Класифікація пневмонії

У минулому існувало кілька успішних клінічних класифікацій пневмоній, які передбачали їх поділ залежно від етіології, клініко-морфологічного варіанту пневмонії, локалізації та поширеності ураження, тяжкості клінічного перебігу, наявності дихальної недостатності та інших ускладнень.

Протягом тривалого часу у вітчизняній медичній практиці переважав поділ пневмоній переважно за клініко-морфологічним принципом на часткові (лобарні) та вогнищеві пневмонії (бронхопневмонії), що суттєво відрізняються морфологічними змінами паренхіми легень, патогенезом, клінічними проявами та прогнозом. Однак в останні роки отримані нові дані, що свідчать про те, що такий поділ не відображає всього різноманіття клінічних варіантів пневмонії та, що найважливіше, є неінформативним з точки зору вибору оптимальної етіотропної терапії.

Таким чином, було продемонстровано суттєві особливості клінічного перебігу та результатів захворювання, спричиненого внутрішньоклітинними збудниками пневмонії (легіонелла, мікоплазма, хламідії тощо), грамнегативною мікрофлорою, анаеробними бактеріями тощо. Було описано суттєві особливості аспіраційної пневмонії, а також пневмонії, що розвивається на тлі імунодефіцитних станів та інших супутніх захворювань. Таким чином, було продемонстровано вирішальне значення етіологічного фактора.

Згідно із сучасними уявленнями, основою класифікації пневмоній є етіологічний принцип, який передбачає ідентифікацію збудника пневмонії. Найбільшою мірою цей принцип був реалізований у Міжнародній статистичній класифікації хвороб 10-го перегляду 1992 року (МКХ-X).

Однак слід визнати, що наразі в реальній клінічній практиці не лише в нашій країні, а й за кордоном етіологічне розшифрування пневмонії при першому контакті з хворим практично неможливе. Більше того, достовірна ідентифікація збудника пневмонії в найближчі 4-7 днів від початку захворювання, навіть у добре обладнаному спеціалізованому стаціонарі, зазвичай не перевищує 60-70%, а в амбулаторних умовах - 10%. Проте адекватна та, по можливості, індивідуально підібрана етіотропна терапія повинна бути призначена пацієнту негайно, одразу після клінічного або клініко-рентгенологічного підтвердження діагнозу пневмонії.

Тому за останні 10 років загальне визнання отримала класифікація пневмоній, запропонована Європейським товариством пульмонологів та Американським торакальним товариством і схвалена V Національним конгресом з респіраторних захворювань (Москва, 1995). Згідно з цією класифікацією, виділяють 4 основні форми пневмонії, кожна з яких відрізняється дуже специфічним спектром найімовірніших збудників пневмонії.

1. Незахворювана пневмонія розвивається поза лікарнею, в «домашніх» умовах, і є найпоширенішою формою пневмонії.
2. Внутрішньолікарняна (госпітальна, нозокоміальна) пневмонія, що розвивається не раніше ніж через 48-72 години після надходження пацієнта до стаціонару. Частка цих форм пневмонії становить 10-15% від усіх випадків захворювання, але летальність досягає 30-50% і більше в окремих випадках через особливу вірулентність та стійкість до антибактеріальної терапії грамнегативної мікрофлори, яка є основною причиною цієї форми пневмонії.
3. «Атипові» пневмонії – це пневмонії, спричинені внутрішньоклітинними («атиповими») патогенами (легіонелами, мікоплазмами, хламідіями тощо).
4. Пневмонія у пацієнтів з імунодефіцитними станами.

Незважаючи на всю умовність та внутрішню суперечливість цієї класифікації, її використання в клінічній практиці наразі повністю виправдане, оскільки поділ пневмоній на позалікарняні та госпітальні (нозокоміальні) у більшості випадків дозволяє практикуючому лікарю більш обґрунтовано підійти до вибору оптимального антибактеріального лікування, причому одразу після збору анамнезу та клінічного обстеження пацієнта.

Водночас багато дослідників не без підстав оскаржують правомірність виділення так званих «атипових» пневмоній в окрему групу, оскільки останні, спричинені переважно внутрішньоклітинними патогенами, можуть розвиватися як у «домашніх» (поза лікарнею), так і в лікарняних умовах. Тому в чинних рекомендаціях Американського та Британського торакальних товариств (2001) рекомендується взагалі уникати використання терміна «атипові» пневмонії.

З іншого боку, все частіше обговорюється доцільність виявлення інших видів пневмонії, виникнення яких пов'язане з певною клінічною ситуацією: аспірацією шлункового вмісту, застосуванням штучної вентиляції легень, операціями, травмами тощо.

Окрім перевірки етіологічного фактора, велике значення в сучасній клінічній класифікації пневмоній надається діагностиці тяжкості пневмонії, локалізації та ступеня ураження легень, діагностиці ускладнень пневмонії, що дозволяє більш об'єктивно оцінити прогноз захворювання, вибрати раціональну програму комплексного лікування та виявити групу пацієнтів, які потребують інтенсивної терапії. Немає сумніву, що всі ці рубрики, поряд з емпіричною або об'єктивно підтвердженою інформацією про найімовірнішого збудника захворювання, повинні бути представлені в сучасній класифікації пневмоній.

Найбільш повний діагноз пневмонії повинен включати такі розділи:

• форма пневмонії (позалікарняна, внутрішньолікарняна, пневмонія на тлі імунодефіцитних станів тощо);
• наявність додаткових клінічних та епідеміологічних умов для виникнення пневмонії;
• етіологія пневмонії (підтверджений або підозрюваний інфекційний агент);
• локалізація та поширеність;
• клініко-морфологічний варіант перебігу пневмонії;
• тяжкість пневмонії;
• ступінь дихальної недостатності;
• наявність ускладнень.

З точки зору правильної інтерпретації клінічних та рентгенологічних ознак важливо також звертати увагу на клініко-морфологічний субстрат захворювання – вогнищеву або часткову пневмонію, які відрізняються своїми клінічними проявами та деякими особливостями етіології та патогенезу. Слід враховувати, що терміни «часткова» та «лобарна» пневмонія не є синонімами у строгому сенсі слова, оскільки ураження цілої частки легені (плевропневмонія) у деяких випадках може бути результатом формування вогнищевої зливної бронхопневмонії з ураженням кількох сегментів. З іншого боку, бувають випадки, коли часткова пневмонія набуває абортивного перебігу та закінчується відповідним ураженням лише кількох сегментів частки легені.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Робоча класифікація пневмонії

За формою

• Позалікарняне (вдома)
• Внутрішньолікарняний (лікарняний, нозокоміальний)
• Пневмонія у пацієнтів з ослабленим імунітетом

За етіологією (підтверджений або підозрюваний збудник)

• Стрептокок пневмонії
• Гемофільна паличка
• Мораксела катаральна
• Види мікоплазми.
• Хламідофілія (Chlamydia pneumoniae)
• Види легіонели.
• Золотистий стафілокок
• Клебсієла пневмонії
• Кишкова паличка
• Протей звичайний
• Pseudomonas aeruginosa
• Анаеробні бактерії (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. тощо)
• Віруси
• Гриби
• Інші патогени

Залежно від клінічних та епідеміологічних умов виникнення

• Прагнення
• Рання ВАП
• Пізня ВАП
• Післяопераційний
• Посттравматичний
• На тлі ХОЗЛ
• На тлі алкоголізму
• На тлі злоякісних новоутворень
• На тлі імунодефіцитних станів
• У осіб віком до 25 років
• У осіб старше 60 років
• Інші варіанти

За клінічними та морфологічними ознаками

• Вогнищева (бронхопневмонія)
• Зливне фокальна
• Лобар (лобар)
• Двосторонній (із зазначенням локалізації та поширеності)

За локалізацією та поширенням

• Всього
• Частка (із зазначенням частки)
• Сегментний (із зазначенням номера сегмента)

За тяжкістю перебігу

• Важкий перебіг
• Середній ступінь тяжкості
• Легкий потік

Ускладнення

• Дихальна недостатність (гостра або хронічна) із зазначенням ступеня
• Плевральний випіт
• Утворення абсцесу
• Інфекційно-токсичний шок
• Сепсис
• Гострий респіраторний дистрес-синдром
• Інші ускладнення

* - Виключені так звані «атипові» пневмонії, обґрунтованість яких наразі оскаржується.

Нижче наведено кілька прикладів формулювання діагнозу пневмонії з урахуванням усіх рубрик, представлених у робочій класифікації.

Приклади діагностики

• Незахворювана пневмококова бронхопневмонія з ураженням IX та X сегментів правої легені, середнього ступеня тяжкості, ускладнена дихальною недостатністю II ступеня.
• Госпітальна (нозокоміальна) вентиляційно-аспіраційна пневмонія (збудник – синьогнійна паличкою) з ураженням VIII-X сегментів правої легені, тяжкий перебіг, ускладнена ексудативним плевритом, інфекційно-токсичним шоком та дихальною недостатністю III стадії.
• Непозалікарняна легіонельозна пневмонія з локалізацією в нижній частці правої легені (лобарна), тяжкого перебігу, ускладнена парапневмонічним випотним плевритом, інфекційно-токсичним шоком та дихальною недостатністю III стадії.
• Непозалікарняна крупозна плевропневмонія невідомої етіології, локалізована в нижній частці правої легені, середнього ступеня тяжкості, ускладнена дихальною недостатністю II стадії.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]