Лікування гострої пневмонії

Запалення легенів нерідко супроводжується ознаками дихальної та серцевої недостатності. По суті задишка є одним з важливих клінічних ознак пневмонії. Як правило, ОДН спостерігається при масивних запальних процесах в легенях (крупозна, полісегментарна пневмонія) або при ускладненій пневмонії, що супроводжується деструкцією легеневої тканини, розвитком плевриту. При пневмонії рідко спостерігається обструкція нижніх дихальних шляхів, тому співвідношення дихальних фаз залишається близьким до норми.

Лікування пневмонії у дітей, яка супроводжується ОДН має ряд особливостей, однак зазвичай вона ліквідується при цілеспрямованої терапії самої пневмонії. Кислородотерапия показана при гіпоксемії. З урахуванням великих втрат рідко ста при надмірній вентиляції кисень бажано подавати зволоженим до 90% і зігрітим до 30-35 ° С. Інгаляції муколитиков застосовують рідко; навпаки, при деструктивних формах пневмонії призначають інгібітори протеолізу (контрикал, гордокс).

Показанням для ШВЛ у дітей можуть бути токсичний синдром, важка гіпоксемія внаслідок масивної інфільтрації легеневої тканини або плевриту (рестриктивний тип), а також їх поєднання, особливо у дітей грудного віку. В останньому випадку ШВЛ не може супроводжуватися значним збільшенням ДО і високим показником ПДКВ. Використовують інверсірованного режим, високочастотну ШВЛ або її поєднання з традиційною ШВЛ, варіації кисневого режиму.

Оскільки в етіології пневмонії як і раніше домінуюче значення має пневмокок, стартовими препаратами є пеніцилін або амінопеніціллнни, захищені пеніциліни (амоксиклав та ін.). У другу чергу призначають цефалоспорини 3-4-го покоління або їх комбінації з аміноглікозццамі. В особливо важких випадках застосовують іміпенемом (тиенам, Мерон), фторхінолони (цифран і ін.), Азлоцилін (при синегной інфекції) в поєднанні з метронідазолом (клион) в дозі 7,5 мг / кг внутрішньовенно крапельно 2-3 рази на добу.

Основна тактика терапії при придбаної пневмонії включає вибір антибіотиків, активних у відношенні грампозитивних збудників. Зміна спектра збудників амбулаторної пневмонії (досить висока питома вага гемофільної палички, мікоплазми та інших, нечутливих до пеніциліну бактерій) змусило змінити застосовувалася в нашій країні протягом багатьох років тактику внутрішньом'язового введення пеніциліну. Поява пеніцилін резистентних штамів пневмокока, а також необхідність введення пеніциліну кожні 3-4 год вимагають заміни препарату 1-й лінії для лікування амбулаторних пневмоній.

Ципрофлоксацин, офлоксацин та інші фторхінолони ефективні при лікуванні пневмонії, викликаної Н. Influenzae, Legionella pneumoniae і Mycoplasma pneumoniae.

Основною групою збудників при внутрішньолікарняної пневмонії є анаероби і грамнегативні мікроорганізми, тому для її лікування застосовують цефалоспорини і аміноглікозиди, не чекаючи результатів бактеріологічного дослідження. Ефективні також хінолони, здатні, подібно макролідів, добре концентруватися в осередках запалення.

Велику допомогу надають гіперімунні препарати (антистафілококовий Ig, плазма), а також спрямованої дії проти синьогнійної палички, клебсієли та інших мікроорганізмів, вітчизняні Ig для внутрішньовенного введення, октагам, пентаглобин і ін.

У хворих з імунодефіцитний стан вибір антибактеріальної терапії залежить від природи збудника. Найчастіше застосовують цефалоспорини, зокрема цефаклор (верцеф), і аміноглікозиди. У хворих з грибковим ураженням дихальних шляхів ефективні амфотерицин В, низорал і інші антимікозні препарати. При пневмоцистної пневмонії призначають бісептол, ко-тримоксазол.

Раціональна терапія вторинної пневмонії (з урахуванням резистентних госпітальних штамів і несприятливого вихідного стану пацієнта) передбачає поєднання антибіотиків (для розширення спектру дії та посилення ефекту), а також використання антибіотиків нових генерацій (фторхінолони, інгібітори бета-лактамаз).

У більшості випадків при лікуванні пневмонії інфузійна терапія не потрібна. Тільки при важкої і ускладненою пневмонії, особливо при гнійно-деструктивних формах, що супроводжуються вираженою інтоксикацією, показана ІТ для підтримки водного балансу, ОЦК і дезінтоксикації. У більшості випадків обсяг інфузії не повинен перевищувати 30 мл / кг на добу для дітей раннього і 20 мл / кг - старшого віку. Темп введення розчинів - 2-4мл / (кг год), що допомагає уникати перевантаження серця об'ємом та переміщення додаткової рідини в зону запалення. Сумарний об'єм рідини (разом з їжею) визначають з розрахунку ФП; при супутньої гострої СН (ОСН) обсяг зменшується на Уз.

Вважається обґрунтованим призначення дітям з пневмонією еуфіліну (в дозі 2-3 мг / кг) внутрішньовенно крапельно або всередину (до 12 мг / кг на добу) 2-3 рази на день, вітаміну С (100-300 мг), кокарбоксилази (до 5 ОД / кг) 1 раз в день; тривалість курсу 7-10 днів.

Лікування ускладнень пневмонії у дітей

Порушення водного балансу (ексікоз); ексікоз I ступеня (до 5% від маси тіла) обумовлений перспіраціонние втратами води, супроводжується олігурією через викид в кров антидіуретичного гормону (АДГ):

• внутрішньовенно вводять рідину - не більше 20-30 мл / кг (краще всередину). Загальний обсяг рідини в 1-у добу не повинен перевищувати ФП.

При ДН застосовують:

• кисень 30-40% в наметі, через маску або носовий катетер до ліквідації ДН;
• ШВЛ при необхідності.

При СН використовують спазмолітики, діуретики, препарати калію. Зберігаються і наростаючі явища серцевої недостатності вимагають призначення серцевих глікозидів (краще дігоксин з повільним насиченням або відразу в підтримуючої дозі). При явищах гіпосістоліі, наявності ознак судинної недостатності показані кардиотоники (допмін, добутрекс).

Набряк легень як синдром лівошлуночкової недостатності, зазвичай розвивається при «перевантаженні об'ємом», надмірному внутрішньовенному введенні рідин (переважно кристаллоидов) в обсязі понад 50 мл / кг на добу для старших дітей і 80 мл / кг на добу для дітей раннього віку:

• тимчасове скасування інфузії, застосування сечогінних засобів, а-адренолітіков (дроперидол), знеболюючих засобів (промедол);
• ШВЛ в режимі ПДКВ.

ДВС-синдром:

• в разі гіперкоагуляції (гиперфибриногенемия, збільшення вмісту тромбоцитів, зменшення ТСК, наростання інфільтрації, різка блідість шкіри, мармуровість) - гепарин в дозі 200-400 ОД / (кг на добу) в 4 прийому або безперервно дозатором, реополіглюкін (10-15 мл / кг ), курантил, трентал;
• в разі гіпокоагуляції (кровоточивість, зниження ПТІ, збільшення ТСК) - гепарин в дозі 50-100 ЕДДкг добу), інгібітори протеолізу (контрикал - до 1000 ОД / кг, гордокс - 10 000 ОД / кг на добу), СЗП - 10-20 мл / (кг-добу).

Токсичний синдром (інтоксикація) - млявість або дратівливість, висока температура, мармуровість, ціаноз шкіри, токсичні зрушення в аналізі крові:

• оральна дезинтоксикация в межах 0,5-1,0 обсягу вікового діурезу; внутрішньовенно в тих же обсягах рівномірно протягом доби зі стимуляцією;
• плазмаферез в об'ємі 0,5-1,0 ОЦП за добу;
• імуноглобуліни, плазма.

Нейротоксикоз

• протисудомні засоби в комбінації з дроперидолом (нейровегетативная блокада) внутрішньовенно;
• киснева або ШВЛ в режимі гіпервентиляції;
• боротьба з набряком мозку (ГКС, краще дексазон в дозі 0,5-1,5 мг / кг-на добу), манітол і лазикс (1-2мг / кг);
• краніогіпотермія, фізичні методи охолодження, введення жарознижуючих засобів (анальгін внутрішньовенно), мікроціркулянти.

Плевриты:

• показані нестероїдні протизапальні препарати (бруфен, вольтарен, індометацин) або преднізолон в дозі 1-2 мг / (кгсут) коротким курсом (3-7 днів).

Основний принцип лікування гострої пневмонії - призначати тільки те, без чого не можна обійтися.

У патогенетичному аспекті принципово важливо виділення первинної та вторинної пневмонії. Остання включає пневмонію внаслідок циркуляторних розладів кровообігу (застійну), аспіраційну, післяопераційну, госпітальну, пневмоніюу хворих на СНІД, емболіческого при септикопіємії, інфаркт-пневмонію (тромбоемболія легеневої артерії - ТЕЛА) і ін.

Програми лікування хворих обов'язково включають антибіотикотерапію з урахуванням конкретного етіологічного агента (на етапі колонізації мікроорганізмів), причому перевага віддається монотерапії; тільки в важких випадках використовуються комбінації антибіотиків (пеніциліни з аміноглікозидами або цефалоспоринами), а також антибіотики резерву (фторхінолони, інгібітори бета-лактамаз, макроліди і цефалоспорини останніх генерацій, рифампіцин, ванкоміцин і ін.).

Ефективність антибактеріальної терапії оцінюють протягом перших 2-3 діб (з заміною або комбінацією антибіотика в необхідних випадках, особливо при неуточненому збудника).

Критерії ефективності лікування

• Клінічні ознаки: зниження температури, зменшення інтоксикації, поліпшення загального стану, полегшення відходження мокроти, зменшення кашлю і ін.
• Лабораторні показники: нормалізація лейкоцитарної формули, КОС, зменшення ступеня гнойності мокротиння та ін.
• Рентгенологічна картина: позитивна динаміка рентгенологічних даних аж до зникнення інфільтрату через 2-4 тижні від початку захворювання.
• Функціональні параметри: нормалізація показників ФЗД.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],