Ревматичні епісклерити та склерити: причини, симптоми, діагностика, лікування

Ревматизм та ревматоїдні захворювання займають чільне місце серед різних причин патології очей. Епісклерит та склерит при ревматизмі зустрічаються частіше, ніж тепоніт та міозит, і вражають переважно молодих та зрілих людей, однаково часто чоловіків та жінок. Уражається одне око, рідше обидва. Серед етіологічних факторів перше місце посідають ревматизм та ревматоїдні захворювання, далі йдуть подагра, алергія, вогнищева інфекція, туберкульоз.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми ревматичного епісклериту та склериту

У клінічній картині відсутні будь-які етіологічні ознаки, що ускладнює причинну діагностику. Розвиток захворювання склер на тлі активного ревматизму або постстрептококової інфекції, охолодження, у пацієнта з набутою вадою клапанів серця вказує на її ревматичну природу. При підозрі на ревматизм необхідно виключити інші причини та спробувати протиревматичну терапію для уточнення етіології. У разі ревматичного генезу таке лікування зазвичай дає хороші результати.

Клінічний епісклерит та склерит зазвичай проявляються досить чіткими симптомами, що полегшує їх нозологічне розпізнавання.

Епісклерит характеризується розвитком негнійного запального інфільтрату епісклеральної тканини та поверхневих шарів склери на обмеженій ділянці передньої поверхні очного яблука, найчастіше на лімбі рогівки. При такому «вузловому» процесі інфільтрат у вигляді округлого утворення піднімається над склерою та просвічує крізь кон'юнктиву, яка вільно рухається над нею, червонувато-синюшного кольору. Остання гіперемована над вузлом, а через розширення його судин уражена ділянка ще більше виділяється. При пальпації патологічний осередок болісний, хоча спонтанний біль, а також світлобоязнь та сльозотеча виражені слабо. Біль та подразнення ока посилюються, коли епісклерит ускладнюється увеїтом. Іноді є два або більше субкон'юнктивальних запальних вузлів, а при їх злитті виникає більш поширене ураження. Найчастіше епісклеральний інфільтрат виникає на зовнішньому або внутрішньому лімбі в області відкритої очної щілини, а на протилежному боці, також на лімбі, з'являється кон'юнктивальна ін'єкція в обмеженій ділянці, що ще більше підкреслює нездоровий вигляд ока.

Захворювання розвивається поступово, протікає повільно і через кілька тижнів закінчується тим, що інфільтрат розсмоктується безслідно або залишає ледь помітний рубець під кон'юнктивою. Найчастіше уражається одне око, а якщо й обидва ока, то не завжди одночасно. Нерідкісні рецидиви, особливо ревматичного епісклериту.

Більш важким ураженням очей є склерит: передній вузлуватий анкулярний, гіперпластичний, задній злоякісний тощо. Ревматизм більше характеризується першими двома формами.

Вузловий склерит за своїми клінічними ознаками схожий на вузловий епісклерит, але відрізняється від нього глибшою склеральною інфільтрацією в ураженій ділянці (ділянках) та більшою вираженістю всіх симптомів захворювання. Склеральні інфільтрати при цьому захворюванні темно-червоні з фіолетовим відтінком, досягають розміру половини великої горошини, часто бувають множинними, а при анкулярній формі оточують рогівку кільцем. Гістологічно в товщі склери та вздовж передніх війчастих судин виявляються некроз, дрібнокістозна міонуклеарна, лімфоцитарна, рідше лейкоцитарна інфільтрація, а також гранульоми Ашоффа-Талалаєва. Перебіг захворювання значно обтяжує запалення переднього судинного тракту, яке приєднується майже до всіх склеритів, де процес поширюється зі склери вздовж війчастих судин. Суперпозиція серозно-пластичного або пластичного увеїту тягне за собою відповідні суб'єктивні та об'єктивні симптоми: біль, світлобоязнь, сльозотеча, перикорнеальна ін'єкція, преципітати, задні синехії, суспензія у склоподібному тілі тощо.

При значному вираженні увеїту вищезазначені симптоми маскують склерит і ускладнюють його діагностику як основного первинного захворювання. У зв'язку з цим при увеїті не можна ігнорувати незвичайний колір окремих ділянок поверхні очного яблука для перикорнеальної або змішаної ін'єкції, набряк цих ділянок, утворення, схожі на вузли, їх болючість при пальпації тощо. Діагностувавши склерит, можна пояснити виникнення захворювання судинного тракту та уточнити його етіологію.

Окрім описаних форм захворювання склер, ревматизм може проявлятися як дифузний гранулематозний склерит, а також у формі перфоруючої склеромаляції. Остання проявляється появою темного розм'якшення склери в деякій ділянці передньої частини очного яблука. Подразнення та біль в оці можуть бути виражені різною мірою. Незважаючи на найенергійніші заходи, включаючи склеропластику, розм'якшення, захопивши досить велику площу, неухильно поширюється вглиб і через деякий час перфорує стінку ока. Захворювання закінчується атрофією.

Поряд із переднім відділом, ревматоїдний склерит може вражати задній полюс очного яблука. Наприклад, добре відомий злоякісний склерит. Розвиваючись поблизу диска зорового нерва, він часто імітує внутрішньоочний набряк і розпізнається лише гістологічно після енуклеації ока. Незважаючи на діагностичну помилку, видалення очного яблука у таких пацієнтів виправдане, оскільки захворювання невиліковне та чревате тяжкими наслідками. Однак такий склерит спостерігається дуже рідко.

Набагато більший практичний інтерес може представляти млявий і непомітний задній ревматичний склерит, який, однак, викликає ослаблення склери та її розтягнення з прогресуванням міопії, особливо у хворих на ревматизм та дітей.

Усі форми склериту у хворих на ревматизм розглядаються як єдине захворювання з відмінностями лише в глибині ураження, локалізації, поширенні на поверхні ока, вираженості суб'єктивних та інших симптомів. Їх вважають проявом справжнього ревматичного процесу в епісклері, яка багата на судинами та мезенхіму, а також у тканині склери, і тому всі ці захворювання об'єднані в єдине поняття "ревматоїдний склерит". Провідна роль у його розвитку відводиться алергічним гіперперергічним реакціям інфекційно-алергічного типу. Успішна терапія, переважно глюкокортикоїдами, у більшості пацієнтів з ревматоїдним склеритом підтверджує слушність цієї точки зору.

Лікування ревматичного епісклериту та склериту

При лікуванні епісклериту та склериту глюкокортикоїдами може бути корисною інша протиалергійна та симптоматична терапія, рекомендована вище.

Абсцес склери виникає метастатично за наявності гнійного вогнища в органі. Захворювання починається раптово на тлі болю та проявляється у вигляді гіперемії та обмеженого набряку зазвичай поблизу лімба, швидко перетворюючись на гнійний вузлик з його подальшим розм'якшенням та розкриттям.

Рекомендації:

• консультація та лікування у офтальмолога;
• часті інстиляції антибіотиків широкого спектру дії та йодинолу;
• інстиляції мідріатиків (0,25% скополамін, 1% атропін);
• антибіотики широкого спектру дії перорально, внутрішньом’язово або внутрішньовенно;
• лікування основного захворювання.