Лікування гострого середнього отиту

Головне в лікуванні гострого середнього отиту - відновлення прохідності слухової труби, легко досягається застосуванням судинозвужувальних крапель в ніс і звичайними фізіотерапевтичними процедурами. Іноді, якщо це не допомагає, застосовують просте продування вух через ніс (по Політцеру). Починаючи з 3-4 років, а у старших дітей при односторонньому процесі - катетеризацію слухової труби. Антибіотики при гострому катаральному середньому отиті не застосовують.

Показання до консультації інших фахівців

З огляду на зв'язок гострого середнього отиту з респіраторними та іншими дитячими інфекціями, може бути показана консультація інфекціоніста, при появі симптомів отогенних внутрішньочерепних ускладнень - невролога і нейрохірурга.

Медикаментозне лікування гострого середнього отиту

Принципи вибору антибіотиків при гострому середньому отиті:

• активність проти найбільш ймовірних збудників (пневмокок, гемофільна паличка);
• здатність долати резистентність цих збудників до антибіотика, якщо вона поширена в даному регіоні або популяції;
• концентрація антибіотика в рідині середнього вуха і сироватці крові вище мінімальної переважної концентрації для даного збудника і збереження концентрації в сироватці крові вище мінімальної переважної концентрації протягом 40-50% часу між прийомами препарату.

Якщо прийнято рішення про призначення антибіотика, препаратом вибору повинен стати амоксицилін всередину. З усіх доступних пероральних та цефалоспоринів, включаючи цефалоспорини II-III покоління, амоксицилін - найактивніший проти пеніцилін пневмококів.

Як відомо, амоксицилін був отриманий в результаті деякої модифікації молекули ампіциліну. Однак це суттєво відбилося на його фармакокі-нетіке: відзначають в два рази вищий, ніж у ампіциліну, рівень в крові, значно меншу частоту небажаних реакцій з боку травного тракту і зручність прийому. Амоксицилін приймають 3 рази на добу, незалежно від часу прийому їжі, тоді як ампіцилін слід приймати 4 рази на добу за 1 год до або через 2 години після їжі, оскільки їжа в 2 рази знижує біодоступність цього антибіотика.

Однак амоксицилін, аналогічно ампіциліну, руйнується бета-лактамазами, які можуть продукувати гемофільна паличка і моракселла. Саме тому заслужено широке поширення при лікуванні ВЗГ отримала комбінація амоксициліну з інгібітором бета-лактамаз - клавулановою кислотою, відомої під генеричним назвою амоксицилін / клавунат або ко-амоксиклав. До дії бета-лактамаз стійкі цефуроксим і цефтриаксон. Саме тому альтернативою амоксициліну, особливо при рецидивах отиту або неефективності лікування, можуть бути амоксицилін / клавунат, цефуроксим (аксетил) для прийому всередину або внутрішньом'язово цефтриаксон по одній ін'єкції в день протягом 3 днів.

Макроліди в даний час розглядають як антибіотики другого ряду, в основному їх використовують при алергії до бета-лактамів. На жаль, з макролідів при отиті застосовують в основному еритроміцин, однак він не має активністю щодо гемофільної палички, дуже гіркий на смак, викликає велику кількість небажаних реакцій з боку травного тракту і т.д. Нові макроліди (азитроміцин, кларитроміцин) мають більш високу активність проти гемофільної палички, в порівнянні з еритроміцином. Однак ерадикація пневмокока та гемофільної палички при використанні даної групи антибіотиків значно нижче, ніж при прийомі амоксициліну. Їх перевага стає незаперечним у дітей з алергією на бета-лактами. Можливо, в майбутньому застосування макролідів розшириться (після уточнення ролі атипових збудників), перш за все Chlamydia pneumoniae, при гострому отиті.

Особливо слід сказати про ставлення до такого поширеній препарату, як ко-тримоксазол (бісептол, септрин і т.д.). За фармакоепідеміологіческіх даними його призначають більш ніж в 1/3 випадків середнього отиту у дітей. Таку практику можна вважати правильною, оскільки до ко-тримоксазолу відзначають високий рівень резистентності пневмокока та гемофільної палички. Крім цього, в цілому застосування ко-тримоксазол повинно бути різко скорочено у зв'язку з можливістю розвитку важких небажаних реакцій з боку шкіри (синдроми Стівенса-Джонсона і Лайєлла). Ризик розвитку цих синдромів при використанні котрімоксазола в 20-30 разів вище, ніж при використанні пеніцилінів або цефалоспоринів.

З приводу призначення антибіотиків при гострого середнього отиту одностайної думки серед фахівців немає, так як в 60% випадків одужання настає без їх застосування. В антибіотиках фактично потребує тільки 1/3 дітей з гострим середньому отитом, у яких знищення (ерадикація) збудника веде до швидшому одужанню, проте за клінічними даними важко, а часом неможливо, ідентифікувати таких пацієнтів. Саме тому відповідь на питання про призначення або непризначення антибіотика, залежить від таких факторів, як вік дитини, супутні і фонові захворювання, ЛОР-анамнез, соціально-культурний рівень батьків, доступність кваліфікованої медичної допомоги, а головне - тяжкість перебігу захворювання.

У дітей до двох років при температурі вище 38 ° С, симптоми інтоксикації слід відразу ж призначати антибіотики зважаючи на небезпеку швидкого розвитку ускладнень. У більш старшому віці в першу добу при не різко виражених загальних симптомах можна обмежитися анальгетиками (парацетамол, ібупрофен) і місцевим лікуванням (судинозвужувальні препарати в ніс і т.д.). Якщо стан протягом 24 год не поліпшується, призначають антибіотики.

Після призначення антибіотика через 48-72 год проводять повторну оцінку загального стану. Якщо воно не покращився, необхідно провести зміну антибіотика, наприклад, замість амоксициліну призначити амоксицилін / клавунат або цефуроксим. Вкрай бажано провести парацентез (або тимпанопункцию) з бактеріологічним дослідженням отриманого матеріалу. Тривалість антибактеріальної курсу становить 7 днів, до цього часу ексудат в барабанної порожнини і, отже, туговухість зазвичай ще зберігаються.

Шлях введення антибіотиків

У переважній більшості випадків антибіотики слід призначати всередину. Парентеральне введення повинно стати винятком, особливо в амбулаторній практиці. Дуже важливо, щоб антибіотик мав хороші органолептичні якості (смак, післясмак, запах, консистенцію і інші), так як при неприємному смаку буде дуже важко добитися, щоб дитина брав препарат. Саме тому слід прагнути, щоб діти дошкільного віку отримували не «дорослі» таблетки, а суспензії і сиропи.

Зрозуміло, при підозрі на розвиток ускладнень гострого середнього отиту або відмову від прийому всередину слід застосовувати парентеральне введення антибіотиків в умовах стаціонару.

Місцеве застосування антибіотиків полягає в використанні вушних крапель з антибактеріальними препаратами. Ефективність такого лікування більш ніж сумнівна. Антибіотики, що входять до складу цих крапель, через перфоровану барабанну перетинку просто не проникають. Якщо ж перфорація існує і виділяється гній, концентрація їх в ексудаті барабанної порожнини дуже невелика і не досягає терапевтичної. Крім того, слід дуже обережно ставитися до використання вушних крапель, що містять ототоксичні антибіотики (неоміцин, гентаміцин, поліміксин Б), особливо при перфоративного середньому отиті.

Системна антибіотикотерапія - основний метод лікування ВЗГ у дітей, але вона обов'язково повинна поєднуватися з раціональним місцевим лікуванням, що проводиться оториноларингологом (парацентез, тімпанопункція, анемизация слухової труби, судинозвужувальні препарати в ніс, активна терапія супутніх гострих ЛОР-захворювань), його мета - повне відновлення слухової функції, яка є основним критерієм вилікування від гострого запалення середнього вуха.

Лікування рецидивуючих середніх отитів слід проводити в два етапи. На першому етапі лікування спрямоване на ліквідацію поточного загострення. Проводять туалет вуха, одночасно призначають консервативне лікування супутніх запальних захворювань ЛОР-органів. Антибіотики на даному етапі застосовують рідко. Однак головним вважають другий етап, його мета - профілактика подальших рецидивів. Лікування на даному етапі обов'язково має бути комплексним, воно повинно проводитися спільно з педіатром. Велике значення має виявлення причин загального характеру. Так, наприклад, у грудних дітей іноді тільки зміни в режимі харчування матерів-годувальниць призводять до припинення рецидивів отиту. Є дані, що у дітей з рецидивуючими середніми отитами існують імунні порушення. У зв'язку з цим в схему лікування вводять різні препарати з імуномодулюючою активністю. Однак немає переконливих даних про ефективність таких препаратів, як дибазол, Y-глобуліни і багатьох інших.

У період ремісії проводять активну місцеве консервативне і хірургічне лікування, спрямоване на відновлення вентиляційної функції слухової труби. Проводять пневмо- і вібромасаж барабанної перетинки, продування, використовують за показаннями судинозвужувальні краплі, несолодке жувальну гумку, якщо потрібно - лікування синуситу, аденотомия і тонзіллотомію. Слід пам'ятати, в деяких випадках одне видалення аденоїдів не приводить до відновлення прохідності слухової труби, а повинно поєднуватися в подальшому з гімнастикою для розвитку її м'язів, електрорефлексотерапія, вібро і пневмомасажем барабанних перетинок.

У більшості випадків таке комплексне консервативне лікування призводить до припинення рецидивів середнього отиту. Однак трапляється і впертий перебіг, коли, незважаючи на відновлену функцію слухової труби, цілеспрямовану антибіотикотерапію і використання всіх заходів загального впливу на організм дитини, рецидиви захворювання тривають. Пояснюють їх частіше деструктивними кістковими змінами в соскоподібного відростка, тому в таких випадках доводиться вдаватися до хірургічного лікування.

Прогноз

У більшості випадків гострого середнього отиту - сприятливий.

Небезпека рецидивуючих середніх отитів полягає, по-перше, в стійкому зниженні слуху у дітей раннього віку, це в значній мірі позначається на загальному інтелектуальному розвитку і формуванні мови. При підозрі на таку стійку приглухуватість дитина повинна бути обстежений у фахівця, оскільки в даний час існують всі можливості для точного аудіологічного діагнозу. По-друге, рецидивні середні отити можуть призвести до утворення стійкої перфорації барабанної перетинки, тобто до хронічного середнього отиту.

[1], [2], [3], [4], [5],

Профілактика гострого середнього отиту

Грудне вигодовування протягом 3 міс життя значно знижує ризик гострого середнього отиту протягом першого року. З огляду на зв'язок гострого середнього отиту з сезонним сплеском захворюваності, рекомендують проводити профілактику простудних інфекцій за загальноприйнятими протоколами.