Опіоїди: залежність, симптоми і лікування

Використання опадів в медичних цілях, але без спостереження з боку працівників охорони здоров'я та будь-яке використання по немедичною показаннями може призвести до тяжких наслідків з розвитком залежності. Вона характеризується вкрай сильним спонуканням до продовження прийому опадів, розвитком толерантності, коли необхідно підвищення дози для досягнення початкового ефекту, і фізичною залежністю, вираженість якої посилюється з підвищенням дозування і тривалості застосування.

Залежність від опіоїдів швидко зростає. Героїн є найбільш часто вживаним речовиною, використання опіуму зустрічається рідко. Частота залежності від виписуються лікарями опіоїдних анальгетиків, таких як морфін і оксикодон, наростає, з певним підвищенням частки людей, які застосовують їх в легальних медичних цілях. Крім того, багато людей виявляють, що вживання опіоїдів дозволяє їм переносити те, що вони вважають нестерпним життєвим стресом.

Фізична залежність неминуче призводить до продовження вживання того ж опиоида або спорідненого йому для попередження скасування. Скасування наркотику або призначення антагоніста викликає розвиток характерного синдрому відміни.

Терапевтична доза, яка приймається регулярно протягом 2-3 днів, може призвести до певної толерантності і залежності, а коли прийом препарату припиняється, у людини можуть виникнути легкі симптоми відміни, які ледь помітні або нагадують грип.

Пацієнти з хронічним болем, які потребують тривалому застосуванні, не повинні вважатися аддикта, хоча у них можуть бути деякі проблеми з толерантністю і фізичною залежністю. Опіоїди викликають перехресну толерантність, тому пацієнти можуть замінювати один препарат іншим. У людей з розвиненої толерантністю симптоми вживання наркотику можуть бути виражені незначно, вони здатні нормально діяти в повсякденному житті, але отримання наркотику є для них постійно існуючою проблемою. Толерантність до різних ефектів цих препаратів часто розвивається нерівномірно. Наприклад, споживачі героїну можуть бути високотолерантнимі до ейфоричного і летального ефектів героїну, але у них зберігаються звужені зіниці і запор.

[1], [2], [3], [4], [5],

Симптоми залежності від опіоїдів

Гостра інтоксикація (передозування) характеризується ейфорією, припливом, сверблячкою (особливо для морфіну), міозит, дрімотою, зниженням частоти і глибини дихання, гіпотензією, брадикардією, зниженням температури тіла.

Припустити наявність фізичної залежності можна, якщо пацієнт робить 3 і більше ін'єкцій опадів в день, меют свіжі сліди від ін'єкцій, присутні симптоми і ознаки скасування або в сечі визначається морфіну глюку-ронід (героїн біотрансформується в морфін, кон'югується з глюкуронідом і виводиться). Так як героїн часто вдихається, може бути перфорована носова перегородка.

Синдром відміни зазвичай включає симптоми і ознаки гіперактивності ЦНС. Тяжкість синдрому збільшується зі зростанням дози опіоїдів і тривалості залежності. Симптоми відміни починають проявлятися через 4 години після прийому наркотику, і для героїну досягають піку через 72 ч. На тлі тривоги, пов'язаної з бажанням наркотику, слід почастішання дихання в спокої (> 16 подихів у хвилину), зазвичай з позіханням, пітливістю, сльозотечею і ринореей. До інших симптомів відносяться мідріаз, пілоерекція (гусяча шкіра), тремор, м'язові посмикування, приливи жару і холоду, м'язові болі, анорексія. Синдром відміни у пацієнтів, що приймають метадон (має довший період напіввиведення), розвивається повільніше і зовні менш важко, ніж при скасуванні героїну, хоча пацієнти можуть описувати його як більш важкий.

Ускладнення героїнової залежності

Ускладнення героїнової адцікціі пов'язані з антисанітарний введенням наркотику, характерними особливостями препарату, передозуванням або поведінкою в стані наркотичної інтоксикації. Основні ускладнення стосуються легеневої, кісткової і нервової систем; можливі розвиток гепатиту, імунологічні зміни.

Можуть спостерігатися аспіраційний пневмоніт, пневмонія, абсцес легені, септична легенева емболія, ателектази. Може розвиватися легеневий фіброз через талькового гранулематоза, якщо таблетовані опіоїдні анальгетики вводяться у вигляді ін'єкцій. Хронічна героиновая аддикция призводить до зниження життєвої ємності легень і легкому або помірного зниження дифузійної ємності. Ці ефекти відрізняються від набряку легенів, який може розвинутися при ін'єкції героїну. Багато пацієнтів, що вживають героїн, курять 1 пачку сигарет в день і більше, що робить їх особливо вразливими до різних легеневих інфекцій.

Можуть виникати вірусні гепатити А, В, С. Поєднання вірусних гепатитів і часто значного споживання алкоголю може мати значення у великій народження печінкової дисфункції.

Найбільш частим кістково-м'язовим ускладненням є остеомієліт (особливо поперекового відділу хребта), можливо, в результаті гематогенного поширення мікроорганізмів в результаті нестерильних ін'єкцій. Можуть зустрічатися інфекційний спондиліт і сакроліт. При осифікуючий міозиті (введення наркотику в ліктьові вени) плечовий м'яз пошкоджується при неправильних маніпуляціях голкою, за чим слід заміщення м'язових зв'язок кальцифікуючий масою (внекостного метаплазия).

Гіпергаммаглобулінемія, як IgG, так і IgM, спостерігається приблизно у 90% ад-диктує. Причини цього не ясні, але, ймовірно, відображають повторювану антигенну стимуляцію через інфекції і щоденних підшкірних введень сторонніх субстанцій. Гіпергаммаглобулінемія знижується при підтримуючої терапії метадоном. Пацієнти, які вживають героїн та інші внутрішньовенні наркотики, мають вкрай високий ризик ВІЛ-інфікування та СНІДу. У спільнотах, де користуються загальними голками і шприцами, поширення СНІДу набуває загрозливих масштабів.

Неврологічні розлади у пацієнтів, що вживають героїн, зазвичай є неінфекційними ускладненнями коми і церебральної аноксії. Можуть спостерігатися токсична амбліопія (ймовірно, внаслідок заміни з метою фальсифікації героїну на хінін), поперечний мієліт, різні мононейропатій і полінейропатії, синдром Жулиана-Барре. Церебральні ускладнення включають також вторинні внаслідок бактеріального ендокардиту (бактеріальний менінгіт, микотическая аневризма, абсцес мозку, субдуральний та епідуральний абсцес), внаслідок вірусного гепатиту або правця, а також гострої церебральної малярії falciparum. Деякі неврологічні ускладнення можуть бути пов'язані з алергічними реакціями на суміш героїну та домішок.

Можуть спостерігатися поверхневий шкірний абсцес, целюліт, лимфангиит, лімфаденіт і флебіт через забруднених голок. Багато пацієнтів, що вживають героїн, починають з підшкірних ін'єкцій і можуть повертатися до цього способу введення, коли виражені рубцеві зміни роблять вени недоступними. Коли наркомани доходять до стану безвиході, можуть виявлятися шкірні виразки в нетипових місцях. Контаміновані голки і наркотик можуть служити причиною бактеріального ендокардиту, гепатиту та ВІЛ-інфекції. Ці ускладнення супроводжують часті ін'єкції. Так як сила героїну останнім часом зростає, все більше людей починають вдихати і курити героїн, що може знизити проблеми, пов'язані з мікробною контамінацією.

Ускладнення, пов'язані з вживанням героїну, часто передаються плоду від матерів, які вживають героїн. Так як героїн і метадон легко проходять через плацентарний бар'єр, дитина швидко стає фізично залежним. Матері, інфіковані ВІЛ або гепатитом В, можуть передавати інфекцію дитині. Рано виявляються вагітним пацієнткам необхідно пропонувати перехід на підтримуючу терапію метадоном. Утримання від наркотиків, безсумнівно, краще для дитини, але такі матері зазвичай повертаються до вживання героїну і відмовляються від пренатальної допомоги. Пізня скасування героїну або метадону у вагітних може викликати передчасні пологи, тому вагітних на великому терміні вагітності краще стабілізувати метадоном, ніж ризикувати при спробі відміни опіоїдів. Матері, що знаходяться на підтримуючої терапії метадоном, можуть вигодовувати свою дитину без помітних клінічних проблем у немовляти, так як концентрація наркотику в молоці мінімальна.

У немовлят, народжених від матерів, які страждають залежністю від опіоїдів, можуть спостерігатися тремор, голосний плач, тремтіння, судоми (рідко), тахіпное.

[6], [7],

Лікування залежності від опіоїдів

Гостре вживання. Передозування зазвичай лікується опіоїдних антагоністом налоксоном (від 0,4 до 2 мг внутрішньовенно), так як у нього немає властивості пригнічувати дихання. Він швидко виводить з несвідомого стану, викликаного опадами. Так як деякі пацієнти стають збудженими, агресивними, після того як вони виходять із коматозного стану, може знадобитися фізичне обмеження, яке необхідно застосувати до використання антагоністів. Всі пацієнти з передозуванням повинні госпіталізуватися і перебувати під наглядом як мінімум 24 год, так як дія налоксону відносно короткий. Також протягом декількох годин може повторно виникнути пригнічення дихання, особливо при використанні метадону, що може зажадати повторного призначення метадону на цей період у відповідній дозі. Виражений набряк легенів, який може привести до смерті через гіпоксію, зазвичай не купірується налоксоном і зв'язок його з передозуванням неясна.

Хронічне вживання. Клінічне лікування залежних від героїну наркоманів є вкрай важким. Епідемія СНІДу спровокувала рух зі зменшення шкоди, пошук відповідних способів знизити збиток, принесений наркотиками, без припинення вживання. Наприклад, забезпечення чистими голками і шприцами для ін'єкцій дозволяє знизити поширення ВІЛ-інфекції. Незважаючи на ці дані про зниження шкоди, федеральне фінансування США не передбачає забезпечення шприцами і голками наркоманів, що вживають наркотики внутрішньовенно. Інші стратегії по зменшенню шкоди, такі як легкий доступ до програм заміщення метадоном або бупренорфіном, альтернативні підтримують стратегії, зниження обмежень на виписку психоактивних речовин, більш поширені в деяких європейських країнах, ніж в США, де ці програми розцінюються як підбурюють до вживання наркотиків.

Лікар повинен бути повністю обізнаний з приводу федерального, регіонального та місцевого законодавства. Лікування ускладнюється необхідністю справлятися зі ставленням суспільства до лікування залежних пацієнтів (включаючи ставлення співробітників правоохоронної системи, інших лікарів, працівників системи охорони здоров'я). У більшості випадків лікар повинен направити такого пацієнта на лікування в спеціалізований центр, а не намагатися лікувати його самостійно.

Для легального застосування опіоїдних препаратів в лікуванні аддикции лікар повинен переконатися в існуванні фізичної залежності від опіоїдів. Однак багато пацієнтів, які шукають допомоги, використовують низькосортний героїн, який може не викликати фізичної залежності. Залежність від низькосортного героїну (може спостерігатися у людей, які приймають опіоїдні анальгетики тривалий час) можна лікувати повільним зниженням дози, заміщенням слабкими опадами (наприклад, пропоксифеном) або застосуванням бензодіазепінів (у яких немає перехресної толерантності з опадами) в знижуються дозах.

Синдром відміни припиняється самостійно, і, хоча вкрай неприємний, загрози для життя не представляє. Невеликі метаболічні і фізичні ефекти скасування можуть зберігатися до 6 міс. Чи сприяє такий тривалий синдром відміни загострення, не ясно. Поведінка пацієнта з пошуку наркотику зазвичай починається з першими симптомами відміни, і персоналу лікарні необхідно бути насторожі в зв'язку з тим, що пацієнт буде намагатися дістати наркотики. Візити відвідувачів повинні бути обмежені. Багато пацієнтів з симптомами відміни мають супутні медичні проблеми, які необхідно діагностувати і лікувати.

Заміна метадоном є найкращим методом відміни опіоїдів у важко залежних пацієнтів через тривалого періоду напіввиведення метадону і менш виражених седації і ейфорії. Метадон призначається всередину в мінімальних кількостях (зазвичай 15- 40 мг 1 раз на день), що попереджає важкі симптоми відміни, але не обов'язково всі. Більш високі дози призначаються, якщо спостерігаються докази синдрому відміни. Дози 25 мг і вище можуть призводити до втрати свідомості, якщо у пацієнта не розвинулася толерантність. Після встановлення відповідної дози, вона повинна прогресивно знижуватися, але не більше ніж на 20% в день. Пацієнти зазвичай стають роздратованими і просять додаткових призначень. Синдром відміни, що викликається метадоном, схожий на такий у героїну, але початок більш поступове і пізніше, через 36-72 год після припинення вживання наркотику. Гострі прояви скасування зазвичай стихають за 10 днів, але пацієнти часто говорять про глибокі м'язових болях. Слабкість, інсомнія, поширена тривога часто зустрічаються на протязі декількох місяців. Скасування метадону у залежних, що входять в програму замісної терапії метадоном, може бути особливо складною, так як доза метадону може досягати 100 мг / сут. Загалом детоксикація повинна починатися зі зниження дози до 60 мг 1 раз на добу за кілька тижнів перед спробою повної детоксикації.

Центральний адренергический препарат клонідин може зупинити практично всі ознаки опіоїдної скасування. Ймовірно, він знижує центральний адренергический обмін вдруге через стимуляцію центральних рецепторів (за схожим механізмом клонидин знижує артеріальний тиск). Однак клонідин може викликати гіпотензію і сонливість, і його скасування може спровокувати занепокоєння, инсомнию, дратівливість, тахікардію і головний біль. Колиндяни може допомогти пацієнтам з відміною героїну або метадону, до того як вони почнуть пероральне лікування налтрексон. Змішаний опіоїдний агоніст-антагоніст бупренорфін також може успішно використовуватися при скасуванні.

Підтримуючу терапію залежно від опіоїдів

Не існує консенсусу щодо тривалої терапії залежних від опиодов пацієнтів. У США тисячі пацієнтів, залежних від опіоїдів, знаходяться в метадонової замісної програмі, яка покликана контролювати вирішення проблем пацієнтів, забезпечуючи їх великими дозами перорального метадону, даючи можливість бути соціально продуктивними. Метадон блокує ефекти ін'єкційного героїну і полегшує пристрасне бажання наркотику. У багатьох пацієнтів ця програма працює. Однак широке використання метадону провокує соціальне і політичне невдоволення, і багато людей сумніваються в корисності такого лікування.

Бупренорфін, агоніст-антагоніст, доступний для підтримуючого лікування залежних від опіоїдів пацієнтів і стає кращим, ніж метадон. Він блокує рецептори, в зв'язку з цим перешкоджає нелегальному вживання героїну або інших опіоїдних анальгетиків. Бупренорфін може призначатися спеціально навченими лікарями, сертифікованими федеральним урядом. Звичайна доза становить 8 або 16 мг в таблетці 1 раз в день. Для багатьох опіоїдних наркоманів цей варіант кращий метадонової програми, оскільки позбавляє від необхідності відвідування клініки, що займається замісної метадонової терапією.

Левометаділ ацетат (LAAM) є довготривалим опиоидом, близьким метадону. У деяких пацієнтів, які приймають LAAM, виявляються порушення інтервалу QT. Тому його застосування не схвалено, і пацієнтів, які отримують його, краще переводити на метадонову терапію. LAAM застосовується 3 рази в тиждень, що знижує вартість і проблему щоденних візитів клієнта або прийому ліків будинку. Доза в 100 мг 3 рази на тиждень порівнянна з метадо-ном в дозі 80 мг один раз на день.

Налтрексон, біодоступний при прийомі всередину опіоїдний антагоніст, блокує ефекти героїну. Володіє слабкими властивостями агоніста, і більшість пацієнтів, залежних від опіоїдів, добровільно його не приймають. Звичайна доза становить 50 мг 1 раз на день або 350 мг / тиждень, розділених на 2 або 3 прийоми.

Концепція терапевтичної спільноти, піонерами якій були Daytop Village і Phoenix House, включає немедикаментозне лікування при проживанні в громадських центрах, де вживають наркотики люди навчаються і переорієнтуються, що дозволяє їм будувати нове життя. Проживання в центрі зазвичай триває 15 міс. Ці спільноти допомагають, навіть перетворять деяких пацієнтів. Однак рівень початкового вибуття дуже високий. Наскільки добре працюють ці спільноти, як багато їх повинно бути відкрито, наскільки їх повинна субсидіювати суспільство, залишається неясним.