Лікування ювенільного хронічного артриту

Показання для консультації з іншими спеціалістами

• Консультація офтальмолога рекомендується всім пацієнтам з ураженням суглобів та зниженням гостроти зору.
• Консультація ендокринолога показана при синдромі Кушинга та порушеннях росту.
• Консультація отоларинголога показана при наявності вогнищ хронічної інфекції в носоглотці.
• Консультація стоматолога або ортодонта рекомендується у разі карієсу, порушень росту щелеп, зубів та прикусу.
• Консультація фтизіатра показана у разі позитивної реакції Манту та лімфаденопатії.
• Консультація гематолога або онколога показана при оссалгії, стійкій артралгії, тяжкому загальному стані на тлі олігоартриту, тяжких системних проявах з гематологічними порушеннями.
• Консультація ортопеда показана у випадках функціональної недостатності суглобів, порушення росту кісток у довжину, підвивихів, а також для розробки реабілітаційних заходів.
• Генетична консультація показана при множинних незначних аномаліях розвитку та синдромі дисплазії сполучної тканини.

Показання до госпіталізації

Показання до госпіталізації перелічені нижче:

• розвиток системних проявів (лихоманка, ураження серця та легень);
• тяжке загострення суглобового синдрому;
• підбір імуносупресивних препаратів;
• відсутність ефекту при амбулаторному лікуванні загострення;
• приєднання інтеркурентної інфекції;
• наявність сумнівів у правильності встановленого діагнозу;
• проведення реабілітаційних заходів у періоди загострення суглобового синдрому (особливо у випадках ураження кульшових суглобів).

Підтвердження діагнозу та вибір тактики лікування проводяться у спеціалізованому дитячому ревматологічному відділенні.

Цілі лікування ювенільного ревматоїдного артриту

• Пригнічення запальної та імунологічної активності процесу.
• Полегшення системних проявів та суглобового синдрому.
• Збереження функціональної здатності суглобів.
• Запобігання або уповільнення руйнування суглобів та інвалідності пацієнта.
• Досягнення ремісії.
• Покращення якості життя пацієнтів.
• Мінімізація побічних ефектів терапії.

Немедикаментозне лікування ювенільного ревматоїдного артриту

У періоди загострення ювенільного ревматоїдного артриту руховий режим дитини слід обмежувати. Повна іммобілізація суглобів з накладанням шин протипоказана, оскільки це сприяє розвитку контрактур, м’язової атрофії, погіршенню остеопорозу та швидкому розвитку анкілозу. Фізичні вправи допомагають підтримувати функціональну активність суглобів. Корисними є їзда на велосипеді, плавання та ходьба. Біг, стрибки та активні ігри небажані. Рекомендується підтримувати пряму поставу під час ходьби та сидіння, а спати на твердому матраці та тонкій подушці. Уникати психоемоційного напруження та перебування на сонці.

У пацієнтів із синдромом Кушинга доцільно обмежити споживання вуглеводів і жирів, перевага надається білковій дієті. Рекомендується вживати продукти з високим вмістом кальцію та вітаміну D для профілактики остеопорозу.

Фізіотерапія є найважливішим компонентом лікування ювенільного артриту. Щоденні вправи необхідні для збільшення діапазону рухів у суглобах, усунення згинальних контрактур та відновлення м’язової маси. При пошкодженні кульшових суглобів рекомендуються процедури витягування ураженої кінцівки після попередньої консультації з ортопедом, а також ходьба на милицях. У період розвитку кокситу та асептичного некрозу кульшових суглобів пересування пацієнта без милиць протипоказане. Фізіотерапію слід проводити відповідно до індивідуальних можливостей пацієнта.

Використовуються статичні ортези (шипи, лонгети, устілки) та динамічні секції (легкі знімні пристрої). Статичні ортези вимагають періодичної іммобілізації: їх слід носити або одягати у вільний час і обов'язково знімати протягом дня для стимуляції м'язової системи під час фізичних вправ, занять, трудотерапії, відвідування туалету. При тяжкому остеопорозі в грудному та поперековому відділах хребта рекомендується носіння корсета або системи для відкидання стопи; при пошкодженні суглобів шийного відділу хребта - підголівника (м'якого або жорсткого).

Медикаментозне лікування ювенільного ревматоїдного артриту

Для лікування ювенільного артриту використовується кілька груп препаратів: НПЗЗ, кортикостероїди, імунодепресанти та генно-інженерні біологічні агенти. Застосування НПЗЗ та глюкокортикостероїдів допомагає швидко зменшити біль та запалення в суглобах, покращити функцію, але не запобігає прогресуванню руйнування суглобів. Імуносупресивна та біологічна терапія зупиняє розвиток руйнування та інвалідності.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лікування системного ювенільного ревматоїдного артриту

У разі виникнення системних проявів, що загрожують життю, пульс-терапію метилпреднізолоном призначають у дозі 10-15 мг/кг, а за необхідності – 20-30 мг/кг на одне введення протягом 3 днів поспіль.

Пульс-терапію метилпреднізолоном поєднують із призначенням імуносупресивної терапії. При ранньому ювенільному артриті із системним початком (тривалість менше 2 років) пульс-терапію метотрексатом призначають у дозі 50 мг/м2 ^{поверхні} тіла один раз на тиждень у вигляді внутрішньовенних інфузій протягом 8 тижнів. Надалі метотрексат вводять підшкірно або внутрішньом'язово у дозі 20-25 мг/м2 ^{поверхні} тіла на тиждень. Як правило, тяжкі системні прояви купіруються протягом 4 тижнів після початку комбінованого застосування метотрексату з метилпреднізолоном, і тому більшості пацієнтів не потрібен пероральний преднізолон. Якщо системні прояви зберігаються, високі лабораторні показники активності захворювання після 4-тижневого курсу лікування, до терапії можна додати циклоспорин у дозі 4,5-5,0 мг/кг на добу для перорального застосування.

Для зменшення побічних ефектів метотрексату фолієву кислоту слід призначати в дозі 1-5 мг у дні, вільні від прийому препарату.

У разі тривалого безперервно рецидивуючого перебігу захворювання, генералізованого суглобового синдрому, високої активності, гормональної залежності, після завершення 8-тижневого курсу пульс-терапії метотрексатом негайно призначається комбінована терапія метотрексатом у дозі 20-25 мг/м2 поверхні тіла на тиждень (підшкірно або внутрішньом'язово) та циклоспорином у дозі 4,5-5 мг/кг на ^добу.

При кокситі з асептичним некрозом або без нього застосовується комбінована терапія: метотрексат у дозі 20-25 мг/м2 ^{поверхні} тіла на тиждень (підшкірно або внутрішньом’язово) та циклоспорин у дозі 4,5-5,0 мг/кг на добу.

Якщо метотрексат у дозі 20-25 мг/м2 поверхні тіла на тиждень (підшкірно або внутрішньом'язово) протягом 3 місяців неефективний, ^{доцільно} проводити комбіновану терапію метотрексатом та циклоспорином. Метотрексат призначають у дозі 20-25 мг/м2 ^{поверхні} тіла на тиждень (підшкірно або внутрішньом'язово), циклоспорин - 4,5-5,0 мг/кг на добу.

Якщо стандартна терапія імуносупресантами та кортикостероїдами неефективна, показана терапія біологічним агентом ритуксимабом, яку слід проводити у спеціалізованому ревматологічному відділенні. Разова доза препарату становить 375 мг/м2 ^{поверхні} тіла. Ритуксимаб вводять внутрішньовенно один раз на тиждень протягом 4 тижнів. Премедикація кортикостероїдами (метилпреднізолон у дозі 100 мг внутрішньовенно), анальгетиками та антигістамінними препаратами (наприклад, парацетамол та дифенгідрамін) рекомендується за 30-60 хвилин до кожної інфузії. Для зменшення ризику побічних ефектів ритуксимаб вводять за допомогою інфузійного насоса.

Якщо імуносупресивна терапія, парентеральне введення кортикостероїдів та біологічні препарати неефективні, кортикостероїди призначають перорально в дозі 0,2-0,5 мг/кг на добу в поєднанні з вищезазначеними методами лікування.

Показанням до застосування нормального людського імуноглобуліну є наявність інтеркурентної інфекції. Переважно використовувати імуноглобулін, що містить антитіла класів IgG, IgA та IgM. Дози та режим введення: 0,3-0,5 г/кг на курс. Препарат вводять внутрішньовенно щодня, не більше 5 г на інфузію. За показаннями нормальний людський імуноглобулін можна застосовувати паралельно з пульс-терапією метилпреднізолоном та метотрексатом або одразу після неї.

Показання для призначення антибактеріальної терапії: бактеріальна інфекція, сепсис, загальнозапальна системна реакція (лихоманка, лейкоцитоз з нейтрофільним зсувом лейкоцитарної формули вліво, поліорганна недостатність), що супроводжується сумнівним (0,5-2 нг/мл) або позитивним (>2 нг/мл) значенням прокальцитонінового тесту навіть без вогнища інфекції, підтвердженого бактеріологічними та/або серологічними методами.

Необхідно призначати препарати широкого спектру дії (аміноглікозиди третього та четвертого покоління, цефалоспорини третього та четвертого покоління, карбапенеми тощо). При явних ознаках сепсису показано комбіноване застосування 2-3 антибіотиків різних груп з метою придушення активності грампозитивної, грамнегативної, анаеробної та грибкової флори.

Препарати вводяться внутрішньовенно або внутрішньом’язово. Тривалість курсу лікування становить 7-14 днів. За необхідності антибіотики замінюють, а курс лікування подовжують.

Показаннями до призначення антиагрегантів, антикоагулянтів та активаторів фібринолізу є зміни коагулограми, що свідчать про схильність до тромбозу або коагулопатію споживання.

Мета терапії — корекція параметрів судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу.

Слід призначити комбінацію антикоагулянтів (гепарин натрію або надропарин кальцію), антиагрегантів (пентоксифілін, дипіридамол) та активаторів фібринолізу (нікотинова кислота).

Гепарин натрію вводять внутрішньовенно або підшкірно (4 рази на день) зі швидкістю 100-150 Од/кг під контролем значень АЧТЧ. Надропарин кальцію вводять підшкірно один раз на день зі швидкістю 80-150 анти-Ха Од/кг. Тривалість лікування прямими антикоагулянтами становить 21-24 дні з подальшим призначенням непрямих антикоагулянтів (варфарин).

Пентоксифілін вводять внутрішньовенно з розрахунку 20 мг/кг 2 рази на день протягом 21-30 днів.

Дипіридамол призначають перорально в дозі 5-7 мг/кг на добу, розділивши на 4 прийоми. Тривалість прийому становить не менше 3 місяців.

Нікотинову кислоту вводять внутрішньовенно у добовій дозі 5-10 мг, розділеній на 2 прийоми.

Послідовність введення препаратів для інфузійної терапії:

• метилпреднізолон розчиняють у 200 мл 5% розчину глюкози або 0,9% розчину натрію хлориду (тривалість введення – 30-40 хвилин);
• антибіотики призначаються за загальноприйнятими правилами для кожного препарату;
• симптоматична терапія (детоксикаційна, кардіотропна) за показаннями;
• пентоксифілін розчиняють у 0,9% розчині натрію хлориду (добову дозу ділять на 2 прийоми);
• нормальний людський імуноглобулін вводять внутрішньовенно відповідно до інструкції із застосування;
• гепарин натрію вводять внутрішньовенно (цілодобово) або підшкірно 4 рази на день, підшкірні ін'єкції надропарину кальцію вводять один раз на день;
• Нікотинову кислоту в добовій дозі 5-10 мг розчиняють у 0,9% розчині натрію хлориду та вводять внутрішньовенно 2 рази на день.

При наявності вираженого випоту в суглобах проводять внутрішньосуглобові ін'єкції кортикостероїдів (метилпреднізолон, бетаметазон, тріамцинолон).

Дози глюкокортикоїдів для внутрішньосуглобового введення

Суглоби	Препарат та його дозування
Великий (коліно, плече, щиколотка)	Метипреднізолон (1,0 мл - 40 мг); бетаметазон (1,0 мл - 7 мг)
Середній (лікоть, зап'ястя)	Метилпреднізолон (0,5-0,7 мл - 20-28 мг); бетаметазон (0,5-0,7 мл - 3,5-4,9 мг)
Малі (міжфалангові, п'ястнофалангові)	Метилпреднізолон (0,1-0,2 мл - 4-8 мг); бетаметазон (0,1-0,2 мл - 0,7-1,4 мг)

Показання до призначення місцевої глюкокортикоїдної терапії при ювенільному ревматоїдному артриті

Показання та умови застосування	Умови для призначення метилпреднізолону	Умови для призначення бетаметазону
Синовіт з переважною ексудацією	Малі, середні, великі суглоби	Артрит великих та середніх суглобів; тендовагініт; бурсит
Синовіт та системні прояви	Лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, субфебрильна температура, висип	Лихоманка, гектична лихоманка, висип, кардит, полісерозит
Синовіт, синдром Кушинга при супутньому лікуванні преднізолоном	Показаний (не посилює надниркову недостатність)	Небажано (посилює надниркову недостатність)
Тип конституції	Показано для всіх типів конституції	Не рекомендується для лімфатично-гіпопластичної конституції
Синдром болю в суглобах з переважною проліферацією	За показаннями (не викликає атрофії м’яких тканин)	Небажано (викликає атрофію м’яких тканин)

З НПЗЗ найчастіше застосовують диклофенак у дозі 2-3 мг/кг на добу. У разі тяжких системних проявів слід уникати НПЗЗ, оскільки вони можуть спровокувати розвиток синдрому активації макрофагів.

Дози нестероїдних протизапальних препаратів, що використовуються в дитячій ревматологічній практиці

Підготовка	Доза, мг/кг на добу	Максимальна доза, мг/добу	Кількість прийомів
Диклофенак	2-3	100	2-3
Індометацин	1-2	100	2-3
Напроксен	15-20	750	2
Піроксикам	0,3-0,6	20	2
Ацетилсаліцилова кислота	75-90	4000	3-4
Ібупрофен	35-40	800-1200	2-4
Німесулід	5	250	2-3
Мелоксикам	0,3-0,5	15	1
Суліндак	4-6	300	2-3
Толметін	25-30	1200	2-3
Сургам	-	450	1-4
Флугалін	4	200	2-4

Симптоматична терапія включає препарати, що нормалізують функцію серцево-судинної та дихальної систем, антигіпертензивні препарати тощо.

Лікування ювенільного ревматоїдного артриту (серопозитивного та серонегативного)

Серед НПЗЗ перевагу надають застосуванню диклофенаку в дозі 2-3 мг/кг, селективних інгібіторів циклооксигенази-2 – німесуліду в дозі 5-10 мг/кг на добу, мелоксикаму у дітей старше 12 років у дозі 7,5-15 мг на добу.

Внутрішньосуглобове введення ПС проводиться за наявності вираженого випоту в суглобах.

Імуносупресивна терапія: показане раннє введення (протягом перших 3 місяців захворювання) метотрексату в дозі 12-15 мг/м2 ^{поверхні тіла на тиждень підшкірно або внутрішньом’язово.}

Якщо метотрексат недостатньо ефективний у зазначеній дозі протягом 3-6 місяців, доцільно збільшити його дозу до 20-25 мг/м2 ^{поверхні} тіла на тиждень за умови гарної переносимості.

Якщо високі дози метотрексату неефективні протягом 3-6 місяців та/або розвиваються побічні ефекти, призначається комбінована імуносупресивна терапія з лефлуномідом. Лефлуномід призначають за такою схемою:

• для дітей вагою >30 кг – 100 мг один раз на день протягом 3 днів, потім у дозі 20 мг один раз на день;
• для дітей вагою <30 кг – 50 мг на добу протягом 3 днів, потім не більше 10 мг на добу.

Лікування лефлуномідом можна проводити без 3-денної навантажувальної дози у дозі 0,6 мг/кг на добу, а також у вигляді монотерапії лефлуномідом у разі непереносимості метотрексату та розвитку побічних ефектів.

Якщо комбінована терапія неефективна протягом 3-6 місяців, доцільно використовувати біологічний агент – інфліксімаб. Препарат вводять внутрішньовенно за такою схемою: 0-й, 2-й, 6-й тиждень і далі кожні 8 тижнів у дозі 3-20 мг/кг на введення. Середня ефективна доза інфліксімабу становить 6 мг/кг. У разі недостатньої ефективності інфліксімаб можна вводити за вищезазначеною схемою, але дозу препарату можна збільшити та/або скоротити інтервал між інфузіями до 4-5 тижнів. Лікування інфліксімабом проводиться в комбінації з метотрексатом у дозі 7,5-15 мг/м2 ^{поверхні} тіла на тиждень.

Якщо імуносупресивна та біологічна терапія неефективні, парентеральне введення кортикостероїдів може здійснюватися перорально в дозі не більше 0,25 мг/кг на добу в поєднанні з переліченими вище методами лікування.

Лікування олігоартикулярного (пауціартикулярного) ювенільного ревматоїдного артриту

Серед НПЗЗ перевагу надають застосуванню диклофенаку в дозі 2-3 мг/кг, селективних інгібіторів циклооксигенази-2 – німесуліду в дозі 5-10 мг/кг на добу, мелоксикаму у дітей старше 12 років у дозі 7,5-15 мг на добу.

При наявності вираженого випоту в суглобах призначають внутрішньосуглобові ін'єкції кортикостероїдів: метилпреднізолону, бетаметазону, тріамцинолону.

Імуносупресивна терапія залежить від підтипу олігоартикулярного ювенільного ревматоїдного артриту.

Для підтипу з раннім початком рекомендується раннє введення (протягом перших 3 місяців захворювання) метотрексату в дозі 7,5-10 мг/м2 ^{поверхні тіла на тиждень.}

Якщо стандартні дози метотрексату неефективні, можливе збільшення його дози до 15 мг/м2 ^{поверхні} тіла на тиждень або призначення інфліксімабу в комбінації з метотрексатом за схемою, описаною вище.

У разі розвитку увеїту доцільно застосовувати циклоспорин у дозі 3,5-5 мг/кг на добу.

У разі збереження активності суглобового синдрому та розвитку ремісії увеїту на тлі лікування циклоспорином доцільно застосовувати комбіновану імуносупресивну терапію метотрексатом та циклоспорином. Метотрексат призначають у дозі 10-15 мг/м2 ^{поверхні} тіла на тиждень (підшкірно або внутрішньом’язово), циклоспорин – 4,5-5,0 мг/кг на добу.

Якщо комбінована терапія неефективна та увеїт має високу активність, показане застосування інфліксімабу плюс метотрексат або циклоспорин. Інфліксімаб вводять внутрішньовенно за такою схемою: через 0, 2, 6 тижнів, а потім кожні 8 тижнів у дозі 3-20 мг/кг на одне введення. Середня ефективна доза інфліксімабу становить 6 мг/кг. Якщо неефективна, інфліксімаб можна продовжувати за вищезазначеною схемою, але дозу препарату можна збільшити та/або інтервал між інфузіями скоротити до 4-5 тижнів. Лікування інфліксімабом проводиться в комбінації з метотрексатом у дозі 7,5-15 мг/м2 ^{поверхні} тіла на тиждень або циклоспорином у дозі 4,5 мг/кг.

При пізньому підтипі показано раннє призначення (протягом перших 3 місяців захворювання) сульфасалазину в дозі 30-40 мг/кг на добу. Лікування слід розпочинати з дози 125-250 мг на добу (залежно від ваги дитини). Дозу сульфасалазину збільшують до розрахованої на 125 мг один раз на 5-7 днів під контролем клінічних та лабораторних показників (клінічний аналіз крові, рівень сечовини, креатиніну, активність трансаміназ та концентрація загального білірубіну в сироватці крові).

Якщо сульфасалазин неефективний, терапію біологічним засобом – інфліксімабом – проводять протягом 3-6 місяців.

При увеїті місцево, субкон'юнктивально, ретробульбарно застосовують краплі дексаметазону та бетаметазону, а також краплі з протизапальними препаратами та мідріатиками (лікування увеїту має проводити офтальмолог).

Хірургічне лікування ювенільного ревматоїдного артриту

Основними видами хірургічного лікування є ендопротезування суглобів, тенотомія та капсулотомія.

Показання до хірургічного лікування ювенільного ревматоїдного артриту:

• сильні деформації суглобів, значне обмеження рухів у суглобах;
• анкілоз суглобів (виконується протезування суглобів);
• розвиток асептичного некрозу головок стегнових кісток (проводиться ендопротезування кульшового суглоба);
• важкі контрактури суглобів, які не реагують на медикаментозне та консервативне ортопедичне лікування (виконуються тенотомії та капсулотомії).