Лікування ювенільного хронічного артриту

Показання до консультації інших фахівців

• Консультація окуліста показана всім хворим з ураженням суглобів, зниженням гостроти зору.
• Консультація ендокринолога показана при синдромі Кушинга, порушення росту.
• Консультація отоларинголога показана при наявності вогнищ хронічної інфекції в носоглотці.
• Консультація стоматолога, ортодонта показана при карієсі, порушення росту щелеп, зубів і прикусу.
• Консультація фтизіатра показана при позитивній реакції Манту, лим-фаденопатіі.
• Консультація гематолога, онколога показана при оссалгія, наполегливих артрал-гіях, тяжкому загальному стані при наявності олигоартрита, важких системних проявах з гематологічними порушеннями.
• Консультація ортопеда показана при функціональної недостатності суглобів, порушення росту кісток в довжину, підвивихах, для розробки реабілітаційних заходів.
• Консультація генетика показана при множинних малих аномаліях розвитку, синдромі дисплазії сполучної тканини.

Показання до госпіталізації

Показання до госпіталізації перераховані нижче:

• розвиток системних проявів (лихоманка, ураження серця, легенів);
• виражене загострення суглобового синдрому;
• підбір імуносупресивних препаратів;
• відсутність ефекту при амбулаторному лікуванні загострення;
• приєднання інтеркурентних інфекції;
• наявність сумнівів у правильності встановленого діагнозу;
• проведення реабілітаційних заходів в періоди загострення суглобового синдрому (особливо при ураженні тазостегнових суглобів).

Підтвердження діагнозу і вибір тактики лікування проводять в спеціалізованому дитячому ревматологическом відділенні.

Цілі лікування ювенільного ревматоїдного артриту

• Придушення запальної та імунологічної активності процесу.
• Купірування системних проявів та суглобового синдрому.
• Збереження функціональної здатності суглобів.
• Запобігання або уповільнення деструкції суглобів, інвалідизації пацієнтів.
• Досягнення ремісії.
• Підвищення якості життя хворих.
• Мінімізація побічних ефектів терапії.

Немедикаментозне лікування ювенільного ревматоїдного артриту

У періоди загострення ювенільного ревматоїдного артриту слід обмежувати руховий режим дитини. Повна іммобілізація суглобів з накладенням лангет протипоказана, це сприяє розвитку контрактур, атрофії м'язової тканини, збільшенню остеопорозу, швидкому розвитку анкілозу. Фізичні вправи сприяють збереженню функціональної активності суглобів. Корисні їзда на велосипеді, плавання, прогулянки. Біг, стрибки, активні ігри небажані. Рекомендують зберігати пряму поставу при ходьбі і сидінні, спати на жорсткому матраці і тонкої подушці. Виключити психоемоційні навантаження, перебування на сонці.

У хворих з синдромом Кушинга доцільно обмежити споживання вуглеводів і жирів, краща білкова дієта. Рекомендують вживання їжі з підвищеним вмістом кальцію і вітаміну D для профілактики остеопорозу.

Лікувальна фізкультура - найважливіший компонент лікування юнацького артриту. Необхідні щоденні вправи для збільшення обсягу рухів в суглобах, усунення згинальних контрактур, відновлення м'язової маси. При ураженні кульшових суглобів рекомендують тракційні процедури на уражену кінцівку після попередньої консультації ортопеда, ходіння на милицях. В період розвитку кокситу і асептичного некрозу тазостегнових суглобів пересування хворого без милиць протипоказано. Лікувальну фізкультуру необхідно проводити відповідно до індивідуальних можливостей хворого.

Застосовують статичні ортези (шини, лонгет, устілки) і динамічні відрізи (легкі знімні апарати). Для статичних ортезов необхідна уривчастість іммобілізації: їх слід носити або надягати у вільний від занять час і протягом дня обов'язково знімати для стимуляції м'язової системи під час фізичних вправ, занять, трудотерапії, туалету. При вираженому остеопорозі в грудному і поперековому відділах хребта рекомендують носіння корсета або реклінуючий системи; при ураженні суглобів шийного відділу хребта - головодержателя (м'якого або жорсткого).

Медикаментозне лікування ювенільного ревматоїдного артриту

Для лікування юнацького артриту використовують кілька груп препаратів: нестероїдних протизапальних засобів, кортикостероїдів, імунодепресанти та біологічні агенти, отримані генно-інженерним шляхом. Застосування нестероїдних протизапальних засобів і глюкокортикостероїдів сприяє швидкому зменшенню болю і запалення в суглобах, поліпшення функції, але не запобігає прогресування деструкції суглобів. Иммуносупрессивная і біологічна терапія призупиняють розвиток деструкції та інвалідизації.

[1], [2], [3], [4], [5]

Лікування системного ювенільного ревматоїдного артриту

При розвитку небезпечних для життя системних проявів проводять пульс-терапію метилпреднізолоном в дозі 10-15 мг / кг, а при необхідності - 20-30 мг / кг на введення протягом 3 послідовних днів.

Пульс-терапію метилпреднізолоном поєднують з призначенням імуносупресивної терапії. При ранньому юнацькому артриті з системним початком (тривалість менше 2 років) проводять пульс-терапію метотрексатом у дозі 50 мг / м ² поверхні тіла 1 раз на тиждень у вигляді внутрішньовенних інфузій протягом 8 тижнів. В подальшому метотрексат вводять підшкірно або внутрішньом'язово в дозі 20-25 мг / м ² поверхні тіла на тиждень. Як правило, важкі системні прояви купіруються вже через 4 тижні після початку комбінованого застосування метотрексату з метилпреднізолоном, в зв'язку з чим більшості хворих призначення преднізолону всередину не потрібно. У разі збереження системних проявів, високих лабораторних показників активності хвороби після 4-тижневого курсу лікування до терапії може бути доданий циклоспорин в дозі 4,5-5,0 мг / кг на добу для прийому всередину.

Для зменшення побічних ефектів метотрексату слід призначати фолієву кислоту в дозі 1-5 мг в дні, вільні від прийому препарату.

При тривалому безперервно рецидивуючому перебігу захворювання, генерализованном суглобовому синдромі, високої активності, гормонозависимое після завершення 8-тижневого курсу пульс-терапії метотрексатом відразу призначають комбіновану терапію метотрексатом у дозі 20-25 мг / м ² поверхні тіла на тиждень (підшкірно або внутрішньом'язово) і циклоспорином в дозі 4,5-5 мг / кг на добу.

При кокситі з асептичним некрозом або без нього застосовують комбіновану терапію: метотрексат в дозі 20-25 мг / м ² поверхні тіла на тиждень (підшкірно або внутрішньом'язово) і циклоспорин в дозі 4,5-5,0 мг / кг на добу.

При неефективності метотрексату в дозі 20-25 мг / м ² поверхні тіла на тиждень (підшкірно або внутрішньом'язово) протягом 3 місяців доцільно проведення комбінованої терапії метотрексатом і циклоспорином. Метотрексат призначають в дозі 20-25 мг / м ² поверхні тіла на тиждень (підшкірно або внутрішньом'язово), циклоспорин - 4,5-5,0 мг / кг на добу.

При неефективності стандартної терапії імунодепресантами і кортикостероїдами показана терапія біологічним агентом - ритуксимабом, яку необхідно проводити в умовах спеціалізованого ревматологічного відділення. Разова доза препарату становить 375 мг / м ² поверхні тіла. Ритуксимаб вводять внутрішньовенно 1 раз на тиждень протягом 4 тижнів. За 30-60 хв до кожної інфузії рекомендують провести премедикацію кортикостероїдами (метилпреднізолон в дозі 100 мг внутрішньовенно), анальгетиками і антигістамінними препаратами (наприклад, парацетамолом і дифенгідраміном). Для зниження ризику розвитку побічних ефектів інфузію ритуксимабу проводять через инфузомат.

При неефективності імуносупресивної терапії, парентерального введення кортикостероїдів, біологічних агентів, призначають кортикостероїди усередину в дозі 0,2-0,5 мг / кг на добу в поєднанні з перерахованими вище методами лікування.

Показання для застосування імуноглобуліну нормального людського - наявність інтеркурентних інфекції. Переважно використання імуноглобуліну, що містить антитіла класів IgG, IgA і IgM. Дози і режим введення: 0,3-0,5 г / кг на курс. Препарат вводять щодня внутрішньовенно не більше 5 г на інфузію. При наявності показань імуноглобулін нормальний людський можна застосовувати паралельно з пульс-терапією метилпреднізолоном і метотрексатом або відразу після її проведення.

Показання для призначення антибактеріальної терапії: бактеріальна інфекція, сепсис, загальнозапальних системна реакція (лихоманка, лейкоцитоз з нейтрофільний зсув в лейкоцитарній формулі вліво, поліорганна недостатність), що супроводжується сумнівним (0,5-2 нг / мл) або позитивним (> 2 нг / мл ) значенням прокальцітоіінового тесту навіть без вогнища інфекції, підтвердженої бактеріологічними та / або серологічним методами.

Слід призначати препарати з широким спектром дії (аміноглікозиди III і IV покоління, цефалоспорини III і IV покоління, карбапенеми і ін.). При явних ознаках сепсису показано одночасне застосування 2-3 антибіотиків різних груп з метою придушення активності грамположительной, грамнегативної, анаеробної і грибкової флори.

Препарати вводять внутрішньовенно або внутрішньом'язово. Тривалість курсу лікування становить 7-14 днів. При необхідності антибіотики замінюють і продовжують курс лікування.

Показання для призначення антиагрегантів, антикоагулянтів, активаторів фібринолізу - зміни в коагулограмме, що свідчать про схильність до тромбоутворення або коагулопатії споживання.

Мета терапії - корекція показників судинно-тромбоцитарного ланки гемостазу.

Слід призначати поєднання антикоагулянтів (гепарин натрію або надропарин кальцію), дезагреганти (пентоксифілін, дипіридамол) і активаторів фібринолізу (нікотинова кислота).

Гепарин натрію вводять внутрішньовенно або підшкірно (4 рази на добу) з розрахунку 100-150 ОД / кг під контролем значень АЧТЧ. Надропарін кальцію вводять підшкірно 1 раз на добу з розрахунку 80-150 анти-Xa ОД / кг. Тривалість лікування прямими антикоагулянтами становить 21-24 добу з подальшим призначенням антикоагулянтів непрямої дії (варфарин).

Пентоксифілін вводять внутрішньовенно з розрахунку 20 мг / кг 2 рази на добу протягом 21-30 днів.

Дипіридамол призначають всередину в дозі 5-7 мг / кг на добу, розділеної на 4 прийоми. Тривалість прийому не менше 3 міс.

Нікотинову кислоту вводять внутрішньовенно в добовій дозі 5-10 мг, розділеної на 2 введення.

Послідовність введення препаратів для інфузійної терапії:

• метилпреднизолон розчиняють в 200 мл 5% розчину глюкози або 0,9% розчину натрію хлориду (тривалість введення 30-40 хв);
• антибіотики вводять за загальноприйнятими правилами для кожного препарату;
• симптоматична терапія (дезінтоксикаційна, кардиотропного) за показаннями;
• пентоксифілін розчиняють в 0,9% розчину натрію хлориду (добову дозу поділяють на 2 введення);
• імуноглобулін нормальний людський вводять внутрішньовенно відповідно до інструкції по застосуванню;
• гепарин натрію вводять внутрішньовенно (цілодобово) або підшкірно 4 рази на добу, підшкірні ін'єкції надропарину кальцію проводять 1 раз на добу;
• нікотинову кислоту в добовій дозі 5-10 мг розчиняють в 0,9% розчину натрію хлориду і вводять внутрішньовенно 2 рази на добу.

При наявності вираженого випоту в суглобах проводять внутрісуглобні ін'єкції кортикостероїдів (метилпреднізолону, бетаметазона, триамцинолона).

Дози глюкокортикоїдів для внутрішньосуглобового введення

Суглоби	Препарат і його доза
Великі (колінні плечові, гомілковостопні)	Метіпреднізолон (1,0 мл - 40 мг); бетаметазон (1,0 мл - 7 мг)
Середні (ліктьові, променезап'ясткові)	Метилпреднізолон (0,5-0,7 мл - 20-28 мг); бетаметазон (0,5-0,7 мл - 3,5-4,9 мг)
Дрібні (міжфалангові, пястнофаланговие)	Метилпреднізолон (0,1-0,2 мл - 4-8 мг); бетаметазон (0,1-0,2 мл - 0,7-1,4 мг)

Показання для призначення локальної терапії глюкокортикоїдами при ювенільному ревматоїдному артриті

Показання та умови застосування	Умови призначення метилпреднізолону	Умови призначення бетаметазона
Синовит з переважанням ексудації	Дрібні, середні, великі суглоби	Артрит великих, середніх суглобів; тендовагініти; бурсити
Синовит і системні прояви	Лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, субфебрильна лихоманка, висип	Фебрильна, гектическая лихоманка, висип, кардит, полісерозит
Синовит, синдром Кушинга при одночасному лікуванні преднізолоном	Показаний (не посилює надпочечниковую недостатність)	Небажаний (підсилює надпочечниковую недостатність)
Тип конституції	Показаний при всіх типах конституції	Небажаний при лімфатико-гіпопластичний конституції
Больовий синдром в суглобах з переважанням проліферації	Показаний (не викликає атрофії м'яких тканин)	Небажаний (викликає атрофію м'яких тканин)

З НПЗП найчастіше застосовують диклофенак в дозі 2-3 мг / кг на добу. При важких системних проявах від призначення НПЗП слід утриматися, так як вони можуть спровокувати розвиток синдрому активації макрофагів.

Дози нестероїдних протизапальних препаратів, що застосовуються в дитячій ревматологічний практиці

Препарат	Доза, мг / кг на добу	Максимальна доза, мг / сут	Число прийомів
Диклофенак	2-3	100	2-3
Індометацин	1-2	100	2-3
Напроксен	15-20	750	2
Піроксикам	0,3-0,6	20	2
Ацетилсаліцилова кислота	75-90	4000	3-4
Ібупрофен	35-40	800-1200	2-4
Німесулід	5	250	2-3
Мелоксикам	0,3-0,5	15	1
Sulindak	4-6	300	2-3
Толметин	25-30	1200	2-3
Дослідження	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Симптоматична терапія включає препарати, що нормалізують функцію серцево-судинної, дихальної систем, гіпотензивні засоби та ін.

Лікування юнацького ревматоїдного артриту (серопозитивного і серонегативного)

Серед НПЗП переважно застосування диклофенаку в дозі 2-3 мг / кг, селективних інгібіторів циклооксигенази-2 - німесуліду в дозі 5-10 мг / кг на добу, мелоксикаму у дітей старше 12 років в дозі 7,5-15 мг на добу.

Внутрішньосуглобове введення ПС проводять при наявності вираженого випоту в суглобах.

Імуносупресивної терапії: показано раннє призначення (протягом перших 3 міс хвороби) метотрексату в дозі 12-15 мг / м ² поверхні тіла на тиждень підшкірно або внутрішньом'язово.

При недостатній ефективності метотрексату в зазначеній дозі протягом 3-6 міс доцільно підвищення його дози до 20-25 мг / м ² поверхні тіла на тиждень при гарній переносимості.

При неефективності високої дози метотрексату протягом 3-6 міс і / або розвитку побічних ефектів проводять комбіновану імуносупресивну терапію з лефлуномідом. Лефлуномід призначають за наступною схемою:

• у дітей з масою тіла> 30 кг - 100 мг 1 раз на добу протягом 3 днів, далі в дозі 20 мг 1 раз на добу;
• у дітей з масою тіла <30 кг - 50 мг на добу протягом 3 днів, потім не більше 10 мг на добу.

Можна проводити лікування лефлуномідом без застосування 3-денної дози насичення в дозі 0,6 мг / кг на добу, а також монотерапию лефлуномидом при непереносимості метотрексату і розвитку побічних ефектів.

При неефективності комбінованої терапії протягом 3-6 місяців доцільно застосування біологічного агента - інфліксімаба. Препарат вводять внутрішньовенно за такою схемою: 0-я, 2-я, 6-й тиждень і далі кожні 8 тижнів у дозі 3-20 мг / кг на введення. Середня ефективна доза інфліксімаба - 6 мг / кг. У разі недостатньої ефективності можна продовжити введення инфликсимаба за згаданою вище схемою, але підвищити дозу препарату і / або скоротити проміжок між інфузіями до 4-5 тижнів. Лікування инфликсимабом проводять в поєднанні з прийомом цього препарату в дозі 7,5-15 мг / м ² поверхні тіла на тиждень.

При неефективності іммуносупрессівноі і біологічної терапії, парентерального введення кортикостероїдів можливе призначення кортикостероїдів всередину в дозі не більше 0,25 мг / кг на добу в поєднанні з перерахованими вище методами лікування.

Лікування олігоартікулярного (пауціартікулярного) ювенільного ревматоїдного артриту

Серед НПЗП переважно застосування диклофенаку в дозі 2-3 мг / кг, селективних інгібіторів ціююоксігенази-2 - німесуліду в дозі 5-10 мг / кг на добу, мелоксикаму у дітей старше 12 років в дозі 7,5-15 мг на добу.

При наявності вираженого випоту в суглобах проводять внутрісуглобні ін'єкції кортикостероїдів: метилпреднізолону, бетаметазона, триамцинолона.

Імуносупресивної терапії залежить від підтипу олігоартікулярного ювенільного ревматоїдного артриту.

При підтип з раннім початком рекомендують раннє призначення (протягом перших 3 міс хвороби) метотрексату в дозі 75-10 мг / м ² поверхні тіла на тиждень.

При неефективності стандартних доз метотрексату можливе підвищення його дози до 15 мг / м ² поверхні тіла на тиждень або призначення инфликсимаба в поєднанні з метотрексатом за описаною вище схемою.

У разі розвитку увеїту доцільно застосування циклоспорину в дозі 3,5-5 мг / кг на добу.

У разі збереження активності суглобового синдрому і розвитку ремісії увеїту на тлі лікування циклоспорином доцільно застосування комбінованої іммуносупрессівноі терапії метотрексатом і циклоспорином. Метотрексат призначають в дозі 10-15 мг / м ² поверхні тіла на тиждень (підшкірно або внутрішньом'язово), циклоспорин - 4,5-5,0 мг / кг на добу.

При неефективності комбінованої терапії та високої активності увеїту показано лікування инфликсимабом в поєднанні з метотрексатом або циклоспорином. Инфликсимаб вводять внутрішньовенно за такою схемою: на 0-й, 2-й, 6-му тижні і потім кожні 8 тижнів у дозі 3-20 мг / кг на введення. Середня ефективна доза інфліксімаба становить 6 мг / кг. У разі недостатньої ефективності можна продовжити введення инфликсимаба за згаданою вище схемою, але підвищити дозу препарату і / або скоротити проміжок між інфузіями до 4-5 тижнів. Лікування инфликсимабом проводять в поєднанні з прийомом цього препарату в дозі 7,5-15 мг / м ² поверхні тіла в тижні або циклоспорином в дозі 4,5 мг / кг.

При підтип з пізнім початком показано раннє призначення (протягом перших 3 міс хвороби) сульфасалазина в дозі 30-40 мг / кг на добу. Лікування слід починати з дози 125-250 мг на добу (в залежності від маси дитини). Підвищення дози сульфасалазину до розрахункової проводять по 125 мг 1 раз в 5-7 днів під контролем клініко-лабораторних показників (клінічний аналіз крові, рівні сечовини, креатиніну, активність трансаміназ і концентрація загального білірубіну в сироватці крові).

При неефективності сульфасалазина протягом 3-6 міс проводять терапію біологічним агентом - инфликсимабом.

При увеіте місцево застосовують дексаметазон, бетаметазон в краплях, субкон'юнктивально, ретробульбарно, а також використовують краплі з протизапальними препаратами і мидриатики (лікування увеїту повинен проводити офтальмолог).

Хірургічне лікування ювенільного ревматоїдного артриту

Основні види оперативного лікування - протезування суглобів, тенотомії, капсулотомія.

Показаннями до хірургічного лікування ювенільного ревматоїдного артриту:

• важкі деформації суглобів, значне обмеження рухів в суглобах;
• анкілози суглобів (проводять протезування суглобів);
• розвиток асептичного некрозу головок стегнових кісток (проводять ендопротезування кульшових суглобів);
• виражені контрактури суглобів, що не піддаються медикаментозному і консервативному ортопедичного лікування (проводять тенотомії, капсулотомія).