Лікування трофічних виразок

Для досягнення стійкого позитивного терапевтичного ефекту правильніше ставити задачу лікування не тільки і не стільки виразкового дефекту, скільки призвів до його утворення основного захворювання. Успішна реалізація цього завдання створює сприятливі передумови для лікування хворого. Необхідно комплексне, диференційоване лікування трофічних виразок з впливом на етіологічні і патогенетичні механізми ульцерогенеза. Залежно від причини виникнення виразки, розвитку різних патогенетичних синдромів та ускладнень в комплексній терапії застосовують безліч способів лікування.

Плануючи лікування трофічних виразок необхідно виходити з того, що в більшості випадків анамнез основного захворювання тривалий. Саме розвиток виразки - достовірна ознака декомпенсації основної патології і «занедбаності» захворювання. Залежно від тяжкості основного і супутнього захворювань, особливостей клінічного перебігу і патоморфологічних змін в області виразкового дефекту перед лікарем можуть стояти різні завдання. Результат лікування - стійке загоєння виразкового дефекту; тимчасове його закриття з високим прогнозом ризику рецидиву; зменшення розмірів; купірування гострих запальних явищ в області виразки; очищення рани від некрозів; припинення прогресування виразкових уражень і утворення нових виразок. У ряді випадків ліквідація виразкового дефекту не має перспектив і, більш того, висока ймовірність не тільки збереження виразки, а й її поширення з розвитком різних ускладнень. Така ситуація виникає при захворюваннях, що мають несприятливий результат (малігнізованих виразки, виразкові дефекти при деяких хворобах сполучної тканини, лейкозах, променевих ураженнях і ін.), Або при несприятливому перебігу основного захворювання (артеріальні і змішані ураження при неможливості судинної реконструкції, великі «старечі» виразки і ін.).

Всі шкірні виразки інфіковані. Роль інфекційного фактору в патогенезі виразок до кінця не визначена, однак з'ясовано, що мікрофлора може підтримувати ульцерогенез, а в ряді випадків викликає розвиток інвазивних інфекцій та інших ускладнень (бешихи, целюліту, лімфангііта і ін.). Найбільш часто з виразок виділяють Staphylococcus aureus, ентеробактерії, Pseudomonas aeruginosa. У разі ішемії кінцівки, при декубітальних, діабетичних виразкових дефектах з високою постійністю виявляють анаеробну флору. Антибактеріальне лікування трофічних виразок призначають при наявності виразок з клінічними проявами ранової інфекції, що супроводжується місцевими (рясне гнійне або серозно-гнійні виділення, некрози, перифокальнезапалення) і системними запальними змінами, а також в разі розвитку періульцерозного інфекційних ускладнень (целюліту, бешихи, флегмони) . Ефективність антибактеріальної терапії в даних ситуаціях доведена клінічно. В якості емпіричної антибактеріальної терапії призначають цефалоспорини 3-4-го покоління, фторхінолони. При наявності факторів, що привертають до розвитку анаеробної інфекції, лікування трофічних виразок включає антіанаеробние препарати (метронідазол, лінкозаміди, захищені пеніциліни і ін.). При клінічних ознаках синьогнійної інфекції препаратами вибору вважають цефтазидим, сульперазон, амікацин, карбапенеми (меропенем і тиенам), ципрофлоксацин. Корекцію терапії проводять після отримання бактеріологічних даних з визначенням результатів чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів. Скасування антибактеріальної терапії можлива після стійкого купірування місцевих і системних ознак інфекційного запалення і переходу виразки в II стадію раневого процесу. Призначення антибактеріального лікування трофічних виразок у хворих з неускладненій формами в більшості випадків не виправдане, тому що воно не зменшує терміни загоєння виразок, але веде до зміни мікробного складу і розвитку селекції штамів, стійких до більшості антибактеріальних препаратів.

Однією з основних завдань при лікуванні трофічних виразок вважають поліпшення мікроциркуляції, яке досягають за допомогою засобів фармакотерапії. З цією метою застосовують ГЕМОРЕОЛОГІЧНИХ активні лікарські засоби, що впливають на різні фактори згортання крові, що перешкоджають адгезії тромбоцитів і лейкоцитів і їх шкідлива дія на тканини. Клінічні дослідження підтвердили ефективність призначення синтетичних аналогів простагландину E2 (алпростаділ) і пентоксифіліну (у добовому дозуванні 1200 мг) при мікроциркуляторних розладах. Дане лікування трофічних виразок у даний час визнають стандартним при терапії артеріальних виразок, а також виразок, що виникли на тлі системних захворювань сполучної тканини, і венозних виразок, що не піддаються звичайній терапії із застосуванням флеботоников і компресійної терапії.

Методи фізичного впливу широко використовують в лікуванні трофічних виразок. В даний час доступний широкий арсенал сучасних фізіотерапевтичних процедур, які благотворно впливають на процеси загоєння трофічних виразок різного генезу. Фізіотерапевтичне лікування покращує мікроциркуляцію в тканинах, сприяючи стимуляції репаративних процесів, має протизапальну, протинабрякову дію і ряд інших ефектів. Разом з тим більшість фізіотерапевтичних методик не має під собою доказової бази, заснованої на рандомізованих клінічних дослідженнях, в зв'язку з чим їх призначення носить емпіричний характер.

При лікуванні трофічних виразок в даний час застосовують безліч різних методик і засобів, включаючи гіпербаричної оксигенації, УФО, лазерне опромінення крові, гірудотерапію, плазмаферез, лімфосорбцію і інші методи детоксикації, використання імуномодуляторів та інших методів, які не пройшли якісних клінічних досліджень. З позицій доказової медицини вони не можуть бути використані в якості стандартних методів лікування.

Місцеве лікування трофічних виразок - одне з найважливіших напрямків терапії. Рани будь-якого походження єдині в своїх біологічних законах загоєння, які генетично детерміновані. У зв'язку з цим загальні принципи лікування єдині для ран будь-якої етіології, а лікувальна тактика місцевого впливу залежить від фази ранового процесу і його особливостей у конкретного пацієнта. Цілком очевидно, що універсальних перев'язувальних засобів не існує. Тільки диференційований підхід і спрямований вплив на рановий процес на різних етапах лікування виразок з урахуванням індивідуальних особливостей їх перебігу дозволяє домогтися основної мети - позбавлення хворого від виразкового дефекту, існуючого часом не один місяць або рік. Мистецтво лікаря, що займається лікуванням трофічних виразок, полягає в глибокому розумінні процесів, що відбуваються в рані на всіх етапах її загоєння, його здатності своєчасно реагувати на виникаючі зміни в перебігу раневого процесу адекватної корекцією лікувальної тактики.

Оптимальний вибір перев'язувальних засобів, що використовуються для лікування виразок, залишається одним з найважливіших питань, багато в чому вирішальних позитивний результат захворювання. При розвитку виразкових уражень шкіри пов'язка повинна виконувати ряд важливих функцій, без дотримання яких загоєння виразкового дефекту ускладнене або неможливе:

• захищати рану від забруднення її мікрофлорою;
• пригнічувати розмноження мікроорганізмів в зоні ураження;
• підтримувати підставу виразки у вологому стані, попереджаючи її висихання;
• надавати помірне абсорбує дію, видаляти надлишок ранового, яке в іншому випадку призводить до мацерації шкіри і активізації рановий мікрофлори, в той же час не висушуючи рану;
• забезпечувати оптимальний газообмін рани;
• віддалятися безболісно, не травмуючи тканини.

У I фазу ранового процесу місцеве лікування трофічних виразок покликана вирішувати такі завдання:

• придушення інфекції в рані;
• активації процесів відторгнення нежиттєздатних тканин;
• евакуації ранового вмісту з абсорбцією продуктів мікробного і тканинного розпаду.

Повне очищення виразки від некротичних тканин, зниження кількості і характеру виділень, ліквідація перифокального запалення, зменшення обсіменіння рани мікрофлорою нижче критичного рівня (менше 105 КУО / мл), поява грануляцій говорить про перехід рани в II фазу, при якій необхідно:

• забезпечити оптимальні умови для росту грануляційної тканини і міграції епітеліальних клітин;
• стімуліроватть репаративні процеси;
• захистити шкірний дефект від вторинної інфекції.

Істотний вплив на нормальний перебіг репаративних процесів надають фізико-хімічні умови, в яких відбувається загоєння. Роботи ряду дослідників показали особливого значення вологого середовища для самоочищення рани, проліферації і міграції епітеліоцитів. Встановлено, що при достатній кількості води в екстацеллюлярном матриксе утворюється більш рихла фіброзна тканина з формуванням в подальшому менш грубого, але більш міцного рубця.

Однією з найбільш простих і в той же час зручних класифікацій виразок (хронічних ран) вважають поділ їх за кольором. Розрізняють рану «чорну», «жовту» (як її різновиди - «сіру» або «зелену» в разі синьогнійної інфекції), «червону» і «білу» ( «рожеву»). Зовнішній вигляд рани, описаний за колірною гамою, досить достовірно визначає стадію раневого процесу, дозволяє оцінити його динаміку, розробити програму місцевого лікування рани. Так, «чорна» і «жовта» рана відповідають I стадії раневого процесу, проте в першому випадку зазвичай відзначають сухий некроз і ішемію тканин, а в другому - вологий. Наявність «червоної» рани говорить про перехід ранового процесу в II стадію. «Біла» рана свідчить про епітелізації ранового дефекту, що відповідає III фазі.

При лікуванні трофічних виразок будь-якого походження добре зарекомендували себе інтерактивні пов'язки, що не містять активних хімічних, цітоток-Січной добавок і дозволяють створити в рані вологе середовище. Ефективність більшості інтерактивних пов'язок досить висока і має під собою ґрунтовну доказову базу для більшості використовуваних в даний час перев'язувальних засобів.

У стадію ексудації основним завданням вважають видалення ексудату і очищення виразки від гнійно-некротичних мас. При можливості туалет виразкової поверхні проводять кілька разів на добу. З цією метою губкою промивають виразку мильним розчином під проточною водою, після чого виразку зрошують розчином антисептика і осушують. Для попередження дегідратації шкіри, навколишнього виразку, на неї наносять зволожуючий крем (дитячий крем, крем після гоління з вітаміном F і ін.). У разі мацерації шкірних покривів на них наносять мазі, лосьйони або базіки, що містять саліцилати (діпросалік, белосалик, цинку оксид та ін.).

При наявності трофічних виразок, що представляє собою сухий, щільно фіксований струп ( «чорна» рана), лікування доцільно почати з застосування гідрогелевих пов'язок. Дані пов'язки дозволяють досить швидко домогтися повного відмежування некрозу, зробити регидратацию щільного струпа з відторгненням його від раневого ложа. Після цього легко зробити механічне видалення некротичних тканин. Застосування оклюзійної або полуокклюзіонной пов'язки підсилює лікувальний ефект і сприяє швидшій секвестрации некрозу. Використання гідрогелю протипоказано при наявності ішемії тканин зважаючи на небезпеку активізації ранової інфекції.

На стадії «жовтої» рани вибір засобів місцевого лікування трофічних виразок ширший. До цієї фазу в основному використовують дренирующие сорбенти, які містять протеолітичні ферменти, «Тендер-вет 24», гідрогелю, мазі на водорозчинній основі, альгінати і ін. Вибір перев'язувального засобу на даній стадії раневого процесу залежить від ступеня ексудації рани, масивності некротичних тканин і фібринозних накладень, активності інфекції. При адекватної місцевої і системної антибактеріальної терапії гнійно-запальний процес досить швидко дозволяється, активізується відторгнення сухих і вологих вогнищ некрозу, щільних фібринових плівок, з'являються грануляції.

У фазу проліферації кількість перев'язок намагаються скоротити до 1-3 в тиждень, щоб попередити травматизацію ніжною грануляційної тканини і з'являється епітелію. У цю стадію для санації виразкової поверхні протипоказано застосування агресивних антисептиків (перекис водню та ін.), Перевагу віддають промиванню рани фізіологічним розчином натрію хлориду.

При досягненні стадії «червоної» рани вирішують питання про доцільність пластичного закриття виразкового дефекту. При відмові від шкірної пластики лікування продовжують під пов'язками, які здатні підтримувати вологе середовище, необхідну для нормального протікання репаративних процесів, а також захищають грануляції від травматизації і разом з тим попереджають активізацію ранової інфекції. Для цієї мети використовують препарати з групи гідрогелів і гидроколлоидов, альгінати, біодеградіруемие ранові покриття на основі колагену і ін. Вологе середовище, створювана даними препаратами, сприяє безперешкодної міграції епітеліальних клітин, що в кінцевому підсумку призводить до епітелізації виразкового дефекту.

Принципи хірургічного лікування трофічних виразок

При будь-яких видах втручань з приводу виразок на нижніх кінцівках слід віддавати перевагу регіонарним методам знеболення з використанням спінальної, перидуральной або провідникової анестезії. В умовах адекватного контролю центральної гемодинаміки ці методи знеболювання створюють оптимальні можливості для проведення втручань будь-якої тривалості і складності з мінімальним числом ускладнень в порівнянні із загальною анестезією.

Виразку, яка містить масивні, глибокі вогнища некрозу, перш за все необхідно піддати хірургічній обробці, при якій виробляють механічне видалення нежиттєздатної субстрату. Показання до хірургічної обробки гнійно-некротичного вогнища при трофічної виразці:

• наявність великих глибоких некрозів тканин, що зберігаються в рані незважаючи на адекватне антибактеріальне і місцеве лікування трофічних виразок;
• розвиток гострих гнійних ускладнень, що вимагають термінового хірургічного втручання (некротичного целюліту, фасциита, тендовагініту, гнійного артриту і ін.);
• необхідність видалення локальних некротичних тканин, зазвичай резистентних до місцевої терапії (при некротичному тендиніт, фасції, контактному остеомієліті та ін.);
• наявність великого виразкового дефекту, що вимагає адекватного знеболення та санації.

Протипоказанням до проведення хірургічної обробки при трофічної виразці служить ішемія тканин, яку спостерігають у хворих з артеріальними і змішаними виразковими дефектами на тлі хронічних облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок, цукрового діабету, у хворих із застійною серцевою недостатністю та ін. Проведення втручання у даної групи хворих тягне за собою прогресування місцевих ішемічних змін і веде до розширення виразкового дефекту. Можливість проведення некректомії можлива тільки після стійкого дозволу ішемії, підтвердженого клінічно або інструментально (транскутанное напруга кисню> 25-30 мм рт.ст.). Не варто вдаватися до некректомії і в тих випадках, коли виразковий дефект тільки починає формуватися і протікає по типу утворення вологого некрозу. Подібне втручання в умовах важких місцевих мікроциркуляторних порушень не тільки не сприяє швидкому очищенню виразкового дефекту від некрозів, а й нерідко призводить до активізації деструктивних процесів і продовження першої фази раневого процесу. У даній ситуації доцільно провести курс консервативної протизапальної та судинної терапії і тільки після відмежування некрозу і купірування місцевих ішемічних розладів зробити висічення нежиттєздатних тканин.

Рандомізовані дослідження, в яких порівнювали ефективність некректомії (дебрідмента) і консервативного аутолітіческого очищення рани, достовірно не виявили переваги того чи іншого методу. Більшість зарубіжних дослідників вважає за краще консервативне лікування даних ран під різними видами пов'язок незалежно від термінів досягнення результату. Тим часом ряд експертів вважає, що хірургічна обробка некротической виразки, виконана за показаннями і в потрібний термін, значно прискорює процеси очищення раневого дефекту, швидко усуває симптоми системного і місцевого запальної відповіді, зменшує больовий синдром і економічно більш вигідна, ніж тривале, а в ряді випадків безуспішне застосування засобів місцевого лікування трофічних виразок.

Хірургічна обробка при виразці нижніх кінцівок зазвичай полягає у видаленні всієї некротизованої тканини незалежно від обсягу, площі та виду уражених тканин. В області суглобової капсули, судинно-нервових пучків, серозних порожнин обсяг некректомії повинен бути більш стриманим, щоб уникнути їх пошкодження. Здійснюють ретельний гемостаз шляхом коагуляції судин або прошивання лигатурами, які через 2-3 діб необхідно зняти. Поверхню рани обробляють розчинами антисептиків. Найбільш результативну санацію виразкового дефекту спостерігають при застосуванні додаткових методів обробки рани з використанням пульсуючого струменя антисептика, вакуумування, ультразвукової кавітації, обробки виразкової поверхні променем СО2-лазера. Операцію закінчують накладанням на рану марлевих серветок, просочених 1% розчином йодопірона або ПВПйоду, які бажано покласти поверх сітчастого атравматичної раневого покриття ( «Jelonet», «Branolind», «Inadine», «Парапран» і ін.), Що дозволить завдяки властивостями зазначених перев'язувальних матеріалів провести першу після операції перев'язку практично безболісно.

При переході раневого процесу в II фазу з'являються сприятливі умови для використання хірургічних методів лікування, спрямованих на якнайшвидше закриття виразкового дефекту. Вибір методу хірургічного втручання залежить від безлічі факторів, пов'язаних із загальним станом хворого, видом і характером клінічного перебігу основного захворювання і виразкового дефекту. Ці чинники багато в чому визначають тактику лікування. Трофічні виразки площею понад 50 см2 мають слабку тенденцію до спонтанного загоєнню і в більшості своїй підлягають пластичного закриття. Локалізація навіть невеликий виразки на опорній поверхні стопи або функціонально активних зонах суглобів робить пріоритетними хірургічні методи лікування. При артеріальній виразці гомілки або стопи лікування практично безперспективно без попередньої судинної реконструкції. У ряді випадків лікування шкірної виразки проводять тільки з використанням консервативних методів лікування (виразки у хворих із захворюваннями крові, системними васкулітами, при важкому психосоматическом стані хворого та ін.).

Оперативне лікування трофічних виразок поділяють на три види хірургічних втручань.

• Лікування трофічних виразок, спрямоване на патогенетичні механізми виразкоутворення, до яких відносять операції, що ведуть до зменшення венозної гіпертензії та ліквідації патологічних віно-венозних рефлюксів (флебектомія, субфасціальних перев'язка перфорантних вен та ін.); реваскулярізірующіх операції (ендартеректомія, різні види шунтування, ангіопластики, стентування та ін.); нейрорафію і інші втручання на центральній і периферичної нервової системи; остеонекректомію; видалення пухлини і ін.
• Лікування трофічних виразок спрямоване безпосередньо на саму виразку (шкірна пластика):
  • аутодермопластики з видаленням або без видалення виразки і рубцевих тканин;
  • висічення виразки з закриттям дефекту за допомогою пластики місцевими тканинами з використанням гострої дермотензії або дозованого розтягування тканин; різних видів індійської шкірної пластики; острівцевих, зсувних і взаімоперемещаемих шкірних клаптів;
  • пластику виразки з використанням тканин з віддалених ділянок тіла на тимчасовій (італійська шкірна пластика, пластика філатовським стеблом) або постійної живильної ніжці (пересадка комплексів тканин на мікросудинних анастомозах);
  • комбіновані методи шкірної пластики.
• Комбіновані операції, що поєднують патогенетично спрямовані
  • втручання і шкірну пластику, вироблені одномоментно або в раз
  • особистої послідовності.

У зарубіжній пресі, присвяченій терапії хронічних ран, в силу різних причин домінує консервативна спрямованість лікування, що, по всій видимості, пов'язано зі значним впливом компаній, що виробляють перев'язувальні засоби. Логічно припустити необхідність розумного поєднання методів консервативної терапії і хірургічного лікування, місце і характер яких визначають індивідуально, виходячи зі стану хворого, клінічного перебігу основного захворювання і виразкового процесу. Місцеве лікування трофічних виразок і інші методи консервативної терапії слід вважати важливим етапом, спрямованим на підготовку рани і навколишніх тканин до патогенетично спрямованого оперативного втручання по можливості з закриттям дефекту будь-яким з відомих методів шкірної пластики. Шкірну пластику необхідно застосовувати тоді, коли очікують значного скорочення термінів лікування, поліпшення якості життя хворого, косметичних і функціональних результатів. У тих випадках, коли пластика раневого дефекту не відображено або неможлива (невелика площа дефекту, здатного зажити самостійно в короткі терміни, 1 фаза раневого процесу, відмова хворого від операції, важка соматична патологія та ін.), Рани лікують тільки консервативними методами. У даній ситуації консервативне лікування, включаючи адекватно підібране місцеве лікування трофічних виразок, грає одну з провідних ролей.