Лікування гострої пневмонії

Пневмонія часто супроводжується ознаками дихальної та серцевої недостатності. Фактично, задишка є однією з важливих клінічних ознак пневмонії. Як правило, ГНН спостерігається при масивних запальних процесах у легенях (крупозна, полісегментарна пневмонія) або при ускладненій пневмонії, що супроводжується руйнуванням легеневої тканини, розвитком плевриту. При пневмонії обструкція нижніх дихальних шляхів спостерігається рідко, тому співвідношення фаз дихання залишається близьким до нормального.

Лікування пневмонії у дітей, яка супроводжується ГНН, має низку особливостей, але зазвичай її усувають за допомогою цілеспрямованої терапії самої пневмонії. Киснева терапія показана при гіпоксемії. З огляду на великі втрати рідини під час надмірної вентиляції легень, кисень бажано подавати зволоженим до 90% та підігрітим до 30-35 °C. Інгаляції муколітиків застосовують рідко; навпаки, при деструктивних формах пневмонії призначають інгібітори протеолізу (контрикал, гордокс).

Показаннями до проведення штучної вентиляції легень у дітей можуть бути токсичний синдром, тяжка гіпоксемія внаслідок масивної інфільтрації легеневої тканини або плеврит (рестриктивний тип), а також їх поєднання, особливо у немовлят. В останньому випадку штучна вентиляція не може супроводжуватися значним підвищенням DO та високим значенням PEEP. Використовується інвертований режим, високочастотна штучна вентиляція легень або її поєднання з традиційною штучною вентиляцією легень, варіації кисневого режиму.

Оскільки пневмокок все ще відіграє домінуючу роль в етіології позалікарняної пневмонії, вихідними препаратами є пеніцилін або амінопеніциліни, захищені пеніциліни (амоксиклав та ін.). У другу чергу призначають цефалоспорини 3-4-го покоління або їх комбінації з аміноглікозидами. В особливо важких випадках застосовують іміпенеми (тіенам, меронем), фторхінолони (цифран та ін.), азлоцилін (при псевдоаеругінозній інфекції) у поєднанні з метронідазолом (кліон) у дозі 7,5 мг/кг внутрішньовенно крапельно 2-3 рази на день.

Основна тактика терапії набутої пневмонії включає вибір антибіотиків, активних проти грампозитивних збудників. Зміна спектру збудників амбулаторної пневмонії (досить висока частка Haemophilus influenzae, мікоплазми та інших бактерій, нечутливих до пеніциліну) змусила нас змінити тактику внутрішньом'язового введення пеніциліну, що застосовувалася в нашій країні протягом багатьох років. Поява пеніцилін-резистентних штамів пневмокока, а також необхідність введення пеніциліну кожні 3-4 години вимагають зміни препарату першої лінії для лікування амбулаторної пневмонії.

Ципрофлоксацин, офлоксацин та інші фторхінолони ефективні в лікуванні пневмонії, спричиненої H. influenzae, Legionella pneumoniae та Mycoplasma pneumoniae.

Основною групою збудників внутрішньолікарняної пневмонії є анаероби та грамнегативні мікроорганізми, тому для її лікування використовують цефалоспорини та аміноглікозиди, не чекаючи результатів бактеріологічного дослідження. Хінолони також ефективні, оскільки здатні, як і макроліди, добре концентруватися в осередках запалення.

Велику допомогу надають гіперімунні препарати (антистафілококові Ig, плазма), а також ті, що мають цілеспрямовану дію проти синьогнійної палички, клебсієли та інших мікроорганізмів, вітчизняні Ig для внутрішньовенного введення, октагам, пентаглобін тощо.

У пацієнтів з імунодефіцитом вибір антибактеріальної терапії залежить від природи збудника. Найчастіше використовуються цефалоспорини, зокрема цефаклор (верцеф), та аміноглікозиди. У пацієнтів з грибковою інфекцією дихальних шляхів ефективними є амфотерицин B, нізорал та інші протигрибкові препарати. При пневмоцистній пневмонії призначають бісептол та ко-тримоксазол.

Раціональна терапія вторинної пневмонії (з урахуванням резистентних госпітальних штамів та несприятливого вихідного стану пацієнта) передбачає комбінацію антибіотиків (для розширення спектру дії та посилення ефекту), а також використання антибіотиків нового покоління (фторхінолони, інгібітори бета-лактамаз).

У більшості випадків інфузійна терапія для лікування пневмонії не потрібна. Лише при тяжких та ускладнених пневмоніях, особливо при гнійно-деструктивних формах, що супроводжуються вираженою інтоксикацією, показана ІТ для підтримки водного балансу, ОЦК та детоксикації. У більшості випадків об'єм інфузії не повинен перевищувати 30 мл/кг на добу для дітей раннього віку та 20 мл/кг для дітей старшого віку. Швидкість введення розчинів становить 2-4 мл/(кг год), що допомагає уникнути перевантаження серця об'ємом та переміщення додаткової рідини до зони запалення. Загальний об'єм рідини (разом з їжею) визначається на основі ФП; при супутній гострій серцевій недостатності (ГСН) об'єм зменшують на Уз.

Вважається виправданим призначення дітям з пневмонією еуфіліну (у дозі 2-3 мг/кг) внутрішньовенно крапельно або перорально (до 12 мг/кг на добу) 2-3 рази на день, вітаміну С (100-300 мг), кокарбоксилази (до 5 ОД/кг) 1 раз на добу; тривалість курсу – 7-10 днів.

Лікування ускладнень пневмонії у дітей

Порушення водного балансу (ексикоз); ексикоз I ступеня (до 5% маси тіла) спричинений втратою води з потом, що супроводжується олігурією внаслідок викиду антидіуретичного гормону (АДГ) у кров:

• рідина вводиться внутрішньовенно – не більше 20-30 мл/кг (бажано перорально). Загальний об’єм рідини в 1-й день не повинен перевищувати FP.

Для DN використовується наступне:

• кисень 30-40% у наметі, через маску або носовий катетер до усунення дихальної недостатності;
• Штучна вентиляція легень за необхідності.

При серцевій недостатності застосовують спазмолітики, діуретики, препарати калію. Стійкі та наростаючі симптоми серцевої недостатності потребують призначення серцевих глікозидів (бажано дигоксину з повільним насиченням або негайно в підтримуючій дозі). При гіпосистолії, ознаках судинної недостатності показані кардіотоніки (дофамін, добутрекс).

Набряк легень як синдром лівошлуночкової недостатності зазвичай розвивається при «об’ємному перевантаженні», надмірному внутрішньовенному введенні рідини (переважно кристалоїдів) в об’ємі понад 50 мл/кг на добу для дітей старшого віку та 80 мл/кг на добу для дітей молодшого віку:

• тимчасове скасування інфузії, застосування діуретиків, альфа-адреноблокаторів (дроперидол), знеболювальних (промедол);
• Механічна вентиляція в режимі PEEP.

ДВЗ-синдром:

• при гіперкоагуляції (гіперфібриногенемія, збільшення кількості тромбоцитів, зниження кількості клітин крові, посилення інфільтрації, виражена блідість шкіри, плямистість) – гепарин у дозі 200-400 ОД/(кг/добу) у 4 прийоми або безперервно дозатором, реополіглюкін (10-15 мл/кг), курантил, трентал;
• при гіпокоагуляції (кровотеча, зниження ПТІ, підвищення ВСК) – гепарин у дозі 50-100 ОД/кг/добу), інгібітори протеолізу (контрикал – до 1000 ОД/кг, гордокс – 10 000 ОД/кг на добу), СЗП – 10-20 мл/(кг-добу).

Токсичний синдром (інтоксикація) - млявість або дратівливість, висока температура, плямистість, ціаноз шкіри, токсичні зміни в аналізі крові:

• пероральна детоксикація в межах 0,5-1,0 об'єму вікового діурезу; внутрішньовенно в тих самих обсягах рівномірно протягом дня зі стимуляцією;
• плазмаферез у кількості 0,5-1,0 ВКП на добу;
• імуноглобуліни, плазма.

Нейротоксикоз

• протисудомні засоби в поєднанні з дроперидолом (нейровегетативна блокада) внутрішньовенно;
• киснева терапія або штучна вентиляція легень у режимі гіпервентиляції;
• боротьба з набряком головного мозку (ГКС, бажано дексазон у дозі 0,5-1,5 мг/кг на добу), маніт та лазикс (1-2 мг/кг);
• краніальна гіпотермія, методи фізичного охолодження, введення жарознижувальних препаратів (внутрішньовенний анальгін), мікроциркулятори.

Плеврит:

• Показані нестероїдні протизапальні препарати (бруфен, вольтарен, індометацин) або преднізолон у дозі 1-2 мг/(кг/добу) коротким курсом (3-7 днів).

Головний принцип лікування гострої пневмонії полягає в призначенні лише того, що абсолютно необхідно.

У патогенетичному аспекті принципово важливо розрізняти первинну та вторинну пневмонію. До останньої належать пневмонія, зумовлена порушеннями кровообігу (застійна), аспіраційна, післяопераційна, госпітальна, пневмонія у хворих на СНІД, емболічна пневмонія при септикопіємії, інфарктна пневмонія (легенева емболія - ТЕЛА) тощо.

Програми лікування пацієнтів обов'язково включають антибіотикотерапію з урахуванням конкретного етіологічного агента (на етапі колонізації мікроорганізмами), при цьому перевага надається монотерапії; лише у важких випадках застосовуються комбінації антибіотиків (пеніциліни з аміноглікозидами або цефалоспоринами), а також резервні антибіотики (фторхінолони, інгібітори бета-лактамаз, макроліди та цефалоспорини останнього покоління, рифампіцин, ванкоміцин тощо).

Ефективність антибактеріальної терапії оцінюється протягом перших 2-3 днів (із заміною або комбінацією антибіотиків за необхідності, особливо при невстановленому збуднику).

Критерії ефективності лікування

• Клінічні ознаки: зниження температури, зменшення інтоксикації, покращення загального стану, полегшення відхаркування, зменшення кашлю тощо.
• Лабораторні показники: нормалізація лейкоцитарної формули, кислотно-лужного балансу, зменшення ступеня гнійного мокротиння тощо.
• Рентгенологічна картина: позитивна динаміка рентгенологічних даних аж до зникнення інфільтрату через 2-4 тижні від початку захворювання.
• Функціональні параметри: нормалізація показників функції дихання.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]