Методи дослідження крові

Незважаючи на безперечну важливість даних, отриманих за допомогою спеціальних методів, загальноприйняті методи клінічного обстеження хворого також можуть дати цінні відомості.

Скарги

У більшої частини хворих скарги носять неспецифічний характер і зводяться частіше до загальної слабкості, головного болю, задишки, болів в області живота, кровоточивості. Нерідко відзначаються підвищення температури тіла (від субфебрилітету до лихоманки, що супроводжується ознобами, потами), втрата апетиту і схуднення (також поширені симптоми багатьох захворювань різних органів і систем). Виражена анемія - характерний прояв підвищеної крововтрати при захворюванні крові, але нерідко наслідок повторних кровотеч при виразковій хворобі шлунка, геморої, гінекологічної патології.

Схуднення, часто поєднується з втратою апетиту, є особливо актуальним при злоякісних захворюваннях крові (лейкози, лімфоми). Іноді відзначається своєрідне зміна (перекручення) смаку та нюху - наприклад, пристрасть до вживання крейди, вугілля, запаху бензину, що спостерігається у хворих із залізодефіцитною анемією (хлороз).

Лихоманка - найчастіший прояв як самих гематологічних захворювань, так і їх інфекційних ускладнень. Субфебрилітет затяжного характеру спостерігається при різних анеміях, висока лихоманка - типова ознака гострого лейкозу і лімфогранулематозу. Зазвичай лихоманку такого походження супроводжують профузні поти, озноб, схуднення, виражені загальна слабкість і нездужання.

Скарги на кровоточивість, яка виявляється геморрагическими висипаннями на шкірі, кровотечами з носа, шлунково-кишковими і матковими кровотечами, досить типові при захворюваннях крові.

Значне збільшення печінки і селезінки може проявлятися болями, розтягуванням капсули, особливо якщо збільшення органу відбувається швидко.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Анамнез захворювання

При вивченні анамнезу захворювання дуже важливо з'ясувати можливі причини хвороби. У зв'язку з цим слід мати на увазі, що нерідко зміни крові носять вторинний характер і є одним з ознак захворювання інших органів і систем. Особливу увагу звертають на можливі гематологічні ефекти приймалися раніше лікарських препаратів, в тому числі за власною ініціативою пацієнта - при широко поширеному самолікуванні анальгетиками, проносними, транквілізаторами.

При уточненні сімейного анамнезу важливо з'ясувати наявність у родичів хворого жовтяниці, анемії, жовчнокам'яної хвороби (спадковий гемоліз), при кровоточивості слід {питати про аналогічні проявах у близьких родичів, важливо встановити факт смерті братів і сестер в ранньому дитинстві. Поширеність захворювання серед родичів-чоловіків в різних поколіннях особливо характерна для гемофілії.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Фізичні методи дослідження крові

Фізичне дослідження проводиться в повному обсязі, включаючи елементи загального огляду і вивчення окремих органів і систем.

Шкіра і слизові оболонки можуть бути змінені у зв'язку з безпосереднім зміною властивостей крові, що протікає через капіляри, а також відкладенням в шкірі пігментів.

Блідість буває обумовлена анемизацией, а почервоніння шкіри - еритроцитозом, хоча минуща блідість може бути пов'язана з впливом холоду, а еритематозний колір обличчя - з частим вживанням алкоголю, дією як низькою, так і високої температури і т. Д. Більш надійна ознака анемії і еритроцитозу - блідий колір слизових оболонок і нігтьових лож. Жовтяничне забарвлення шкіри і слизових оболонок нерідко буває при гемолізі.

Петехии і екхімози - крововиливи на шкірі внаслідок васкуліту або порушень згортання крові.

Сліди расчесов, пов'язані з сверблячкою, характерні для лімфогранулематозу.

Зміна форми нігтів, їх потовщення, поява смугастість - ознаки дефіциту заліза.

Поява виразок на слизовій оболонці рота характерно для агранулоцитозу. При лейкозах можливі інфільтрація ясен, їх гіперемія, кровоточивість. Язик із згладженими сосочками зустрічається при залізодефіцитної і пернициозной анеміях.

Лімфатичні вузли часто залучаються до патологічного процесу. Доцільно послідовне обмацування лімфатичних вузлів, починаючи з потиличних, потім пальпують подніжнечелюстние, підпідбородочні, шийні, надключичні, пахвові, ліктьові, пахові. Пальпація повинна проводитися м'якими круговими рухами кінчиків пальців. Звертають увагу на їх величину, консистенцію, болючість. Збільшення шийних і надключичних вузлів може носити регіонарний характер (частіше при тонзиліті і наявності каріозних зубів). Вузли, розташовані в області грудної клітини біля коріння легенів, можуть виявлятися рентгенологічно, а в черевній порожнині - за допомогою комп'ютерної томографії або ультразвукового дослідження. Збільшення лімфатичних вузлів характерно для лейкозів, перш за все хронічний лімфолейкоз, а також лімфогранулематозу.

Зміни кісток зустрічаються досить часто. Болі в кістках можуть бути як генералізованими (при лейкозі), так і локалізованими (при мієломної хвороби і метастазах в кістки). Доцільно проводити обмацування поверхні кісток для виявлення можливих вогнищ захворювань.

Збільшення печінки виявляють за допомогою як фізичних (пальпація, перкусія), так і інструментальних методів (ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія). Гепатомегалия виявляється при лейкозі, гемолизе.

Дослідження селезінки має дуже важливе значення. Найбільш надійним методом виявлення збільшеної селезінки є її пальпація. Перкуторно збільшення цього органу менш доказово (див. Розділ, присвячений захворювань печінки). У нормі селезінка не прощупується. Звертають увагу на величину селезінки, її консистенцію, болючість. При вираженій спленомегалії нижній полюс може далеко виступати з-під лівої реберної дуги. Іноді доцільно промацувати селезінку в положенні як на правому боці, так і на спині.

У лівому верхньому квадранті живота може прощупується утворення, пов'язану з іншими органами (нирка, ліва частка печінки, підшлункова залоза, товста кишка). Іноді відрізнити їх від селезінки буває складно, і в цих випадках слід використовувати ультразвукове дослідження та інші інструментальні методи для ідентифікації пальпируемого утворення.

При захворюваннях крові часто вражається нервова система, особливо при дефіциті вітаміну В12, лейкозах і геморагічних діатезах.

Додаткові методи дослідження

При захворюваннях кровотворної системи використовують такі спеціальні методи дослідження: загальний клінічний аналіз крові, дослідження пунктатів кісткового мозку, лімфатичного вузла, селезінки. Використовують гістологічні, цитохімічні, цитогенетичні, рентгенологічні, ультразвукові, радіоізотопні методи дослідження.

При загальному аналізі крові визначають вміст гемоглобіну, число еритроцитів, інші показники, часто лейкоцитів, тромбоцитів, підраховують лейкоцитарну формулу, визначають ШОЕ. Цей аналіз може бути доповнений визначенням числаретикулоцитів.

Зазвичай досліджують капілярну кров, одержувану при уколі в м'якоть IV пальця лівої руки, або кров з ліктьової вени. При цьому використовують голки-скарифікатори, які потім миють і стерилізують кип'ятінням або поміщаючи на 2 ч в сушильну шафу при температурі 180 ° С.

Шкіру в місці уколу протирають ватним тампоном, змоченим спиртом, потім ефіром. Укол краще проводити на глибину 2-3 мм.

Кров бажано брати вранці натщесерце. Однак при необхідності аналіз крові може бути проведений в будь-який час доби.

Методи визначення рівня гемоглобіну, підрахунку еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів, а також лейкоцитарної формули розглядаються детально в спеціальних виданнях, що включають і опис сучасних способів підрахунку цих частинок за допомогою спеціальних електронних лічильників ( «Целлоскоп», «Культера»).

Незважаючи на величезну важливість дослідження периферичної крові, необхідно підкреслити, що результати загального аналізу крові слід оцінювати тільки в сукупності з усіма іншими клінічними даними, особливо при динамічному спостереженні за хворим.

Збільшення в крові числа еритроцитів (еритроцитоз) може бути короткочасним (наприклад, при великому фізичному навантаженні, в умовах гірської місцевості) або носити триваліший характер (хронічна легенева недостатність, вроджені вади серця, еритремія, пухлини нирки). Зазвичай і в тому, і в іншому випадку відзначається збільшення вмісту гемоглобіну.

Число еритроцитів і рівень гемоглобіну зменшуються при анеміях (особливо швидко при вираженому гемолізі, кровотечах), а також при гострих і хронічних інфекціях (грип, сепсис і т.д.), хронічної ниркової недостатності і, звичайно, під впливом різних лікарських засобів (левоміцетин , цитостатики і ін.). При ряді зазначених ситуацій відзначаються зміна числаретикулоцитів; їх зменшення при апластичної, залізодефіцитної і мегалобластной анеміях, лейкозах; їх збільшення при гемолізі, гострої постгеморагічної анемії; представляє клінічний інтерес поява значного ретикулоцитоза при динамічному спостереженні через кілька днів після призначення вітаміну В ₁₂ в разі пернициозной анемії (ретікулоцітарний криз на 7-10-й день лікування).

Ознакою недостатнього дозрівання еритроцитів служить поява в еритроцитах так званої базофильной зернистості, що особливо характерно для анемії, пов'язаної зі свинцевою інтоксикацією. При порушеннях еритропоезу в периферичної крові можуть виявлятися містять ядра клітини червоного паростка - нормобласти.

Велике клінічне значення мають такі частіше зустрічаються морфологічні зміни еритроцитів крові, як наявність еритроцитів різної величини (анізоцитоз), що може поєднуватися зі змінами їх форми (пойкилоцитоз), переважання еритроцитів малих микроцитоз) або великих (макроцитоз) розмірів (відповідно менше 6 мкм або більше 8 мкм при нормальному середньому діаметрі еритроцита 7,2 мкм). Визначення діаметра еритроцитів дозволяє виробляти графічну реєстрацію розподілу еритроцитів за величиною у вигляді так званої кривої Прайса-Джонса, на якій особливо наочно виявляється мікро- і макроцитоз. Зазвичай при цих станах відзначається зміна вмісту гемоглобіну в еритроцитах, що визначається за колірним показником (або, що стає більш поширеним, за ваговим змістом гемоглобіну в еритроцитах - відношенню вмісту гемоглобіну в 1 л крові до числа еритроцитів в цьому ж обсязі, при цьому в нормі в одному еритроциті міститься 27-33 нг гемоглобіну). При микроцитоз виявляється зниження, при макроцитоз - збільшення вмісту гемоглобіну в одному еритроциті. Так, найбільш поширена залізодефіцитна анемія зазвичай супроводжується мікроцитозом і зниженим вмістом гемоглобіну в одному еритроциті.

Важливо визначати співвідношення між обсягом еритроцитів і обсягом плазми - цей показник отримав назву гематокритного числа, або гематокриту. Створено спеціальні центрифуги, в які поміщають гематокритное трубку. В результаті дослідження визначають, яку частину крові складають еритроцити. Електронно-автоматичним методом за допомогою апаратів «Культера» і «Целлоскоп» гематокрит вимірюється одночасно з підрахунком середнього обсягу еритроцита і загального обсягу еритроцитів, після чого, знаючи обсяг крові, визначається гематокрит. При згущенні крові (при блювоті, проносі, інших ситуаціях з великою втратою рідини) обсяг еритроцитів збільшується за рахунок зменшення обсягу плазми.

Велике клінічне значення мають результати дослідження лейкоцитів - загальна кількість лейкоцитів і процентний вміст окремих їх форм.

Вже сама по собі зміна загального числа лейкоцитів як в сторону збільшення (лейкоцитоз), так і в бік зменшення (лейкоцитопенія, лейкопенія) може бути важливою діагностичною ознакою, цінність якого зростає при повторних дослідженнях крові (наростання цих змін, безумовно, свідчить про прогресування процесу ). Але особливо велике значення поєднаного з цим дослідження лейкограми - лейкоцитарної формули (процентного вмісту в периферичної крові окремих форм лейкоцитів), оскільки саме лейкоцити раніше і швидше за інших елементів крові реагують на зовнішні і внутрішні зміни. Лейкоцитоз характерний для гострих бактеріальних інфекцій. При цьому зсув формули вліво - збільшення вмісту молодих форм нейтрофілів (паличкоядерних), поява юних нейтрофілів вказує на ранню стадію процесу. Високим нейтрофільний лейкоцитоз відрізняються локалізовані запальні процеси (абсцеси легенів і т.д.), в тому числі з розвитком некрозу тканини (опіки, інфаркт міокарда), злоякісні пухлини в період розпаду, а також ревматизм, ендогенні і екзогенні інтоксикації (уремія, діабетичний ацидоз , отруєння грибами і т.п.), лікарські впливу (кортикостероїди). Особливо слід назвати мієлопроліферативні захворювання (хронічний мієлолейкоз, еритремія), при яких, крім лейкоцитозу, є також зміни лейкоцитарної формули. Лейкемоїдні реакції нагадують зміни крові при лейкозі (значний лейкоцитоз з «омолодженням» формули), але при цьому носять реактивний характер, будучи пов'язані, наприклад, з пухлинами.

Еозинофілія зустрічається при алергії (бронхіальна астма, лікарська непереносимість), паразитарних інвазіях (трихінельоз, аскаридоз і т. Д.), Захворюваннях шкіри (псоріаз, пухирчатка), пухлинах, інших захворюваннях (вузликовий періартеріїт); базофилия - при мієлолейкозі, еритремі; при рідкісної хвороби - мастоцитоз є інфільтрація цими клітинами різних органів; моноцитоз спостерігається при інфекційному ендокардиті, туберкульозі, системних захворюваннях (системний вовчак, ревматоїдний артрит).

Лімфоцитоз характерний для вірусних і хронічних бактеріальних інфекцій, лімфатичного лейкозу, лімфом.

Лейкопенія - характерна ознака деяких інфекцій (перш за все вірусних), впливу іонізуючої радіації, багатьох лікарських засобів (перш за все імунодепресантів), аплазії кісткового мозку, аутоімунних системних захворювань (системний червоний вовчак та ін.), Перерозподілу і секвестрації лейкоцитів в органах (анафілактичний шок , синдром Фелти, спленомегалія різного походження). Особливо слід назвати агранулоцитоз, який може бути миелотоксическим (радіація, цитостатичні засоби) і імунним (системний червоний вовчак, лікарські ураження).

Якісні зміни лейкоцитів мають меншу клінічне значення. Токсична грануляція нейтрофілів спостерігається при важких інфекціях і токсикозах. LE-клітинний феномен спостерігається при системний червоний вовчак та включає в себе поява «вівчакових клітин» (LE-клітин) - нейтрофільних лейкоцитів, що включають фагоцитарний гомогенний ядерний матеріал. Крім того, з'являються гематоксилінові тіла (ядерний матеріал) і «розетки» - утворення з нейтрофілів, кільцем оточують ядерний матеріал.

ШОЕ в найбільшою мірою залежить від білкового складу плазми крові, особливо від вмісту фібриногену, імуноглобулінів. При цьому ступінь прискорення залежить від взаємини в змісті деяких білків. Особливо помітно ШОЕ збільшується при появі в плазмі білків - парапротеинов, що характерно, наприклад для мієломної хвороби. В даний час парапротеїни можна ідентифікувати.

Впливають на ШОЕ також рН плазми (при ацидозі знижується, при алкалозі підвищується), при анемії ШОЕ підвищується, при еритроцитозі - сповільнюється.

Дослідження кісткового мозку широко використовується в клінічній практиці. Матеріал для його вивчення отримують при пункції губчастих кісток, зазвичай грудини в області верхньої третини тіла (стернальная пункція), клубової кістки (трепанобиопсия). Необхідність цих досліджень виникає при різноманітних ситуаціях: анемія, природа якої залишилася неясною (незважаючи на різні неінвазивні дослідження); лейкози, панцитопенії, пухлинний процес (для виключення або підтвердження метастазів).

Цитохимические дослідження лейкоцитів використовується для ідентифікації, зокрема, пухлинних поразок крові. Особливе значення мають відмінності гранул в деяких типах гранулоцитів на різних етапах їх диференціювання, що особливо ефективно виявляється за допомогою моноклональних антитіл до білків мембран, які дозволяють легше розрізнити субпопуляції лімфоцитів. Досліджують кров хворих на вміст в лейкоцитах пероксидази, лужної фосфатази, естераз і ряду інших ферментів.

Цитогенетическое дослідження проводиться для виявлення аномалії кількості та морфології хромосом клітин. Так, добре відомо поява філадельфійської хромосоми при хронічному мієлолейкозі.

Дослідження геморагічного синдрому буває також важливо, оскільки порушення згортання крові з розвитком кровоточивості можуть бути пов'язані з недоліком числа тромбоцитів, зміною згортання внаслідок порушення вмісту в крові гуморальних факторів згортання, патологічної «ламкістю» судин.

Клінічні прояви геморагічного синдрому дозволяють іноді припустити його причини. Так, петехії (дрібні крововиливи на шкірі) частіше пов'язані з недоліком числа тромбоцитів або пошкодженням судинної стінки, великі підшкірні крововиливи (екхімози) дозволяють припустити порушення згортання крові внаслідок хвороби печінки, гемартрози вказують на гемофілію.

Поєднання дрібних петехій і екхімози можливо в зв'язку з наявністю судинного ураження, швидше за все иммунокомплексной природи.

Телеангіектазії на губах і слизових оболонках можуть пояснити кровохаркання, кишкова кровотеча, гематурія.

У процесах згортання крові важливу роль відіграють циркулюючі в крові тромбоцити, які утворюються з кістковомозкових мегакариоцитов.

Підрахунок кількості тромбоцитів проводиться в мазку крові на 1000 еритроцитів. Знаючи число еритроцитів в 1 мкл крові, виявляють і число тромбоцитів. Використовуються також електронно-автоматичні лічильники типу «Целлоскоп» і «Культера».

Зменшення числа тромбоцитів (тромбоцитопенія) і обумовлена цим кровоточивість розвиваються значно частіше тромбоцитоза і зустрічаються при хворобі Верльгофа, аутоімунних, лікарських, радіаційних впливах.

Стан тромбоцитарно-мікроциркуляторного гемостазу відображають такі показники, як тривалість кровотечі по Дуке I і ретракція кров'яного згустку.

Резистентність капілярів оцінюється за допомогою «симптому щипка»: на місці щипка з'являється крововилив. Аналогічне значення має «симптом джгута»: на плече накладається манжетка тонометра на 3 хв при тиску 50 мм рт. Ст., при позитивному симптомі з'являється значна кількість петехій.

За допомогою спеціальних приладів можливе вивчення таких властивостей тромбоцитів, як агрегація і адгезія.

Коагуляційний гемостаз характеризується інтегральним показником коагуляції - часом згортання цільної крові. Клінічне значення має також визначення тромбінового і протромбінового часу, протромбінового індексу, ряду інших показників.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]