Лікування пневмонії у дітей

Показання до консультації інших фахівців

Консультації інших фахівців не показані. Виняток - розвиток легеневих ускладнень (необхідна консультація хірурга).

Показання до госпіталізації

Показання до госпіталізації при пневмонії у дітей і підлітків: важкий перебіг захворювання, а також наявність факторів ризику несприятливого перебігу хвороби (модифікують чинники ризику).

Пневмонію вважають важкою, якщо:

• вік дитини менше 3 міс (незалежно від тяжкості і поширеності процесу);
• вік дитини до 3 років при лобарной пневмонії:
• вражені 2 частки легких і більш (незалежно від віку);
• є плевральнийвипіт (незалежно від віку);
• є підозра на абсцедирование легких.

До факторів ризику несприятливого перебігу пневмонії відносять такі стани дітей:

• важкі енцефалопатії;
• вік до року і наявність внутрішньоутробної інфекції;
• гіпотрофія II-III ступеня;
• вроджені вади розвитку, особливо вади серця і великих судин;
• хронічні захворювання легень, в тому числі бронхолегеневої дисплазія, бронхіальна астма, захворювання серцево-судинної системи, захворювання нирок (нефрити), онкогематологічні захворювання;
• імунодефіцитні стани.

Крім того, до факторів ризику відносять неможливість адекватного догляду та виконання всіх лікарських приписів в домашніх умовах - соціально неблагополучні сім'ї, погані соціально-побутові умови проживання (гуртожитки, поселення біженців, вимушених переселенців і т.п.), релігійні погляди батьків, модифікують чинники соціального плану.

Показання для госпіталізації у відділення реанімації та інтенсивної терапії незалежно від того, чи є у дитини фактори ризику, - підозра на пневмонію при наявності таких симптомів:

• задишка понад 80 в хвилину для дітей першого року життя і понад 60 в хвилину для дітей старше року;
• втягнення яремної ямки при диханні дитини;
• стогнуть дихання, порушення ритму дихання (апное, гаспси);
• ознаки гострої серцево-судинної недостатності;
• некупіруемая гіпертермія або прогресуюча гіпотермія;
• порушення свідомості, судоми.

Показання до госпіталізації в хірургічне відділення або в відділення з можливістю надання адекватної хірургічної допомоги - розвиток легеневих ускладнень (метапневмоніческіх плеврит, емпієма плеври, деструкція легких і т.д.).

Немедикаментозне лікування пневмонії у дітей

Дитині призначають постільний режим на період лихоманки, дієта звичайна.

При госпітальної і важкої пневмонії особливу увагу приділяють ефективності дихальної функції, зокрема показаннями пульсоксиметрии. Показано, що рівень сатурації кисню (S _a 0 ₂ ), рівний або менше 92 мм рт. Ст., є предиктором несприятливого результату хвороби. У зв'язку з цим зниження S _a 0 ₂ менше 92 мм рт. Ст. - показання для оксигенотерапії будь-яким методом. Наприклад, приміщення дитини в кисневу палатку, використання кисневої маски або носових катетерів або проведення штучної вентиляції легенів, зокрема, під підвищеним тиском. Головне - домогтися підвищення сатурації кисню і стабілізувати стан хворого.

Медикаментозне лікування пневмонії у дітей

Основний метод лікування пневмонії - негайно розпочата (за наявності точного діагнозу пневмонії або при підозрі на неї при важкому стані дитини) антибактеріальна терапія, яку призначають емпірично. Саме тому лікарю необхідні знання про етіологію пневмонії в різних вікових групах при позалікарняної і госпітальної пневмонії, при різних імунодефіцитних станах.

Показання до заміни антибіотика / антибіотиків - відсутність клінічного ефекту протягом 36-72 год, а також розвиток побічних дій від призначених препарату / препаратів. Критерії відсутності ефекту: збереження температури тіла більше 38 ° С і / або погіршення стану дитини, і / або наростання змін в легенях або в плевральній порожнині; при хламідійної і пневмоцистной пневмоніях - наростання задишки і гіпоксемії.

Важливо пам'ятати, що при наявності факторів ризику несприятливого прогнозу у пацієнтів з позалікарняної або госпітальної пневмонією, а також у пацієнтів з імунодефіцитом характерно блискавичний перебіг пневмонії, і нерідко розвиваються інфекційно-токсичний шок, ДВС-синдром і летальний результат. Тому призначення антибактеріальних препаратів проводять по деескалаціонной принципом, тобто починають з антибіотиків з максимально широким спектром дії з подальшим переходом на антибактеріальні препарати більш вузького спектра.

Антибіотикотерапія при пневмонії

З огляду на особливості етіології пневмонії у дітей перших 6 міс життя препарати вибору навіть при неважких пневмонії - інгібіторзащіщённий амоксицилін (амоксицилін + клавуланова кислота) або цефалоспорин II покоління (цефуроксим або цефазолін). При пневмонії, що протікає з нормальною або субфебрильною температурою, особливо при наявності обструктивного синдрому і вказівок на вагінальний хламідіоз у матері, можна думати про пневмонії, зумовленої С. trachomatis. У цих випадках доцільно відразу призначити всередину антибіотик з групи макролідів (азитроміцин, рокситроміцин або спіраміцин). Слід пам'ятати про можливість розвитку пневмонії у недоношених дітей, викликаної Pneumocystis carinii. При підозрі на пневмоцистоз дітям разом з антибіотиками призначають ко-тримоксазол, потім при підтвердженні пневмоцистной етіологіїпневмонії переходять тільки на ко-тримоксазол, який дитина отримує не менше 3 тижнів.

Препарати вибору при важкій пневмонії, при пневмонії, обтяженої наявністю модіфіцірущіх факторів або з високим ризиком несприятливого результату, - інгібіторзащіщённий амоксицилін з аміноглікозидами або цефалоспорини III або IV покоління (цефтриаксон. Цефотаксим, цефепім) в монотерапії або в поєднанні з аміноглікозидами в залежності від тяжкості захворювання, карбапенеми (іміпенем з першого місяця життя, іміпенем і меропінем з другого місяця життя). При підозрі на стафілококову етіологію захворювання або при її підтвердженні показано призначення лінезо-ліда або ванкоміцину (у залежності від тяжкості захворювання) окремо або в комбінації з аміноглікозидами.

Альтернативними препаратами, особливо у випадках розвитку деструктивних процесів в легенях, можуть бути лінезолід, ванкоміцин і карбапенеми.

Вибір антибактеріальних препаратів у дітей перших шести місяців життя при пневмонії

Форма пневмонії	Препарати вибору	Альтернативна терапія
Неважкий типова пневмонія	Амоксицилін + клавуланова кислота або цефалоспорини II покоління	Цефалоспорини II і III покоління у вигляді монотерапії
Важка типова пневмонія	Амоксицилін + клавуланова кислота + аміноглікозид або цефалоспорини III або IV покоління у вигляді монотерапії або в комбінації з аміноглікозидами Лінезолід або ванкоміцин у вигляді монотерапії або в поєднанні з аміноглікозидами Карбапенеми	Лінезолід Ванкоміцин Карбапенеми
Атипова пневмонія	Антибіотик з групи макролідів	-
Атипова пневмонія у недоношеної дитини	Ко-тримоксазол	-

У віці від 6-7 міс до 6-7 років щодо вибору стартової антибактеріальної терапії розрізняють 3 групи хворих:

• хворі неважких пневмонією, що не мають модифікуючих факторів або мають модифікують чинники соціального плану;
• хворі важкою пневмонією і хворі, які мають модифікують чинники, утяжеляющие прогноз захворювання;
• хворі важкою пневмонією з високим ризиком несприятливого результату.

Хворим першої групи (з неважких пневмонією і не мають модифікуються факторів) найбільш доцільно призначення антибактеріальних препаратів всередину. Можуть бути використані амоксицилін, амоксицилін + клавуланова кислота або цефалоспорин II покоління - цефуроксим (аксетін). Але в деяких випадках (відсутність впевненості у виконанні призначень, досить важкий стан дитини при відмові батьків від госпіталізації і інші подібні ситуації) виправданий ступінчастий метод проведення терапії, коли в перші 2-3 діб лікування проводять парентерально, а потім при поліпшенні або стабілізації стану хворого той же антибіотик призначають всередину. Можливе призначення амоксициліну + клавуланової кислоти, але вводять його внутрішньовенно. Що важко в домашніх умовах. Тому частіше використовують цефуроксим внутрішньом'язово і цефуроксим (аксетін) всередину.

Крім бета-лактамів, лікування можна проводити за допомогою макролідів. Але, з огляду на етіологічну значимість гемофільної палички (до 7-10%) у дітей цієї вікової групи, препарат вибору для стартової емпіричної терапії - азитроміцин, який діє на Н. Influenzae. Інші макроліди можуть бути для цієї групи хворих альтернативними препаратами при непереносимості бета-лактамних антибіотиків або при їх неефективності в разі пневмонії, викликаної атиповими збудниками - М. Pneumoniae, С. Pneumoniae (що в цьому віці спостерігають досить рідко). Крім того, при неефективності препаратів вибору в якості альтернативи використовують цефалоспорини III покоління.

Хворим другої групи (з важкої пневмонією і пневмонією з наявністю модіфіцірущіх факторів, за винятком соціальних) показано парентеральне введення антибіотиків або використання ступеневої методу введення. Препарати вибору (в залежності від тяжкості і поширеності процесу, характеру модифікуються факторів) - амоксицилін + клавуланова кислота, цефуроксим або цефтріаксон, цефотаксим. Альтернативні препарати при неефективності стартової терапії - цефалоспорини III або IV покоління, карбапенеми. Макроліди в цій групі хворих використовують рідко, так як переважна кількість пневмоній, викликаних атиповими збудниками, протікає неважко.

Пацієнтам з високим ризиком несприятливого результату, важкими гнійно-деструктивними ускладненнями показано призначення антибактеріальної терапії з деескалаціонной принципом, який передбачає використання в якості стартового препарату лінезолід окремо або в комбінації з аміноглікозидами або комбінацію глікопептидами з аміноглікозидами, або цефалоспорина III або IV покоління з аміноглікозидами. Альтернативна терапія - карбапенеми, тикарциллин + клавуланова кислота.

Вибір антибактеріальних препаратів для лікування пневмонії у дітей від 6-7 місяців до 6-7-річного віку

Форма пневмонії	Препарат вибору	Альтернативна терапія
Неважкий пневмонія	Амоксицилін Амоксицилін + клавуланова кислота цефуроксим Азитроміцин	Цефалоспорини II покоління Макроліди
Важка пневмонія і пневмонія при наявності модифікуючих факторів	Амоксицилін + клавуланова кислота Цефуроксим або цефтриаксон Цефотаксим	Цефалоспорини III або IV покоління окремо або в комбінації з аміноглікозидами Карбапенеми
Важка пневмонія з високим ризиком несприятливого результату	Лінезолід окремо або в комбінації з аміноглікозидами Ванкоміцин окремо або в комбінації з аміноглікозидами Цефепім окремо або в комбінації з аміноглікозидами	Карбапенеми Тикарцилін + клавуланова кислота

При виборі антибактеріальних препаратів при пневмонії у дітей старше 6-7 років і підлітків виділяють 2 групи пацієнтів:

• з неважких пневмонією;
• з важкої пневмонією, яка вимагає госпіталізації, або з пневмонією у дитини чи підлітка, що має модифікують чинники.

Антибіотиками вибору для першої групи хворих (з неважких пневмонією) вважають амоксицилін і амоксицилін + клавуланова кислота (всередину) або макроліди. Альтернативні антибіотики - цефуроксим (аксетін), або доксициклін (всередину), або макроліди, якщо раніше призначали амоксицилін або амоксицилін + клавуланова кислота.

Антибіотики вибору для хворих другої групи (з важкої пневмонією, яка вимагає госпіталізації, або з пневмонією у дітей і підлітків, що мають модіфіцірущіе фактори) - амоксицилін + клавуланова кислота або цефалоспорини І покоління. Альтернативні антибіотики - цефалоспорини III або IV покоління. Макролідів слід віддавати перевагу при непереносимості бета-лактамних антибіотиків і при пневмонії, імовірно спричиненої М. Pneumoniae і С. Pneumoniae.

Вибір антибактеріальних препаратів для лікування пневмонії у дітей і підлітків (вік 7-18 років)

Форма пневмонії	Препарат вибору	Альтернативна терапія
Неважкий пневмонія	Амоксицилін Амоксицилін + клавуланова кислота Makrolidı	Makrolidı Цефуроксим Доксициклін
Важка пневмонія, пневмонія у дітей і підлітків, що мають модифікують чинники	Амоксицилін + клавуланова кислота Цефалоспорини II покоління	Цефалоспорини III або IV покоління

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Антибактеріальна терапія при госпітальної пневмонії

На вибір антибактеріальної терапії при госпітальної пневмонії істотно впливає те, що для цього захворювання характерно блискавичний перебіг з частим розвитком летального результату. Тому при важкій госпітальної пневмонії і ВАП абсолютно виправданий деескалаціонной принцип вибору препарату. При неважких і щодо важкої госпітальної пневмонії лікування починають з препаратів, найбільш придатних за спектром дії.

Таким чином, дитині, хворій неважких або щодо важкої госпітальної пневмонією в терапевтичному відділенні, можна призначити амоксицилін + клавуланова кислота всередину, якщо дозволяє стан хворого, або внутрішньовенно. При важкій пневмонії показано призначення цефалоспоринів III (цефотаксим. Цефтриаксон) або IV покоління (цефепім), або тикарциліну + клавуланової кислоти (Тиментин). Всі ці антибіотики добре діють на S. Aureus et epidermidis, К. Pneumoniae, S. Pneumoniae, тобто на найбільш частих збудників госпітальної пневмонії в терапевтичному відділенні. Якщо є підозра на нескладну стафілококову госпітальну пневмонію, то можливо призначення оксациліну у вигляді монотерапії або в комбінації з аміноглікозидами. Але якщо підозрюють важку стафілококову пневмонію, особливо деструктивну, або такий діагноз вже встановлений, то призначають лінезолід або ванкоміцин у вигляді монотерапії або в поєднанні з аміноглікозидами.

Недоношеним дітям, які перебувають на другому етапі виходжування і хворим госпітальної пневмонією, при підозрі на пневмоцистну пневмонію (для якої характерно підгострий перебіг, двобічне ураження легень, дрібновогнищевий характер інфільтративних змін в легенях, виражена гіпоксемія) паралельно з антибіотиками призначають ко-тримоксазол. При точно встановленому діагнозі пневмоцистной госпітальної пневмонії лікування проводять одним ко-тримоксазол не менше ніж протягом 3 тижнів.

Онкогематологічним хворим (у випадках, коли захворювання починається гостро, з підйому температури і появи задишки і нерідко кашлю) призначають цефалоспорини III покоління з антисинегнойную дією. Альтернативна терапія - карбапенеми (тиенам, меропенем) або тикарциллин + клавуланова кислота. При підозрі на стафілококову госпітальну пневмонію, зокрема при відсутності кашлю, при наявності задишки, загрози деструкції легень з утворенням булл і / або емпієми плеври, призначають лінезолід або ванкоміцин або в монотерапії, або в поєднанні з аміноглікозидами в залежності від тяжкості стану.

Грибкові госпітальні пневмонії у онкогематологічних хворих зазвичай викликані Aspergillus spp. Саме тому онкогематологічним хворим із задишкою, крім рентгенографії легких, показана КТ легенів. При встановленні діагнозу госпітальної пневмонії, викликаної Aspergillus spp., Призначають амфотерицин В в зростаючих дозах. Тривалість курсу не менше 3 тижнів, але, як правило, терапія буває тривалішою.

У хворих, що знаходяться в хірургічних відділеннях або відділеннях для опікових хворих, госпітальні пневмонії частіше викликані Ps. Aeruginosa, на другому місці за частотою - К. Pneumoniae і Е. Coli, Acenetobacter spp. І ін. S. Aureus et epidermidis виявляють рідко, іноді виявляють і анаеробів, які частіше складають асоціації з Ps. Aeruginosa, К. Pneumoniae і Е. Coli. Тому вибір антибіотиків приблизно такий же, як у онкогематологічних хворих з госпітальної пневмонією. Призначають цефалоспорини III покоління з антисинегнойную дією (цефтазидим) і IV покоління (цефепім) в комбінації з аміноглікозидами. Альтернативна терапія - терапія карбапенемами (таенам, меропенем) або тикарциллин + клавуланова кислота або в монотерапії, або в поєднанні з аміноглікозидами в залежності від тяжкості процесу. При підозрі на стафілококову госпітальну пневмонію, призначають лінезолід або ванкоміцин або в монотерапії, або в поєднанні з аміноглікозидами в залежності від тяжкості процесу. При анаеробної етіології пневмонії показаний метронідазол.

Особливості розвитку госпітальної пневмонії у хворих, які перебувають у відділенні реанімації та інтенсивної терапії вимагають призначення такого ж спектра антибіотиків, що і у хірургічних і опікових хворих. При цьому при пізньої ВАП етіологія госпітальної пневмонії точно така ж. Тому і антибактеріальна терапія повинна бути такою ж, як у хворих, що знаходяться в хірургічних і опікових відділеннях. Ведучий етіологічний фактор - Ps. Aeruginosa.

При ранній ВАП етіологія госпітальної пневмонії і відповідно спектр антибактеріальної терапії залежать від віку дитини і повторюють спектр при пневмонії.

Дози найбільш часто зустрічаються антибіотиків, їх шляху і кратність введення

Антибіотик

Дози

Шляхи введення

Кратність введення

Пеніцилін і його похідні

Бензилпенициллин	Дітям до 12 років 100 000-150 000 Ед / (кгхсут) Для дітей старше 12 років 2-3 г / сут 3-4 рази на добу	В / м, в / в	3-4 рази на добу
Ампіцилін	Дітям до 12 років 50-100 мгДкгхсут) Для дітей старше 12 років 2-4 г кожні 6 ч	В / м, в / в	3-4 рази на добу
Амоксицилін	Дітям до 12 років 25-50 мг / (кгхсут) Для дітей старше 12 років по 0,25-0,5 г кожні 8год	Всередину	3 рази на добу
Амоксицилін + клавуланова кислота	Дітям до 12 років 20-40 мг / (кгхсут) (по амоксициліну) Для дітей старше 12 років при неважких пневмонії по 0,625 г кожні 8 год або по 1 г кожні 12 год	Всередину	2-3 рази на добу
Амоксицилін + клавуланова кислота	Дітям до 12 років 30 мг / (кгхсут) (по амоксициліну) Для дітей старше 12 років 1,2 г кожні 8 або 6 ч	В / в	2-3 рази на добу
Оксациллин	Дітям до 12 років 40 мг / (кгхсут) 4-12 г / сут	В / в, в / м	4 рази на добу
Тикарцилін + клавуланова кислота	100 мг / (кгхсут)	В / в	3 рази на добу

Цефалоспорини I і II покоління

Цефазолін	Дітям до 12 років 60 мг / (кгхсут) Для дітей старше 12 років 1-2 г кожні 8 год	В / м, в / в	3 рази на добу
Цефуроксим (цефуроксим натрію)	Дітям до 12 років 50-100 мг / (кгхсут) Для дітей старше 12 років по 0,75-1,5 г кожні 8 год	В / м, в / в	3 рази на добу
Tsefuroksim (аксель)	Дітям до 12 років 20-30 мг / (кгхсут) Для дітей старше 12 років по 0,25-0,5 г кожні 12 год	Всередину	2 рази на добу

Цефалоспорини III покоління

Цефотаксим	Дітям до 12 років 50-100 мг / (кгхсут) Для дітей старше 12 років по 2 г кожні 8 год	В / м, в / в	3 рази на добу
Цефтріяксон	Дітям до 12 років 50-75 мг / (кгхсут) Для дітей старше 12 ліг 1-2 г 1 раз на добу	В / м, в / в	1 раз на добу
Цефоперазон + сульбактам	Дітям до 12 років 75-100 мг / (кгхсут) Для дітей старше 12 років 1-2 г кожні 8 год	В / в, в / м	Зразу на добу
Цефтазидим	Дітям до 12 років 50-100 мг / (кгхсут) Для дітей старше 12 років по 2 г кожні 8 год	В / м, в / в	2-3 рази на добу

Цефалоспорини (V покоління)

Цефім

Дітям до 12 років 100-150 мг / (кгхсут) Для дітей старше 12 років 1-2 г кожні 12 годину

В / в

3 рази на добу

Карбапенеми

Іміпенем	Дітям до 12 років 30-60 мг / (кгхсут) Для дітей старше 12 років 0,5 г кожні 6 ч	В / м В / в	4 рази на суткікі
Меропенем	Дітям до 12 років 30-60 мг / (кгхсут) Для дітей старше 12 років 1 г кожні 8 годину	В / м, в / в	3 рази на добу

Глікопептиди

Ванкоміцин

Дітям до 12 років 40 мг / (кгхсут) Для дітей старше 12 років 1 г кожні 12 год

В / м, в / в

3-4 рази на добу

Оксазолідінони

Лінезолід

Дітям до 12 років 10 мг / (кгхсут) Для дітей старше 12 років 10 мг / (кгхсуг) 2 рази на добу

В / м, в / в

3 рази на добу

Аміноглікозиди

Гентаміцин	5 мг / (кгхсут)	В / м, в / в	2 рази на добу
Амікацин	15-30 мг / (кгхсут)	В / м, в / в	2 рази на добу
Netilmitsin	5 мг / (кгхсут)	В / м, в / в	2 рази на добу

Makrolidı

Еритроміцин	Дітям до 12 років 40-50 мг / (кгхсут) Для дітей старше 12 років 0,25-0,5 г кожні 6 ч	Всередину	4 рази на добу
Спіраміцин	Дітям до 12 років 15 000 Од / (кгхсут) Для дітей старше 12 років 500 000 Од кожні 12 год	Всередину	2 рази на добу
Рокситроміцин	Дітям до 12 років 5-8 мг / (кгхсуг) Для дітей старше 12 років 0,25-0,5 г кожні 12 годину	Всередину	2 рази на добу
Азитроміцин	Дітям до 12 років 10 мг / (кгхсут) в 1-е добу, далі 5 мг / (кгХсут) протягом 3-5 діб Для дітей старше 12 років по 0,5 г 1 раз на добу (щодня)	Всередину	1 раз на добу
Кларитроміцин	Дітям до 12 років 7,5-15 мг / (кгхсут) Для дітей старше 12 років 0,5 г кожні 12 год	Всередину	2 рази на добу

Тетрацикліни

Доксициклін	Дітям 8-12 років 5 мг / (кгхсут) Для дітей старше 12 років 0,5-1 г кожні 8-12 год	Всередину	2 рази на добу
Доксициклін	Дітям 8-12 років 2,5 мг / (кгхсут) Для дітей старше 12 років 0,25-0,5 г кожні 12 год	В / в	2 рази на добу

Антибактеріальні препарати різних груп

Ко-тримоксазол (триметоприм + сульфаметоксазол)	20 мг / кг (триметоприм)	Всередину	4 рази на добу
Показники	Дітям до 12 років 7,5 мг / (кгхсут) дітям старше 12 років 0,5 г кожні 8 год	В / в, всередину	3-4 рази на добу
Амфотерицин В	Починають з 100 000-150 000 ОД, поступово збільшують на 50 000 ОД на 1 введення 1 раз в 3 дня до 500 000-1 000 000 ОД	В / в	1 раз в 3-4 добу
Флуконазол	6-12 мг / (кгхсут)	В / в, всередину	1 раз на добу

Тетрацикліни використовують тільки у дітей старше 8 років.

[8], [9], [10], [11], [12]

Антибактеріальна терапія у пацієнтів з імунодефіцитом

При пневмоніях у пацієнтів з імунодефіцитом емпіричну терапію починають з цефалоспоринів III або IV покоління або з ванкомицина в поєднанні з ами-ноглікозідамі. Надалі, у міру уточнення етіології хвороби, або продовжують розпочату терапію, наприклад, якщо пневмонія спричинена Enterobacteriaceae (К. Pneumoniae, E. Coli та ін.), S. Aureus або Streptococcus pneumoniae, або призначають ко-тримоксазол (20 мг / кг по триметоприму) при виявленні пневмоцистозу, або призначають флуконазол при кандидозі або амфотерицин В при інших мікозах. Якщо пневмонія спричинена мікобактеріями туберкульозу, то призначають антибіотик рифампіцин та інші протитуберкульозні препарати. Якщо пневмонія спричинена вірусами, наприклад цитомегаловірусом, призначають ганцикловір; якщо вірусом герпесу, то призначають ацикловір і т.д.

Вибір антибактеріальних препаратів при пневмонії у пацієнтів з імунодефіцитом

Характер імунодефіциту	Етіологія пневмонії	Препарати для терапії
Первинний клітинний імунодефіцит	Pneumocystis carinii Гриби роду Candida	Ко-тримоксазол 20 мг / кг за триметопримом Флуконазол 10-12 мг / кг або Амфотерицин В 8 зростаючих дозах, починаючи зі 150 Од / кг і до 500 або 1000 Од / кг
Первинний гуморальний імунодефіцит	Ентеробактерії (К. pneumoniae, E. Coli та ін.) Стафілококи (S. Aureus, epidermidis і ін.) Пневмококки	Цефалоспорини III або IV покоління у вигляді монотерапії або в комбінації з аміноглікозидами Лінезолід або ванкоміцин у вигляді монотерапії або в комбінації з аміноглікозидами амоксицилін + клавуланова кислота в монотерапії або в комбінації з аміноглікозидами
Набутийімунодефіцит (ВІЛ-інфіковані, хворі на СНІД)	Пневмоцисти Цитомегаловіруси Герлесвіруси Мікобактерії туберкульозу Гриби роду Candida	Котрімоксазол 20 мг / кг шляхом триметоприму ганцикловір Ацикловір Рифампіцин і ін. Протитуберкульозні препарати Флуконазол 10-12 мг / кг або Амфотерицин В в зростаючих дозах
Нейтропенія	Грам ентеробактерії Гриби роду Candida, Aspergillus, Fusahum	Цефалоспорини III або IV покоління у вигляді монотерапії або в комбінації аміноглікозидами Амфотерицин В в зростаючих дозах

Тривалість курсу антибіотиків залежить від їх ефективності, тяжкості процесу, ускладнень пневмонії і преморбідного фону дитини. Звичайна тривалість курсу при пневмонії становить 6-10 діб і триває 2-3 діб після отримання стійкого ефекту. Ускладнена і важка пневмонії зазвичай вимагає 2-3-тижневого курсу антибіотикотерапії.

Тривалість антибактеріальної терапії при госпітальної пневмонії становить не менше 3 тижнів. Показання до скасування антибактеріальної терапії - відсутність клінічних проявів хвороби при обов'язковому рентгенологічному контролі.

У пацієнтів з імунодефіцитом курс лікування антибактеріальними препаратами складає не менше 3 тижнів, але може бути і більш тривалим.

[13], [14], [15]

Иммунокорригирующая терапія

Рекомендації до призначення иммунокорригирующих препаратів при лікуванні пневмонії поки знаходяться в стадії розробки. Найбільш вивчено питання про показання до призначення свіжозамороженої плазми і імуноглобуліну для внутрішньовенного введення. Вони показані в наступних випадках:

• вік дітей до 3 міс;
• наявність модифікуючих факторів, за винятком соціальних, при важкій пневмонії;
• високий ризик несприятливого результату пневмонії:
• ускладнені пневмонії, особливо деструктивні.

Свіжозамороженої плазми в дозі 20-30 мл / кг вводять внутрішньовенно крапельно не менше 3 разів або щодня, або через день в залежності від тяжкості захворювання. Стандартні імуноглобуліни для внутрішньовенного введення (імбіоглобулін \ інтраглобін, октагам і ін.) Призначають максимально рано, в 1-2-е добу терапії; вводять в звичайних терапевтичних дозах (500-800 мг / кг), мінімум 2-3 рази, щодня або через день. При цьому бажано досягти підвищення рівня IgG в крові пацієнта більше 800 мг%, в крові новонароджених дітей - більше 600 мг%. При деструктивних пневмоніях показано введення препаратів імуноглобулінів для внутрішньовенного введення, що містять IgG і IgM (пентаглобин).

Госпітальна пневмонія вже самим своїм існуванням свідчить про те, що у дітей, хворих нею, є вторинний або рідше первинний імунодефіцит. Тому показання для проведення імунокорекції - сам факт госпітальної пневмонії. Саме тому замісна імунотерапія свіжозамороженої плазмою і імуноглобулінами для внутрішньовенного введення - обов'язковий метод лікування госпітальних пневмоній (поряд з антибактеріальною терапією). Свіжозамороженої плазми вводять внутрішньовенно 1 раз на добу щодня або 1 раз в 2-3 дня (всього 3-5 разів залежно від тяжкості стану). Імуноглобуліни для внутрішньовенного введення призначають максимально рано, в 1-3-е добу терапії. При госпітальних пневмоніях, особливо важких, показано введення препаратів імуноглобулінів, що містять IgG і IgM (пентаглобин).

Посіндромная терапія

Регидратация при пневмонії повинна бути повноцінною. Слід пам'ятати, що гипергидратация при пневмоніях, особливо при парентеральному введенні рідини, виникає легко внаслідок підвищеного викиду антидіуретичного гормона (АДГ). Тому при неважких і неускладнених пневмоніях використовують пероральну регідратацію у вигляді пиття соків, чаю, мінеральної води і регідрону.

Показання для проведення інфузійної терапії: ексікоз, колапс, мікроциркуляторні розлади, ДВС-синдром. Обсяг рідини, що вводиться - 30-100 мл / кг (при ексикозі 100-120 мл / кг). Для інфузійної терапії використовують 10% розчин глюкози з додаванням розчину Рінгера, а також розчин реополіглюкіну з розрахунку 20-30 мл / кг.

Протикашльовий терапія - один з основних напрямків симптоматичної терапії - займає велике місце в лікуванні пневмоній. З протикашльових лікарських засобів препарати вибору - муколітики, які добре розріджують бронхіальний секрет шляхом зміни структури слизу. Муколитики використовують всередину і в інгаляціях протягом 3-10 діб. Застосовують амброксол (амброгексал, амбробене і ін.), Ацетилцистеїн (АЦЦ). Бромгексин, карбоцистеин.

Лазолван (ambroxol) - розчин для прийому всередину і інгаляцій.

Муколітичний засіб. Володіє секретомоторним. Секретолітіче-ським і відхаркувальну дію. Лазолван розріджує мокротиння за рахунок стимуляції серозних клітин залоз слизової оболонки бронхів, нормалізує порушене співвідношення серозного і слизового компонентів мокротиння, стимулює утворення сурфактанту в альвеолах і бронхах. Активуючи гідролізуючі ферменти і підсилюючи вивільнення лізосом з клітин Клара, зменшує в'язкість мокротиння та її адгезивні властивості. Підвищує рухову активність війок миготливого епітелію, збільшує мукоциліарний транспорт мокротиння. Підвищує проникнення в бронхіальний секрет амоксициліну, цефуроксікама, еритроміцину, доксицикліну.

Показання до застосування: гострі та хронічні захворювання дихальних шляхів з виділенням в'язкого мокротиння: гострий і хронічний бронхіт, пневмонія, хронічна обструктивна хвороба легень, бронхіальна астма з утрудненням отхождеіія мокротиння, бронхоектатична хвороба.

Спосіб застосування та дози: в 2 мл розчину - 15 мг амброксолу гідрохлориду (1 мл = 25 крапель). Для інгаляцій: дітям до 6 років - 1-2 інгаляції по 2 мл щодня. Дорослі та діти старше 6 років: 1-2 інгаляції по 2-3 мл розчину щодня. Для прийому всередину: діти до 2 років: 1 мл (25 крапель) 2 рази на день, від 2 до 6 років: 1 мл (25 крапель) 3 рази в день, старше 6 років: 2 мл (50 крапель) 2-3 рази в день. Дорослим і дітям від 12 років: на початку лікування по 4 мл 3 рази на день.

Ще один напрямок симптоматичної терапії - жарознижувальну терапія, яку призначають при лихоманці вище 39,5 ° С, фебрильних судомах і метапневмоніческіх плевриті, часто ускладнюється вираженою лихоманкою. В даний час перелік жарознижуючих препаратів, що застосовуються у дітей, обмежений парацетамолом і ібупрофеном. Їх призначають окремо або в комбінації з антигістамінними препаратами I покоління (прометазин, хлоропирамин).

Парацетамол призначають всередину або ректально з розрахунку 10-15 мг / (кгхсут) в 3-4 прийоми. Ібупрофен призначають також всередину з розрахунку 5-10 мг / (кгхсут) в 3-4 прийоми. Прометазин (піпольфен) призначають всередину дітям до 3 років по 0,005 г 1 раз на добу, дітям до 5 років - 0,01 г 1 раз на добу, дітям старше 5 років - 0,03-0,05 г 1 раз на добу; або призначають хлоропирамин (супрастин) всередину в тих же дозах (дітям до 3 років по 0,005 г. Дітям до 5 років - 0,01 г, дітям старше 5 років - 0,03-0,05 г 1 раз на добу).

При температурі вище 40 С використовують політично суміш, в яку входить хлорпромазин (аміназин) в дозі 0,5-1,0 мл 2,5% розчину, прометазин (піпольфен) в розчині 0,5-1,0 мл. Політично суміш вводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно, одноразово. У важких випадках в суміш додають метамізол натрію (анальгін) у вигляді 10% розчину з розрахунку 0,2 мл на 10 кг маси тіла.

Хірургічне лікування пневмоній у дітей

Пункцію проводять при абсцедировании легких, сінпневмоніческом плевриті, піопневмотораксе, емпіємі плеври.

Прогноз при пневмонії

Переважна більшість пневмоній проходить безслідно, хоча процес розсмоктування інфільтрату займає до 1-2 міс.

При неправильному і несвоєчасному лікуванні пневмонії (в основному у дітей з хронічними захворюваннями легень, такими, як муковісцидоз, пороки розвитку та інші) можливий розвиток сегментарного або часткового пневмосклерозу і деформацій бронхів в зоні ураження.

За позитивного результату пневмонія, перенесена в ранньому дитинстві, проявляється персистуючою легеневою дисфункцією і формуванням хронічної легеневої патології у дорослих.