Оцінка рівня антімюллерова гормону в діагностиці синдрому полікістозних яєчників

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) включає в себе широкий спектр характерних клінічних і біохімічних показників. Механізми формування цього захворювання ще погано вивчені, але основний його особливістю є порушений фолікулогенез, при якому відсутня розвиток домінантного фолікула, що призводить до ановуляції і кістозного переродження яєчників. Зростання фолікулів від прімордіальной стадії до овуляції домінантного фолікула залишається найбільш важливою частиною досліджень в репродукції людини.

Фолікулогенез можна розділити на три періоди. У перший гормоннезавісімий період відбувається формування пулу зростаючих фолікулів, коли останні ростуть від стадії прімордіального до стадії вторинного. Факти, що визначають початок зростання і диференціювання прімордіальних фолікулів, до сих пір не визначені. Однак ряд авторів висловлюють припущення про те, що це якийсь внутрияичникового гормоннезавісімий фактор, пов'язаний з утворенням міжклітинних контактів і підтримує фолікули в стані спокою. У другій період фолликулогенеза відбувається базальний зростання фолікулів від стадії вторинного до стадії великого антрального (1-2 мм в діаметрі). Ця стадія зростання фолікулів може відбуватися тільки в присутності базальних рівнів гіпофізарних гонадотропінів, в першу чергу ФСГ, і носить назву гормончувствітельной фази. В даний час виділено фактор, за яким можна судити про гормончувствітельной фазі фолликулогенеза. Цим фактором є антімюллерова гормон (АМГ) - глікопротеїн, який відноситься до сімейства трансформують факторів зростання р. Вважається, що у жінок антімюллерова гормон синтезується клітинами гранульози преантральних і малих антральних фолікулів (менше 4 мм), а також бере участь в переході «відпочиваючих» прімордіальних фолікулів в фазу активного росту. Більш того, антімюллерова гормон разом з ФСГ контролює процес відбору нових фолікулів, що знаходяться на стадії ранніх антральних фолікулів. Як відомо, пряме вимірювання пулу прімордіальних фолікулів неможливо, проте їх кількість побічно відбивається числом зростаючих. Отже, фактор, що секретується переважно зростаючими фолікулами, буде відображати розміри пулу прімордіальних. Таким чином, антімюллерова гормон, який секретується зростаючими фолікулами і може тестуватися в сироватці крові, є маркером функціональної активності яєчників і діагностичним критерієм збереження фолікулярного апарата.

Третій, або гормонзавісімих, період фолликулогенеза характеризується формування пулу малих антральних фолікулів і їх ростом, селекцією, дозріванням домінантного фолікула і власне овуляцією. Якщо перші дві стадії проходять під впливом інтраоваріальних факторів у відсутності гонадотропінів, то останній етап безпосередньо регулюється гіпофізом. Порушення функції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової та яєчникової систем може привести до порушення фолікулогенезу, накопичення малих антральних фолікулів, які вносять істотний внесок в розвиток гіперандрогенії, виробництво антімюллерова гормону і формування синдрому полікістозних яєчників.

До теперішнього часу найбільш часто використовуваними параметрами для оцінки стану овариального резерву і для діагностики синдром полікістозних яєчників є обчислення обсягу яєчників і підрахунок кількості антральних фолікулів. Здавалося б, не викликає сумнівів, що обсяг яєчників опосередковано відображає оваріальний резерв, так як залежить від числа зростаючих фолікулів, яке в свою чергу визначається величиною прімордіального пулу. Однак думки вчених різняться при розгляді обсягу яєчників як адекватного тесту діагностики синдрому полікістозних яєчників. І якщо одні автори стверджують, що обсяг яєчників має істотне значення в діагностиці синдрому полікістозних яєчників і прогнозуванні відповіді на стимуляцію, то інші прийшли до висновку, що визначення обсягу яєчників в цьому плані мало інформативно. Більшість дослідників сходяться в тому, що підрахунок числа дрібних антральних фолікулів є більш точним методом діагностики овариальной гіперандрогенії.

Вимірювання обсягу яєчників і обчислення кількості антральних фолікулів проводиться шляхом ультразвукового дослідження (УЗД) яєчників і є поширеним методом діагностики синдрому полікістозних яєчників. Однак у 25% фертильних жінок без клінічних симптомів гіперандрогенії, що мають нормальні менструальні цикли, при УЗД візуалізується картина, аналогічна синдрому полікістозних яєчників. Це дозволило поставити під сумнів цінність ультразвукової діагностики і дало підставу вважати збільшення обсягу і зміна структури яєчників тільки непрямими ознаками синдрому полікістозних яєчників. В літературі все частіше з'являються повідомлення, що в сучасній діагностиці синдрому полікістозних яєчників більш точним і специфічним є визначення змісту в крові антімюллерова гормону. Передбачається, що рівень антімюллерова гормону не залежить від гіпофізарних гонадотропінів, різко не змінюється протягом менструального циклу і, отже, відображає процеси, що відбуваються в самому яєчнику.

Представлені суперечливі дані свідчать про складність постановки діагнозу синдром полікістозних яєчників. У зв'язку з цим вкрай важливою є адекватна оцінка діагностичних критеріїв даного захворювання.

Мета дослідження - провести порівняльний аналіз рівня антімюллерова гормону, обсягу яєчників і числа антральних фолікулів як діагностичних критеріїв синдрому полікістозних яєчників.

У клініці ГУ ІПЕП обстежено 30 хворих синдромом полікістозних яєчників у віці від 18 до 29 років (середній вік 24,4 ± 0,2 року). Діагноз синдром полікістозних яєчників ставили на підставі критеріїв Світового консенсусу Європейського товариства репродукції людини і ембріології і Американського товариства репродуктивної медицини. Дефініція синдром полікістозних яєчників визначається наявністю хронічної ановуляції і гиперандрогенией овариального генезу. Уточнення і верифікація діагнозу синдром полікістозних яєчників проводилася після додаткового гормонального обстеження та УЗД. До групи порівняння були включені 25 пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям без оперативних втручань на яєчниках, які в минулому неодноразово проходили курси протизапальної терапії. Середній вік обстежених склав 26,2 ± 0,2 року. До групи контролю увійшли 30 здорових жінок у віці 24,4 ± 0,2 року з нормальною менструальною функцією, які звернулися для уточнення стану репродуктивної системи перед плануванням вагітності.

Вимірювання рівня антімюллерова гормону проводили в сироватці крові на 2-3-й день менструального циклу методом ІФА за допомогою комерційного набору фірми «DSL» (США). Оцінка показників антімюллерова гормону проводилася згідно з даними літератури за такими рівнями: <1 нг / мл - низький рівень антімюллерова гормону; від 1 до 4 нг / мл - середній рівень антімюллерова гормону; понад 4 нг / мл - високий рівень антімюллерова гормону.

Контроль параметрів фолликулогенеза здійснювався за допомогою апарату «Aloka prosound SSD-3500SX» (Японія). Обсяг яєчників вираховували на підставі трьох вимірів по формулі:

V = 0,5236 h L h W h G,

Де L - довжина, W - ширина, Т - товщина. Залежно від обсягу яєчників виділені три групи: обсяг яєчників менше 5 см3, 5-10 см3 і більше 10 см3. У своїй роботі ми використовували дані літератури, згідно з якими в залежності від кількості фолікулів виділяються три групи яєчників: неактивні (менше 5 фолікулів), нормальні (5-12 фолікулів) і полікістозні (більше 12 фолікулів).

Діагностичним критерієм ультразвукового дослідження для синдрому полікістозних яєчників служить збільшення обсягу яєчників більше 9 см3 і наявність периферичних гіпоехогенних структур (фолікулів) діаметром 6-10 мм. В одному зрізі має бути не менше 8 неразвивающихся фолікулів при відсутності ознак росту домінантного фолікула.

Статистична обробка отриманих даних проводилася методами варіаційної статистики за допомогою стандартного пакета статистичних розрахунків. Достовірність розбіжностей середніх величин визначали за t-критерієм Стьюдента. Розбіжності вважалися достовірними при р <0,05. Для вивчення зв'язку між показниками застосовувався метод кореляції з визначенням коефіцієнта кореляції (г) і встановленням його значущості по t-критерію з 95% рівнем надійності (р <0,05). Дані представлені як X ± Sx.

Результати проведеного дослідження показали, що рівень антімюллерова гормону в контрольній групі жінок без порушення репродуктивної системи коливався від 2,1 до 5 нг / мл і в середньому склав 3,6 ± 02 нг / мл. Цей показник був прийнятий за норму, що збігається з даними літератури. Слід зазначити, що значення цього гормону у 80% жінок контрольної групи відповідали середнім і у 20% - високих рівнів. При цьому у 93,3% жінок виявлено нормальний (5-10 см3) обсяг яєчників, а у 6,7% - збільшений. У 83,3% жінок контрольної групи число антральних фолікулів мало середні значення.

Молоді жінки, які мають трубно-перитонеальний фактор безпліддя, за середніми параметрами овариального резерву практично не відрізнялися від жінок контрольної групи. Отримані нами результати ультразвукового дослідження яєчників показали, що середній обсяг яєчників у них достовірно не відрізнявся від контрольної групи (7,6 ± 0,3 і 6,9 ± 0,2 см3; р> 0,05). Однак при індивідуальному вивченні визначилася висока частка пацієнток (16%) із зменшеним (<5 см3) обсягом яєчників. Нормальний об'єм яєчників (5-10см3) в досліджуваній групі зустрічався в 1,5 рази рідше, в той час як збільшений (> 10 см3) - в три рази частіше, ніж у групі контролю. Середнє число антральних фолікулів також достовірно не відрізнялося в обох групах (6,9 ± 0,3 і 6,2 ± 0,2; р> 0,05), хоча частка пацієнток з низькими вмістом фолікулів була вище, а з нормальним - нижче , ніж у контрольній групі. Середній рівень антімюллерова гормону не відрізнявся від показників контрольної групи. Однак у 12% обстежених групи порівняння АМГ був нижче рівня показників здорових жінок, а у 28% перевищував нормальні показники. Можна припустити, що виявлені зміни в показниках овариального резерву є наслідком перенесених запальних захворювань.

У обстежених жінок з синдромом полікістозних яєчників мало місце збільшення всіх розглянутих параметрів овариального резерву. Рівень антімюллерова гормону виявився в 3,5 рази вище, ніж в контролі і групі порівняння, і коливався від 9,8 нг / мл до 14 нг / мл, а в середньому склав 12,6 ± 0,2 нг / мл. Обсяг яєчника у пацієнток з синдромом полікістозних яєчників дорівнював 13,9 ± 0,3 см3 і виявився достовірно (р <0,05) вище, ніж у контрольній і групі порівняння (відповідно, 6,9 ± 0,2 і 7,6 ± 0,3 см3). Індивідуальний аналіз показав, що обсяг яєчника більше 10 см3 відзначений у 21 (70%) пацієнтки з синдромом полікістозних яєчників, в той час як у інших 9 (30%) він був менше 10 см3, але більше 8 см3. Кількість антральних фолікулів в яєчнику у хворих синдромом полікістозних яєчників в середньому склало 15,9 ± 0,3, що також значно перевищувало показники обстежених жінок інших груп. Проведений кореляційний аналіз встановив пряму кореляційний зв'язок антімюллерова гормону з об'ємом яєчників (r = 0,53; р <0,05) і числом антральних фолікулів (r = 0,51; р <0,05).

Таким чином, результати проведеної оцінки параметрів овариального резерву представили безсумнівні докази, що антімюллерова гормон, об'єм яєчників і число антральних фолікулів є досить інформативними тестами в діагностиці репродуктивної патології і, зокрема, синдрому полікістозних яєчників. Отримані нами дані збігаються з результатами досліджень, представлених в літературі, про важливість визначення обсягу яєчників і числа антральних фолікулів в діагностиці синдрому полікістозних яєчників. Незважаючи на це, до кількісного визначення таких параметрів слід ставитися критично, так як УЗД, на думку багатьох дослідників, погано відображає басейн антральних фолікулів, крім того вимагає удосконалення ультразвукової апаратури і досвіду фахівця. У той же час найбільш точним діагностичним тестом синдром полікістозних яєчників слід розглядати антімюллерова гормон, рівень якого вище 10 нг / мл може вважатися діагностичним критерієм синдрому полікістозних яєчників.

Канд. Мед. Наук Т. Л. Архіпкін. Оцінка рівня антімюллерова гормону в діагностиці синдрому полікістозних яєчників // Міжнародний медичний журнал - №4 - 2012

[1], [2], [3]