Лікування увеїту

У випадках виникнення увеїту для попередження хронічного перебігу, двостороннього ураження очей і рецидивів увеїту важливі рання етіологічна діагностика, своєчасно розпочате етіотропне і патогенетичне лікування із застосуванням иммунокорригирующих засобів і замісної імунотерапії.

Головне при лікуванні увеитов - попередження розвитку ускладнень, які загрожують втратою зору, і лікування захворювання, що лежить в основі патологічних змін (якщо можливо). Розрізняють 3 групи лікарських препаратів: мидриатики, стероїди, системні імуносупресивні препарати. Для лікування увеїт інфекційної етіології використовують також протимікробні і противірусні препарати.

Мидриатики

Препарати короткої дії

• Тропикамид (0,5% і 1%), тривалість дії до 6 ч.
• Ціклопентол (0,5% і]%), тривалість дії до 24 год.
• Фенілефрін (2,5% і 10%), тривалість дії до 3 год, але без циклоплегічні ефекту.

Тривалої дії: атропін 1% володіє сильним циклоплегічні і мідріатичний ефектом, тривалість дії - близько 2 тижнів.

Показання до застосування

1. Для зняття неприємних відчуттів, усунення спазму війкового м'яза і сфінктера використовують атропін, але не рекомендується застосовувати його більше 1-2 мед. При появі ознак ослаблення запального процесу необхідно замінити даний препарат на мідріатики короткого дії, наприклад Тропикамид або циклопентолату.
2. Для попередження утворення задніх синехій використовують мидриатики короткої дії. При хронічних передніх увеитах і середньої інтенсивності запального процесу їх інстилюють одноразово на ніч, щоб уникнути порушення акомодації. Проте, задні синехій можуть сформуватися і при тривало широкій зіниці. У дітей тривала атропінізація може викликати розвиток амбліопії.
3. Для розриву сформованих синехий застосовують інтенсивне закопування мідріатіков (атропін, фенілефрин) або їх субкон'юіктівальние ін'єкції (адреналін, атропін і новокаїн).

Стероїдні препарати в лікуванні увеитов

Стероїди є головним компонентом лікування увеїт. Варіанти призначення: місцево, у вигляді крапель або мазей, парабульбарні ін'єкції, інтравітреальні ін'єкції, системно. Спочатку, незалежно від способу введення, стероїди призначають у високих дозах з подальшим поступовим її зменшенням в залежності від активності запального процесу.

Місцеве застосування стероїдних препаратів при лікуванні увеитов

Призначають стероїди місцево при передніх увеитах, так як їх терапевтична концентрація утворюється попереду кришталика. Переважно використовувати сильні стероїдні препарати, такі як дексаметазон, бетаметазон та преднізолон, на відміну від флюорометолона. Розчини лікарських речовин проникають через рогівку краще, ніж суспензії або мазі. Проте, мазь можна закладати на ніч. Частота інстиляцій очних крапель залежить від тяжкості запального процесу і може варіювати від 1 краплі кожні 5 хв до 1 краплі 1 раз в день.

Лікування гострого переднього увеїту залежить від тяжкості запального процесу. Спочатку лікування проводять кожні 15 хв протягом декількох годин, а потім дозу поступово зменшують до 4 разів на день протягом декількох днів. Якщо активність запального процесу стихає, частоту інстиляцій зменшують до 1 краплі в тиждень і припиняють закопувати через 5-6 тижнів. З метою розчинення фібринозного ексудату та попередження розвитку в подальшому глаукоми при зрачковой блоці в передню камеру за допомогою голки вводять тканинний активатор плазміногену (12,5 мкг в 0,1 мл).

Лікування хронічного переднього увеїту досить складне через існування запального процесу протягом декількох місяців, а іноді і років. При загостренні процесу (клітин у волозі передньої камери +4) лікування проводять як при гострому передньому увеіте. При затихання процесу (клітин у волозі до +1) кількість інстиляцій зменшують до 1 краплі в місяць з подальшим скасуванням.

Після припинення лікування пацієнт повинен бути обстежений протягом декількох днів для підтвердження відсутності ознак поворотного увеїту.

Ускладнення застосування стероїдів

• глаукома;
• катаракта, викликана застосуванням стероїдних препаратів як місцево, так і системно. Ризик розвитку катаракти залежить від дози і режиму прийому препарату;
• ускладнення з боку рогівки зустрічаються нечасто, включають вторинну бактеріальну або грибкову інфекції, кератит, викликаний вірусом простого герпесу, розплавлення рогівки, що обумовлено пригніченням синтезу колагену;
• системні ускладнення, викликані тривалим прийомом препаратів, часто зустрічаються у дітей.

Парабульбарні ін'єкції стероїдів

Переваги над місцевим застосуванням:

• Сприяють досягненню терапевтичної концентрації позаду кришталика.
• Водні розчини препаратів не здатні проникати через рогівку при місцевому застосуванні, але проникають транссклеральной при парабульбарних ін'єкціях.
• Тривалий ефект досягається при введенні таких препаратів, як триамцинолон ацетонід (кеналог) або метилпреднізолон ацетат (деномедрон).

Показання до застосування

• Гострий передній увеїт тяжкого ступеня, особливо у пацієнтів з анкілозивний спондилоартрит, з наявністю фібринозного ексудату в передній камері або гипопиона.
• Як додатковий засіб при лікуванні хронічного переднього увеїту, при відсутності позитивної динаміки від місцевої і системної терапії.
• Периферичний увеїт.
• Відсутність згоди пацієнта на застосування місцевої або системної терапії.
• Хірургічне втручання при увеіте.

Кон'юнктивальна анестезія

• інстиляція місцевого анестетика, наприклад аметокаіна, кожну хвилину з інтервалом в 5 хв;
• маленький ватяну кульку, просочений розчином аметокаіна або іншої речовини, поміщають в кон'юнктивальний мішок на стороні ін'єкції з експозицією в 5 хв.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Передня субтеноновой ін'єкція

• в шприц об'ємом 2 мл набирають 1 мл стероїдного препарату, встановлюють голку довжиною 10 мм;
• пацієнта просять дивитися в бік, протилежний від місця ін'єкції (частіше - вгору);
• анатомічним пінцетом захоплюють і піднімають кон'юнктиву з теноновой капсулою;
• на деякій відстані від очного яблука вколюють голку через кон'юнктиву і теноновой капсулу в точці їх захоплення;
• повільно вводять 0,5 мл препарату.

[9], [10], [11], [12]

Задня субтеноновой ін'єкція

• в шприц об'ємом 2 мл набирають 1,5 мл стероїдного препарату, встановлюють голку довжиною 16 мм;
• пацієнта просять дивитися в бік, протилежний від місця ін'єкції: найбільш часто - до носа, якщо ін'єкцію роблять в верхневісочной квадрант;
• прокол бульбарной кон'юнктиви виробляють в безпосередній близькості від очного яблука, голку направляють в сторону склепіння орбіти;
• повільно просувають голку назад, тримаючи її якомога ближче до очного яблука. Для попередження пошкодження очного яблука роблять легкі переривчасті рухи голкою і спостерігають за областю лімба: зміщення області лімба свідчить про перфорацію склери.
• при неможливості подальшого просування голки потрібно злегка потягнути на себе поршень і, якщо в шприці відсутня кров, ввести 1 мл препарату. Якщо голка виявилася далеко від очного яблука, може не відбутися достатньої абсорбції стероїдного речовини через склеру.

В якості альтернативного методу розрізають кон'юнктиву і теноновой капсулу і вводять препарат за допомогою сліпий субтеноновой або слізної канюлі.

Інтравітреального ін'єкція стероїдних препаратів

Інтравітреальне введення стероїдного препарату триамцинолон ацетоніду (2 мг в 0,05 мл) продовжують вивчати. Препарат був успішно використаний для лікування кістовідного макулярного набряку при хронічному увейте.

Системна терапія стероїдами

Препарати системної терапії увеїту:

• всередину преднізолон 5 мг. Пацієнтам з підвищеною кислотністю шлункового соку призначають таблетки, вкриті оболонкою;
• ін'єкції адренокортикотропного гормону призначають пацієнтам, якщо немає ефекту від прийому препарату всередину.

Показання до застосування системної терапії увеїту

• Стійкий передній увеїт, резистентний до місцевої терапії, в тому числі ін'єкційної.
• Периферичний увеїт, резистентний до проведення задньої субтеноновой ін'єкції.
• Певні пили заднього увеїту або панувеіта, особливо з важким двостороннім ураженням.

Загальні правила призначення препаратів:

• Починають з великих доз препарату, поступово їх знижуючи.
• Рекомендована початкова доза предіізолона - 1 мг на кг маси тіла, прийом дози 1 раз вранці.
• При зниженні активності запального процесу дозу препарату поступово зменшують через кілька тижнів.
• При призначенні препарату на термін менше 2 тижнів немає необхідності в поступовому зниженні дози.

Побічні ефекти системної терапії залежать від тривалості прийому препарату:

• короткочасна терапія може привести до диспепсичним і психічних розладів, порушення електролітного балансу, асептичного некрозу шкіри голови і стегон. Іноді розвивається гіперосмолярна гіперглікемічна кома;
• тривала терапія призводить до розвитку кушингоїдного статусу, остеопорозу, від ставання в рості дітей, загострення таких захворювань, як туберкульоз, діабет, міопатія, а також появі катаракти.

Імуносупресивні препарати

Імуносупресивні препарати поділяють на: антіметаболіческого (цитотоксичні), інгібітори Т-клітин.

Показання до застосування:

1. Увеїти з загрозою втрати зору, двосторонні, неінфекційної етіології, з частими загостреннями, за відсутності ефекту від стероїдної терапії.
2. Виражені побічні дії через застосування стероїдних препаратів. При первинному призначенні правильно підібраної дози імуносупресивної препарату тривалість прийому становить 6-24 міс. Потім поступово знижують дозу і скасовують протягом наступних 6-12 міс. Однак деяким пацієнтам необхідний більш тривалий прийом препарату при контролі активності запального процесу.

Антиметаболічні засоби

Азатіоприн

• показання: хвороба Бехчета:
• доза: 1-3 мг на 1 кг маси тіла (таблетки по 50 мг) вранці або дозу підбирають індивідуально;
• побічні ефекти: пригнічення росту кісток, гастроінтестинальні і гепатотоксичні ускладнення;
• контроль: загальний аналіз крові кожні 4-6 міс і визначення печінкових функцій кожні 12 кед.

Метотрексат

• показання: група хронічних увеитов неінфеціонной етіології, стійких до проведеної стероїдної терапії;
• доза: 7,5-25 мг 1 раз на тиждень;
• побічні ефекти: пригнічення росту кісток, гепатотоксичні прояви, пневмонія. При прийомі препарату в малих дозах зустрічаються рідко, частіше спостерігаються гастроінтестинальні розлади;
• контроль: повний аналіз крові і дослідження функції печінки кожні 1-2 міс.

Міфенолат мофетил

• показання: повністю не вивчені. Передбачається використовувати в якості альтернативного засобу;
• доза: 1 г 2 рази на день;
• побічні ефекти: гастроінтестинальні порушення та пригнічення росту кісток;
• контроль: загальний аналіз крові спочатку щотижня протягом 4 тижнів, потім - рідше.

[13], [14], [15]

Інгібітори Т-клітин

Циклоспорин

• показання: хвороба Бехчета, периферичний увеїт, синдром Vogt-Koyanagi-Harada, хоріоретиніт Birdshoi, симпатична офтальмія, васкуліти сітківки;
• доза: 2-5 мг па 1 кг маси тіла 1 раз в 2 прийоми;
• побічні ефекти: гііертензня, гірсутизм, гіперплазія слизової оболонки ясен, нефро- і гепатотоксичні порушення;
• контроль: вимірювання артеріального тиску, загальний аналіз крові і визначення функцій печінки і нирок.

Такоролімус (FK 506)

• показання: повністю не вивчені. Використовують як альтернативний засіб до циклоспорину при відсутності позитивного ефекту від їх застосування або розвитку виражених побічних дій;
• доза: 0,05-0,15 мг на 1 кг маси тіла 1 раз на день;
• побічні ефекти: нефротоксичний і гастроінтестинальні порушення, гіперглікемія, неврологічні розлади;
• контроль: проведення моніторингу артеріального тиску, функцій нирок, визначення глюкози в крові щотижня, потім - рідше.

Профілактика увеітов

Профілактика увеітов є комплексною проблему, пов'язану з усуненням впливу несприятливих факторів зовнішнього середовища, а також зміцненням механізмів захисту. Оскільки можливі внутрішньоутробний і раннє інфікування дітей, а також хронічне контамінірованіе людини різними вірусними і бактеріальними збудниками в зв'язку з широким їх розповсюдженням в природі, основні заходи щодо попередження увеїт повинні включати:

1. профілактику свіжих захворювань і загострень хронічних інфекцій (токсоплазмозу, туберкульозу, герпесу, цитомегаловірусу, краснухи, грипу та ін.) у вагітних жінок, особливо в сімейних і інших осередках інфекцій;
2. усунення впливів несприятливих факторів зовнішнього середовища (переохолодження, перегрівання, професійних шкідливих умов, стресових станів, алкоголю, травм ока), особливо у осіб, які страждають частими простудними захворюваннями, хронічними інфекціями, різними проявами алергії, синдромних захворюваннями, менінгоенцефалітамм;
3. попередження передачі інфекції сприйнятливим лицям з урахуванням джерел і шляхів зараження стосовно виду інфекційного агента, особливо в період епідемічного поширення вірусних і бактеріальних інфекцій в дитячих колективах, медичних установах.