Ішемічна хвороба серця та стенокардія у хворих на ревматоїдний артрит

Поширеність ішемічної хвороби серця (ІХС) у хворих на ревматоїдний артрит (РА) точно невідома. У переважній більшості досліджень вивчали смертність від серцево-судинних захворювань, включаючи ІХС, серед хворих РА. Ризик інфаркту міокарда в 2 рази вище у жінок з РА, ніж у жінок, їм не страждають. У хворих РА з високою частотою зустрічаються безсимптомний інфаркт міокарда і раптова смерть; в той же час стенокардію напруження зустрічають значно рідше, ніж у осіб, які не страждають на РА.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Симптоми стенокардії при ревматоїдному артриті

Симптоми стенокардії напруги (основний: клінічної форми ІХС) рідше реєструють у хворих РА, ніж у пацієнтів без РА. Стертість симптомів стенокардії може бути обумовлена застосуванням НПЗЗ. Застосування спеціальних анкет (наприклад, опитувальника Rose) для діагностики стенокардії не цілком коректно в разі РА. Основна характеристика стенокардії - зв'язок з фізичним навантаженням - пе може бути визначена адекватно через зниження фізичної активності та частою неможливості виконати навантаження, необхідну для встановлення стенокардії (наприклад, підйом по сходах). Важливо пам'ятати, що ревматоїдний артрит частіше спостерігають у жінок молодого і середнього віку; більшість лікарів схильні розцінювати появу болю або дискомфорту в грудній клітці у жінки як симптом захворювання опорно-рухового апарату або наступаючої менопаузи.

Великого значення набуває виявлення серцево-судинних факторів ризику - як традиційних, так і специфічних для РА.

Фактори ризику ішемічної хвороби серця у хворих на ревматоїдний артрит

Фактор ризику	Коментар
Вік	Чоловіки> 55 років, жінки> 65 років
Підлога	Жіноча стать - фактор несприятливого прогнозу пої РА в молодому 1 людей середнього віку
Індекс маси тіла (ІМТ)	Ожиріння ІМТ <30 кг / м 2 ) Дефіцит маси тіла (ІМТ <20 кг / м 2 )
Ліпідний профіль	Зниження рівня загального холестерину і холестерину ліпопротеїдів високої щільності підвищення вмісту в крові рівня тригліцеридів
Рівень ліпопротеїдів високої щільності	Знаходиться в зворотній залежності від рівнів маркерів запалення (СРВ і ШОЕ)
Артеріальна гіпертензія	Спостерігається у 70% хворих РА
Ревматоїдний фактор	Серопозитивність по ревматоїдного фактору
Активність РА	Висока клініко-лабораторний активність РА
Число припухлих суглобів	2 і більше

Серцево-судинна захворюваність і летальність підвищуються з віком як у хворих РА, так і та загальній популяції. Жіноча стать - фактор несприятливого прогнозу при РА в молодому і середньому віці. Необхідно враховувати тривалість куріння і число викурених сигарет.

Ожиріння [індекс маси тіла (ІМТ)> 30 кг / м ² ], так само як і дефіцит маси тіла (ІМТ <20 кг / м ² ) - фактори ризику у хворих РА. Ліпідний профіль при РА характеризується зниженням рівня загального холестерину і холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ), а також підвищенням вмісту в крові тригліцеридів. Крім того, спостерігається збільшення кількості дрібних щільних частинок холестерину ліпопротеїдів низької щільності. При РА рівень холестерину ЛПВЩ знаходиться в зворотній залежності від рівнів маркерів запалення (СРБ і ШОЕ); при цьому хвороба-модифікуючу лікування РА призводить, поряд зі зниженням ШОЕ і СРБ, до підвищення холестерину ЛПВЩ.

Артеріальна гіпертензія (АГ) спостерігається у 70% хворих РА, недостатньо діагностується і недостатньо ефективно лікується. Необхідно враховувати, що прийом НПЗЗ і глюкокортикоїдів посилює АГ і знижує ефективність антигіпертензивного лікування.

У кількох дослідженнях виявлено чинники несприятливого прогнозу щодо серцево-судинних захворювань, характерні для РА. Серопозітівпость по ревматоїдного фактору, особливо при ранньому РА (тривалістю менше року), в 1,5-2 рази збільшує ризик серцево-судинних подію. Висока клініко-лабораторний активність захворювання також служить предиктором несприятливого прогнозу. Ризик серцево-судинної смертності у хворих РА з двома і більше припухлими суглобами дорівнює 2,07 (95% довірчий інтервал - 1,30-3,31) порівняно з пацієнтами, які не мають припухлих суглобів. Високий рівень ШОЕ (> 60 мм / год, зареєстрований щонайменше 3 рази) і вихідний рівень СРБ> 5 мг / л - незалежні предиктори смерті від серцево-судинних захворювань у хворих РА, причому у серопозитивних хворих з високим СРБ відносний ризик становить 7 , 4 (95% довірчий інтервал - 1,7-32,2). Позасуглобових прояви (ревматоїдний васкуліт і ураження легень) служать предикторами серцево-судинної летальності.

Класифікація

Класифікація ІХС у хворих на ревматоїдний артрит не відрізняється від застосовуваної в клінічній практиці. Функціональний клас стенокардії визначають по Канадської класифікації. При наявності дисліпідемії та артеріальної гіпертензії їх необхідно вказувати в діагнозі.

[10], [11], [12], [13]

Діагностика ІХС і стенокардії при ревматоїдному артриті

Згідно сучасним європейським і російським рекомендаціям для оцінки ризику фатального серцево-судинного події, в тому числі у хворих РА, слід користуватися моделлю SCORE.

Для визначення ризику використовують такі чинники: стать, вік, куріння, систолічний АТ і загальний холестерин. Високим вважають ризик фатального події (5% і більше) протягом найближчих 10 років.

На жаль, для багатьох хворих РА оцінка ризику по SCORE може занижувати ризик, особливо при використанні версії із загальним холестерином. Наприклад, у некурящей жінки 59 років, яка страждає РА, АТ при вимірюванні лікарем 140/85 мм рт.ст., рівень загального холестерину - 5,1 ммоль / л (холестерин ЛПВЩ 0.85 ммоль / л). При оцінці по SCORF, ризик становить 2%. Однак у хворої 16 припухлих суглобів, серопозитивность по ревматоїдного фактору, ШОЕ - 75 мм / год, СРВ - 54 мг / л. Чи дійсна у цієї хворої низький ризик фатального серцево-судинного події? Реальний ризик може перевищувати 5%. Очевидно, що для хворих РА на додаток до SCORE необхідно розширене обстеження із застосуванням інструментальних методів і наступним уточненням категорії ризику. Продемонстровано збільшення комплексу інтима-медіа, розцінюється як субклінічний атеросклероз, у хворих РА в порівнянні з контрольними особами. Такий підхід обмежує відсутність уніфікованої методології; крім того, кореляція ступеня вираженості каротидного і коронарного атеросклерозу досить помірна.

ЕхоКГ з оцінкою систолічної та діастолічної функцій лівого шлуночка, а також розрахунок індексу маси міокарда лівого шлуночка - поширений і цінний метод діагностики. Гіпертрофія лівого шлуночка, його систолічна дисфункція і ремоделирование дозволяють оцінити ризик хронічної серцевої недостатності (ХСН).

Електронно променева або мультиспіральна комп'ютерна томографія дає можливість оцінити вираженість кальцинозу коронарних артерій, що відображає тяжкість атеросклерозу. У хворих РА кальциноз коронарних артерій найбільш виражений при тривалому перебігу захворювання, На жаль, при опенке вираженості кальциноза неможливо врахувати роль запалення коронарної артерії і стабільності бляшок; можна припустити, що предсказательная цінність електронно-променевої або мультіспіральной комп'ютерної томографії щодо гострих коронарних подій у хворих РА буде невисокою, хоча це питання потребує вивчення в проспективних дослідженнях. Крім того, обидва методи не завжди доступні в реальній практиці.

Навантажувальні тести (вело- або тредміл-ергометри) мають обмежене застосування у хворих РА через об'єктивну неможливість досягнення субмаксимальної ЧСС і обмежених функціональних можливостей пацієнтів. Остання обставина ускладнює інтерпретацію результатів холтерівського моніторування ЕКГ, що застосовується для діагностики безсимптомної ішемії міокарда.

Дослідження із застосуванням коронарної ангіографії продемонстрували, що у хворих РА частіше, ніж у контрольних осіб, спостерігається ураження трьох коронарних судин. Коронарна ангіографія, «золотий стандарт» діагностики, дозволяє виявити атеросклеротичні стенози коронарних артерій, але не може бути застосована для оцінки стану мікроциркуляторного русла і запалення артеріальної стінки.

Можливий ефективний метод для діагностики порушень мікроциркуляції - сцинтиграфія міокарда. У поодиноких дослідженнях продемонстрована висока частота дефектів перфузії міокарда (до 50%) у хворих РА. Метод обмежений через складність і дорожнечу.

За допомогою добового моніторування АТ можна виявити пацієнтів з недостатнім зниженням АТ вночі, при цьому реєструються в денні години значення АТ не перевищують межу норми, АГ в нічний період - незалежний фактор несприятливого прогнозу.

Можливий метод оцінки ризику серцево-судинних подій у хворих РА - одночасне дослідження запальних маркерів і активності симпатичної нервової системи. Високим рівень СРБ і низька варіабельність серцевого ритму (що відображає переважання симпатичної активності) разом володіють високою предсказательной цінність щодо інфаркту міокарда і смерті; окремо предсказательная цінність факторів знижується. За даними дослідження, проведеного на кафедрі факультетської терапії ім. Акад. А.І. Нестерова РГМУ. Низька варіабельність серцевого ритму (за допомогою холтерівського моніторування ЕКГ) чет до пов'язана з високою запальною активністю захворювання у хворих РА. Варіабельність серцевого ритму знижується при прогресуванні коронарного атеросклерозу і може служити предиктором жизнеугрожающих аритмій. У той же час при РА спостерігають високу частоту раптової смерті. Таким чином, одночасна оцінка запальної активності РА і варіабельності серцевого ритму може бути додатковим методом виявлення пацієнтів з високим ризиком серцево-судинних подій.

Новий фактор несприятливого серцево-судинного прогнозу - синдром обструктивного апное уві сні (СОАС). Для скринінгу можна застосовувати запитальники (наприклад, шкалу Епфорта). «Золотий стандарт» діагностики - полісомнографія, виконання якої пов'язане з великою кількістю матеріальних і технічних труднощів. Доступна альтернатива - кардіореспіраторний моніторинг сну пацієнта, під час якого реєструють три параметра - повітряний потік, сатурацию Про ₂ ), і ЧСС. Результати кардіореспіраторної моніторингу добре корелюють з даними полісомнографії, цей метод можна застосовувати на амбулаторному етапі для діагностики СОАС.

За нечисленним даними, СОАС часто спостерігають у хворих РА - майже в 50% випадків.

[14], [15], [16], [17], [18]

Клінічне спостереження

Хвора З., 56 років, поступила у відділення ревматології МКЛ № 1 ім. Н.І Пирогова в березні 2008 р з скаргами і на ранкову скутість протягом 1,5 год, болю, обмеження руху в п'ястно-фалангових, променезап'ясткових, колінних, гомілковостопних суглобах, сухість але роті, болі і першіння в горлі.

З анамнезу відомо, що пацієнтка хвора з вересня 1993 року, коли її стали турбувати болі в п'ястно-фалангових, променезап'ясткових суглобах, ранкова скутість. Консультувала ревматологом, проведено обстеження, поставлений діагноз «ревматоїдний артрит, серопозитивний». Проводилось лікування сульфасалазином, без ефекту. У 1995-1996 рр. Проводили лікування таурсдоном (на той момент препарат був зареєстрований в РФ) з позитивним ефектом, однак препарат був скасований у зв'язку з розвитком нефропатії. В якості базисного впливу призначений гидроксихлорохин (плаквенил), На тлі лікування гідроксихлорохіном відзначали прогресування захворювання, препарат був відмінений, і з 1999 р почали лікування метотрексатом у дозі 7,5 мг / тиждень. У зв'язку з підвищенням печінкових ферментів (ACT, АЛТ) через 6 міс препарат був відмінений.

До 2003 р пацієнтка не отримувала хвороба-модифікуючий лікування. У 2003 р, і зв'язку високою активністю захворювання, почали застосовувати преднізолон. З 2005 р в якості базисної терапії призначений лефлупомід в дозі 20 мг, який приймала до осені 2007 р У жовтні 2007 р у пацієнтки розвинувся гострий ларинготрахеїт припускали діатез рецидивируют полихондрита, в зв'язку з чим проводили стаціонарне лікування і почали давати метилпреднизолон в дозі 24 мг / сут. Діагноз не підтверджений, однак зберігалося відчуття першіння в горлі, болі в горлі. Дозу метилпреднизолона поступово знижували, і з лютого 2008 р пацієнтка отримує 9 мг / сут. У період з 2004 року по теперішній час пацієнтка приймала HIIBC (диклофенак) всередину курсами.

З лютого 2008 почалося посилення болю в суглобах, ранкової скутості, в зв'язку з чим пацієнтка була госпіталізована в стаціонар.

При надходженні стан хворої задовільний. При огляді: гиперстенического статури. Зростання 160 см, вага 76 кг. Окружність талії 98 см, окружність стегон 106 см, окружність шиї 39 см. Шкірні покриви звичайного пофарбування, відзначається одутлість лиця. Лімфатичні вузли не пальпуються. У легенях дихання везикулярне, хрипи нс вислуховуються. Частота дихання 17 в хвилину. Тони серця приглушені, ритм правильний. ЧСС 100 в хвилину. АТ 130/80 мм рт.ст. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Печінка пальпується біля краю реберної дуги, безболісна; селезінка не пальпується. Периферичних набряків немає.

Status heath. Виявлена хворобливість при пальпації і рухах В п'ястно-фалангових суглобах (1,3, 4-м - справа і 2-м, 3-м - зліва), 3-м проксимальному міжфалангові суглобі правої кисті, гомілковостопних суглобах і плюснефалангоних суглобах обох стоп. Дефигурация за рахунок ексудативно-проліферативних зміні в 1-м, 3-м п'ястно-фалангових суглобах праворуч, 3-м, 4-м проксимальних міжфалангових справа, обох гомілковостопних суглобах. Дефигурация променезап'ясткових суглобів за рахунок проліферативних змін. Гіпотрофія інтеркостальних м'язів, сила стиснення кисті в кулак знижена з обох сторін. Згинальних контрактура лівого ліктьового суглоба. Біль за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) - 55 мм. Число припухлих суглобів (рахунок 44 суглобів) - 6. Індекс Річі - 7.

В аналізах крові при надходженні Нb - 141 т / л, лейкоцитарна формула не змінена, ШОЕ - 55 мм / год, загальний білок - 67,0 г / л, сечовина - 5,1 ммоль / л, білірубін - 1.7,2-0 -17,2 мкмоль / л, відмічено підвищення ферментів (ACT - 50 ОД / л, АЛТ - 48 ОД / л), загального холестерину до 7,1 ммоль / л. Глюкоза крові - 4,5 ммоль / л. СРВ - негативний. Латекс-тест 1:40.

На рентгенограмах кистей виявлений виражений остеопороз головок п'ясткових, фалангових кісток і кісток зап'ястя. Кистовидная просвітлення і множинні ерозії суглобових поверхонь кісток зап'ястя, більше зліва. Субхондральний склероз. Помітне звуження щілин променезап'ясткових суглобів, менше - міжфалангових і п'ястно-фалангових зчленувань. Підвивих в п'ястно-фаланговомзчленуванні 1 пальця справа.

На рентгенограмах колінних суглобів у двох проекціях виявлений виражений вогнищевий остеопороз. Субхондрал'ний склероз. Помітне нерівномірне звуження межсуставних щілин, більше справа.

На ЕКГ помітна виражена синусова тахікардія. ЧСС - 130 за хвилину. Нормальне положення електричної осі серця, без патологічних змін.

Активність захворювання по DAS28 і DAS4 склала 4,24 і 2,92 відповідно, що відповідає помірній активності.

Клінічний діагноз: ревматоїдний артрит серопозитивний, пізня стадія, активність II (DAS28 4,24), ерозивний (рентгенологічна стадія III), II ФК,

Хворий проведені додаткові методи дослідження (ЕхоКГ, холтерівське моніторування ЕКГ з аналізом варіабельності серцевого ритму, добове моніторування АТ, дуплексне ультразвукове сканування сонних артерій, кардіореспіраторний моніторинг). Оцінений 10-річний ризик розвитку серцево-судинних подій за шкалою SCORE.

Результати обстеження: ризик фатального серцево-судинного захворювання за шкалою SCORE склав 1,4%. За допомогою ЕхоКГ встановлені ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка (індекс маси міокарда лівого шлуночка - 100 г / м ² ), дифузне зниження скоротливості - фракція викиду (ФВ) 45%. Дуплексне сканування сонних артерій: справа в області біфуркації загальної сонної артерії виявлено атеросклеротична бляшка, стенозуючих просвіт на 20% (рис. 1-3).

Холтерівське моніторування ЕКГ з аналізом варіабельності серцевого ритму: за добу реєстрували синусовий ритм із середньою ЧСС 100 в хвилину. Відзначали зниження SDNN, показники rMSSD. PNN50 в межах норми (SDNN - 67 мс, rMSSD = 64 мс, pNN50 = 12,1%).

Добове моніторування АТ: середні показники артеріального тиску за денний період склали 146/86 мм рт.ст. Реєстрували підвищення артеріального тиску в нічний період: средненочной показники АТ склали 162/81 мм рт.ст.

При Кардіореспіраторної моніторингу виявлено СОАС важкого ступеня тяжкості (індекс апное-гіпопное 49, норма менше 5).

У некурящей пацієнтки з відсутністю скарг на болі або дискомфорт і грудній клітці, без вказівок в анамнезі на АГ і нормальними значеннями АТ при вимірюванні лікарем сумарний ризик

Серцево-судинного захворювання був низьким. Однак при розширеному клініко-інструментальному обстеженні виявлені як субклінічний атеросклероз сонної артерії, так і такі фактори несприятливого прогнозу:

• гіпертрофія лівого шлуночка;
• нічна АГ;
• зниження варіабельності серцевого ритму;
• СОАС.

Таким чином, в розглянутому випадку завдяки комплексному аналізу встановлено високий ризик серцево-судинних ускладнень, в зв'язку з чим пацієнтці показані немедикаментозні заходи і лікарське лікування, спрямоване на зниження ризику.

Наведений клінічний приклад ілюструє необхідність використання сучасних методів оцінки кардіоваскулярного ризику у даній категорії хворих.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Лікування стенокардії при ревматоїдному артриті

Лікування стенокардії у хворого РА має включати не тільки ангіангінальние засоби, а й препарати, що покращують прогноз [статини, ацетилсаліцилову кислоту, інгібітори АПФ (раміприл, периндоприл), бета-адреноблокатори в разі перенесеного інфаркту міокарда].

У пацієнтів, які не мають клінічних проявів ІХС, необхідні корекція традиційних факторів ризику і контроль активності захворювання за допомогою хвороба-модифікуючий впливу. Статини повинні бути призначені пацієнтам з дисліпідемією і / або документованим субклінічним атеросклерозом; є дані про їх протизапальних ефектах у хворих РЛ. Інгібітори АПФ, за даними декількох невеликих досліджень, покращують функцію ендотелію у хворих РА. У будь-якому випадку при наявності АГ необхідно антигіпертензивне лікування. Треба враховувати можливі лікарські взаємодії (з НПЗЗ) і особливості добового ритму АТ у конкретного пацієнта.

Лікування СОАС за допомогою приладів, що створюють постійне позитивний тиск в дихальних шляхах під час сну, ефективно у пацієнтів в загальній популяції і може бути рекомендовано хворим РА.

Прогноз

ІХС - причина смерті в 35-50% випадків у хворих на ревматоїдний артрит. Прогноз гірше при високій активності РА і при позасуглобових проявах.

[26], [27]