Лікування пневмонії у дітей

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Консультації з іншими спеціалістами не показані. Винятком є розвиток легеневих ускладнень (потрібна консультація хірурга).

Показання до госпіталізації

Показання до госпіталізації з приводу пневмонії у дітей та підлітків: тяжкий перебіг захворювання, а також наявність факторів ризику несприятливого перебігу захворювання (модифікуючі фактори ризику).

Пневмонія вважається важкою, якщо:

• дитині менше 3 місяців (незалежно від ступеня тяжкості та поширеності процесу);
• вік дитини до 3 років з крупозною пневмонією:
• Уражаються 2 або більше часток легень (незалежно від віку);
• є плевральний випіт (незалежно від віку);
• є підозра на абсцес легені.

До факторів ризику несприятливого перебігу пневмонії належать такі стани у дітей:

• важка енцефалопатія;
• вік до одного року та наявність внутрішньоутробної інфекції;
• гіпотрофія II-III ступеня;
• вроджені вади розвитку, особливо вади серця та великих судин;
• хронічні захворювання легень, включаючи бронхолегеневу дисплазію, бронхіальну астму, серцево-судинні захворювання, захворювання нирок (нефрит), онкогематологічні захворювання;
• імунодефіцитні стани.

Крім того, до факторів ризику належать неможливість забезпечити належний догляд та виконувати всі медичні призначення вдома – соціально неблагополучні сім’ї, погані соціально-побутові умови (гуртожитки, поселення біженців, внутрішньо переміщені особи тощо), релігійні переконання батьків, модифікуючі соціальні фактори.

Показанням до госпіталізації у відділення інтенсивної терапії, незалежно від наявності у дитини факторів ризику, є підозра на пневмонію за наявності таких симптомів:

• задишка понад 80 за хвилину у дітей першого року життя та понад 60 за хвилину у дітей старше одного року;
• втягнення яремної ямки під час дихання дитини;
• стогінне дихання, порушення ритму дихання (апное, задишки);
• ознаки гострої серцево-судинної недостатності;
• неконтрольована гіпертермія або прогресуюча гіпотермія;
• порушення свідомості, судоми.

Показанням до госпіталізації в хірургічне відділення або у відділення з можливістю надання адекватної хірургічної допомоги є розвиток легеневих ускладнень (метапневмонічний плеврит, емпієма плеври, деструкція легень тощо).

Немедикаментозне лікування пневмонії у дітей

Дитині призначають постільний режим на весь час лихоманки, та звичайне харчування.

При внутрішньолікарняній та тяжкій позалікарняній пневмонії особлива увага приділяється ефективності функції дихання, зокрема, показникам пульсоксиметрії. Показано, що рівень сатурації кисню (Sa02 ₎, що дорівнює або менше 92 мм рт. ст., є предиктором несприятливого результату захворювання. У зв'язку з цим зниження Sa02 менше 92 мм рт. ст _{.єпоказанням} до проведення кисневої терапії будь-яким методом. Наприклад, розміщення дитини в кисневому наметі, використання кисневої маски або носових катетерів, або проведення штучної вентиляції легень, зокрема, під підвищеним тиском. Головне - досягти підвищення сатурації кисню та стабілізувати стан пацієнта.

Медикаментозне лікування пневмонії у дітей

Основним методом лікування пневмонії є негайна (за наявності діагнозу або підозри на пневмонію у тяжкого стану дитини) антибактеріальна терапія, яку призначають емпірично. Саме тому лікарю необхідні знання про етіологію пневмонії в різних вікових групах при позалікарняній та госпітальній пневмонії, при різних імунодефіцитних станах.

Показання до зміни антибіотика/антибіотиків – відсутність клінічного ефекту протягом 36-72 годин, а також розвиток побічних ефектів від призначеного препарату/препаратів. Критерії відсутності ефекту: стійкість температури тіла вище 38 °C та/або погіршення стану дитини, та/або наростання змін у легенях або плевральній порожнині; при хламідійній та пневмоцистній пневмонії – наростання задишки та гіпоксемії.

Важливо пам’ятати, що за наявності факторів ризику несприятливого прогнозу у пацієнтів з позалікарняною або госпітальною пневмонією, а також у пацієнтів з імунодефіцитом типовим є фульмінантний перебіг пневмонії, часто розвивається інфекційно-токсичний шок, ДВЗ-синдром та летальний результат. Тому призначення антибактеріальних препаратів здійснюється за принципом деескалації, тобто починають з антибіотиків максимально широкого спектру дії, а потім переходять на антибактеріальні препарати вужчого спектру.

Антибіотикотерапія при позалікарняній пневмонії

Враховуючи специфічну етіологію пневмонії у дітей перших 6 місяців життя, препаратами вибору навіть при легкій пневмонії є інгібітор-захищений амоксицилін (амоксицилін + клавуланова кислота) або цефалоспорин другого покоління (цефуроксим або цефазолін). При пневмонії, що протікає з нормальною або субфебрильною температурою, особливо за наявності обструктивного синдрому та ознак вагінального хламідіозу у матері, можна подумати про пневмонію, спричинену C. trachomatis. У цих випадках доцільно негайно призначити антибіотик з групи макролідів (азитроміцин, рокситроміцин або спіраміцин) перорально. Слід пам'ятати про можливість розвитку пневмонії у недоношених дітей, спричиненої Pneumocystis carinii. При підозрі на пневмоцистоз дітям разом з антибіотиками призначають ко-тримоксазол, потім, якщо пневмоцистна етіологія пневмонії підтверджена, переходять лише на ко-тримоксазол, який дитина отримує не менше 3 тижнів.

Препаратами вибору при тяжкій пневмонії, пневмонії, ускладненій наявністю модифікуючих факторів або з високим ризиком несприятливого результату є інгібітор-захищений амоксицилін у поєднанні з аміноглікозидами або цефалоспоринами третього або четвертого покоління (цефтріаксон, цефотаксим, цефепім) у монотерапії або в комбінації з аміноглікозидами залежно від тяжкості захворювання, карбапенеми (іміпенем з першого місяця життя, іміпенем та меропенем з другого місяця життя). При підозрі або підтвердженні стафілококової етіології захворювання показаний лінезолід або ванкоміцин (залежно від тяжкості захворювання) окремо або в комбінації з аміноглікозидами.

Альтернативні препарати, особливо у випадках деструктивних процесів у легенях, можуть включати лінезолід, ванкоміцин та карбапенеми.

Вибір антибактеріальних препаратів у дітей перших шести місяців життя з позалікарняною пневмонією

Форма пневмонії	Препарати вибору	Альтернативна терапія
Легка типова пневмонія	Амоксицилін + клавуланова кислота або цефалоспорини другого покоління	Цефалоспорини II та III покоління як монотерапія
Важка типова пневмонія	Амоксицилін + клавуланова кислота + аміноглікозид або цефалоспорини третього або четвертого покоління як монотерапія або в комбінації з аміноглікозидами Лінезолід або ванкоміцин як монотерапія або в комбінації з аміноглікозидами Карбапенеми	Лінезолід Ванкоміцин Карбапенеми
Атипова пневмонія	Антибіотик з групи макролідів	-
Атипова пневмонія у недоношеної дитини	Ко-тримоксазол	-

У віці від 6-7 місяців до 6-7 років при виборі початкової антибактеріальної терапії виділяють 3 групи пацієнтів:

• пацієнти з легкою пневмонією, які не мають модифікуючих факторів або мають модифікуючі фактори соціального характеру;
• пацієнти з тяжкою пневмонією та пацієнти з модифікуючими факторами, що погіршують прогноз захворювання;
• пацієнти з тяжкою пневмонією з високим ризиком несприятливих наслідків.

Для пацієнтів першої групи (з легкою пневмонією та відсутністю модифікуючих факторів) найбільш доцільно призначати пероральні антибактеріальні препарати. Можна використовувати амоксицилін, амоксицилін + клавуланова кислота або цефалоспорин другого покоління - цефуроксим (аксетин). Але в деяких випадках (відсутність впевненості у виконанні інструкцій, досить важкий стан дитини при відмові батьків від госпіталізації та інші подібні ситуації) виправданий ступінчастий метод терапії, коли парентеральне лікування проводиться протягом перших 2-3 днів, а потім, коли стан пацієнта покращується або стабілізується, той самий антибіотик призначається перорально. Можна призначити амоксицилін + клавуланова кислота, але його вводять внутрішньовенно, що складно в домашніх умовах. Тому цефуроксим частіше застосовують внутрішньом'язово, а цефуроксим (аксетин) перорально.

Окрім бета-лактамів, лікування може проводитися за допомогою макролідів. Однак, враховуючи етіологічне значення Haemophilus influenzae (до 7-10%) у дітей цієї вікової групи, препаратом вибору для початкової емпіричної терапії є азитроміцин, який діє на H. influenzae. Інші макроліди можуть бути альтернативними препаратами для цієї групи пацієнтів у разі непереносимості бета-лактамних антибіотиків або їх неефективності у випадку пневмонії, спричиненої атиповими збудниками – M. pneumoniae, C. pneumoniae (що трапляється досить рідко в цьому віці). Крім того, якщо препарати вибору неефективні, як альтернативу використовуються цефалоспорини третього покоління.

Пацієнтам другої групи (з тяжкою пневмонією та пневмонією з модифікуючими факторами, за винятком соціальних) показано парентеральне введення антибіотиків або використання ступінчастого методу введення. Препаратами вибору (залежно від тяжкості та поширеності процесу, характеру модифікуючих факторів) є амоксицилін + клавуланова кислота, цефуроксим або цефтріаксон, цефотаксим. Альтернативними препаратами за неефективності початкової терапії є цефалоспорини третього або четвертого покоління, карбапенеми. Макроліди рідко використовуються у цій групі пацієнтів, оскільки переважна більшість пневмоній, спричинених атиповими збудниками, протікають неважко.

Пацієнтам з високим ризиком несприятливого результату, тяжкими гнійно-деструктивними ускладненнями показано призначення антибактеріальної терапії за принципом деескалації, що передбачає використання лінезоліду як стартового препарату окремо або в комбінації з аміноглікозидом або комбінацією глікопептиду з аміноглікозидами, або цефалоспорину третього або четвертого покоління з аміноглікозидом. Альтернативна терапія – карбапенеми, тикарцилін + клавуланова кислота.

Вибір антибактеріальних препаратів для лікування пневмонії у дітей віком від 6-7 місяців до 6-7 років

Форма пневмонії	Препарат вибору	Альтернативна терапія
Легка пневмонія	Амоксицилін Амоксицилін + клавуланова кислота Цефуроксим Азитроміцин	Цефалоспорини II покоління Макроліди
Тяжка пневмонія та пневмонія за наявності модифікуючих факторів	Амоксицилін + клавуланова кислота Цефуроксим або цефтріаксон Цефотаксим	Цефалоспорини третього або четвертого покоління, окремо або в комбінації з аміноглікозидом Карбапенеми
Важка пневмонія з високим ризиком несприятливого результату	Лінезолід окремо або в комбінації з аміноглікозидом Ванкоміцин окремо або в комбінації з аміноглікозидом Цефепім окремо або в комбінації з аміноглікозидом	Карбапенеми Тикарцилін + клавуланова кислота

При виборі антибактеріальних препаратів від пневмонії у дітей старше 6-7 років та підлітків виділяють 2 групи пацієнтів:

• з легкою пневмонією;
• з тяжкою пневмонією, що потребує госпіталізації, або з пневмонією у дитини чи підлітка з модифікуючими факторами.

Антибіотиками вибору для першої групи пацієнтів (з легкою пневмонією) є амоксицилін та амоксицилін + клавуланова кислота (перорально) або макроліди. Альтернативними антибіотиками є цефуроксим (аксетин), або доксициклін (перорально), або макроліди, якщо раніше був призначений амоксицилін або амоксицилін + клавуланова кислота.

Антибіотиками вибору для пацієнтів другої групи (з тяжкою пневмонією, що потребує госпіталізації, або з пневмонією у дітей та підлітків з модифікуючими факторами) є амоксицилін + клавуланова кислота або цефалоспорини першого покоління. Альтернативними антибіотиками є цефалоспорини третього або четвертого покоління. Макролідам слід надавати перевагу у разі непереносимості бета-лактамних антибіотиків та при пневмонії, ймовірно спричиненій M. pneumoniae та C. pneumoniae.

Вибір антибактеріальних препаратів для лікування пневмонії у дітей та підлітків (віком 7-18 років)

Форма пневмонії	Препарат вибору	Альтернативна терапія
Легка пневмонія	Амоксицилін Амоксицилін + клавуланова кислота Макроліди	Макроліди Цефуроксим Доксициклін
Тяжка пневмонія, пневмонія у дітей та підлітків з модифікуючими факторами	Амоксицилін + клавуланова кислота Цефалоспорини другого покоління	Цефалоспорини III або IV покоління

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Антибактеріальна терапія госпітальної пневмонії

На вибір антибактеріальної терапії при внутрішньолікарняній пневмонії суттєво впливає той факт, що це захворювання характеризується блискавичним перебігом з частими летальними наслідками. Тому при тяжкій внутрішньолікарняній пневмонії та ВАП абсолютно виправданим є деескалаційний принцип підбору препаратів. При легкій та відносно тяжкій внутрішньолікарняній пневмонії лікування починають з препаратів, які найбільш підходять за спектром дії.

Так, дитині з легкою або відносно важкою госпітальною пневмонією в терапевтичному відділенні може бути призначений амоксицилін + клавуланова кислота перорально, якщо дозволяє стан пацієнта, або внутрішньовенно. При тяжкій пневмонії показано призначення цефалоспоринів третього (цефотаксим, цефтріаксон) або четвертого покоління (цефепім), або тикарциліну + клавуланової кислоти (тиментин). Всі ці антибіотики добре діють на S. aureus et epidermidis, K. pneumoniae, S. pneumoniae, тобто на найпоширеніших збудників госпітальної пневмонії в терапевтичному відділенні. Якщо є підозра на легку стафілококову госпітальну пневмонію, то оксацилін може бути призначений як монотерапія або в комбінації з аміноглікозидами. Але якщо підозрюється важка стафілококова пневмонія, особливо деструктивна, або такий діагноз вже поставлено, то призначається лінезолід або ванкоміцин як монотерапія або в комбінації з аміноглікозидами.

Недоношеним дітям на другому етапі вигодовування, у яких розвинулася внутрішньолікарняна пневмонія, з підозрою на пневмоцистну пневмонію (яка характеризується підгострим перебігом, двостороннім ураженням легень, дрібновогнищевим характером інфільтративних змін у легенях, вираженою гіпоксемією), призначають ко-тримоксазол паралельно з антибіотиками. Якщо встановлено діагноз пневмоцистної внутрішньолікарняної пневмонії, лікування проводять лише ко-тримоксазолом протягом щонайменше 3 тижнів.

Онкогематологічним пацієнтам (у випадках, коли захворювання починається гостро, з підвищення температури та появи задишки та часто кашлю) призначають цефалоспорини третього покоління з протипсевдомонадною дією. Альтернативна терапія – карбапенеми (тіенам, меропенем) або тикарцилін + клавуланова кислота. При підозрі на стафілококову госпітальну пневмонію, зокрема за відсутності кашлю, наявності задишки, загрози руйнування легень з утворенням бул та/або емпієми плеври, призначають лінезолід або ванкоміцин або в монотерапії, або в комбінації з аміноглікозидами, залежно від тяжкості стану.

Грибкова госпітальна пневмонія у онкогематологічних пацієнтів зазвичай викликається Aspergillus spp. Саме тому онкогематологічним пацієнтам із задишкою, крім рентгенографії грудної клітки, показана КТ легень. При діагностиці госпітальної пневмонії, спричиненої Aspergillus spp., амфотерицин B призначають у зростаючих дозах. Тривалість курсу становить не менше 3 тижнів, але, як правило, терапія триваліша.

У пацієнтів хірургічних відділень або опікових відділень госпітальну пневмонію найчастіше викликає Ps. aeruginosa, на другому місці за частотою – K. pneumoniae та E. coli, Acenetobacter spp. та інші. S. aureus et epidermidis виявляються рідко, іноді також виявляються анаероби, які частіше асоціюються з Ps. aeruginosa, K. pneumoniae та E. coli. Тому вибір антибіотиків приблизно такий самий, як і у онкогематологічних пацієнтів з госпітальною пневмонією. Призначають цефалоспорини третього покоління з антипсевдомонадною дією (цефтазидим) та четвертого покоління (цефепім) у поєднанні з аміноглікозидами. Альтернативною терапією є карбапенемна терапія (таенам, меропенем) або тикарцилін + клавуланова кислота або в монотерапії, або в поєднанні з аміноглікозидами, залежно від тяжкості процесу. При підозрі на стафілококову госпітальну пневмонію призначають лінезолід або ванкоміцин або в монотерапії, або в комбінації з аміноглікозидами, залежно від тяжкості процесу. Метронідазол показаний при анаеробній пневмонії.

Розвиток госпітальної пневмонії у пацієнтів відділення інтенсивної терапії вимагає того ж спектру антибіотиків, що й у хірургічних та опікових пацієнтів. Водночас, при пізній вентиляційно-аптеракційній пневмонії (ВАП) етіологія госпітальної пневмонії абсолютно однакова. Тому антибактеріальна терапія повинна бути такою ж, як і у пацієнтів хірургічних та опікових відділень. Провідним етіологічним фактором є Ps. aeruginosa.

При ранній ВАП етіологія внутрішньолікарняної пневмонії та, відповідно, спектр антибактеріальної терапії залежать від віку дитини та повторюють спектр при позалікарняній пневмонії.

Дози найпоширеніших антибіотиків, їх шляхи та частота введення

Антибіотик

Дози

Шляхи введення

Частота введення

Пеніцилін та його похідні

Бензилпеніцилін	Діти до 12 років 100 000-150 000 ОД/(кг х добу) Для дітей старше 12 років 2-3 г/день 3-4 рази на день	В/м, в/в	3-4 рази на день
Ампіцилін	Діти до 12 років (50-100 мг/кг/добу) Для дітей старше 12 років 2-4 г кожні 6 годин	В/м, в/в	3-4 рази на день
Амоксицилін	Діти до 12 років 25-50 мг/(кг x добу) Для дітей старше 12 років – 0,25-0,5 г кожні 8 годин.	Всередині	3 рази на день
Амоксицилін + клавуланова кислота	Діти віком до 12 років 20-40 мг/(кг x добу) (для амоксициліну) Для дітей старше 12 років з легкою пневмонією – 0,625 г кожні 8 годин або 1 г кожні 12 годин	Всередині	2-3 рази на день
Амоксицилін + клавуланова кислота	Діти віком до 12 років 30 мг/(кг x добу) (для амоксициліну) Для дітей старше 12 років 1,2 г кожні 8 або 6 годин	І/В	2-3 рази на день
Оксацилін	Діти до 12 років 40 мг/(кг x добу) 4-12 г/добу	В/В, В/М	4 рази на день
Тикарцилін + клавуланова кислота	100 мг/(кг/день)	І/В	3 рази на день

Цефалоспорини I та II покоління

Цефазолін	Діти до 12 років 60 мг/(кг х добу) Для дітей старше 12 років 1-2 г кожні 8 годин	В/м, в/в	3 рази на день
Цефуроксим (цефуроксим натрію)	Діти до 12 років 50-100 мг/(кг x добу) Для дітей старше 12 років – 0,75-1,5 г кожні 8 годин	В/м, в/в	3 рази на день
Цефуроксим (аксетин)	Діти до 12 років 20-30 мг/(кг х добу) Для дітей старше 12 років – 0,25-0,5 г кожні 12 годин.	Всередині	2 рази на день

Цефалоспорини третього покоління

Цефотаксим	Діти до 12 років 50-100 мг/(кг x добу) Для дітей старше 12 років – 2 г кожні 8 годин	В/м, в/в	3 рази на день
Цефтріаксон	Діти до 12 років 50-75 мг/(кг х добу) Для дітей старше 12 років 1-2 г один раз на день	В/м, в/в	1 раз на день
Цефоперазон + сульбактам	Діти до 12 років 75-100 мг/(кг x добу) Для дітей старше 12 років 1-2 г кожні 8 годин	В/В, В/М	Один зраз на день
Цефтазидим	Діти до 12 років 50-100 мг/(кг x добу) Для дітей старше 12 років – 2 г кожні 8 годин	В/м, в/в	2-3 рази на день

Цефалоспорини (5-го покоління)

Цефепім

Діти до 12 років 100-150 мг/(кг х добу) Для дітей старше 12 років 1-2 г кожні 12 годин

І/В

3 рази на день

Карбапенеми

Іміпенем	Діти до 12 років 30-60 мг/(кг х добу) Для дітей старше 12 років по 0,5 г кожні 6 годин	В/м І/В	4 рази на день
Меропенем	Діти до 12 років 30-60 мг/(кг х добу) Для дітей старше 12 років 1 г кожні 8 годин	В/м, в/в	3 рази на день

Глікопептиди

Ванкоміцин

Діти віком до 12 років 40 мг/(кг х добу) Для дітей старше 12 років 1 г кожні 12 годин

В/м, в/в

3-4 рази на день

Оксазолідинони

Лінезолід

Діти до 12 років 10 мг/(кг х добу) Для дітей старше 12 років 10 мг/(кг х добу) 2 рази на день

В/м, в/в

3 рази на день

Аміноглікозиди

Гентаміцин	5 мг/(кг/день)	В/м, в/в	2 рази на день
Амікацин	15-30 мг/(кг х добу)	В/м, в/в	2 рази на день
Нетилміцин	5 мг/(кг/день)	В/м, в/в	2 рази на день

Макроліди

Еритроміцин	Діти до 12 років 40-50 мг/(кг х добу) Для дітей старше 12 років 0,25-0,5 г кожні 6 годин	Всередині	4 рази на день
Спіраміцин	Діти віком до 12 років 15 000 одиниць/(кг х добу) Для дітей старше 12 років 500 000 МО кожні 12 годин	Всередині	2 рази на день
Рокситроміцин	Діти до 12 років 5-8 мг/(кг х добу) Для дітей старше 12 років 0,25-0,5 г кожні 12 годин	Всередині	2 рази на день
Азитроміцин	Дітям до 12 років 10 мг/(кг х добу) у перший день, потім 5 мг/(кг х добу) протягом 3-5 днів Для дітей старше 12 років, 0,5 г один раз на день (щодня)	Всередині	1 раз на день
Кларитроміцин	Діти віком до 12 років 7,5-15 мг/(кг х добу) Для дітей старше 12 років по 0,5 г кожні 12 годин	Всередині	2 рази на день

Тетрацикліни

Доксициклін	Діти 8-12 років 5 мг/(кг x добу) Для дітей старше 12 років 0,5-1 г кожні 8-12 годин	Всередині	2 рази на день
Доксициклін	Діти 8-12 років 2,5 мг/(кг x добу) Для дітей старше 12 років 0,25-0,5 г кожні 12 годин	І/В	2 рази на день

Антибактеріальні препарати різних груп

Ко-тримоксазол (триметоприм + сульфаметоксазол)	20 мг/(кг/день) (відповідно до триметоприму)	Всередині	4 рази на день
Метронідазол	Діти до 12 років 7,5 мг/(кг х добу) Діти старше 12 років 0,5 г кожні 8 годин	Внутрішньовенно, перорально	3-4 рази на день
Амфотерицин B	Почніть зі 100 000-150 000 МО, поступово збільшуйте на 50 000 МО на введення один раз на 3 дні до 500 000-1 000 000 МО	І/В	1 раз на 3-4 дні
Флуконазол	6-12 мг/(кг х добу)	Внутрішньовенно, перорально	1 раз на день

Тетрацикліни застосовуються лише дітям старше 8 років.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Антибактеріальна терапія у пацієнтів з імунодефіцитом

У пацієнтів з імунодефіцитом емпірична терапія пневмонії починається з цефалоспоринів третього або четвертого покоління або ванкоміцину в поєднанні з аміноглікозидами. Згодом, у міру з'ясування етіології захворювання, терапію або продовжують, наприклад, якщо пневмонія спричинена ентеробактеріями (K. pneumoniae, E. coli тощо), золотистим стафілококом або стрептококом pneumoniae, або призначають ко-тримоксазол (20 мг/кг триметоприму) при виявленні пневмоцистозу, або флуконазол при кандидозі або амфотерицин B при інших мікозах. Якщо пневмонія спричинена Mycobacterium tuberculosis, призначають антибіотик рифампіцин та інші протитуберкульозні препарати. Якщо пневмонія спричинена вірусами, такими як цитомегаловірус, призначають ганцикловір; якщо це вірус герпесу, то призначають ацикловір тощо.

Вибір антибактеріальних препаратів для лікування пневмонії у пацієнтів з ослабленим імунітетом

Характер імунодефіциту	Етіологія пневмонії	Препарати для терапії
Первинний клітинний імунодефіцит	Пневмоцистні гриби роду Candida	Ко-тримоксазол 20 мг/кг у вигляді триметоприму Флуконазол 10-12 мг/кг або амфотерицин B у 8 зростаючих дозах, починаючи зі 150 ОД/кг і до 500 або 1000 ОД/кг
Первинний гуморальний імунодефіцит	Ентеробактерії (K. pneumoniae, E. coli тощо) Стафілококи (S. aureus, epidermidis тощо) Пневмококи	Цефалоспорини III або IV покоління як монотерапія або в комбінації з аміноглікозидами Лінезолід або ванкоміцин як монотерапія або в комбінації з аміноглікозидами Амоксицилін + клавуланова кислота як монотерапія або в комбінації з аміноглікозидами
Набутий імунодефіцит (ВІЛ-інфіковані, хворі на СНІД)	Пневмоцистні віруси, цитомегаловіруси, герпесвіруси, мікобактерії туберкульозу, грибки Candida.	Ко-тримоксазол 20 мг/кг відповідно до триметоприму Ганцикловір Ацикловір Рифампіцин та інші протитуберкульозні препарати Флуконазол 10-12 мг/кг або амфотерицин B у зростаючих дозах
Нейтропенія	Грамнегативні ентеробактерії Гриби роду Candida, Aspergillus, Fusahum	Цефалоспорини третього або четвертого покоління як монотерапія або в комбінації з аміноглікозидами; амфотерицин B у зростаючих дозах.

Тривалість курсу антибіотиків залежить від їх ефективності, тяжкості процесу, ускладнень пневмонії та преморбідного фону дитини. Звичайна тривалість курсу при позалікарняній пневмонії становить 6-10 днів і продовжується ще 2-3 дні після досягнення стабільного ефекту. Ускладнена та тяжка пневмонія зазвичай потребує 2-3-тижневого курсу антибіотикотерапії.

Тривалість антибактеріальної терапії при госпітальній пневмонії становить не менше 3 тижнів. Показанням до припинення антибактеріальної терапії є відсутність клінічних проявів захворювання з обов'язковим рентгенологічним контролем.

У пацієнтів з імунодефіцитом курс лікування антибактеріальними препаратами становить не менше 3 тижнів, але може бути й довшим.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Імунокорективна терапія

Рекомендації щодо застосування імунокорегувальних препаратів при лікуванні позалікарняної пневмонії все ще розробляються. Найбільше вивчено питання показань до застосування свіжозамороженої плазми та імуноглобуліну для внутрішньовенного введення. Вони показані у таких випадках:

• діти віком до 3 місяців;
• наявність модифікуючих факторів, за винятком соціальних, при тяжкій пневмонії;
• високий ризик несприятливого результату пневмонії:
• ускладнена пневмонія, особливо деструктивна.

Свіжозаморожену плазму в дозі 20-30 мл/кг вводять внутрішньовенно крапельно не рідше 3 разів на день або через день залежно від тяжкості захворювання. Стандартні імуноглобуліни для внутрішньовенного введення (імбіоглобулінінтраглобін, октагам тощо) призначають якомога раніше, на 1-2-й день терапії; вводять у звичайних терапевтичних дозах (500-800 мг/кг), не рідше 2-3 разів на день або через день. У цьому випадку бажано досягти підвищення рівня IgG у крові пацієнта понад 800 мг%, у крові новонароджених - понад 600 мг%. При деструктивній пневмонії показано введення препаратів імуноглобулінів для внутрішньовенного введення, що містять IgG та IgM (пентаглобін).

Госпітальна пневмонія самою своєю існуванням свідчить про те, що у дітей, які перехворіли на неї, є вторинний або, рідше, первинний імунодефіцит. Тому показанням до імунокорегуючої терапії є сам факт госпітальної пневмонії. Саме тому замісна імунотерапія свіжозамороженою плазмою та імуноглобулінами для внутрішньовенного введення є обов'язковим методом лікування госпітальної пневмонії (поряд з антибактеріальною терапією). Свіжозаморожена плазма вводиться внутрішньовенно один раз на день щодня або один раз на 2-3 дні (всього 3-5 разів залежно від тяжкості стану). Імуноглобуліни для внутрішньовенного введення призначаються якомога раніше, на 1-3-й день терапії. При госпітальних пневмоніях, особливо тяжких, показано введення препаратів імуноглобулінів, що містять IgG та IgM (пентаглобін).

Синдромна терапія

Регідратація при пневмонії має бути повною. Слід пам’ятати, що гіпергідратація при пневмонії, особливо при парентеральному введенні рідини, легко виникає через підвищене вивільнення антидіуретичного гормону (АДГ). Тому при легкій та неускладненій пневмонії застосовується пероральна регідратація у вигляді пиття соків, чаю, мінеральної води та регідрону.

Показання до інфузійної терапії: ексикоз, колапс, порушення мікроциркуляції, ДВЗ-синдром. Об’єм введеної рідини становить 30-100 мл/кг (при ексикозі 100-120 мл/кг). Для інфузійної терапії використовують 10% розчин глюкози з додаванням розчину Рінгера, а також розчин реополіглюкіну з розрахунку 20-30 мл/кг.

Протикашльова терапія є одним з основних напрямків симптоматичної терапії та відіграє головну роль у лікуванні пневмонії. З протикашльових препаратів препаратами вибору є муколітики, які добре розріджують бронхіальний секрет, змінюючи структуру слизу. Муколітики застосовують внутрішньо та інгаляційно протягом 3-10 днів. Використовують амброксол (амброгексал, амбробене тощо), ацетилцистеїн (АЦЦ), бромгексин, карбоцистеїн.

Лазолван (амброксол) - розчин для перорального застосування та інгаляцій.

Муколітичний препарат. Має секретомоторну, секретолітичну та відхаркувальну дію. Лазолван розріджує мокротиння, стимулюючи серозні клітини залоз слизової оболонки бронхів, нормалізує порушене співвідношення серозного та слизового компонентів мокротиння, стимулює утворення сурфактанту в альвеолах та бронхах. Активуючи гідролізуючі ферменти та збільшуючи вивільнення лізосом з клітин Клара, зменшує в'язкість мокротиння та його адгезивні властивості. Підвищує рухову активність війок миготливого епітелію, збільшує мукоциліарний транспорт мокротиння. Збільшує проникнення амоксициліну, цефуроксикаму, еритроміцину, доксицикліну в бронхіальний секрет.

Показання до застосування: гострі та хронічні захворювання дихальних шляхів з виділенням в'язкого мокротиння: гострий та хронічний бронхіт, пневмонія, хронічне обструктивне захворювання легень, бронхіальна астма з утрудненим відхаркуванням мокротиння, бронхоектатична хвороба.

Спосіб застосування та дозування: 2 мл розчину містять 15 мг амброксолу гідрохлориду (1 мл = 25 крапель). Для інгаляцій: дітям до 6 років – 1-2 інгаляції по 2 мл щодня. Дорослим та дітям старше 6 років: 1-2 інгаляції по 2-3 мл розчину щодня. Для перорального застосування: дітям до 2 років: 1 мл (25 крапель) 2 рази на день, від 2 до 6 років: 1 мл (25 крапель) 3 рази на день, старше 6 років: 2 мл (50 крапель) 2-3 рази на день. Дорослим та дітям старше 12 років: на початку лікування – 4 мл 3 рази на день.

Іншим напрямком симптоматичної терапії є жарознижувальна терапія, яку призначають при лихоманці вище 39,5 °C, фебрильних судомах та метапневмонічному плевриті, часто ускладненому сильною лихоманкою. Наразі перелік жарознижувальних препаратів, що застосовуються у дітей, обмежується парацетамолом та ібупрофеном. Їх призначають окремо або в комбінації з антигістамінними препаратами першого покоління (прометазин, хлоропірамін).

Парацетамол призначають перорально або ректально з розрахунку 10-15 мг/(кг х добу) у 3-4 прийоми. Ібупрофен також призначають перорально з розрахунку 5-10 мг/(кг х добу) у 3-4 прийоми. Прометазин (піпольфен) призначають перорально дітям до 3 років по 0,005 г один раз на добу, дітям до 5 років - 0,01 г один раз на добу, дітям старше 5 років - 0,03-0,05 г один раз на добу; або хлоропірамін (супрастин) призначають перорально в тих самих дозах (дітям до 3 років по 0,005 г, дітям до 5 років - 0,01 г, дітям старше 5 років - 0,03-0,05 г один раз на добу).

При температурі вище 40°C використовується літична суміш, до складу якої входять хлорпромазин (аміназин) у дозі 0,5-1,0 мл 2,5% розчину, прометазин (піпольфен) у розчині 0,5-1,0 мл. Літичну суміш вводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно, одноразово. У важких випадках до суміші додають метамізол натрію (анальгін) у вигляді 10% розчину з розрахунку 0,2 мл на 10 кг маси тіла.

Хірургічне лікування пневмонії у дітей

Пункцію проводять у випадках абсцесу легені, синпневмонічного плевриту, піопневмотораксу та емпієми плеври.

Прогноз при пневмонії

Переважна більшість пневмоній проходить безслідно, хоча процес розсмоктування інфільтрату займає до 1-2 місяців.

Якщо пневмонію не лікувати правильно або своєчасно (переважно у дітей із хронічними захворюваннями легень, такими як муковісцидоз, вади розвитку та інші), може розвинутися сегментарний або частковий пневмосклероз та деформації бронхів в ураженій ділянці.

При сприятливому результаті перенесена в ранньому дитинстві пневмонія проявляється стійкою дисфункцією легень та формуванням хронічної легеневої патології у дорослих.