Нейросифіліс

Нейросифіліс – це форма сифілісу, інфекційного захворювання, що викликається бактерією Treponema pallidum. Ця форма характеризується ураженням нервової системи бактерією та може розвиватися на будь-якій стадії захворювання. Нейросифіліс може проявлятися різними способами, включаючи менінгіт, ураження спинного та головного мозку, а також ураження нервів.

Інфекція протікає в кілька стадій, починаючи з первинного сифілісу, який характеризується появою твердої, безболісної виразки в місці проникнення бактерії. Вторинний сифіліс може проявлятися шкірним висипом, ураженнями слизової оболонки та іншими симптомами. Якщо сифіліс не лікувати, він може перейти в латентну стадію, що зрештою може призвести до третинного сифілісу з ураженням серця, кровоносних судин, очей, кісток та нервової системи, включаючи розвиток нейросифілісу. [ 1 ]

Симптоми нейросифілісу можуть варіюватися від легких до важких і включати головний біль, запаморочення, зміни в поведінці, параліч, слабкість у кінцівках, порушення зору, проблеми з пам'яттю та координацією, а також психічні зміни. Діагностика нейросифілісу включає аналіз спинномозкової рідини, серологічні тести на сифіліс та неврологічне обстеження.

Лікування нейросифілісу зазвичай включає антибіотики, переважно внутрішньовенне введення пеніциліну, протягом кількох тижнів. Раннє виявлення та лікування сифілісу може запобігти розвитку нейросифілісу та інших серйозних наслідків захворювання.

Епідеміологія

До появи антибіотиків нейросифіліс був поширеним явищем, зустрічаючись у 25-35 відсотків пацієнтів із сифілісом. Зараз він частіше зустрічається у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, особливо у тих, хто не лікується, має низький рівень CD4+ або виявляється рівень РНК ВІЛ. Незважаючи на це, ранні форми нейросифілісу зустрічаються частіше, ніж пізні. Ризикована сексуальна поведінка робить людей вразливими як до сифілісу, так і до ВІЛ. Таким чином, нейросифіліс частіше зустрічається серед людей, які також мають високий ризик зараження ВІЛ. [ 2 ], [ 3 ]

Ризик нейросифілісу у 2-3 рази вищий у білих, ніж у чорних, і в 2 рази частіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок.

У деяких частинах Африки захворюваність може становити приблизно 2300 випадків на 100 000 населення. [ 4 ]

Патогенез

Патогенез нейросифілісу включає кілька ключових етапів, від проникнення бактерії Treponema pallidum в організм до розвитку неврологічних уражень. Ось основні аспекти патогенезу нейросифілісу:

Інвазія Treponema pallidum

• Проникнення через слизові оболонки або шкіру: первинний контакт з бактерією зазвичай відбувається через мікротравми на слизових оболонках або шкірі під час статевого контакту.
• Поширення по організму: Після зараження T. Pallidum швидко поширюється через кровотік та лімфатичну систему, що дозволяє йому досягти центральної нервової системи (ЦНС). [ 5 ]

Проникнення в ЦНС

• Раннє проникнення: T. pallidum здатний проникати в ЦНС на ранніх стадіях інфекції, що може призвести до безсимптомного нейросифілісу або ранніх форм симптоматичного нейросифілісу. [ 6 ]
• Обхід імунної системи: Бактерія має унікальні механізми, що дозволяють їй уникати імунної відповіді хазяїна, що сприяє її виживанню та розмноженню в ЦНС.

Запальна реакція

• Імунна відповідь: Інфільтрація ЦНС T. Pallidum викликає імунну відповідь, що характеризується запаленням мозкових оболонок, мозкових судин та паренхіми мозку.
• Утворення ясен: на пізніх стадіях нейросифілісу може виникати утворення ясен, гранулематозних вузликів, які можуть спричинити руйнування тканин та порушення функції ЦНС.

Пошкодження ЦНС

• Менінговаскулярний нейросифіліс: запалення кровоносних судин мозку може призвести до ішемії та інсультів.
• Паренхіматозний нейросифіліс (прогресуючий параліч та спинна сухожилля): пряме пошкодження нервової тканини бактеріями та запальна реакція призводить до дегенерації нервових клітин, змін паренхіми головного мозку та спинного мозку.
• Нейродегенерація: Хронічне запалення та пошкодження нервової тканини можуть призвести до нейродегенеративних змін, подібних до тих, що виникають при нейродегенеративних захворюваннях.

Вплив ВІЛ

• Прискорений патогенез: Нейросифіліс може прогресувати швидше у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією через зниження імунного захисту, що збільшує ризик розвитку тяжкого захворювання.

Патогенез нейросифілісу є складним і включає взаємодію між збудником, імунною системою хазяїна та неврологічною системою. Ефективне лікування вимагає своєчасного виявлення та адекватної антибіотикотерапії для запобігання подальшому ураженню ЦНС.

Симптоми нейросифілісу

Нейросифіліс поділяється на ранній та пізній сифіліс. На ранніх стадіях нейросифілісу уражаються спинномозкова рідина (ліквор), оболонки головного мозку та судинні структури, а на пізній стадії – тканина мозку та паренхіма спинного мозку. Таким чином, нейросифіліс може проявлятися багатьма різними симптомами.

Нейросифіліс може проявлятися різноманітними симптомами залежно від стадії захворювання. Ось деякі типові симптоми, засновані на останніх дослідженнях:

1. Неврологічні симптоми:

   • Головний біль.
   • Тиннітус (шум у вухах).
   • Порушення зору.
   • Атаксія (порушення координації рухів).
   • Слабкість ніг.
   • Анальна нетримання сечі (Chang et al., 2011).

2. Психіатричні та когнітивні симптоми:

   • Зміни особистості.
   • Параноїдальні марення.
   • Слухові та зорові галюцинації.
   • Порушення пам'яті та здатності до абстрактного мислення (Crozatti et al., 2015; Kambe et al., 2013).

3. Симптоми пізнього нейросифілісу можуть включати деменцію, спинну сухожилку (ураження задніх стовпів спинного мозку), загальний параліч, сенсорну атаксію або дисфункцію кишечника/сечового міхура (Marra, 2009).

Специфічні діагностичні методи включають серологічні тести (тести RPR та TPPA) та аналіз спинномозкової рідини (СМР) для підтвердження діагнозу нейросифілісу. Лікування зазвичай включає антибіотики, такі як бензилпеніцилін, які можуть бути успішними приблизно у 75% випадків (Chang et al., 2011).

Важливо зазначити, що нейросифіліс може імітувати багато психічних розладів і його слід розглядати як можливий діагноз у пацієнтів з неочікуваними психічними симптомами, особливо зі швидко прогресуючим когнітивним зниженням (Sobhan et al., 2004).

Ленін хворів на нейросифіліс

Інформація про здоров'я історичних діячів, зокрема Володимира Леніна, часто ґрунтується на неофіційних свідченнях, припущеннях та спекуляціях. Чи страждав Ленін на нейросифіліс, є предметом дискусій серед істориків та медичних працівників. Деякі джерела стверджують, що у Леніна були симптоми, які могли свідчити про наявність нейросифілісу, зокрема його серйозні проблеми зі здоров'ям в останні роки життя, такі як кілька інсультів та частковий параліч.

Однак доказів цього мало, і багато дослідників заперечують цю теорію, припускаючи інші причини його проблем зі здоров'ям, зокрема можливе отруєння, генетичні захворювання чи інші неврологічні стани. Немає офіційних медичних документів чи переконливих доказів, які б підтверджували діагноз нейросифілісу Леніна, і значна частина доступної інформації базується на обмеженій медичній інформації та посмертному аналізі його здоров'я.

Важливо зазначити, що медичні діагнози історичних діячів слід розглядати з обережністю, особливо коли вони ґрунтуються на обмежених даних і не підтверджуються достовірними медичними записами. Таким чином, будь-які твердження про хвороби Леніна, включаючи нейросифіліс, слід вважати гіпотетичними, а не остаточно підтвердженими.

Стадії

Нелікований сифіліс розвивається у чотири стадії: первинну, вторинну, латентну та третинну. Первинний сифіліс характеризується типовою безболісною сифілітичною виразкою, яка називається шанкром, що з'являється в місці щеплення після інкубаційного періоду, що триває 2-3 тижні. Вторинний сифіліс з'являється через тижні або місяці майже у 25% нелікованих пацієнтів, а також спостерігаються лімфаденопатія, шлунково-кишкові розлади та зміни центральної нервової системи. В кінці латентного періоду третинний сифіліс розвивається у 25% нелікованих пацієнтів. Третинний сифіліс спостерігається через 1-30 років після первинного зараження. Це запальне захворювання повільно прогресує як нейросифіліс або гумозний сифіліс. [ 7 ], [ 8 ]

Стадії нейросифілісу тісно пов'язані із загальними стадіями сифілісу, оскільки нейросифіліс може розвиватися на будь-якій із цих стадій, якщо інфекція Treponema pallidum проникає в центральну нервову систему. Ось короткий опис стадій сифілісу та потенційних неврологічних проявів, пов'язаних з ними:

Первинний сифіліс

На цій стадії в місці проникнення бактерії утворюється тверда, безболісна виразка (шанкр). У рідкісних випадках первинний сифіліс може супроводжуватися менінгітом, який є ранньою формою нейросифілісу. [ 9 ]

Вторинний сифіліс

Ця стадія характеризується обширним висипом, ураженнями слизової оболонки та лімфаденопатією. Нейросифіліс на цій стадії може проявлятися як менінгіт, менінговаскулярний нейросифіліс та ранні ознаки паренхіматозного нейросифілісу, такі як легкі когнітивні порушення або зміни поведінки.

Латентний сифіліс

На цій стадії інфекція клінічно не проявляється, але бактерія залишається в організмі. Нейросифіліс все ще може розвиватися на цій стадії, часто без явних симптомів, що ускладнює діагностику без спеціальних тестів.

Третинний сифіліс

Це пізня стадія захворювання, яка може розвинутися через багато років після первинного зараження. Нейросифіліс на цій стадії може проявлятися як гумматозний нейросифіліс, прогресуючий параліч (генеральний параліч) та спинна сухожилля.

Важливо зазначити, що нейросифіліс може розвиватися на будь-якій стадії сифілісу і не завжди відповідає послідовності стадій загального захворювання. Рання діагностика та лікування сифілісу мають вирішальне значення для запобігання розвитку нейросифілісу та інших серйозних ускладнень.

Форми

Нейросифіліс може проявлятися в різних формах, залежно від уражених частин нервової системи та ступеня захворювання. Ось основні форми нейросифілісу:

1. Безсимптомний нейросифіліс.

• Це найпоширеніша форма, що виникає до розвитку симптоматичного сифілісу.
• Пацієнти не усвідомлюють свого захворювання та не мають жодних ознак неврологічного захворювання.
• Це визначається наявністю порушень спинномозкової рідини у пацієнта із серологічними ознаками сифілісу, але без неврологічних симптомів.
• До появи пеніциліну діагностика ВНС була важливою для прогнозування прогнозу та результатів лікування пацієнтів щодо неврологічних наслідків сифілісу.

2. Менінговаскулярний нейросифіліс

Менінговаскулярний нейросифіліс – це рідкісна форма раннього нейросифілісу, яка викликає інфекційний артеріїт та ішемічний інфаркт. Цей стан може проявлятися у молодих пацієнтів з невеликою кількістю випадків крововиливу в мозок, особливо у пацієнтів, інфікованих ВІЛ (Sekikawa & Hongo, 2023). Менінговаскулярний нейросифіліс можна діагностувати на основі клінічних ознак та аналізу крові та спинномозкової рідини. Магнітно-резонансна ангіографія може показати порушення розвитку базилярної артерії, що характерно для цього стану (Gállego et al., 1994).

Цікаво, що частота менінговаскулярного сифілісу зросла (38,5% усіх випадків нейросифілісу), а ішемічний інсульт зі своєрідною клінічною картиною є добре відомим ускладненням менінговаскулярного сифілісу (Pezzini et al., 2001). Візуалізація стінки судин з високою роздільною здатністю (HR-VWI) є одним із методів, що використовуються для безпосередньої візуалізації стінки судин. У рідкісному випадку менінговаскулярного нейросифілісу, коли васкуліт внутрішньочерепних артерій оцінювали за допомогою HR-VWI, симптоми пацієнта поступово покращилися після лікування внутрішньовенним пеніциліном G та пероральними антитромбоцитарними препаратами (Inui et al., 2021).

Менінговаскулярний нейросифіліс є диференціальною діагностикою у молодих пацієнтів з інфарктом головного мозку, особливо у пацієнтів, інфікованих ВІЛ. Правильне та своєчасне лікування може зупинити прогресування та, можливо, покращити симптоматику. Діагностику та моніторинг покращення стану можна контролювати за допомогою візуалізації стінки внутрішньочерепних артерій з використанням контрастно-підсиленої МРТ (Pérez Barragán et al., 2017).

3. Паренхіматозний нейросифіліс

Паренхіматозний нейросифіліс – це форма нейросифілісу, при якій уражається паренхіма головного та спинного мозку. Ця форма захворювання може проявлятися через кілька років або навіть десятиліть після первинного зараження сифілісом. Паренхіматозний нейросифіліс поділяється на дві основні категорії: прогресуючий параліч (генеральний параліч) та спинна сухожилля.

Прогресуючий параліч (генераліз).

Прогресивний параліч є найважчою формою паренхіматозного нейросифілісу. Він вражає мозок і характеризується поступовим погіршенням когнітивних функцій, що призводить до деменції. Серед симптомів прогресуючого паралічу:

• Психічні зміни, включаючи зміни особистості, втрату критичного мислення, апатію або манію.
• Розлади мовлення, такі як заїкання, труднощі з формулюванням думок.
• Тремор рук та обличчя, особливо характерний «паралітичний тремор».
• Рухові розлади, слабкість.
• Зміни зору, можливо, розвиток синдрому Аргайла-Робертсона, при якому зіниця не реагує на світло, але реакція на близькість зберігається.

Спинна суглобова суглоба

Дорсальна суглобова плівка вражає задні стовпи спинного мозку та корінці задніх нервів, що призводить до дегенерації нервової системи. Симптоми дорсальної суглобової плівки включають:

• Сильний біль у ногах, попереку, животі, який може мати нападоподібний характер.
• Порушення чутливості, особливо в нижніх кінцівках, що призводить до втрати больової та температурної чутливості.
• Атаксія – порушення координації рухів, особливо в темряві.
• Відсутність колінних та ахіллових рефлексів.
• Дисфункція органів малого тазу.
• Розвиток артропатії (руйнування суглобів) через втрату чутливості.

Діагностика паренхіматозного нейросифілісу включає серологічні тести на сифіліс, аналіз спинномозкової рідини та неврологічне обстеження. Лікування зазвичай полягає в тривалих курсах антибіотиків, переважно внутрішньовенного пеніциліну. Рання діагностика та лікування можуть уповільнити прогресування захворювання, але пошкодження нервової системи, яке вже сталося, часто є незворотним.

4. Вогнищевий нейросифіліс.

• Пошкодження певних частин нервової системи, що може призвести до вогнищевих неврологічних симптомів, таких як параліч, порушення зору, порушення слуху тощо.

5. Ранній нейросифіліс

Ранній нейросифіліс – це інфекція центральної нервової системи, спричинена Treponema pallidum, яка може виникнути на будь-якій стадії сифілісу, включаючи найраніші стадії. Рання форма нейросифілісу в основному вражає церебральні оболонки, спинномозкову рідину та судини головного або спинного мозку. Клінічні прояви можуть включати безсимптомний нейросифіліс, гострий сифілітичний менінгіт, менінговаскулярний сифіліс та увеїт, пов'язаний із сифілісом, який також може супроводжувати ранній нейросифіліс (Marra, 2009). Захворюваність на нейросифіліс підвищена серед пацієнтів, інфікованих ВІЛ, особливо серед чоловіків, які мають секс з чоловіками (ЧСЧ), що робить цю групу особливо вразливою до розвитку раннього нейросифілісу (Flood et al., 1998).

Діагностика нейросифілісу вимагає клінічного, серологічного аналізу та аналізу спинномозкової рідини, тоді як лікування включає антибіотикотерапію, зазвичай внутрішньовенне введення пеніциліну. Важливо зазначити, що навіть за умови адекватної терапії на ранніх стадіях сифілісу, нейросифіліс може розвинутися у деяких пацієнтів, особливо у тих, хто живе з ВІЛ (Johns, Tierney, & Felsenstein, 1987).

З огляду на зростання випадків сифілісу в останні роки, особливо серед ВІЛ-інфікованих чоловіків, які мають секс з чоловіками (МСМ), профілактика сифілісу та рання діагностика нейросифілісу мають вирішальне значення для запобігання розвитку та прогресуванню цього захворювання. Важливо ретельно обстежувати пацієнтів із сифілісом на наявність неврологічних, офтальмологічних та аудіологічних симптомів і ознак, а також встановити низький поріг для діагностичної люмбальної пункції, щоб виключити діагноз нейросифілісу та забезпечити адекватне та своєчасне лікування.

6. Нейросифіліс із пізнім початком

Пізній нейросифіліс – це форма нейросифілісу, яка може виникнути на будь-якій стадії захворювання на сифіліс, включаючи найраніші стадії. Ранні форми нейросифілісу вражають переважно оболонки мозку, спинномозкову рідину та кровоносні судини головного або спинного мозку. Пізні форми нейросифілісу переважно вражають паренхіму головного та спинного мозку. Увеїт та втрата слуху, пов'язані із сифілісом, найчастіше зустрічаються на ранніх стадіях захворювання та можуть супроводжувати ранній нейросифіліс. Лікування захворювань очей та втрати слуху, пов'язаних із сифілісом, таке ж, як і при нейросифілісі. Нейросифіліс частіше зустрічається у пацієнтів, інфікованих ВІЛ, і значна частина нещодавньої літератури стосується цієї групи ризику. Ця стаття містить критичний огляд нещодавньої літератури щодо діагностики, клінічних знахідок, факторів ризику та лікування нейросифілісу (Marra, 2009).

Описано випадки нейросифілісу в популяції з високим рівнем коінфекції сифілісом та ВІЛ у Сан-Франциско з 1985 по 1992 рік. Нейросифіліс визначався новим критерієм реактивності спинномозкової рідини VDRL; було виявлено 117 пацієнтів з нейросифілісом. Середній вік становив 39 років, 91% були чоловіками, 74 (63%) були білими, а 75 (64%) були ВІЛ-інфікованими. У тридцяти восьми (33%) пацієнтів спостерігалися ранні симптоматичні синдроми нейросифілісу. У шести (5%) спостерігався пізній нейросифіліс (Flood et al., 1998).

Представлено випадки нейросифілісу з тяжкими нейропсихіатричними симптомами у пацієнтів без ускладнень, що демонструє, що навіть при ранньому лікуванні антибіотиками можливий розвиток пізніх форм захворювання, що вимагає ретельного вибору лікування та діагностики на пізніх стадіях (Jantzen et al., 2012).

Ці дослідження підкреслюють необхідність усвідомлення пізнього початку нейросифілісу як можливого діагнозу у пацієнтів з відповідною клінічною картиною, особливо у осіб, інфікованих ВІЛ, а також важливість ранньої діагностики та лікування для запобігання серйозним наслідкам.

7. Латентний нейросифіліс

Латентний нейросифіліс – це форма сифілісу, яка вражає центральну нервову систему (ЦНС) без явних клінічних симптомів. Цей стан може розвинутися у людей з латентним сифілісом, включаючи ВІЛ-інфікованих. Важливо зазначити, що нейросифіліс може розвиватися на будь-якій стадії захворювання, навіть на ранніх стадіях. Діагностика та лікування латентного нейросифілісу потребують ретельної уваги, включаючи аналіз спинномозкової рідини (СМР) для підтвердження діагнозу. Ось деякі ключові моменти сучасних досліджень на цю тему:

1. Дослідження показало, що у ВІЛ-інфікованих пацієнтів з латентним сифілісом поширеність підтвердженого нейросифілісу (реактивний тест Лабораторії дослідження венеричних захворювань (VDRL) у спинномозковій рідині) становила 9,1%. Це підкреслює необхідність ретельного скринінгу та діагностики нейросифілісу в цій групі пацієнтів (Holtom et al., 1992).
2. Описано випадки нейросифілісу після лікування латентного сифілісу бензатинпеніциліном. Це підтверджує дані про те, що стандартні дози ні бензатинпеніциліну, ні прокаїнпеніциліну не забезпечують трепоніміцидних концентрацій пеніциліну в спинномозковій рідині. Ефективного лікування нейросифілісу можна досягти шляхом внутрішньовенного введення бензилпеніциліну (Jørgensen et al., 1986).
3. Сучасний клінічний спектр нейросифілісу у пацієнтів без імунодефіциту включає менінговаскулярні, менінгеальні та загальні паралітичні форми. Порівняно з доантибіотикотерапією, спостерігається зниження частоти пізніх форм нейросифілісу, головним чином спинної сухоти. Неспецифічні результати нейровізуалізації та кращі результати лікування ранніх форм підкреслюють важливість ранньої діагностики та лікування (Conde-Sendín et al., 2004).

Ці дослідження підкреслюють важливість ретельного моніторингу та діагностики нейросифілісу, особливо у пацієнтів з латентним сифілісом та ВІЛ-інфікованих. Раннє виявлення та адекватне лікування можуть запобігти розвитку серйозних та незворотних неврологічних наслідків.

8. Гуммозний нейросифіліс.

Гуммозний нейросифіліс – це форма третинного сифілісу, що характеризується повільно прогресуючим запаленням та утворенням гранульом, починаючи від мікроскопічних уражень і закінчуючи великими пухлиноподібними масами. Хоча шкірні, слизові та кісткові гумозні ураження не є рідкістю, нейросифіліс у вигляді гумм трапляється рідко. Використання позитронно-емісійної томографії (ПЕТ) з F18-2-фтор-2-дезокси-D-глюкозою (ФДГ) є ефективним для оцінки метаболічної активності утворень мозку, особливо для проведення біопсії та класифікації гліом. Однак запальний характер уражень, таких як нейросифілітичні гумми, створює труднощі для діагностичних методів, включаючи КТ, МРТ та ПЕТ. Оскільки ФДГ не є специфічним маркером злоякісності, нейросифілітична гумма може імітувати гліому високого ступеня злоякісності, демонструючи інтенсивне поглинання ФДГ, що є потенційною діагностичною помилкою (Lin et al., 2009).

Також описано випадок гумматозного нейросифілісу в ураженні третього черепного нерва, підтвердженого результатами МРТ. 44-річна жінка звернулася зі скаргами на подвійне бачення та головний біль у правому боці. МРТ показала контрастно підсилені ураження верхніх відділів стовбура мозку та третього черепного нерва. Серологічні тести та люмбальна пункція виявили наявність активного сифілісу. Після внутрішньовенного лікування пеніциліном G контрольні МРТ показали зменшення розміру ураження з повним зникненням протягом 3 місяців (Vogl et al., 1993).

Діагностика та лікування нейросифілісу у формі гум вимагає комплексного підходу, що включає серологічне тестування, МРТ та, в деяких випадках, ПЕТ для оцінки метаболічної активності уражень. У цих дослідженнях підкреслюється необхідність раннього виявлення та адекватного лікування, оскільки нейросифіліс може імітувати інші захворювання та спричиняти серйозні неврологічні ускладнення.

Діагностика нейросифілісу

Діагностика нейросифілісу є складною, особливо у пацієнтів, інфікованих ВІЛ. Виявлення ДНК Treponema pallidum у спинномозковій рідині (СМР) за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) є важливим аспектом, хоча ПЛР не завжди достовірно виявляє нейросифіліс, навіть за допомогою тесту VDRL (Venereal Disease Research Laboratory Reactive) для СМР (Marra et al., 1996). Крім того, діагностика нейросифілісу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів з раннім сифілісом включає оцінку кількох лабораторних тестів, включаючи аглютинацію частинок Treponema pallidum (TPPA), абсорбцію флуоресцентних трепонемних антитіл (FTA-ABS) та лінійний імуноферментний аналіз INNO-LIA Syphilis для аналізу зразків СМР. Важливими предикторами нейросифілісу є головний біль, зорові симптоми, кількість CD4 менше 500 клітин/мкл та віремія, що визначається кількістю РНК ВІЛ-1 ≥50 копій/мл (Dumaresq et al., 2013).

Незважаючи на труднощі, визначення серологічних та спинномозкових критеріїв залишається ключовим у діагностиці нейросифілісу. Важливо наголосити, що діагностика симптоматичного нейросифілісу вимагає дотримання клінічних, серологічних та SMW-критеріїв, тоді як серологічних та SMW-критеріїв достатньо для діагностики безсимптомного нейросифілісу (Gonzalez et al., 2019). Нейросифіліс частіше зустрічається у пацієнтів, інфікованих ВІЛ, і значна частина сучасної літератури зосереджена на цій групі ризику.

У пацієнтів з нейросифілісом спинномозкова рідина (ліквор) часто має патологічні зміни, спостерігаються як плеоцитоз, так і підвищена концентрація білка. Аналіз спинномозкової рідини, проведений Лабораторією дослідження венеричних захворювань (VDRL), зазвичай вважається золотим стандартом специфічності, але визнано, що він має обмежену чутливість. [ 10 ], [ 11 ]

Інші тести спинномозкової рідини, включаючи серологічні аналізи, такі як швидкий плазмовий реагін (RPR) [ 12 ], адсорбція флуоресцентних трепонемних антитіл (FTA-ABS) [ 13 ] та гемаглютинаційний аналіз Treponema pallidum [ 14 ], а також молекулярні аналізи, включаючи ПЛР [ 15 ], були оцінені для спинномозкової рідини та мають різну специфічність та чутливість для діагностики нейросифілісу.

У разі коінфекції антибіотиками та ВІЛ клінічні прояви нейросифілісу можуть бути різноманітними, що робить діагностику особливо складною. Запущена стадія захворювання може бути незворотною, тому раннє виявлення та лікування є ідеальними. Також важливо враховувати необхідність нейропроникних антибіотиків під час лікування (Hobbs et al., 2018).

Ці дані підкреслюють необхідність високої підозри на нейросифіліс та рутинного серологічного скринінгу у пацієнтів з неврологічними та психіатричними симптомами, особливо у осіб [ 16 ], інфікованих ВІЛ.

Пункція при нейросифілісі

Люмбальна пункція (ЛП) відіграє ключову роль у діагностиці нейросифілісу, особливо у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією та сифілісом без неврологічних симптомів. Дослідження Ghanem et al. (2009) показало, що критерії, засновані на титрі швидкого плазмового реагіну (ШПР) та кількості CD4-клітин, замість критеріїв, заснованих на стадії захворювання, покращили здатність ідентифікувати безсимптомний нейросифіліс. Певні критерії, такі як ЛП у пацієнтів з пізнім латентним сифілісом або сифілісом невідомої тривалості, незалежно від кількості CD4-клітин або титру ШПР, можуть покращити діагностику безсимптомного нейросифілісу (Ghanem et al., 2009).

Лібуа та ін. (2007) виявили, що неврологічні прояви та рівень RPR у сироватці крові були пов'язані з нейросифілісом. У багатовимірному аналізі log2RPR залишався пов'язаним з нейросифілісом. У пацієнтів без неврологічних проявів ризик нейросифілісу прогресивно зростав зі збільшенням log2RPR. Найкращим пороговим значенням для прийняття рішення про проведення люмбальної лапароскопії було визначено рівень RPR у сироватці крові 1/32 (чутливість 100%, специфічність 40%) (Лібуа та ін., 2007).

Ці дослідження підкреслюють необхідність ЛП для діагностики нейросифілісу, особливо у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією та сифілісом, навіть якщо у них немає неврологічних симптомів. Визначення точних критеріїв для проведення ЛП може допомогти у виявленні безсимптомного нейросифілісу та запобіганні подальшим неврологічним ускладненням. [ 17 ]

Пацієнтів слід спостерігати після лікування через 3, 6, 9, 12 та 24 місяці за допомогою серійних нетрепонемних тестів. Чотирикратне зниження цих параметрів свідчить про успішне лікування. [ 18 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика нейросифілісу включає врахування низки захворювань, симптоми та прояви яких можуть перетинатися з нейросифілісом. Це необхідно для постановки точного діагнозу та призначення адекватного лікування. Ось деякі стани та захворювання, які слід враховувати при диференціальній діагностиці нейросифілісу:

1. Вірусний енцефаліт та менінгіт

Ці стани можуть мати подібну клінічну картину до менінговаскулярного нейросифілісу, включаючи головний біль, лихоманку, порушення свідомості та менінгеальні симптоми.

2. Розсіяний склероз (РС)

Розсіяний склероз може імітувати нейросифіліс неврологічними симптомами, такими як порушення зору, атаксія, парестезії та слабкість у кінцівках.

3. Неврологічні прояви ВІЛ-інфекції

Особливо на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції, коли може розвинутися ВІЛ-асоційована деменція або ВІЛ-енцефалопатія, симптоми яких можуть нагадувати нейросифіліс.

4. Хвороба Лайма (нейробореліоз)

Це захворювання, спричинене бореліями, що передаються кліщами, також може проявлятися менінгітом, радикулоневритом та іншими неврологічними симптомами.

5. Нейросифіліс у пацієнтів з латентним сифілісом

Необхідно відрізняти нейросифіліс від латентного сифілісу, при якому в крові пацієнта виявляються антитіла до збудника, але неврологічні симптоми відсутні.

6. Туберкульозний менінгіт

Характеризується хронічним менінгітом з ураженням мозкових оболонок, може імітувати менінговаскулярний нейросифіліс.

7. Первинні та метастатичні пухлини головного мозку

Пухлини можуть викликати локалізовані неврологічні симптоми та зміни поведінки, що нагадують деякі форми нейросифілісу.

Методи диференціальної діагностики:

Для диференціальної діагностики використовуються серологічні тести на сифіліс (такі як RPR та TPHA), аналіз спинномозкової рідини, МРТ головного мозку та специфічні тести для виключення інших захворювань (наприклад, тести на ВІЛ, тестування на бореліоз).

Ретельний збір анамнезу, клінічний огляд та комплексне обстеження дозволяють встановити точний діагноз та обрати відповідну стратегію лікування.

Лікування нейросифілісу

Лікування нейросифілісу зазвичай включає антибіотикотерапію, переважно внутрішньовенне введення пеніциліну, який є антибіотиком вибору для цього захворювання. Рекомендації можуть відрізнятися залежно від регіональних протоколів та індивідуальних характеристик пацієнта, але загальні рекомендації щодо лікування включають наступне:

1. Внутрішньовенне введення пеніциліну G: Стандартний режим лікування включає внутрішньовенне введення пеніциліну G у високих дозах. Наприклад, один із поширених режимів передбачає введення 18-24 мільйонів одиниць пеніциліну G на день, розділених на 3-4 мільйони одиниць кожні 4 години протягом 10-14 днів. Точне дозування та тривалість лікування можуть відрізнятися.
2. Інші антибіотики: для пацієнтів з алергією на пеніцилін можна розглянути альтернативні схеми лікування, включаючи доксициклін або цефтриаксон, хоча пеніцилін залишається кращим варіантом через його високу ефективність.
3. Спостереження та подальша оцінка: Серологічні тести слід регулярно проводити після лікування для контролю відповіді на терапію. Це може включати повторні аналізи крові та спинномозкової рідини через певні проміжки часу після завершення лікування.
4. Лікування статевих партнерів: Також важливо забезпечити обстеження статевих партнерів пацієнта та, за необхідності, їх лікування для запобігання поширенню інфекції.
5. ВІЛ-інфіковані пацієнти: пацієнтам із супутньою інфекцією ВІЛ та сифілісу можуть знадобитися спеціальні рекомендації щодо лікування та триваліше спостереження, оскільки ВІЛ може впливати на прогресування та лікування сифілісу.

Раннє виявлення та адекватне лікування нейросифілісу має вирішальне значення для запобігання довгостроковим неврологічним пошкодженням та покращення результатів лікування пацієнтів. Завжди рекомендується консультація спеціаліста з інфекційних захворювань або ЗПСШ для визначення найкращого плану лікування.

Клінічні рекомендації

Основні моменти німецьких рекомендацій щодо діагностики та лікування нейросифілісу, опублікованих Німецьким неврологічним товариством (DGN), які можуть бути корисними для розуміння підходів до лікування цього захворювання:

1. Діагностичні критерії: Ймовірний нейросифіліс можна діагностувати на основі наявності:
   • Підгострі або хронічні нейропсихіатричні симптоми.
   • Збільшення кількості клітин у спинномозковій рідині (лікворі) або ознаки порушення гемато-лікворного бар'єру.
   • Позитивний вплив антибіотикотерапії проти нейросифілісу на клінічний перебіг та результати аналізу спинномозкової рідини.
   • Позитивний тест на TPHA/TPPA або FTA у сироватці крові.
2. Рекомендації щодо лікування: Для лікування нейросифілісу рекомендується внутрішньовенне введення пеніциліну або цефтриаксону протягом 14 днів. Клінічні дані, титр VDRL у сироватці крові та кількість клітин у спинномозковій рідині слід використовувати як показники терапевтичного ефекту.
3. Оцінка терапевтичного ефекту: нормалізація титру швидкого плазмового реагіну (ШПР) у сироватці крові може точно передбачити успіх лікування у більшості випадків, потенційно уникаючи необхідності подальшої люмбальної пункції в певних випадках. Однак, вона може бути менш точною у прогнозуванні успіху лікування у пацієнтів, інфікованих ВІЛ, які не отримують антиретровірусну терапію, порівняно з тими, хто її отримує.

Для отримання більш детальних рекомендацій та стратегій клінічного ведення пацієнтів слід ознайомитися з повним текстом рекомендацій. Росія також може мати власні національні рекомендації щодо лікування нейросифілісу, доступні через професійні медичні товариства або на вебсайтах охорони здоров’я.

Прогноз

Прогноз нейросифілісу залежить від кількох факторів, включаючи стадію захворювання на момент початку лікування, наявність супутніх інфекцій (наприклад, ВІЛ), а також своєчасність і адекватність терапії. Загалом, рання діагностика та адекватне лікування можуть значно покращити прогноз.

При ранньому лікуванні.

• Раннє виявлення та лікування нейросифілісу, особливо на безсимптомній або ранній симптоматичній стадії, зазвичай призводить до повного одужання або значного покращення клінічних симптомів.
• Одужання після лікування може бути повним, але деякі пацієнти можуть відчувати залишкові симптоми, особливо якщо лікування розпочато на пізніх стадіях захворювання.

При несвоєчасному зверненні до лікаря.

• Пізній початок лікування може призвести до незворотних неврологічних уражень, включаючи деменцію, зміни особистості, порушення зору та слуху, порушення координації та рухів. У таких випадках прогноз стає менш сприятливим.
• Сухота спинного мозку та прогресуючий параліч – це форми пізнього нейросифілісу, які важко лікувати, і пацієнти часто залишаються зі значними обмеженнями.

ВІЛ-інфекція та нейросифіліс

• Пацієнти з ВІЛ та нейросифілісом можуть мати важчий перебіг захворювання та гірший прогноз через імуносупресію. У таких випадках важливим є ретельний медичний моніторинг та агресивна антибіотикотерапія.

Важливість моніторингу

• Регулярний моніторинг пацієнтів після лікування необхідний для оцінки ефективності терапії та раннього виявлення можливих рецидивів.

Загалом, прогноз при нейросифілісі покращується при ранній діагностиці та початку лікування. Однак, навіть за своєчасного лікування, деякі форми нейросифілісу можуть залишати тривалі або постійні неврологічні наслідки.

Перелік досліджень, пов'язаних з вивченням нейросифілісу

1. «Нейросифіліс» – Автори: Хеміл Гонсалес, І. Коральник, К. Марра (2019). У цій статті розглядається клінічна картина, діагностика та лікування нейросифілісу, а також обговорюється роль люмбальної пункції на ранніх стадіях інфекції.
2. «Оновлення щодо нейросифілісу» – автор К. Марра (2009). У цій статті наведено критичний огляд нещодавніх досліджень щодо діагностики, клінічних проявів, факторів ризику та лікування нейросифілісу.
3. «Нейросифіліс та вплив ВІЛ-інфекції». - Автори: Е. Хо, С. Спудіч (2015). Огляд клінічної картини, діагностичних лабораторних даних, лікування та ведення нейросифілісу з акцентом на вплив ВІЛ-інфекції.
4. «Нейросифіліс у пацієнтів з ВІЛ» – автори Е. Гоббс, Дж. Віра, М. Маркс, А. Баррітт, Б. Рідха, Девід С. Лоуренс (2018). Огляд ускладнень сифілісу, особливо нейросифілісу, у пацієнтів з ВІЛ.
5. «Оновлений огляд останніх досягнень у галузі нейросифілісу» – Автори: Цзя Чжоу, Ханьлінь Чжан, К. Тан, Рунчжу Лю, Цзюнь Юй Лі (2022). Сучасний огляд нейросифілісу, включаючи епідеміологію, клінічні прояви, лабораторні дані, супутні захворювання, діагностику, лікування, прогноз та основні дослідження.

Література

• Бутов, Ю.С. Дерматовенерологія. Національний посібник. Коротке видання / за редакцією Ю.С. Бутова, Ю.К. Скрипкіна, О.Л. Іванова. - Москва: ГЕОТАР-Медіа, 2020.