Нейросифіліс

Нейросифіліс - це форма сифілісу, інфекційне захворювання, яке викликається бактерією Treponema pallidum. Ця форма характеризується ураженням нервової системи бактерією і може розвинутися на будь-якій стадії захворювання. Нейросифіліс може проявлятися різними способами, включаючи менінгіт, ураження спинного та головного мозку, а також пошкодження нервів.

Інфекція протікає в кілька стадій, починаючи з первинного сифілісу, який характеризується появою твердої безболісної виразки на місці проникнення бактерії. Вторинний сифіліс може проявлятися висипом на шкірі, ураженням слизових та іншими симптомами. Якщо сифіліс не лікувати, він може прогресувати до латентної стадії, яка згодом може призвести до третинного сифілісу з ураженням серця, кровоносних судин, очей, кісток і нервової системи, включаючи розвиток нейросифілісу.[1]

Симптоми нейросифілісу можуть варіюватися від легких до важких і включають головний біль, запаморочення, зміни поведінки, параліч, слабкість у кінцівках, розлади зору, проблеми з пам’яттю та координацією, а також психічні зміни. Діагностика нейросифілісу включає аналіз спинномозкової рідини, серологічні дослідження на сифіліс і неврологічне обстеження.

Лікування нейросифілісу зазвичай включає антибіотики, головним чином внутрішньовенне введення пеніциліну протягом декількох тижнів. Раннє виявлення та лікування сифілісу дозволяє запобігти розвитку нейросифілісу та інших серйозних наслідків захворювання.

Епідеміологія

До появи антибіотиків нейросифіліс був поширеним явищем і виникав у 25-35 відсотків хворих на сифіліс. Зараз це частіше зустрічається у пацієнтів з вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), особливо у тих, хто не лікується, має низький рівень CD4+ або рівень РНК ВІЛ, який можна виявити. Незважаючи на це, ранні форми нейросифілісу зустрічаються частіше, ніж пізні форми. Ризикована сексуальна поведінка робить людей уразливими до сифілісу, а також до ВІЛ. Таким чином, нейросифіліс частіше зустрічається серед людей, які також мають високий ризик інфікування ВІЛ. [2],[3]

Ризик нейросифілісу в 2-3 рази вищий у білих, ніж у чорних, і в 2 рази частіше у чоловіків, ніж у жінок.

У деяких частинах Африки захворюваність може становити приблизно 2300 випадків на 100 000 населення.[4]

Патогенез

Патогенез нейросифілісу включає кілька ключових етапів: від інвазії бактерії Treponema pallidum в організм до розвитку неврологічних уражень. Ось основні аспекти патогенезу нейросифілісу:

Інвазія Treponema pallidum

• Проникнення через слизові оболонки або шкіру : первинний контакт з бактерією зазвичай відбувається через мікротравми на слизових оболонках або шкірі під час статевого контакту.
• Поширення по організму: після вторгнення T. Pallidum швидко поширюється через кровотік і лімфатичну систему, дозволяючи йому досягти центральної нервової системи (ЦНС).[5]

Проникнення в ЦНС

• Раннє проникнення : T. Pallidum здатний проникати в ЦНС на ранніх стадіях інфекції, що може призвести до безсимптомного нейросифілісу або ранніх форм симптоматичного нейросифілісу.[6]
• Обхід імунної системи : бактерія має унікальні механізми, які дозволяють їй уникати імунної відповіді господаря, що сприяє її виживанню та розмноженню в ЦНС.

Запальна реакція

• Імунна відповідь : інфільтрація ЦНС T. Pallidum викликає імунну відповідь, що характеризується запаленням церебральних мембран, церебральних судин і паренхіми головного мозку.
• Утворення ясен : на пізніх стадіях нейросифілісу може виникнути утворення гуми, гранульоматозних вузликів, які можуть спричинити руйнування тканин і дисфункцію ЦНС.

ураження ЦНС

• Менінговаскулярний нейросифіліс : запалення кровоносних судин головного мозку може призвести до ішемії та інсульту.
• Паренхіматозний нейросифіліс (прогресуючий параліч і спинний мозок) : пряме пошкодження нервової тканини бактерією та запальна реакція призводить до дегенерації нервових клітин, змін у паренхімі головного та спинного мозку.
• Нейродегенерація : хронічне запалення та пошкодження нервової тканини може призвести до нейродегенеративних змін, подібних до нейродегенеративних захворювань.

Вплив ВІЛ

• Прискорений патогенез : нейросифіліс може прогресувати швидше у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією через зниження імунного захисту, що підвищує ризик розвитку важкого захворювання.

Патогенез нейросифілісу складний і включає взаємодію між збудником, імунною системою хазяїна та неврологічною системою. Ефективне лікування вимагає своєчасного виявлення та адекватної антибіотикотерапії для запобігання подальшого ураження ЦНС.

Симптоми нейросифілісу

Нейросифіліс поділяють на ранній і пізній сифіліс. Спинномозкова рідина (ліквор), мозкові оболонки і судинні структури уражаються як на ранніх стадіях нейросифілісу, так і на пізніх; уражаються тканини головного мозку і паренхіма спинного мозку. Таким чином, нейросифіліс може проявлятися різними симптомами.

Нейросифіліс може проявлятися різними симптомами в залежності від стадії захворювання. Ось деякі типові симптоми, засновані на останніх дослідженнях:

1. Неврологічні симптоми :

   • Головний біль.
   • Шум у вухах (дзвін у вухах).
   • Вади зору.
   • Атаксія (порушення координації рухів).
   • Слабкість ніг.
   • Анальне нетримання (Chang et al., 2011).

2. Психіатричні та когнітивні симптоми :

   • Зміни особистості.
   • Параноїдальні марення.
   • Слухові та зорові галюцинації.
   • Порушення пам’яті та здібностей до абстрактного мислення (Crozatti та ін., 2015; Kambe та ін., 2013).

3. Симптоми пізнього нейросифілісу можуть включати деменцію, tabes dorsalis (ураження задніх відділів спинного мозку), загальний параліч, сенсорну атаксію або дисфункцію кишечника/сечового міхура (Marra, 2009).

Специфічні діагностичні методи включають серологічні дослідження (тести RPR і TPPA) і аналіз спинномозкової рідини (ліквору) для підтвердження діагнозу нейросифілісу. Лікування зазвичай передбачає застосування антибіотиків, таких як бензилпеніцилін, які можуть бути успішними приблизно в 75% випадків (Chang et al., 2011).

Важливо відзначити, що нейросифіліс може імітувати багато психіатричних розладів і його слід розглядати як можливий діагноз у пацієнтів з неочікуваними психіатричними симптомами, особливо зі швидко прогресуючим когнітивним зниженням (Sobhan et al., 2004).

У Леніна був нейросифіліс

Інформація про здоров'я історичних діячів, у тому числі Володимира Леніна, часто базується на неофіційних свідченнях, припущеннях і припущеннях. Чи хворів Ленін на нейросифіліс, є предметом суперечок серед істориків і медичних працівників. Деякі джерела стверджують, що у Леніна були симптоми, які могли вказувати на наявність нейросифілісу, включаючи серйозні проблеми зі здоров'ям в останні роки життя, такі як кілька інсультів і частковий параліч.

Однак доказів цього мало, і багато дослідників заперечують цю теорію, припускаючи інші причини його медичних проблем, включаючи можливе отруєння, генетичні захворювання чи інші неврологічні захворювання. Немає жодних офіційних медичних документів чи переконливих доказів, які підтверджують діагноз нейросифілісу Леніна, і багато з того, що доступно, базується на обмеженій медичній інформації та посмертному аналізі його здоров’я.

Важливо зазначити, що медичні діагнози історичних діячів слід розглядати з обережністю, особливо якщо вони ґрунтуються на обмежених даних і не підтверджуються надійними медичними записами. Таким чином, будь-які твердження про хвороби Леніна, в тому числі про нейросифіліс, слід вважати гіпотетичними і остаточно не підтвердженими.

Стадії

Нелікований сифіліс розвивається в чотири стадії: первинну, вторинну, приховану і третинну. Первинний сифіліс характеризується типовою безболісною сифілітичною виразкою, яка називається шанкром, яка з’являється в області щеплення після інкубаційного періоду, що триває 2-3 тижні. Вторинний сифіліс з’являється через тижні або місяці у майже 25% пацієнтів, які не отримували лікування, а лімфаденопатія, спостерігаються шлунково-кишкові розлади, зміни центральної нервової системи. Наприкінці латентного періоду у 25% нелікованих хворих розвивається третинний сифіліс. Третинний сифіліс спостерігається через 1-30 років після первинного інфікування. Це запальне захворювання повільно прогресує як нейросифіліс або гуммозний сифіліс. [7],[8]

Стадії нейросифілісу тісно пов’язані із загальними стадіями сифілісу, оскільки нейросифіліс може розвинутися на будь-якій із цих стадій, якщо інфекція Treponema pallidum проникне в центральну нервову систему. Ось короткий опис стадій сифілісу та потенційних неврологічних проявів, пов’язаних з ними:

Первинний сифіліс

На цьому етапі на місці проникнення бактерії утворюється тверда безболісна виразка (шанкр). У рідкісних випадках первинний сифіліс може супроводжуватися менінгітом, який є ранньою формою нейросифілісу.[9]

Вторинний сифіліс

Ця стадія характеризується великою висипкою, ураженням слизової, лімфаденопатією. Нейросифіліс на цій стадії може проявлятися у вигляді менінгіту, менінговаскулярного нейросифілісу та ранніх ознак паренхіматозного нейросифілісу, таких як легкі когнітивні порушення або зміни поведінки.

Прихований сифіліс

На цій стадії інфекція клінічно не проявляється, але бактерія залишається в організмі. Нейросифіліс все ще може розвиватися на цій стадії, часто без явних симптомів, що ускладнює діагностику без спеціальних тестів.

Третинний сифіліс

Це пізня стадія захворювання, яка може розвинутися через багато років після первинного інфікування. Нейросифіліс на цій стадії може проявлятися у вигляді гумматозного нейросифілісу, прогресивного паралічу (генерального паралічу) та спинного стовбура.

Важливо відзначити, що нейросифіліс може розвинутися на будь-якій стадії сифілісу і не завжди слідувати послідовності стадій загального захворювання. Рання діагностика та лікування сифілісу мають вирішальне значення для запобігання розвитку нейросифілісу та інших серйозних ускладнень.

Форми

Нейросифіліс може проявлятися в різних формах, залежно від уражених відділів нервової системи та ступеня захворювання. Ось основні форми нейросифілісу:

1. Безсимптомний нейросифіліс.

• Це найпоширеніша форма, яка виникає до розвитку симптоматичного сифілісу.
• Пацієнти не підозрюють, що вони уражені, і не мають ознак неврологічного захворювання.
• Визначається наявністю аномалій спинномозкової рідини у хворого з серологічними ознаками сифілісу, але без неврологічної симптоматики.
• До появи пеніциліну діагностика VNS була важливою для прогнозування прогнозу та наслідків пацієнтів щодо неврологічних наслідків сифілісу.

2. Менінговаскулярний нейросифіліс

Менінговаскулярний нейросифіліс є рідкісною формою раннього нейросифілісу, що викликає інфекційний артеріїт та ішемічний інфаркт. Цей стан може проявлятися у молодих пацієнтів з невеликою кількістю випадків церебральних крововиливів, особливо у пацієнтів, інфікованих ВІЛ (Sekikawa & Hongo, 2023). Менінговаскулярний нейросифіліс можна діагностувати на підставі клінічних ознак і аналізу крові та спинномозкової рідини. Магнітно-резонансна ангіографія може виявити нерівності базилярної артерії, що характерно для цього стану (Gállego та ін., 1994).

Цікаво, що зросла захворюваність на менінговаскулярний сифіліс (38,5% усіх випадків нейросифілісу), а ішемічний інсульт зі своєрідною клінічною картиною є добре відомим ускладненням менінговаскулярного сифілісу (Pezzini et al., 2001). Зображення стінки судини з високою роздільною здатністю (HR-VWI) є одним із методів, який використовується для безпосередньої візуалізації стінки судини. У рідкісному випадку менінговаскулярного нейросифілісу, коли васкуліт внутрішньочерепних артерій оцінювали за допомогою HR-VWI, симптоми пацієнта поступово покращилися після лікування внутрішньовенним пеніциліном G і пероральними антиагрегантами (Inui et al., 2021).

Менінговаскулярний нейросифіліс є диференціальною діагностикою у пацієнтів молодого віку з інфарктом мозку, особливо у пацієнтів, інфікованих ВІЛ. Правильне і своєчасне лікування може зупинити прогресування і, можливо, поліпшити симптоматику. Діагностику та моніторинг покращення можна контролювати за допомогою візуалізації внутрішньочерепної артеріальної стінки за допомогою МРТ із контрастним посиленням (Pérez Barragán et al., 2017).

3. Паренхіматозний нейросифіліс

Паренхіматозний нейросифіліс — форма нейросифілісу, при якій уражається паренхіма головного і спинного мозку. Ця форма захворювання може проявитися через кілька років або навіть десятиліть після первинного зараження сифілісом. Паренхіматозний нейросифіліс поділяється на дві основні категорії: прогресуючий параліч (генеральний параліч) і спинний паренхім.

Прогресивний параліч (генеральний параліч).

Прогресивний параліч є найважчою формою паренхіматозного нейросифілісу. Він вражає мозок і характеризується поступовим погіршенням когнітивних функцій, що призводить до деменції. Серед симптомів прогресивного паралічу:

• Психічні зміни, включаючи зміни особистості, втрату критичного мислення, апатію або манію.
• Розлади мови, такі як заїкання, труднощі у формулюванні думок.
• Тремор рук і обличчя, особливо характерний «паралітичний тремор».
• Рухові розлади, слабкість.
• Зміни зору, можливий розвиток синдрому Аргайла-Робертсона, при якому зіниця не реагує на світло, але реакція на близькість зберігається.

Біль у спині

Tabes dorsalis вражає задні стовпи спинного мозку і корінці задніх нервів, що призводить до дегенерації нервової системи. Симптоми tabes dorsalis включають:

• Сильні болі в ногах, попереку, животі, які можуть бути нападоподібними.
• Порушення чутливості, особливо в нижніх кінцівках, що призводить до втрати відчуття болю та температури.
• Атаксія - порушення координації рухів, особливо в темряві.
• Відсутність колінного та ахіллового рефлексів.
• Порушення роботи тазових органів.
• Розвиток артропатії (руйнування суглоба) через втрату чутливості.

Діагностика паренхіматозного нейросифілісу включає серологічні дослідження на сифіліс, аналіз спинномозкової рідини та неврологічне обстеження. Лікування зазвичай складається з тривалих курсів антибіотиків, переважно пеніциліну внутрішньовенно. Рання діагностика та лікування можуть уповільнити прогресування захворювання, але пошкодження нервової системи, яке вже сталося, часто незворотне.

4. вогнищевий нейросифіліс.

• Ураження окремих відділів нервової системи, що може призвести до вогнищевих неврологічних симптомів, таких як параліч, порушення зору, слуху та ін.

5. Ранній нейросифіліс

Ранній нейросифіліс — це ураження центральної нервової системи Treponema pallidum, яке може виникнути на будь-якій стадії сифілісу, включаючи найперші. Рання форма нейросифілісу вражає головним чином церебральні оболонки, спинномозкову рідину та судини головного або спинного мозку. Клінічні прояви можуть включати безсимптомний нейросифіліс, гострий сифілітичний менінгіт, менінговаскулярний сифіліс та асоційований із сифілісом увеїт, який також може супроводжувати ранній нейросифіліс (Marra, 2009). Захворюваність на нейросифіліс зростає серед пацієнтів, інфікованих ВІЛ, особливо серед чоловіків, які мають секс з чоловіками (ЧСЧ), що робить цю групу особливо вразливою до розвитку раннього нейросифілісу (Flood et al., 1998).

Діагностика нейросифілісу вимагає клінічного, серологічного дослідження та аналізу спинномозкової рідини, тоді як лікування включає антибіотикотерапію, як правило, внутрішньовенне введення пеніциліну. Важливо відзначити, що навіть за адекватної терапії на ранніх стадіях сифілісу нейросифіліс може розвинутися у деяких пацієнтів, особливо тих, хто живе з ВІЛ (Johns, Tierney, & Felsenstein, 1987).

Враховуючи збільшення випадків сифілісу в останні роки, особливо серед ВІЛ-інфікованих ЧСЧ, профілактика сифілісу та рання діагностика нейросифілісу є критично важливими для запобігання розвитку та прогресуванню цього захворювання. Важливо ретельно обстежити пацієнтів із сифілісом щодо неврологічних, офтальмологічних та аудіологічних симптомів і ознак, а також низький поріг для діагностичної люмбальної пункції, щоб виключити діагноз нейросифілісу та забезпечити адекватне та своєчасне лікування.

6. Пізній нейросифіліс

Пізній нейросифіліс — форма нейросифілісу, яка може виникнути на будь-якій стадії захворювання на сифіліс, у тому числі на самих ранніх. Ранні форми нейросифілісу вражають переважно оболонки головного мозку, спинномозкову рідину та кровоносні судини головного або спинного мозку. Пізні форми нейросифілісу вражають переважно паренхіму головного і спинного мозку. Увеїт і втрата слуху, пов'язані з сифілісом, найчастіше зустрічаються на ранніх стадіях захворювання і можуть супроводжувати ранній нейросифіліс. Лікування захворювань очей і втрати слуху, пов’язаних із сифілісом, таке ж, як і нейросифілісу. Нейросифіліс частіше зустрічається у пацієнтів, інфікованих ВІЛ, і велика частина останніх літературних джерел стосується цієї групи ризику. У цій статті подано критичний огляд останньої літератури щодо діагностики, клінічних даних, факторів ризику та лікування нейросифілісу (Marra, 2009).

Описано випадки нейросифілісу в популяції з високим рівнем коінфекції сифілісу та ВІЛ у Сан-Франциско з 1985 по 1992 рік. Нейросифіліс визначали за новою реактивністю спинномозкової рідини VDRL; Виявлено 117 хворих на нейросифіліс. Середній вік становив 39 років, 91% були чоловіками, 74 (63%) були білими та 75 (64%) були ВІЛ-інфікованими. Тридцять вісім (33%) мали ранні симптоматичні синдроми нейросифілісу. Шестеро (5%) мали пізній нейросифіліс (Flood et al., 1998).

Наведено випадки нейросифілісу з важкими нейропсихіатричними симптомами у некомпрометованих пацієнтів, які демонструють, що навіть при ранньому лікуванні антибіотиками можливий розвиток пізніх форм захворювання, що вимагає ретельного вибору лікування та діагностики на пізніх стадіях (Jantzen et al., 2012).

Ці дослідження підкреслюють необхідність усвідомлення нейросифілісу з пізнім початком як можливого діагнозу у пацієнтів із відповідною клінічною картиною, особливо в осіб, інфікованих ВІЛ, а також важливість ранньої діагностики та лікування для запобігання серйозних наслідків.

7. Прихований нейросифіліс

Латентний нейросифіліс — форма сифілісу, яка вражає центральну нервову систему (ЦНС) без явних клінічних симптомів. Цей стан може розвинутися у людей з латентним сифілісом, у тому числі ВІЛ-інфікованих. Важливо відзначити, що нейросифіліс може розвинутися на будь-якій стадії захворювання, навіть на ранніх. Діагностика та лікування латентного нейросифілісу вимагає ретельної уваги, включаючи аналіз спинномозкової рідини (ліквору) для підтвердження діагнозу. Ось деякі ключові моменти поточних досліджень на цю тему:

1. Дослідження показало, що серед ВІЛ-інфікованих пацієнтів із латентним сифілісом поширеність підтвердженого нейросифілісу (реактивний тест Лабораторії досліджень венеричних захворювань (VDRL) у спинномозковій рідині) становила 9,1%. Це підкреслює необхідність ретельного скринінгу та діагностики нейросифілісу у цієї групи пацієнтів (Holtom et al., 1992).
2. Були описані випадки нейросифілісу після лікування латентного сифілісу бензатинпеніциліном. Це підтверджує дані про те, що стандартні дози ні бензатинпеніциліну, ні прокаїнпеніциліну не забезпечують трепонеміцидних концентрацій пеніциліну в спинномозковій рідині. Ефективного лікування нейросифілісу можна досягти шляхом внутрішньовенного введення бензилпеніциліну (Jørgensen et al., 1986).
3. Сучасний клінічний спектр нейросифілісу у хворих без імунодефіциту включає менінговаскулярну, менінгеальну та загальнопаралітичну форми. Порівняно з доантибіотичною ерою спостерігається зниження захворюваності пізніми формами нейросифілісу, головним чином спинного тину. Неспецифічні результати нейровізуалізації та кращі результати для ранніх форм підкреслюють важливість ранньої діагностики та лікування (Conde-Sendín et al., 2004).

Ці дослідження підкреслюють важливість ретельного моніторингу та діагностики нейросифілісу, особливо у пацієнтів з латентним сифілісом та ВІЛ-інфікованих. Раннє виявлення та адекватне лікування можуть запобігти розвитку серйозних і незворотних неврологічних наслідків.

8. Гуммозний нейросифіліс.

Гуммозний нейросифіліс — це форма третинного сифілісу, що характеризується повільно прогресуючим запаленням і утворенням гранульом, починаючи від мікроскопічних уражень і закінчуючи великими пухлиноподібними утвореннями. Хоча гуммозні ураження шкіри, слизових оболонок і кісток не є рідкістю, нейросифіліс у формі гумми зустрічається рідко. Використання F18-2-фтор-2-дезокси-D-глюкози (FDG) позитронно-емісійної томографії (ПЕТ) є ефективним для оцінки метаболічної активності утворень головного мозку, зокрема для спрямування біопсії та класифікації гліом. Однак запальний характер уражень, таких як нейросифілітичні гуми, створює проблеми для діагностичних методів, включаючи КТ, МРТ і ПЕТ. Оскільки ФДГ не є специфічним маркером злоякісності, нейросифілітична гума може імітувати гліому високого ступеня злоякісності, демонструючи інтенсивне поглинання ФДГ, що є потенційною діагностичною помилкою (Lin et al., 2009).

Описаний також випадок гумматозного нейросифілісного ураження третього черепного нерва, підтвердженого даними МРТ. Жінка 44 років звернулася з двоїнням в очах і головним болем у правому боці. МРТ показала контрастні ураження верхнього відділу стовбура мозку та третього черепного нерва. Серологічні дослідження та люмбальна пункція виявили наявність активного сифілісу. Після внутрішньовенного лікування пеніциліном G контрольні МРТ показали зменшення розміру ураження з повним розсмоктуванням протягом 3 місяців (Vogl et al., 1993).

Діагностика та лікування нейросифілісу у формі гумми вимагає комплексного підходу, включаючи серологічні дослідження, МРТ і, в деяких випадках, ПЕТ для оцінки метаболічної активності вогнищ. У цих дослідженнях підкреслюється необхідність раннього виявлення та адекватного лікування, оскільки нейросифіліс може імітувати інші захворювання та викликати серйозні неврологічні ускладнення.

Діагностика нейросифілісу

Діагностика нейросифілісу є складною, особливо у пацієнтів, інфікованих ВІЛ. Виявлення ДНК Treponema pallidum у спинномозковій рідині (СМР) за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) є важливим аспектом, хоча ПЛР не завжди надійно виявляє нейросифіліс, навіть за допомогою реактивного тесту лабораторії досліджень венеричних захворювань (VDRL) на СМР (Marra et al.., 1996). Крім того, діагностика нейросифілісу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів із сифілісом на ранніх стадіях включає оцінку кількох лабораторних тестів, у тому числі аглютинації частинок Treponema pallidum (TPPA), абсорбції флуоресцентних трепонемних антитіл (FTA-ABS) і лінійного імунологічного аналізу сифілісу INNO-LIA. зразків СМР. Важливими провісниками нейросифілісу є головний біль, зорові симптоми, кількість CD4 менше 500 клітин/мкл і віремія, яка визначається кількістю РНК ВІЛ-1 ≥50 копій/мл (Dumaresq et al., 2013).

Незважаючи на труднощі, визначення серологічних критеріїв і критеріїв СМР залишається ключовим у діагностиці нейросифілісу. Важливо підкреслити, що діагностика симптоматичного нейросифілісу вимагає дотримання клінічних, серологічних і SMW критеріїв, тоді як серологічних і SMW критеріїв достатньо для діагностики безсимптомного нейросифілісу (Gonzalez et al., 2019). Нейросифіліс частіше зустрічається у пацієнтів, інфікованих ВІЛ, і велика частина сучасної літератури присвячена цій групі ризику.

У пацієнтів із нейросифілісом цереброспінальна рідина (СМР) часто є ненормальною як з плеоцитозом, так і з підвищеною концентрацією білка. Дослідження спинномозкової рідини Лабораторії досліджень венеричних захворювань (VDRL) зазвичай вважається золотим стандартом специфічності, але визнано, що він має обмежену чутливість. [10],[11]

Інші тести спинномозкової рідини, включаючи серологічні аналізи, такі як швидкий плазмовий реагін (RPR) [12], флуоресцентна адсорбція трепонемних антитіл (FTA-ABS) [13]і аналіз гемаглютинації Treponema pallidum[14], а також молекулярні аналізи, включаючи ПЛР, [15]були оцінені для спинномозкової рідини та мають різну специфічність і чутливість до діагностика нейросифілісу.

На тлі ко-інфекції антибіотиків і ВІЛ клінічні прояви нейросифілісу можуть бути різними, що ускладнює діагностику. Запущена стадія захворювання може бути незворотною, тому раннє виявлення та лікування є ідеальними. Також важливо враховувати потребу в лікуванні антибіотиків нейропроникальної дії (Hobbs et al., 2018).

Ці дані підкреслюють необхідність серйозної підозри на нейросифіліс і регулярного серологічного скринінгу у пацієнтів з неврологічними та психіатричними симптомами, особливо в осіб, [16]інфікованих ВІЛ.

Пункція при нейросифілісі

Люмбальна пункція (ЛП) відіграє ключову роль у діагностиці нейросифілісу, особливо у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією та сифілісом без неврологічних симптомів. Дослідження Ghanem et al. (2009) показали, що критерії, засновані на титрі швидкого реагіну плазми (RPR) і кількості клітин CD4, замість критеріїв, заснованих на стадії захворювання, покращили здатність ідентифікувати безсимптомний нейросифіліс. Деякі критерії, такі як LP у пацієнтів з пізнім латентним сифілісом або сифілісом невідомої тривалості, незалежно від кількості клітин CD4 або титру RPR, можуть покращити діагностику безсимптомного нейросифілісу (Ghanem et al., 2009).

Libois та ін. (2007) виявили, що неврологічні прояви та RPR сироватки пов’язані з нейросифілісом. У багатофакторному аналізі log2RPR залишався пов'язаним з нейросифілісом. У пацієнтів без неврологічних проявів ризик нейросифілісу прогресивно зростав зі збільшенням log2RPR. RPR сироватки 1/32 було визначено як найкращу межу для прийняття рішення про виконання ЛП (чутливість 100%, специфічність 40%) (Libois та ін., 2007).

Ці дослідження підкреслюють необхідність ЛП для діагностики нейросифілісу, особливо у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією та сифілісом, навіть якщо вони не мають неврологічних симптомів. Визначення точних критеріїв для виконання ЛП може допомогти виявити безсимптомний нейросифіліс і запобігти подальшим неврологічним ускладненням.[17]

За пацієнтами слід спостерігати після лікування через 3, 6, 9, 12 і 24 місяці за допомогою серійних нетрепонемних тестів. Зниження цих показників у 4 рази свідчить про успішне лікування.[18]

Диференціальна діагностика

Диференційна діагностика нейросифілісу включає розгляд ряду захворювань, симптоми та прояви яких можуть збігатися з нейросифілісом. Це необхідно для того, щоб поставити точний діагноз і призначити адекватне лікування. Ось деякі стани та захворювання, які слід враховувати при диференціальній діагностиці нейросифілісу:

1. Вірусні енцефаліти та менінгіти

Ці стани можуть мати подібні клінічні прояви до менінговаскулярного нейросифілісу, включаючи головні болі, лихоманку, порушення свідомості та менінгеальні ознаки.

2. Розсіяний склероз (РС)

Розсіяний склероз може імітувати нейросифіліс такими неврологічними симптомами, як розлади зору, атаксія, парестезії та слабкість у кінцівках.

3. неврологічні прояви ВІЛ-інфекції

Особливо на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції, коли можливий розвиток ВІЛ-асоційованої деменції або ВІЛ-енцефалопатії, симптоми яких можуть нагадувати нейросифіліс.

4. Хвороба Лайма (нейробореліоз)

Це захворювання, викликане боррелиями, які переносяться кліщами, також може проявлятися менінгітом, радикулоневритом та іншими неврологічними симптомами.

5. Нейросифіліс у хворих на латентний сифіліс

Нейросифіліс необхідно відрізняти від латентного сифілісу, при якому в крові хворого виявляються антитіла до збудника, але неврологічна симптоматика відсутня.

6. Туберкульозний менінгіт

Характеризується хронічним менінгітом з ураженням мозкових оболонок, може імітувати менінговаскулярний нейросифіліс.

7. Первинні та метастатичні пухлини головного мозку

Пухлини можуть викликати локалізовані неврологічні симптоми та зміни поведінки, що нагадує деякі форми нейросифілісу.

Методи диференціальної діагностики:

Для диференціальної діагностики використовуються серологічні тести на сифіліс (такі як RPR і TPHA), аналіз спинномозкової рідини, МРТ головного мозку та спеціальні тести для виключення інших захворювань (наприклад, тести на ВІЛ, тести на бореліоз).

Ретельний збір анамнезу, клінічний огляд і комплексне обстеження дозволяють встановити точний діагноз і вибрати адекватну тактику лікування.

Лікування нейросифілісу

Лікування нейросифілісу зазвичай включає антибіотикотерапію, насамперед внутрішньовенне введення пеніциліну, який є антибіотиком вибору при цьому захворюванні. Рекомендації можуть відрізнятися залежно від регіональних протоколів та індивідуальних особливостей пацієнта, але загальні рекомендації щодо лікування включають наступне:

1. Внутрішньовенне введення пеніциліну G : стандартна схема лікування включає внутрішньовенне введення пеніциліну G у високих дозах. Наприклад, одна із загальноприйнятих схем включає введення 18-24 мільйонів одиниць пеніциліну G на день, розділених на 3-4 мільйони одиниць кожні 4 години протягом 10-14 днів. Точне дозування і тривалість лікування можуть відрізнятися.
2. Інші антибіотики : для пацієнтів з алергією на пеніцилін можна розглянути альтернативні схеми лікування, включаючи доксициклін або цефтріаксон, хоча пеніцилін залишається кращим варіантом через його високу ефективність.
3. Спостереження та подальша оцінка : після лікування слід регулярно проводити серологічні тести для моніторингу відповіді на терапію. Це може включати повторні аналізи крові та цереброспінальної рідини через проміжки часу після завершення лікування.
4. Лікування статевих партнерів : також важливо переконатися, що статеві партнери пацієнта проходять обстеження та, якщо необхідно, лікуються, щоб запобігти поширенню інфекції.
5. ВІЛ-інфіковані пацієнти : пацієнти з коінфекцією ВІЛ і сифілісу можуть потребувати спеціальних рекомендацій щодо лікування та більш тривалого спостереження, оскільки ВІЛ може впливати на прогресування та лікування сифілісу.

Раннє виявлення та адекватне лікування нейросифілісу має вирішальне значення для запобігання довгострокових неврологічних ушкоджень та покращення результатів лікування пацієнтів. Щоб визначити найкращий план лікування, завжди рекомендується проконсультуватися з інфекціоністом або спеціалістом із ЗПСШ.

Клінічні рекомендації

Основні моменти з німецьких рекомендацій щодо діагностики та лікування нейросифілісу, опублікованих Німецьким товариством неврології (DGN), які можуть бути корисними для розуміння підходів до лікування цього захворювання:

1. Діагностичні критерії : ймовірний нейросифіліс можна діагностувати на основі наявності:
   • Підгострі або хронічні нервово-психічні симптоми.
   • Збільшення кількості клітин у спинномозковій рідині (лікворі) або ознаки порушення бар’єру кров-ліквор.
   • Позитивний вплив антибіотикотерапії проти нейросифілісу на клінічний перебіг та результати СМР.
   • Позитивний сироватковий тест TPHA/TPPA або FTA.
2. Рекомендації щодо лікування : для лікування нейросифілісу рекомендується внутрішньовенне введення пеніциліну або цефтріаксону протягом 14 днів. Клінічні дані, титр VDRL у сироватці крові та кількість клітин ЦСЖ слід використовувати як показники терапевтичного ефекту.
3. Оцінка терапевтичного ефекту : нормалізація титру швидкого плазмового реагіну (RPR) у сироватці може точно передбачити успіх лікування в більшості випадків, потенційно уникаючи необхідності подальшої люмбальної пункції в деяких випадках. Однак він може бути менш точним у прогнозуванні успіху лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які не отримують антиретровірусну терапію, порівняно з тими, хто отримує.

Щоб отримати детальніші рекомендації та стратегії клінічного лікування, слід ознайомитися з повним текстом настанов. У Росії також можуть бути власні національні рекомендації з лікування нейросифілісу, доступні через професійні медичні товариства або на веб-сайтах охорони здоров’я.

Прогноз

Прогноз нейросифілісу залежить від кількох факторів, включаючи стадію захворювання на момент початку лікування, наявність супутніх інфекцій (наприклад, ВІЛ), а також своєчасність і адекватність терапії. Загалом рання діагностика та адекватне лікування можуть значно покращити прогноз.

При ранньому лікуванні.

• Раннє виявлення та лікування нейросифілісу, особливо на безсимптомній або ранній симптоматичній стадії, як правило, призводить до повного лікування або значного покращення клінічних симптомів.
• Відновлення після лікування може бути повним, але у деяких пацієнтів можуть спостерігатися залишкові симптоми, особливо якщо лікування розпочато на пізній стадії захворювання.

При несвоєчасному лікуванні.

• Пізній початок лікування може призвести до незворотних неврологічних ушкоджень, включаючи деменцію, зміни особистості, порушення зору та слуху, координації та рухових розладів. У таких випадках прогноз стає менш сприятливим.
• Tabes dorsalis і прогресуючий параліч є формами пізнього нейросифілісу, які важко піддаються лікуванню, і пацієнти часто залишаються зі значними обмеженнями.

ВІЛ-інфекція та нейросифіліс

• Пацієнти з ВІЛ та нейросифілісом можуть мати більш важкий перебіг захворювання та гірший прогноз через імуносупресію. У таких випадках важливий ретельний медичний нагляд і агресивна антибіотикотерапія.

Важливість моніторингу

• Необхідне регулярне спостереження за пацієнтами після лікування для оцінки ефективності терапії та раннього виявлення можливих рецидивів.

Загалом прогноз при нейросифілісі покращується при ранній діагностиці та початку лікування. Однак навіть при своєчасному лікуванні деякі форми нейросифілісу можуть залишити тривалі або постійні неврологічні наслідки.

Список досліджень, пов'язаних з вивченням нейросифілісу

1. «Нейросифіліс» - Автори: Хеміл Гонсалес, І. Коральник, К. Марра (2019). У цій статті розглядається клінічна картина, діагностика та лікування нейросифілісу, а також обговорюється роль люмбальної пункції на ранніх стадіях інфекції.
2. «Оновлення щодо нейросифілісу» - К. Марра (2009). У цій статті подано критичний огляд останніх досліджень щодо діагностики, клінічних проявів, факторів ризику та лікування нейросифілісу.
3. «Нейросифіліс і вплив ВІЛ-інфекції». - Автори: E Ho, S Spudich (2015). Огляд клінічних проявів, діагностичних лабораторних результатів, лікування та лікування нейросифілісу з акцентом на вплив ВІЛ-інфекції.
4. «Нейросифіліс у пацієнтів з ВІЛ» - Е. Гоббс, Дж. Вера, М. Маркс, А. Баррітт, Б. Рідха, Девід С. Лоуренс (2018). Огляд ускладнень сифілісу, особливо нейросифілісу, у хворих на ВІЛ.
5. «Оновлений огляд останніх досягнень нейросифілісу» - Автори: Цзя Чжоу, Ханлінь Чжан, К. Тан, Руньчжу Лю, Джун Ю Лі (2022). Сучасний огляд нейросифілісу, включаючи епідеміологію, клінічні прояви, лабораторні дані, супутні захворювання, діагностику, лікування, прогноз та основні дослідження.

Література

• Бутов, Ю. С. Дерматовенерологія. Національний путівник. Коротка редакція / За ред. Ю. С. Бутова, Ю. К. Скрипкіна, О. Л. Іванова. - Москва : ГЕОТАР-Медіа,