Оцінка рівня антимюллерового гормону в діагностиці синдрому полікістозних яєчників

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) включає широкий спектр характерних клінічних та біохімічних параметрів. Механізми формування захворювання досі погано вивчені, але його основною ознакою є порушення фолікулогенезу, при якому відсутній розвиток домінантного фолікула, що призводить до ановуляції та кістозної дегенерації яєчників. Ріст фолікулів від примордіальної стадії до овуляції домінантного фолікула залишається найважливішою частиною досліджень у галузі репродукції людини.

Фолікулогенез можна розділити на три періоди. У першому гормононезалежному періоді формується пул зростаючих фолікулів, коли останні переходять від первинної стадії до вторинної. Факти, що визначають початок росту та диференціації первинних фолікулів, ще не визначені. Однак ряд авторів припускають, що це певний внутрішньояєчниковий гормононезалежний фактор, пов'язаний з формуванням міжклітинних контактів та підтримкою фолікулів у стані спокою. У другому періоді фолікулогенезу відбувається базальний ріст фолікулів від вторинної стадії до великої антральної стадії (1-2 мм у діаметрі). Ця стадія росту фолікулів може відбуватися лише за наявності базальних рівнів гонадотропінів гіпофіза, насамперед ФСГ, і називається гормоночутливою фазою. Наразі визначено фактор, за яким можна судити про гормоночутливу фазу фолікулогенезу. Цим фактором є антимюллерів гормон (АМГ), глікопротеїн, що належить до родини трансформуючих факторів росту (ТФР). Вважається, що у жінок антимюллерів гормон синтезується гранульозними клітинами преантральних та малих антральних фолікулів (менше 4 мм), а також бере участь у переході «спочиваючих» примордіальних фолікулів до активної фази росту. Більше того, антимюллерів гормон разом з ФСГ контролює процес відбору нових фолікулів, що знаходяться на стадії ранніх антральних фолікулів. Як відомо, пряме вимірювання пулу примордіальних фолікулів неможливе, проте їх кількість опосередковано відображається кількістю зростаючих. Тому фактор, що секретується переважно зростаючими фолікулами, відображатиме розмір примордіального пулу. Таким чином, антимюллерів гормон, який секретується зростаючими фолікулами та може бути протестований у сироватці крові, є маркером функціональної активності яєчників та діагностичним критерієм збереження фолікулярного апарату.

Третій, або гормонозалежний, період фолікулогенезу характеризується формуванням пулу дрібних антральних фолікулів та їх ростом, відбором, дозріванням домінантного фолікула та власне овуляцією. Якщо перші два етапи відбуваються під впливом внутрішньояєчникових факторів за відсутності гонадотропінів, то останній етап безпосередньо регулюється гіпофізом. Порушення функції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової та оваріальної систем може призвести до порушення фолікулогенезу, накопичення дрібних антральних фолікулів, які вносять значний внесок у розвиток гіперандрогенії, вироблення антимюллерового гормону та формування синдрому полікістозних яєчників.

На сьогоднішній день найпоширенішими параметрами для оцінки стану оваріального резерву та для діагностики синдрому полікістозних яєчників є обчислення об'єму яєчників та підрахунок кількості антральних фолікулів. Здавалося б, немає сумнівів, що об'єм яєчників опосередковано відображає оваріальний резерв, оскільки він залежить від кількості фолікулів, що ростуть, що, у свою чергу, визначається розміром первинного пулу. Однак, вчені мають різні думки щодо розгляду об'єму яєчників як адекватного тесту для діагностики синдрому полікістозних яєчників. І якщо одні автори стверджують, що об'єм яєчників має суттєве значення в діагностиці синдрому полікістозних яєчників та прогнозуванні реакції на стимуляцію, інші дійшли висновку, що визначення об'єму яєчників не є дуже інформативним у цьому плані. Більшість дослідників погоджуються, що підрахунок кількості малих антральних фолікулів є більш точним методом діагностики гіперандрогенії яєчників.

Вимірювання об'єму яєчників та розрахунок кількості антральних фолікулів проводиться за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД) яєчників і є поширеним методом діагностики синдрому полікістозних яєчників. Однак у 25% фертильних жінок без клінічних симптомів гіперандрогенії, з нормальними менструальними циклами, візуалізується ультразвукова картина, подібна до синдрому полікістозних яєчників. Це призвело до сумнівів у цінності ультразвукової діагностики та дало підстави вважати збільшення об'єму та зміни структури яєчників лише непрямими ознаками синдрому полікістозних яєчників. У літературі з'являється все більше повідомлень про те, що в сучасній діагностиці синдрому полікістозних яєчників визначення вмісту антимюллерового гормону в крові є більш точним і специфічним. Передбачається, що рівень антимюллерового гормону не залежить від гонадотропінів гіпофіза, не змінюється різко протягом менструального циклу і, отже, відображає процеси, що відбуваються в самому яєчнику.

Наведені суперечливі дані свідчать про складність діагностики синдрому полікістозних яєчників. У зв'язку з цим адекватна оцінка діагностичних критеріїв цього захворювання є надзвичайно важливою.

Метою дослідження було проведення порівняльного аналізу рівня антимюллерового гормону, об'єму яєчників та кількості антральних фолікулів як діагностичних критеріїв синдрому полікістозних яєчників.

У клініці Державної установи «ІПЕП» обстежено 30 пацієнток із синдромом полікістозних яєчників віком від 18 до 29 років (середній вік 24,4±0,2 роки). Діагноз синдрому полікістозних яєчників було встановлено на основі критеріїв Всесвітнього консенсусу Європейського товариства репродукції людини та ембріології та Американського товариства репродуктивної медицини. Визначення синдрому полікістозних яєчників визначається наявністю хронічної ановуляції та гіперандрогенії оваріального генезу. Уточнення та верифікація діагнозу синдрому полікістозних яєчників проводилися після додаткового гормонального обстеження та ультразвукового дослідження. До групи порівняння увійшли 25 пацієнток з тубоперитонеальним безпліддям без хірургічних втручань на яєчниках, які неодноразово проходили курси протизапальної терапії в минулому. Середній вік обстежених пацієнток становив 26,2±0,2 роки. До контрольної групи увійшли 30 здорових жінок віком 24,4±0,2 роки з нормальною менструальною функцією, які звернулися за уточненням стану репродуктивної системи перед плануванням вагітності.

Рівень антимюллерового гормону вимірювали у сироватці крові на 2-3-й день менструального циклу методом ІФА з використанням комерційного набору від DSL (США). Оцінку показників антимюллерового гормону проводили згідно з літературними даними за такими рівнями: < 1 нг/мл – низький рівень антимюллерового гормону; від 1 до 4 нг/мл – середній рівень антимюллерового гормону; понад 4 нг/мл – високий рівень антимюллерового гормону.

Параметри фолікулогенезу контролювали за допомогою приладу Aloka prosound SSD-3500SX (Японія). Об'єм яєчників розраховували на основі трьох вимірювань за формулою:

V = 0,5236 x Д x Ш x Г,

Де L – довжина, W – ширина, T – товщина. Залежно від об’єму яєчників виділяють три групи: об’єм яєчників менше 5 см3, 5-10 см3 та більше 10 см3. У нашій роботі ми використовували літературні дані, згідно з якими, залежно від кількості фолікулів, виділяють три групи яєчників: неактивні (менше 5 фолікулів), нормальні (5-12 фолікулів) та полікістозні (більше 12 фолікулів).

Діагностичним критерієм ультразвукового дослідження синдрому полікістозних яєчників є збільшення об'єму яєчників понад 9 см3 та наявність периферичних гіпоехогенних структур (фолікулів) діаметром 6-10 мм. В одному зрізі має бути не менше 8 фолікулів, що не розвиваються, за відсутності ознак росту домінантного фолікула.

Статистичну обробку отриманих даних проводили методами варіаційної статистики з використанням стандартного пакету статистичних розрахунків. Достовірність розбіжностей середніх значень визначали за t-критерієм Стьюдента. Розбіжності вважали достовірними при p < 0,05. Для вивчення зв'язку між показниками використовували метод кореляції з визначенням коефіцієнта кореляції (r) та встановленням його значущості за t-критерієм з рівнем достовірності 95% (p < 0,05). Дані представлені у вигляді X±Sx.

Результати дослідження показали, що рівень антимюллерового гормону в контрольній групі жінок без порушень репродуктивної системи коливався від 2,1 до 5 нг/мл та в середньому становив 3,6±02 нг/мл. Цей показник був прийнятий за норму, що збігається з літературними даними. Слід зазначити, що значення цього гормону у 80% жінок контрольної групи відповідали середнім рівням, а у 20% - високим. Водночас у 93,3% жінок був нормальний (5-10 см3) об'єм яєчників, а у 6,7% - збільшений об'єм. У 83,3% жінок контрольної групи кількість антральних фолікулів мала середні значення.

Молоді жінки з трубно-перитонеальним фактором безпліддя практично не відрізнялися від жінок контрольної групи за середніми показниками оваріального резерву. Наші результати ультразвукового дослідження яєчників показали, що середній об'єм яєчників у них суттєво не відрізнявся від такого в контрольній групі (7,6±0,3 та 6,9±0,2 см3; p>0,05). Однак індивідуальне дослідження виявило високу частку пацієнток (16%) зі зниженим (<5 см3) об'ємом яєчників. Нормальний об'єм яєчників (5-10 см3) у досліджуваній групі зустрічався в 1,5 раза рідше, тоді як збільшений (>10 см3) – утричі частіше, ніж у контрольній групі. Середня кількість антральних фолікулів також суттєво не відрізнялася в обох групах (6,9±0,3 та 6,2±0,2; p>0,05), хоча частка пацієнток з низькою кількістю фолікулів була вищою, а з нормальною – нижчою, ніж у контрольній групі. Середній рівень антимюллерового гормону не відрізнявся від контрольної групи. Однак у 12% обстежених жінок групи порівняння АМГ був нижчим за рівень здорових жінок, а у 28% перевищував нормальні значення. Можна припустити, що виявлені зміни значень оваріального резерву є наслідком перенесених запальних захворювань.

У обстежених жінок із синдромом полікістозних яєчників спостерігалося підвищення всіх розглянутих параметрів оваріального резерву. Рівень антимюллерового гормону був у 3,5 раза вищим, ніж у контрольній та порівняльній групі, і коливався від 9,8 нг/мл до 14 нг/мл, а в середньому становив 12,6±0,2 нг/мл. Об'єм яєчників у пацієнток із синдромом полікістозних яєчників становив 13,9±0,3 см3 і був значно (p < 0,05) вищим, ніж у контрольній та порівняльній групах (6,9±0,2 та 7,6±0,3 см3 відповідно). Індивідуальний аналіз показав, що об'єм яєчників більше 10 см3 відзначено у 21 (70%) пацієнтки із синдромом полікістозних яєчників, тоді як у решти 9 (30%) він був менше 10 см3, але більше 8 см3. Кількість антральних фолікулів у яєчнику у пацієнток із синдромом полікістозних яєчників у середньому становила 15,9±0,3, що також значно перевищувало показники обстежених жінок інших груп. Проведений кореляційний аналіз встановив прямий зв'язок між антимюллеровим гормоном та об'ємом яєчників (r = 0,53; p < 0,05) та кількістю антральних фолікулів (r = 0,51; p < 0,05).

Таким чином, результати проведеної оцінки параметрів оваріального резерву надали безсумнівні докази того, що антимюллерів гормон, об'єм яєчників та кількість антральних фолікулів є досить інформативними тестами в діагностиці репродуктивної патології та, зокрема, синдрому полікістозних яєчників. Отримані нами дані збігаються з результатами досліджень, представлених у літературі, щодо важливості визначення об'єму яєчників та кількості антральних фолікулів у діагностиці синдрому полікістозних яєчників. Незважаючи на це, до кількісного визначення таких параметрів слід ставитися критично, оскільки ультразвукове дослідження, на думку багатьох дослідників, погано відображає пул антральних фолікулів, крім того, воно вимагає вдосконалення ультразвукової апаратури та досвіду спеціаліста. Водночас, найточнішим діагностичним тестом на синдром полікістозних яєчників слід вважати антимюллерів гормон, рівень якого вище 10 нг/мл можна вважати діагностичним критерієм синдрому полікістозних яєчників.

Кандидат медичних наук Т. Л. Архіпкіна. Оцінка рівня антимюллерового гормону в діагностиці синдрому полікістозних яєчників // Міжнародний медичний журнал - № 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]