Методи дослідження крові

Незважаючи на незаперечну важливість даних, отриманих за допомогою спеціальних методів, загальноприйняті методи клінічного обстеження пацієнта також можуть надати цінну інформацію.

Скарги

Більшість пацієнтів мають неспецифічні скарги і часто обмежуються загальною слабкістю, головним болем, задишкою, болем у животі та кровотечами. Нерідко спостерігається підвищення температури тіла (від субфебрильної до лихоманки, що супроводжується ознобом та потом), втрата апетиту та втрата ваги (також поширені симптоми багатьох захворювань різних органів і систем). Важка анемія є характерним проявом підвищеної крововтрати при захворюваннях крові, але часто є наслідком повторних кровотеч при виразці шлунка, геморої та гінекологічній патології.

Втрата ваги, часто поєднується зі втратою апетиту, особливо виражена при злоякісних захворюваннях крові (лейкемія, лімфома). Іноді відзначається своєрідна зміна (спотворення) смаку та нюху – наприклад, пристрасть до вживання крейди, вугілля, запаху бензину, що спостерігається у хворих на залізодефіцитну анемію (хлороз).

Лихоманка є частим проявом як самих гематологічних захворювань, так і їх інфекційних ускладнень. Субфебрилітет тривалого характеру спостерігається при різних анеміях, висока температура є типовою ознакою гострого лейкозу та лімфогранулематозу. Зазвичай лихоманка такого походження супроводжується рясним потовиділенням, ознобом, втратою ваги, вираженою загальною слабкістю та нездужанням.

Скарги на кровотечі, що проявляються геморагічними висипаннями на шкірі, носовими кровотечами, шлунково-кишковими та матковими кровотечами, досить типові при захворюваннях крові.

Значне збільшення печінки та селезінки може проявлятися болем, розтягненням капсули, особливо якщо збільшення органу відбувається швидко.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Історія хвороби

При вивченні анамнезу захворювання дуже важливо з'ясувати можливі причини захворювання. У зв'язку з цим слід враховувати, що часто зміни в крові носять вторинний характер і є однією з ознак захворювання інших органів і систем. Особлива увага приділяється можливим гематологічним наслідкам раніше прийнятих ліків, у тому числі з власної ініціативи пацієнта - при поширеному самолікуванні знеболювальними, проносними, транквілізаторами.

При з'ясуванні сімейного анамнезу важливо з'ясувати, чи є у родичів пацієнта жовтяниця, анемія, жовчнокам'яна хвороба (спадковий гемоліз); у разі кровотеч слід розпитати про подібні прояви у близьких родичів; важливо встановити факт смерті братів і сестер у ранньому дитинстві. Поширеність захворювання серед родичів чоловічої статі в різних поколіннях особливо характерна для гемофілії.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Фізичні методи аналізу крові

Фізикальний огляд проводиться в повному обсязі, включаючи елементи загального огляду та дослідження окремих органів і систем.

Шкіра та слизові оболонки можуть змінюватися через прямі зміни властивостей крові, що протікає через капіляри, а також через відкладення пігментів у шкірі.

Блідість може бути зумовлена анемією, а почервоніння шкіри – еритроцитозом, хоча тимчасова блідість може бути пов’язана з впливом холоду, а еритематозний колір обличчя – з частим вживанням алкоголю, впливом як низьких, так і високих температур тощо. Більш надійною ознакою анемії та еритроцитозу є блідий колір слизових оболонок та нігтьових лож. Жовтувате забарвлення шкіри та слизових оболонок часто виникає при гемолізі.

Петехії та екхімози – це крововиливи на шкірі, спричинені васкулітом або порушеннями згортання крові.

Сліди расчісування, пов'язані зі свербінням, характерні для лімфогранулематозу.

Зміна форми нігтів, їх потовщення та поява смуг є ознаками дефіциту заліза.

Поява виразок на слизовій оболонці рота характерна для агранулоцитозу. При лейкозі можливі інфільтрація ясен, гіперемія та кровоточивість. Язик зі згладженими сосочками зустрічається при залізодефіцитній хворобі та перніціозній анемії.

Лімфатичні вузли часто залучаються до патологічного процесу. Доцільно пальпувати лімфатичні вузли послідовно, починаючи з потиличних, потім пальпувати підщелепні, підпідборідні, шийні, надключичні, пахвові, ліктьові та пахвинні. Пальпацію слід проводити м’якими круговими рухами кінчиків пальців. Звертайте увагу на їх розмір, консистенцію та болючість. Збільшення шийних та надключичних вузлів може мати регіонарний характер (частіше при тонзиліті та наявності каріозних зубів). Вузли, розташовані в ділянці грудної клітки біля коренів легень, можна виявити рентгенологічно, а в черевній порожнині – за допомогою комп’ютерної томографії або ультразвукового дослідження. Збільшення лімфатичних вузлів характерне для лейкозу, насамперед хронічного лімфолейкозу, а також лімфогранулематозу.

Зміни в кістках є досить поширеними. Біль у кістках може бути як генералізованим (при лейкемії), так і локалізованим (при мієломі та метастазах у кістках). Доцільно пальпувати поверхню кістки для виявлення можливих вогнищ захворювання.

Збільшення печінки виявляють за допомогою як фізикальних (пальпація, перкусія), так і інструментальних методів (ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія). Гепатомегалія виявляється при лейкозі та гемолізі.

Огляд селезінки дуже важливий. Найнадійнішим методом виявлення збільшеної селезінки є пальпація. Перкусія цього органу менш переконлива (див. розділ про захворювання печінки). У нормі селезінку не можна пропальпувати. Звертають увагу на розмір селезінки, її консистенцію та болючість. При тяжкій спленомегалії нижній полюс може далеко виступати з-під лівої реберної дуги. Іноді доцільно пальпувати селезінку в положенні як на правому боці, так і на спині.

У лівому верхньому квадранті живота можна пальпувати утворення, пов'язане з іншими органами (нирка, ліва частка печінки, підшлункова залоза, товста кишка). Іноді їх важко відрізнити від селезінки, і в цих випадках для виявлення пальпованого утворення слід використовувати ультразвукове дослідження та інші інструментальні методи.

При захворюваннях крові часто уражається нервова система, особливо при дефіциті вітаміну В12, лейкозі та геморагічному діатезі.

Додаткові методи дослідження

При захворюваннях кровотворної системи використовуються такі спеціальні методи дослідження: загальноклінічний аналіз крові, дослідження пункцій кісткового мозку, лімфатичних вузлів, селезінки. Використовуються гістологічні, цитохімічні, цитогенетичні, радіологічні, ультразвукові, радіоізотопні методи дослідження.

Загальний аналіз крові визначає вміст гемоглобіну, кількість еритроцитів, інші показники, часто лейкоцитів, тромбоцитів, розраховує лейкоцитну формулу та визначає ШОЕ. Цей аналіз може бути доповнений визначенням кількості ретикулоцитів.

Зазвичай досліджують капілярну кров, отриману шляхом проколювання м’якоті четвертого пальця лівої руки, або кров з ліктьової вени. Використовують скарифікуючі голки, які потім промивають і стерилізують кип’ятінням або поміщають у сушильну шафу при температурі 180 °C на 2 години.

Шкіру в місці ін'єкції протирають ватним тампоном, змоченим спиртом, потім ефіром. Ін'єкцію краще вводити на глибину 2-3 мм.

Бажано здавати кров вранці натщесерце. Однак, за необхідності, аналіз крові можна зробити в будь-який час доби.

Методи визначення рівня гемоглобіну, підрахунку еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів та кількості лейкоцитів детально розглянуті у спеціальних публікаціях, включаючи опис сучасних методів підрахунку цих частинок за допомогою спеціальних електронних лічильників (Celloscope, Coulter).

Незважаючи на величезну важливість дослідження периферичної крові, необхідно наголосити, що результати загального аналізу крові слід оцінювати лише в поєднанні з усіма іншими клінічними даними, особливо під час динамічного спостереження за пацієнтом.

Збільшення кількості еритроцитів у крові (еритроцитоз) може бути короткочасним (наприклад, під час важких фізичних навантажень, у гірській місцевості) або мати триваліший характер (хронічна легенева недостатність, вроджені вади серця, еритремія, пухлини нирок). Зазвичай в обох випадках спостерігається підвищення вмісту гемоглобіну.

Кількість еритроцитів та рівень гемоглобіну знижуються при анемії (особливо швидко при тяжкому гемолізі, кровотечах), а також при гострих та хронічних інфекціях (грип, сепсис тощо), хронічній нирковій недостатності та, звичайно, під впливом різних лікарських засобів (хлорамфенікол, цитостатики тощо). У ряді цих ситуацій відзначається зміна кількості ретикулоцитів; їх зменшення при апластичній, залізодефіцитній та мегалобластній анемії, лейкозі; їх збільшення при гемолізі, гострій постгеморагічній анемії; клінічний інтерес представляє поява значного ретикулоцитозу при динамічному спостереженні через кілька днів після введення вітаміну B12 _у разі перніціозної анемії (ретикулоцитарний криз на 7-10-й день лікування).

Ознакою недостатнього дозрівання еритроцитів є поява так званої базофільної зернистості в еритроцитах, що особливо характерно для анемії, пов'язаної зі свинцевою інтоксикацією. При порушеннях еритропоезу в периферичній крові можуть виявлятися ядра еритроцитів – нормобласти.

Велике клінічне значення мають такі часто зустрічаються морфологічні зміни еритроцитів, як наявність еритроцитів різних розмірів (анізоцитоз), що може поєднуватися зі змінами їхньої форми (пойкілоцитоз), переважання еритроцитів дрібних (мікроцитоз) або великих (макроцитоз) розмірів (менше 6 мкм або більше 8 мкм відповідно при нормальному середньому діаметрі еритроцитів 7,2 мкм). Визначення діаметра еритроцитів дозволяє графічно зафіксувати розподіл еритроцитів за розмірами у вигляді так званої кривої Прайса-Джонса, яка особливо чітко виявляє мікро- та макроцитоз. Зазвичай ці стани супроводжуються зміною вмісту гемоглобіну в еритроцитах, що визначається кольоровим показником (або, що стає все більш поширеним, ваговим вмістом гемоглобіну в еритроцитах - відношенням вмісту гемоглобіну в 1 літрі крові до кількості еритроцитів у тому ж об'ємі, причому один еритроцит у нормі містить 27-33 нг гемоглобіну). Мікроцитоз виявляє зниження, тоді як макроцитоз – підвищення вмісту гемоглобіну в одному еритроциті. Таким чином, найпоширеніша залізодефіцитна анемія зазвичай супроводжується мікроцитозом та зниженим вмістом гемоглобіну в одному еритроциті.

Важливо визначити співвідношення між об'ємом еритроцитів та об'ємом плазми – цей показник називається гематокритним числом, або гематокритом. Створені спеціальні центрифуги, в які поміщається гематокритна пробірка. В результаті дослідження визначається, яка частина крові складається з еритроцитів. За допомогою електронно-автоматичного методу за допомогою приладів Coulter та Celloskop гематокрит вимірюється одночасно з розрахунком середнього об'єму еритроцита та загального об'єму еритроцитів, після чого, знаючи об'єм крові, визначається гематокрит. При згущенні крові (при блювоті, діареї, інших ситуаціях з великою втратою рідини) об'єм еритроцитів збільшується через зменшення об'єму плазми.

Результати дослідження лейкоцитів мають велике клінічне значення – загальна кількість лейкоцитів та відсоток їх окремих форм.

Зміна загальної кількості лейкоцитів, як у бік збільшення (лейкоцитоз), так і в бік зменшення (лейкопенія, лейкопенія), сама по собі може бути важливою діагностичною ознакою, значення якої зростає при повторних дослідженнях крові (збільшення цих змін безумовно свідчить про прогресування процесу). Але особливо важливе має комплексне дослідження лейкограми - лейкоцитарної формули (відсоток окремих форм лейкоцитів у периферичній крові), оскільки саме лейкоцити реагують на зовнішні та внутрішні зміни раніше та швидше за інші елементи крові. Лейкоцитоз характерний для гострих бактеріальних інфекцій. У цьому випадку зсув формули вліво - збільшення вмісту молодих форм нейтрофілів (паличкоядерних нейтрофілів), поява молодих нейтрофілів свідчить про ранню стадію процесу. Високий нейтрофільний лейкоцитоз характерний для локалізованих запальних процесів (абсцеси легень тощо), у тому числі з розвитком некрозу тканин (опіки, інфаркт міокарда), злоякісних пухлин у період розпаду, а також ревматизму, ендогенних та екзогенних інтоксикацій (уремія, діабетичний ацидоз, отруєння грибами тощо), впливу ліків (кортикостероїдів). Особливо слід згадати мієлопроліферативні захворювання (хронічний мієлолейкоз, еритремія), при яких, крім лейкоцитозу, спостерігаються також зміни лейкоцитарної формули. Лейкемоїдні реакції нагадують зміни крові при лейкозі (значний лейкоцитоз з «омолодженням» формули), але носять реактивний характер, будучи пов'язаними, наприклад, з пухлинами.

Еозинофілія виникає при алергії (бронхіальна астма, непереносимість ліків), паразитарних інвазіях (трихінельоз, аскаридоз тощо), шкірних захворюваннях (псоріаз, пухирчатка), пухлинах та інших захворюваннях (вузликовий періартеріїт); базофілія виникає при мієлолейкозі, еритремії; при рідкісному захворюванні, мастоцитозі, відбувається інфільтрація різних органів цими клітинами; моноцитоз спостерігається при інфекційному ендокардиті, туберкульозі та системних захворюваннях (системний вовчак, ревматоїдний артрит).

Лімфоцитоз характерний для вірусних та хронічних бактеріальних інфекцій, лімфолейкозу та лімфом.

Лейкопенія є характерною ознакою деяких інфекцій (перш за все вірусних), впливу іонізуючого випромінювання, багатьох лікарських засобів (перш за все імуносупресантів), аплазії кісткового мозку, аутоімунних системних захворювань (системний червоний вовчак тощо), перерозподілу та секвестрації лейкоцитів в органах (анафілактичний шок, синдром Фелті, спленомегалія різного походження). Особливо слід відзначити агранулоцитоз, який може бути мієлотоксичним (радіація, цитостатичні засоби) та імунним (системний червоний вовчак, медикаментозні ураження).

Якісні зміни лейкоцитів мають менше клінічне значення. Токсична грануляція нейтрофілів спостерігається при тяжких інфекціях та токсикозах. Феномен LE-клітин спостерігається при системному червоному вовчаку та включає появу «вовчакових клітин» (LE-клітин) – нейтрофільних лейкоцитів, що містять фагоцитарний однорідний ядерний матеріал. Крім того, з’являються гематоксилінові тільця (ядерний матеріал) та «розетки» – утворення нейтрофілів, що кільцем оточують ядерний матеріал.

ШОЕ найбільшою мірою залежить від білкового складу плазми крові, особливо від вмісту фібриногену та імуноглобулінів. Ступінь прискорення залежить від співвідношення у вмісті деяких білків. ШОЕ особливо помітно зростає, коли в плазмі з'являються білки - парапротеїни, що характерно, наприклад, для мієломної хвороби. В даний час парапротеїни можна ідентифікувати.

На ШОЕ також впливає рН плазми (вона знижується при ацидозі, збільшується при алкалозі); при анемії ШОЕ збільшується, а при еритроцитозі — сповільнюється.

Дослідження кісткового мозку широко використовується в клінічній практиці. Матеріал для його вивчення отримують шляхом пункції губчастих кісток, зазвичай грудини у верхній третині тіла (стернальна пункція), клубової кістки (трепанопія). Необхідність у цих дослідженнях виникає в різних ситуаціях: анемія, природа якої залишається неясною (незважаючи на різні неінвазивні дослідження); лейкемія, панцитопенія, пухлинний процес (для виключення або підтвердження метастазів).

Цитохімічне дослідження лейкоцитів використовується для виявлення, зокрема, пухлинних уражень крові. Особливе значення мають відмінності гранул у деяких типах гранулоцитів на різних стадіях їх диференціації, що особливо ефективно виявляється за допомогою моноклональних антитіл до мембранних білків, що полегшують розрізнення субпопуляцій лімфоцитів. Кров пацієнтів досліджують на вміст у лейкоцитах пероксидази, лужної фосфатази, естераз та ряду інших ферментів.

Цитогенетичні дослідження проводяться для виявлення аномалій у кількості та морфології хромосом клітин. Так, добре відома поява Філадельфійської хромосоми при хронічному мієлолейкозі.

Вивчення геморагічного синдрому також є важливим, оскільки порушення згортання крові з розвитком кровотеч можуть бути пов'язані з дефіцитом кількості тромбоцитів, змінами згортання крові через порушення вмісту гуморальних факторів згортання крові та патологічною «крихкістю» судин.

Клінічні прояви геморагічного синдрому іноді дозволяють припустити його причини. Так, петехії (дрібні крововиливи на шкірі) часто пов'язані з нестачею тромбоцитів або пошкодженням судинної стінки, великі підшкірні крововиливи (екхімози) дозволяють припустити порушення згортання крові внаслідок захворювання печінки, а гемартрози свідчать про гемофілію.

Поєднання дрібних петехій та екхімозів можливе через наявність судинного ураження, найімовірніше, імунокомплексного характеру.

Телеангіектазії на губах та слизових оболонках можуть пояснювати кровохаркання, кишкові кровотечі, гематурію.

У процесі згортання крові важливу роль відіграють циркулюючі в крові тромбоцити, які утворюються з мегакаріоцитів кісткового мозку.

Підрахунок тромбоцитів проводиться в мазку крові на 1000 еритроцитів. Знаючи кількість еритроцитів в 1 мкл крові, також визначається кількість тромбоцитів. Також використовуються електронні автоматичні лічильники, такі як «Целоскоп» та «Культер».

Зниження кількості тромбоцитів (тромбоцитопенія) та спричинена ним кровотеча розвиваються значно частіше, ніж тромбоцитоз, і трапляються при хворобі Верльгофа, аутоімунних захворюваннях, лікарських засобах та радіаційному опроміненні.

Стан тромбоцитарно-мікроциркуляторного гемостазу відображають такі показники, як тривалість кровотечі за Дюком I та ретракція кров'яного згустку.

Капілярний опір оцінюється за допомогою «симптому защемлення»: на місці защемлення з’являється крововилив. «Симптом джгута» має схоже значення: манжету тонометра накладають на плече на 3 хвилини під тиском 50 мм рт. ст.; при позитивному симптомі з’являється значна кількість петехій.

За допомогою спеціальних приладів можна вивчати такі властивості тромбоцитів, як агрегація та адгезія.

Коагуляційний гемостаз характеризується інтегральним показником згортання – часом згортання цільної крові. Клінічне значення також має визначення тромбінового та протромбінового часу, протромбінового індексу та низки інших показників.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]