайок, санація порожнини, видалення патологічних утворень). Торакоскопічну картину плевральної порожнини фотографують або записують на цифрову відеокамеру.

Відеоторакоскопія широко використовується в діагностиці різних ексудативних плевритів та дисемінованих уражень легень неясної етіології.

При ексудативному плевриті відеоторакоскопію проводять у будь-який термін. На початкових стадіях захворювання (до 2 місяців) вона має лише діагностичне значення. На пізніших стадіях (2-4 місяці), після організації ексудату з відкладенням фібрину, розвитку спайок та інкапсуляції порожнин, відеоторакоскопію використовують для санації плевральної порожнини з частковою плевректомією та декортикацією легені.

При дисемінованих ураженнях легень немає суворо специфічної картини захворювання, тому у таких пацієнтів часто проводиться біопсія легені. Відеоторакоскопія дозволяє оглянути будь-яку «підозрілу» ділянку плевральної порожнини та легені зі збільшенням. При поверхневих ураженнях найпростішим та найефективнішим методом є щипцева біопсія легені. При ураженнях, розташованих у легенях, показана крайова резекція. За допомогою відеоторакоскопа вибирають ділянку легені та резекціюють її за допомогою ендостеплера.

Ускладнення: кровотеча, підшкірна емфізема, тривала відсутність аеростазу. Частота ускладнень при виконанні спеціалістом з великим досвідом проведення маніпуляції не перевищує 1%. Протипоказання до відеоторакоскопії: дихальна недостатність та облітерація плевральної порожнини. Недоліки методу: необхідність роздільної вентиляції легень та неможливість пальпації легені та інших структур грудної порожнини.

Медіастиноскопія

Медіастиноскопія – це діагностична операція, яка передбачає обстеження переднього середостіння за допомогою медіастиноскопа або відеомедіастиноскопа, підключеного до монітора.

Медіастиноскопія проводиться під загальним наркозом. На передній поверхні шиї, по краю рукоятки грудини, розсікають шкіру та м’які тканини шиї до передньої стінки трахеї. Пальцем у претрахеальному просторі формують тунель, в який вводять медіастиноскоп і під візуальним контролем проводять пункцію або видалення паратрахеальних та біфуркаційних лімфатичних вузлів. Переваги відеотехнології: доступність зображення не тільки хірургу, але й асистенту, можливість (навчання), оптимальне освітлення та чіткість зображення, можливість його збільшення та збереження в комп’ютерній базі даних. Ідеальний інструмент для медіастиноскопічних операцій допомагає підвищити безпеку операції.

Медіастиноскопію використовують у фтизіатрії для уточнення причини медіастинальної лімфаденопатії неясної етіології. Її часто проводять при саркоїдозі, туберкульозі та лімфогрануломатозі. Частота ускладнень при медіастиноскопії не перевищує 1-2%. Можливі кровотеча, пневмоторакс, пошкодження нервів гортані.