Ішемічна хвороба серця та стенокардія у хворих на ревматоїдний артрит

Поширеність ішемічної хвороби серця (ІХС) у пацієнтів з ревматоїдним артритом (РА) точно не відома. Переважна більшість досліджень вивчала смертність від серцево-судинних захворювань, включаючи ІХС, у пацієнтів з РА. Ризик інфаркту міокарда вдвічі вищий у жінок з РА, ніж у жінок без нього. Безсимптомний інфаркт міокарда та раптова смерть дуже поширені у пацієнтів з РА; водночас стенокардія зустрічається значно рідше, ніж у осіб без РА.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми стенокардії при ревматоїдному артриті

Симптоми стенокардії напруги (основної клінічної форми ішемічної хвороби серця) у пацієнтів з РА зустрічаються рідше, ніж у пацієнтів без РА. Ослаблення симптомів стенокардії може бути пов'язане із застосуванням НПЗЗ. Використання спеціальних анкет (наприклад, анкети Роуза) для діагностики стенокардії не зовсім коректне у випадку РА. Фундаментальна характеристика стенокардії – зв'язок з фізичною активністю – не може бути адекватно визначена через зниження фізичної активності та часту неможливість виконувати навантаження, необхідне для встановлення стенокардії (наприклад, підйом сходами). Важливо пам'ятати, що ревматоїдний артрит частіше спостерігається у жінок молодого та середнього віку; більшість лікарів схильні розцінювати появу болю або дискомфорту в грудях у жінки як симптом захворювання опорно-рухового апарату або настання менопаузи.

Велике значення має виявлення факторів серцево-судинного ризику, як традиційних, так і специфічних для РА.

Фактори ризику ішемічної хвороби серця у пацієнтів з ревматоїдним артритом

Фактор ризику	Коментар
Вік	Чоловіки >55 років, жінки >65 років
Підлога	Жіноча стать є фактором несприятливого прогнозу РА у молодих та середніх вікових груп
Індекс маси тіла (ІМТ)	Ожиріння (ІМТ <30 кг/м2 ) Недостатня вага (ІМТ <20 кг/ м2 )
Ліпідний профіль	Зниження загального холестерину та холестерину ліпопротеїнів високої щільності, підвищення рівня тригліцеридів у крові
Рівень ліпопротеїнів високої щільності	Він обернено пропорційний рівням маркерів запалення (СРБ та ШОЕ)
Артеріальна гіпертензія	Спостерігається у 70% пацієнтів з ревматоїдним артритом
Ревматоїдний фактор	Серопозитивність на ревматоїдний фактор
Активність РА	Висока клінічна та лабораторна активність РА
Кількість набряклих суглобів	2 або більше

Серцево-судинна захворюваність та смертність зростають з віком як у пацієнтів з РА, так і в загальній популяції. Жіноча стать є фактором несприятливого прогнозу при РА у молодому та середньому віці. Необхідно враховувати тривалість куріння та кількість викурених сигарет.

Ожиріння [індекс маси тіла (ІМТ) >30 кг/м2 ^], а також недостатня вага (ІМТ <20 кг/м2 ⁾ є факторами ризику у пацієнтів з РА. Ліпідний профіль при РА характеризується зниженням загального холестерину та холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ), а також підвищенням вмісту тригліцеридів у крові. Крім того, спостерігається збільшення кількості дрібних щільних частинок холестерину ліпопротеїнів низької щільності. При РА рівень холестерину ЛПВЩ обернено пропорційний рівням маркерів запалення (СРБ та ШОЕ); тоді як терапія, що модифікує перебіг захворювання, при РА призводить, поряд зі зниженням ШОЕ та СРБ, до підвищення рівня холестерину ЛПВЩ.

Артеріальна гіпертензія (АГ) спостерігається у 70% пацієнтів з РА, є недостатньо діагностованою та недостатньо лікується. Необхідно враховувати, що застосування НПЗЗ та глюкокортикоїдів посилює АГ та знижує ефективність антигіпертензивного лікування.

Кілька досліджень виявили фактори несприятливого прогнозу серцево-судинних захворювань, характерні для РА. Серопозитивність на ревматоїдний фактор, особливо на ранній стадії РА (менше року), збільшує ризик серцево-судинних подій у 1,5-2 рази. Висока клінічна та лабораторна активність захворювання також служить предиктором несприятливого прогнозу. Ризик серцево-судинної смертності у пацієнтів з РА з двома або більше набряклими суглобами становить 2,07 (95% довірчий інтервал - 1,30-3,31) порівняно з пацієнтами без набряклих суглобів. Висока ШОЕ (>60 мм/год, зареєстрована щонайменше 3 рази) та вихідний С-реактивний білок (СРБ) >5 мг/л є незалежними предикторами серцево-судинної смерті у пацієнтів з РА, при цьому відносний ризик становить 7,4 (95% довірчий інтервал 1,7-32,2) у серопозитивних пацієнтів з високим С-реактивним білок. Позасуглобові прояви (ревматоїдний васкуліт та ураження легень) є предикторами серцево-судинної смертності.

Класифікація

Класифікація ішемічної хвороби серця у пацієнтів з ревматоїдним артритом не відрізняється від тієї, що використовується в клінічній практиці. Функціональний клас стенокардії визначається згідно з Канадською класифікацією. Якщо присутні дисліпідемія та артеріальна гіпертензія, їх необхідно вказати в діагнозі.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Діагностика ішемічної хвороби серця та стенокардії при ревматоїдному артриті

Згідно з сучасними європейськими та російськими рекомендаціями, модель SCORE повинна використовуватися для оцінки ризику фатальної серцево-судинної події, зокрема у пацієнтів з РА.

Для визначення ризику використовуються такі фактори: стать, вік, куріння, систолічний артеріальний тиск та загальний рівень холестерину. Ризик летальної події (5% або більше) протягом наступних 10 років вважається високим.

На жаль, для багатьох пацієнтів з РА оцінка ризику за шкалою SCORE може недооцінювати ризик, особливо при використанні версії загального холестерину. Наприклад, у 59-річної жінки з РА, яка не курить, артеріальний тиск, виміряний лікарем, становить 140/85 мм рт. ст., а рівень загального холестерину – 5,1 ммоль/л (холестерин ЛПВЩ 0,85 ммоль/л). При оцінці за допомогою SCORF ризик становить 2%. Однак у пацієнтки є 16 набряклих суглобів, вона серопозитивна на ревматоїдний фактор, має ШОЕ 75 мм/год та ХФВ 54 мг/л. Чи дійсно у цієї пацієнтки низький ризик фатальної серцево-судинної події? Реальний ризик може перевищувати 5%. Очевидно, що для пацієнтів з РА, крім SCORE, необхідне розширене обстеження з використанням інструментальних методів та подальше уточнення категорії ризику. У пацієнтів з РА порівняно з контрольною групою було продемонстровано збільшення комплексу інтима-медіа, що розглядається як субклінічний атеросклероз. Цей підхід обмежений відсутністю єдиної методології; крім того, кореляція між тяжкістю атеросклерозу сонних та коронарних артерій є дуже помірною.

ЕхоКГ з оцінкою систолічної та діастолічної функцій лівого шлуночка, а також розрахунком індексу маси міокарда лівого шлуночка є поширеним та цінним діагностичним методом. Гіпертрофія лівого шлуночка, його систолічна дисфункція та ремоделювання дозволяють оцінити ризик розвитку хронічної серцевої недостатності (ХСН).

Електронно-променева або мультиспіральна комп'ютерна томографія може оцінити ступінь кальцифікації коронарних артерій, що відображає тяжкість атеросклерозу. У пацієнтів з РА кальцифікація коронарних артерій найбільш виражена при тривалому перебігу захворювання. На жаль, при оцінці ступеня кальцифікації неможливо врахувати роль запалення коронарних артерій та стабільності бляшки; можна припустити, що прогностична цінність електронно-променевої або мультиспіральної комп'ютерної томографії для гострих коронарних подій у пацієнтів з РА буде низькою, хоча це питання потребує вивчення в проспективних дослідженнях. Крім того, обидва методи не завжди доступні в реальній практиці.

Навантажувальні тести (велоергометрія або бігова доріжка) мають обмежене застосування у пацієнтів з РА через об'єктивну неможливість досягнення субмаксимальної частоти серцевих скорочень та обмежені функціональні можливості пацієнтів. Остання обставина ускладнює інтерпретацію результатів холтерівського моніторингу ЕКГ, що використовується для діагностики безсимптомної ішемії міокарда.

Дослідження з використанням коронарної ангіографії показали, що у пацієнтів з ревматоїдним артритом три коронарні судини уражаються частіше, ніж у контрольній групі. Коронарографія, «золотий стандарт» діагностики, може виявити атеросклеротичний стеноз коронарних артерій, але не застосовується для оцінки стану мікроциркуляторного русла та запалення артеріальної стінки.

Можливим ефективним методом діагностики порушень мікроциркуляції є сцинтиграфія міокарда. Поодинокі дослідження продемонстрували високу частоту дефектів перфузії міокарда (до 50%) у пацієнтів з ревматоїдним артритом. Метод обмежений через свою складність та високу вартість.

За допомогою добового моніторингу артеріального тиску можна виявити пацієнтів з недостатнім зниженням артеріального тиску вночі, при цьому значення артеріального тиску, зареєстровані вдень, не перевищують нормальних значень; гіпертензія вночі є незалежним фактором несприятливого прогнозу.

Можливим методом оцінки ризику серцево-судинних подій у пацієнтів з РА є одночасне дослідження маркерів запалення та активності симпатичної нервової системи. Високий рівень СРБ та низька варіабельність серцевого ритму (що відображає переважання симпатичної активності) разом мають високу прогностичну цінність щодо інфаркту міокарда та смерті; окремо прогностична цінність факторів знижується. Згідно з дослідженням, проведеним на кафедрі факультетської терапії імені академіка А. І. Нестерова Російського державного медичного університету, низька варіабельність серцевого ритму (за допомогою холтерівського моніторингу ЕКГ) чітко пов'язана з високою запальною активністю захворювання у пацієнтів з РА. Варіабельність серцевого ритму знижується з прогресуванням коронарного атеросклерозу та може служити предиктором небезпечних для життя аритмій. Водночас при РА спостерігається висока частота раптової смерті. Таким чином, одночасна оцінка запальної активності при РА та варіабельності серцевого ритму може бути додатковим методом виявлення пацієнтів з високим ризиком серцево-судинних подій.

Новим фактором несприятливого серцево-судинного прогнозу є синдром обструктивного апное сну (СОАС). Для скринінгу можна використовувати анкети (наприклад, шкалу Епфорта). «Золотим стандартом» діагностики є полісомнографія, проведення якої пов'язане з великою кількістю матеріальних і технічних труднощів. Доступною альтернативою є кардіореспіраторний моніторинг сну пацієнта, під час якого реєструються три параметри – повітряний потік, сатурація O2 ₎ та частота серцевих скорочень. Результати кардіореспіраторного моніторингу добре корелюють з даними полісомнографії; цей метод може бути використаний на амбулаторному етапі для діагностики СОАС.

Згідно з обмеженими даними, ОАС часто спостерігається у пацієнтів з РА – майже у 50% випадків.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Клінічне спостереження

Пацієнт З., 56 років, поступив до ревматологічного відділення Міської клінічної лікарні № 1 імені М. І. Пирогова у березні 2008 року зі скаргами на ранкову скутість протягом 1,5 годин, біль, обмеження рухів у п'ястно-фалангових, променезап'ясткових, колінних, гомілковостопних суглобах, сухість у роті, біль та біль у горлі.

З анамнезу відомо, що пацієнтка хворіє з вересня 1993 року, коли почала скаржитися на біль у п'ястно-фалангових та променево-зап'ясткових суглобах, ранкову скутість. Була консультована ревматологом, обстежена, поставлено діагноз: ревматоїдний артрит, серопозитивний. Лікування проводилося сульфасалазином, без ефекту. У 1995-1996 роках лікування проводилося таурсдоном (на той час препарат був зареєстрований у Російській Федерації) з позитивним ефектом, але препарат було припинено через розвиток нефропатії. Як базове лікування призначався гідроксихлорохін (плаквеніл). На тлі лікування гідроксихлорохіном відзначалося прогресування захворювання, препарат було припинено, а в 1999 році розпочато лікування метотрексатом у дозі 7,5 мг/тиждень. Через підвищення рівня печінкових ферментів (АСТ, АЛТ) препарат було припинено через 6 місяців.

До 2003 року пацієнтка не отримувала терапію, що модифікує перебіг захворювання. У 2003 році, через високу активність захворювання, було розпочато прийом преднізолону. З 2005 року як базову терапію було призначено лефлупомід у дозі 20 мг, який вона приймала до осені 2007 року. У жовтні 2007 року у пацієнтки розвинувся гострий ларинготрахеїт; була підозра на рецидивуючий поліхондритний діатез, у зв'язку з чим було проведено стаціонарне лікування та розпочато прийом метилпреднізолону в дозі 24 мг/добу. Діагноз не підтвердився, але відчуття подразнення в горлі та біль у горлі зберігалися. Дозу метилпреднізолону поступово зменшували, і з лютого 2008 року пацієнтка отримує 9 мг/добу. З 2004 року по теперішній час пацієнтка приймає HIIBC (диклофенак) перорально курсами.

З лютого 2008 року біль у суглобах та ранкова скутість почали посилюватися, через що пацієнта було госпіталізовано.

При надходженні стан пацієнта задовільний. При огляді: гіперстенічна статура. Зріст 160 см, вага 76 кг. Обхват талії 98 см, обхват стегон 106 см, обхват шиї 39 см. Шкіра звичайного кольору, відзначається одутлість обличчя. Лімфатичні вузли не пальпуються. У легенях чути везикулярне дихання, хрипи не вислуховуються. Частота дихання 17 за хвилину. Тони серця приглушені, ритм регулярний. ЧСС 100 за хвилину. АТ 130/80 мм рт. ст. Живіт м'який, безболісний при пальпації. Печінка пальпується біля краю реберної дуги, безболісна; селезінка не пальпується. Периферичних набряків немає.

Стан здоров'я. Біль виявлявся при пальпації та рухах у п'ястно-фалангових суглобах (1-му, 3-му, 4-му праворуч та 2-му, 3-му ліворуч), 3-му проксимальному міжфаланговому суглобі правої кисті, гомілковостопних суглобах та плюснефалангових суглобах обох стоп. Дефігурація внаслідок ексудативно-проліферативних змін у 1-му, 3-му п'ястно-фалангових суглобах праворуч, 3-му, 4-му проксимальних міжфалангових суглобах праворуч, обох гомілковостопних суглобах. Дефігурація суглобів променевозап'ястного суглоба внаслідок проліферативних змін. Гіпотрофія міжреберних м'язів, сила стискання кисті в кулак знижена з обох боків. Згинальна контрактура лівого ліктьового суглоба. Біль за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) - 55 мм. Кількість набряклих суглобів (кількість 44 суглоби) - 6. Індекс Рітчі - 7.

Аналізи крові при госпіталізації: Hb - 141 т/л, лейкоцитарна формула без змін, ШОЕ - 55 мм/год, загальний білок - 67,0 г/л, сечовина - 5,1 ммоль/л, білірубін - 1,7,2-0 -17,2 мкмоль/л, підвищення ферментів (АСТ - 50 Од/л, АЛТ - 48 Од/л), загальний холестерин до 7,1 ммоль/л. Глюкоза крові - 4,5 ммоль/л. КРВ - негативний. Латекс-тест 1:40.

На рентгенограмі кистей виявлено виражений остеопороз головок п'ястково-фалангових та зап'ясткових кісток. Кістоїдне просвітлення та множинні ерозії суглобових поверхонь зап'ясткових кісток, більше зліва. Субхондральний склероз. Помітне звуження проміжків міжзап'ясткових суглобів, менше - міжфалангових та п'ястково-фалангових суглобів. Підвивих у п'ястково-фаланговому суглобі першого пальця праворуч.

Рентгенограми колінних суглобів у двох проекціях виявили виражений вогнищевий остеопороз. Субхондральний склероз. Помітне нерівномірне звуження міжсуглобових проміжків, більше праворуч.

На ЕКГ виражена синусова тахікардія. Частота серцевих скорочень 130 ударів за хвилину. Нормальне положення електричної осі серця, без патологічних змін.

Активність захворювання згідно з DAS28 та DAS4 становила 4,24 та 2,92 відповідно, що відповідає помірній активності.

Клінічний діагноз: ревматоїдний артрит, серопозитивний, пізня стадія, активність II (DAS28 4.24), ерозивний (рентгенологічна стадія III), ФК II.

Пацієнту було проведено додаткові методи обстеження (ехокардіографію, холтерівське моніторування ЕКГ з аналізом варіабельності серцевого ритму, 24-годинний моніторинг артеріального тиску, дуплексне ультразвукове сканування сонних артерій, кардіореспіраторний моніторинг). 10-річний ризик розвитку серцево-судинних подій оцінювали за шкалою SCORE.

Результати обстеження: ризик фатальних серцево-судинних захворювань за шкалою SCORE становив 1,4%. ЕхоКГ виявила ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка (індекс маси міокарда лівого шлуночка - 100 г/м2 ⁾, дифузне зниження скоротливості - фракція викиду (ФВ) 45%. Дуплексне сканування сонних артерій: виявлено атеросклеротичну бляшку праворуч у ділянці біфуркації загальної сонної артерії, що стенозує просвіт на 20% (рис. 1-3).

Холтерівське моніторування ЕКГ з аналізом варіабельності серцевого ритму: протягом доби зареєстровано синусовий ритм із середньою частотою серцевих скорочень 100 за хвилину. Відзначено зниження SDNN, rMSSD. Показники pNN50 були в межах норми (SDNN - 67 мс, rMSSD = 64 мс, pNN50 = 12,1%).

Щоденний моніторинг артеріального тиску: середні показники артеріального тиску протягом дня становили 146/86 мм рт. ст. Підвищення артеріального тиску реєструвалося вночі: середні показники артеріального тиску вночі становили 162/81 мм рт. ст.

Кардіореспіраторний моніторинг виявив тяжкий синдром обструктивного апное сну (індекс апное-гіпопное 49, норма менше 5).

У пацієнта, який не курить, без скарг на біль або дискомфорт у грудях, без гіпертонії в анамнезі та з нормальними значеннями артеріального тиску, виміряними лікарем, загальний ризик

Серцево-судинна захворюваність була низькою. Однак, ретельне клінічне та інструментальне обстеження виявило як субклінічний атеросклероз сонної артерії, так і такі фактори несприятливого прогнозу:

• гіпертрофія лівого шлуночка;
• нічна гіпертензія;
• зниження варіабельності серцевого ритму;
• ОСА.

Таким чином, у розглянутому випадку комплексний аналіз виявив високий ризик серцево-судинних ускладнень, у зв'язку з чим пацієнту показані немедикаментозні заходи та медикаментозне лікування, спрямоване на зниження ризику.

Наведений клінічний приклад ілюструє необхідність використання сучасних методів оцінки серцево-судинного ризику у цієї категорії пацієнтів.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лікування стенокардії при ревматоїдному артриті

Лікування стенокардії у пацієнта з РА повинно включати не лише антиангінальні засоби, а й препарати, що покращують прогноз [статини, ацетилсаліцилова кислота, інгібітори АПФ (раміприл, периндоприл), бета-адреноблокатори у разі перенесеного інфаркту міокарда].

У пацієнтів без клінічних проявів ішемічної хвороби серця необхідна корекція традиційних факторів ризику та контроль активності захворювання за допомогою препаратів, що модифікують перебіг хвороби. Статини слід призначати пацієнтам з дисліпідемією та/або документованим субклінічним атеросклерозом; є дані про їх протизапальну дію у пацієнтів з раком легень. Інгібітори АПФ, згідно з кількома невеликими дослідженнями, покращують ендотеліальну функцію у пацієнтів з РА. У будь-якому випадку, за наявності гіпертензії, необхідне антигіпертензивне лікування. Необхідно враховувати можливі лікарські взаємодії (з НПЗЗ) та особливості циркадного ритму артеріального тиску у конкретного пацієнта.

Лікування обструктивного апное сну (ОАС) за допомогою пристроїв постійного позитивного тиску в дихальних шляхах під час сну є ефективним у пацієнтів загальної популяції та може бути рекомендовано пацієнтам з ревматоїдним артритом.

Прогноз

ІХС є причиною смерті у 35-50% випадків у пацієнтів з ревматоїдним артритом. Прогноз гірший при високій активності РА та позасуглобових проявах.

[ 26 ], [ 27 ]