Лікування гострого середнього отиту

Головним у лікуванні гострого середнього отиту є відновлення прохідності слухової труби, чого легко досягти за допомогою судинозвужувальних крапель у ніс та регулярних фізіотерапевтичних процедур. Іноді, якщо це не допомагає, застосовують просте продування вух через ніс (за Політцером), починаючи з 3-4 років, а у дітей старшого віку при односторонньому процесі – катетеризацію слухової труби. Антибіотики при гострому катаральному середньому отиті не застосовуються.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Враховуючи зв'язок між гострим середнім отитом та респіраторними та іншими дитячими інфекціями, може бути показана консультація спеціаліста з інфекційних захворювань; якщо з'являються симптоми отогенних внутрішньочерепних ускладнень, може бути показана консультація невролога та нейрохірурга.

Медикаментозне лікування гострого середнього отиту

Принципи вибору антибіотиків при гострому середньому отиті:

• активність проти найімовірніших збудників (пневмокок, гемофільна паличка);
• здатність долати стійкість цих патогенів до антибіотиків, якщо вона широко поширена в даному регіоні або популяції;
• концентрація антибіотика в рідині середнього вуха та сироватці крові перевищує мінімальну інгібуючу концентрацію для даного збудника, а концентрація в сироватці крові підтримується вище мінімальної інгібуючої концентрації протягом 40-50% часу між прийомами препарату.

Якщо прийнято рішення про призначення антибіотика, препаратом вибору має бути пероральний амоксицилін. З усіх доступних пероральних пеніцилінів та цефалоспоринів, включаючи цефалоспорини другого та третього поколінь, амоксицилін є найактивнішим проти пеніцилін-резистентних пневмококів.

Як відомо, амоксицилін був отриманий в результаті деякої модифікації молекули ампіциліну. Однак це суттєво вплинуло на його фармакокінетику: відзначається рівень у крові, який вдвічі вищий, ніж у ампіциліну, значно менша частота побічних реакцій з боку травного тракту та зручність застосування. Амоксицилін приймають 3 рази на день, незалежно від часу прийому їжі, тоді як ампіцилін слід приймати 4 рази на день за 1 годину до або через 2 години після їжі, оскільки їжа знижує біодоступність цього антибіотика в 2 рази.

Однак амоксицилін, як і ампіцилін, руйнується бета-лактамазами, які можуть вироблятися Haemophilus influenzae та Moraxella. Саме тому комбінація амоксициліну з інгібітором бета-лактамаз, клавулановою кислотою, відома під генеричною назвою амоксицилін/клавуланат або ко-амоксиклав, заслужено набула широкого поширення в лікуванні гострого середнього отиту. Цефуроксим і цефтриаксон стійкі до бета-лактамаз. Саме тому альтернативою амоксициліну, особливо у разі рецидивуючого отиту або неефективності лікування, може бути амоксицилін/клавуланат, цефуроксим (аксетил) для перорального застосування або внутрішньом'язовий цефтриаксон, одна ін'єкція на день протягом 3 днів.

Макроліди наразі розглядаються як антибіотики другої лінії, їх переважно використовують при алергії на бета-лактами. На жаль, серед макролідів при отиті переважно використовується еритроміцин, але він не активний проти Haemophilus influenzae, має дуже гіркий смак, викликає велику кількість небажаних реакцій з боку травного тракту тощо. Нові макроліди (азитроміцин, кларитроміцин) мають вищу активність проти Haemophilus influenzae порівняно з еритроміцином. Однак ерадикація пневмокока та Haemophilus influenzae при використанні цієї групи антибіотиків значно нижча, ніж при прийомі амоксициліну. Їх перевага стає незаперечною у дітей з алергією на бета-лактами. Можливо, в майбутньому використання макролідів розшириться (після з'ясування ролі атипових збудників), насамперед Chlamydia pneumoniae, при гострому отиті.

Особливо важливо згадати про ставлення до такого поширеного препарату, як ко-тримоксазол (Бісептол, Септрін тощо). Згідно з фармакоепідеміологічними даними, його призначають у більш ніж 1/3 випадків отиту середнього вуха у дітей. Таку практику не можна вважати правильною, оскільки відзначається високий рівень резистентності пневмокока та Haemophilus influenzae до ко-тримоксазолу. Крім того, загалом застосування ко-тримоксазолу слід різко скоротити через можливість розвитку тяжких побічних реакцій з боку шкіри (синдроми Стівенса-Джонсона та Лайєлла). Ризик розвитку цих синдромів при застосуванні ко-тримоксазолу у 20-30 разів вищий, ніж при застосуванні пеніцилінів або цефалоспоринів.

Серед фахівців немає одностайної думки щодо призначення антибіотиків при гострому середньому отиті, оскільки в 60% випадків одужання настає без їх застосування. Фактично, антибіотики потрібні лише 1/3 дітей з гострим середнім отитом, у яких знищення (ерадикація) збудника призводить до швидшого одужання, але виявити таких пацієнтів на основі клінічних даних складно, а іноді й неможливо. Саме тому відповідь на питання про призначення чи ні антибіотика залежить від таких факторів, як вік дитини, супутні та фонові захворювання, ЛОР-анамнез, соціально-культурний рівень батьків, наявність кваліфікованої медичної допомоги, а головне – тяжкість захворювання.

У дітей віком до двох років, при температурі вище 38 °C, симптомах інтоксикації, антибіотики слід призначити негайно через ризик швидкого розвитку ускладнень. У старшому віці, в першу добу, при легких загальних симптомах, можна обмежитися знеболювальними (парацетамол, ібупрофен) та місцевим лікуванням (вазоконстриктори в ніс тощо). Якщо стан не покращується протягом 24 годин, призначають антибіотики.

Після призначення антибіотика загальний стан повторно оцінюється через 48-72 години. Якщо він не покращився, необхідно змінити антибіотик, наприклад, призначити амоксицилін/клавуланат або цефуроксим замість амоксициліну. Вкрай бажано провести парацентез (або тимпанопункцію) з бактеріологічним дослідженням отриманого матеріалу. Тривалість антибактеріального курсу становить 7 днів, до цього часу ексудат у барабанній порожнині та, як наслідок, втрата слуху зазвичай ще зберігаються.

Шлях введення антибіотиків

У переважній більшості випадків антибіотики слід приймати перорально. Парентеральне введення має бути винятком, особливо в амбулаторній практиці. Дуже важливо, щоб антибіотик мав хороші органолептичні якості (смак, післясмак, запах, консистенцію тощо), оскільки якщо смак неприємний, дитину буде дуже важко змусити прийняти препарат. Саме тому необхідно забезпечити, щоб діти дошкільного віку отримували суспензії та сиропи, а не «дорослі» таблетки.

Звичайно, якщо є підозра на ускладнення гострого середнього отиту або відмова від перорального застосування, слід використовувати парентеральне введення антибіотиків в умовах стаціонару.

Місцеве застосування антибіотиків полягає у використанні вушних крапель з антибактеріальними препаратами. Ефективність такого лікування більш ніж сумнівна. Антибіотики, що входять до складу цих крапель, просто не проникають через перфоровану барабанну перетинку. Якщо відбувається перфорація та виділяється гній, їх концентрація в ексудаті барабанної порожнини дуже мала і не досягає терапевтичного рівня. Крім того, слід бути дуже обережним при використанні вушних крапель, що містять ототоксичні антибіотики (неоміцин, гентаміцин, поліміксин B), особливо при перфорованому середньому отиті.

Системна антибіотикотерапія є основним методом лікування гострого середнього отиту у дітей, але вона повинна поєднуватися з раціональним місцевим лікуванням, яке проводить отоларинголог (парацентез, тимпанопункція, анемія слухової труби, вазоконстрикторні препарати в ніс, активна терапія супутніх гострих ЛОР-захворювань), її метою є повне відновлення слухової функції, що служить основним критерієм одужання від гострого запалення середнього вуха.

Лікування рецидивуючого середнього отиту слід проводити у два етапи. На першому етапі лікування спрямоване на усунення поточного загострення. Проводять туалет вуха, одночасно призначають консервативне лікування супутніх запальних захворювань ЛОР-органів. Антибіотики на цьому етапі використовуються рідко. Однак другий етап вважається найважливішим, його метою є запобігання подальшим рецидивам. Лікування на цьому етапі обов'язково має бути комплексним, його слід проводити разом з педіатром. Виявлення загальних причин має велике значення. Наприклад, у немовлят іноді лише зміни в раціоні матерів-годувальниць призводять до припинення рецидивів отиту. Є дані, що у дітей з рецидивуючим середнім отитом спостерігаються порушення імунітету. У зв'язку з цим у схему лікування вводяться різні препарати з імуномодулюючою активністю. Однак переконливих даних про ефективність таких препаратів, як дибазол, Y-глобуліни та багато інших, немає.

У період ремісії проводиться активне місцеве консервативне та хірургічне лікування, спрямоване на відновлення вентиляційної функції слухової труби. Проводяться пневмо- та вібраційний масаж барабанної перетинки, продування, за показаннями застосовуються судинозвужувальні краплі, несолодка жувальна гумка, за необхідності – лікування синуситу, аденотомія та тонзилотомія. Слід пам’ятати, що в деяких випадках одне видалення аденоїдів не призводить до відновлення прохідності слухової труби, а має поєднуватися згодом з гімнастикою для розвитку її м’язів, електрорефлексотерапією, вібраційним та пневматичним масажем барабанних перетинок.

У більшості випадків таке комплексне консервативне лікування призводить до припинення рецидивів середнього отиту. Однак, існує й персистуючий перебіг, коли, незважаючи на відновлену функцію слухової труби, цілеспрямовану антибіотикотерапію та застосування всіх заходів загального впливу на організм дитини, рецидиви захворювання тривають. Найчастіше вони пояснюються деструктивними змінами кісток у соскоподібному відростку, тому в таких випадках необхідно вдаватися до хірургічного лікування.

Прогноз

У більшості випадків гострого середнього отиту – сприятливий.

Небезпека рецидивуючого середнього отиту полягає, по-перше, у стійкій втраті слуху у дітей раннього віку, що суттєво впливає на загальний інтелектуальний розвиток та формування мовлення. При підозрі на таку стійку втрату слуху дитину слід обстежити у спеціаліста, оскільки наразі є всі можливості для точної аудіологічної діагностики. По-друге, рецидивуючий середній отит може призвести до формування стійкої перфорації барабанної перетинки, тобто до хронічного середнього отиту.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Профілактика гострого середнього отиту

Грудне вигодовування протягом 3 місяців життя значно знижує ризик гострого середнього отиту протягом першого року. Враховуючи зв'язок гострого середнього отиту із сезонним сплеском захворюваності, рекомендується проводити профілактику застудних захворювань згідно із загальноприйнятими протоколами.