Панічний розлад з агорафобією або без агорафобії: лікування

Якщо діагностовано панічний розлад (з агорафобією або без неї) і виключена соматическая або неврологічна патології, то препаратами вибору зазвичай служать СИОЗС, але в деяких ситуаціях робиться виняток.

У більшості хворих з панічним розладом, особливо при коморбидной великої депресії або при наявності в анамнезі зловживання психоактивними речовинами, лікування повинно починатися з СИОЗС. Спочатку хворим з панічним розладом призначають дуже низькі дози: 5-10 мг флуоксетину, 25 мг флувоксаміну, 25 мг сертраліну або 10 мг пароксетину. Пацієнта слід повністю проінформувати про побічні ефекти СИОЗС, особливу увагу потрібно приділити можливого підвищення збудливості. Слід також згадати про побічні ефекти в сексуальній сфері і ризик розвитку маніакального стану. Лікар повинен звернути увагу на супутню терапію. Спочатку СИОЗС призначають в ранкові години, з огляду на можливість порушення. Але деякі хворі, навпаки, відчувають сонливість - в цьому випадку прийом препарату доцільно перенести на вечір.

Дозу СИОЗС збільшують поступово, зазвичай один раз в тиждень, уважно спостерігаючи, чи не відбулося на тлі підвищення дози посилення тривоги або почастішання панічних атак. Через кілька тижнів дозу можна нарощувати швидше. При посиленні тривоги дозу знижують або нарощують повільніше. Контроль концентрації СИОЗС в крові в клінічній практиці не використовується, проте буває необхідно стежити за концентрацією супутніх препаратів, наприклад, трициклічних антидепресантів.

Анксиолитический ефект СИОЗС зазвичай проявляється не раніше, ніж через тиждень після початку терапії. Терапевтична дія досягає максимуму через кілька тижнів або місяців - залежно від переносимості препарату та, отже, швидкості нарощування дози. При панічному розладі ефективні ті ж дози, що і при великій депресії. Нижня межа ефективних доз відповідає 20 мг / сут флуоксетина і пароксетину, 50 мг / сут сертраліну, 150 мг / сут флувоксаміну, 40 мг / сут циталопрама. Добову дозу більшості СИОЗС можна приймати один раз в день.

Хоча переконливих даних про переваги в ефективності того чи іншого препарату немає, є цілий ряд факторів, що впливають на вибір препарату у даного конкретного хворого. Наприклад, якщо хворий, поряд з СИОЗС, повинен приймати інші препарати, вибір СИОЗС залежить від його впливу на цитохром Р450 - потрібно уникати призначення препарату, який, впливаючи на метаболізм іншого засобу, може викликати ускладнення. Крім того, потрібно враховувати і відмінності у фармакокінетичних показниках. Так, «недисциплінованим» хворим краще призначати препарати з тривалим періодом полуелімінаціі, наприклад, флуоксетин. Якщо хворий пропускає прийом препарату з коротким періодом полуелімінаціі, то можливий розвиток синдрому відміни з рикошетні посиленням тривоги. Але при прийомі препарату з тривалим періодом полуелімінаціі ці явища зустрічаються рідко. Але якщо хворий потребуватиме призначення інших препаратів, то краще вибрати СИОЗС з більш коротким періодом полуелімінаціі. Так, з-за тривалого періоду життя концентрація флуоксетину в крові залишається досить високою протягом декількох тижнів після відміни препарату. Це ускладнює призначення інших засобів, особливо інгібіторів МАО і трициклічних антидепресантів, які нерідко призначають у випадках, резистентних до лікування.

Високопотенціальні бензодіазепіни показані при панічному розладі, головним чином, в двох ситуаціях. По-перше, бензодіазепіни можуть бути препаратом вибору у хворих, які не мають залежності від психотропного засобу і коморбидной великої депресії, коли необхідно швидко купірувати паралізує хворого тривогу (ефект СИОЗС розвивається дуже повільно). Але навіть за відсутності анамнестичних вказівок на зловживання психотропними речовинами хворого необхідно детально поінформувати про ризик фізичної залежності. Саме через це ризику бензодіазепіни вважаються препаратами другого ряду в лікуванні панічного розладу. Зазвичай хворим призначають СИОЗС, а бензодіазепіни використовують тільки на початковому етапі для швидкого купірування симптомів.

Крім того, застосування бензодіазепінів краще у хворих з маніакальним станом в анамнезі. На відміну від інших засобів лікування панічного розладу, бензодіазепіни не провокують манію і можуть використовуватися для лікування цього стану.

Лікування бензодіазепінами, так само як і СИОЗС, починають з низьких доз. Зазвичай перевага надається клоназепамом, почасти через більш високого ризику синдрому відміни при прийомі алпразолама. Проте є одиничні повідомлення, що клоназепам частіше викликає посилення депресії, ніж алпразолам. У багатьох хворих клоназепам ефективний в дозі 0,25-0,5 мг 2-3 рази на день (при необхідності допускається додатковий прийом тієї ж дози). При помірно вираженому панічному розладі ефективна добова доза звичайно не перевищує 2 мг. Але іноді для досягнення повної ремісії дозу доводиться збільшувати до 4 мг / сут. Лікування алпразоламом починають з дози 0,25-0,5 мг 3 рази на день з наступним її збільшенням до 2-6 мг / сут. Але в деяких випадках дозу доводиться збільшувати до 10 мг / сут - максимальної рекомендованої дози. Через коротке періоду полуелімінаціі алпразолам призначають 4 рази на день, при необхідності допускається прийом додаткової дози.

При позитивному ефекті прийом препарату повинен бути продовжений як мінімум на 6 місяців. На тлі скасування бензодіазепінів може виникати абстинентний симптоматика. У цих випадках рекомендують більш повільне зниження доз протягом 1-2 місяців. Скасування бензодіазепінів може полегшити і допоміжна психотерапія когнітивно-поведінкового характеру. Якщо пацієнт погано переносить навіть повільне зниження дози, то рекомендують замінити препарат на бензодиазепин з більш тривалим періодом полуелімінаціі або додати СИОЗС і лише потім спробувати скасувати бензодиазепин. При гарному ефекті лікування доцільно продовжувати тривалий час. Але багато хворих проте воліють скасувати препарати якнайшвидше.

При неефективності СІЗЗС можливе призначення бензодіазепіну, трициклічного антидепресанту або нового змішаного інгібітора зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну (наприклад, венлафаксина). До призначення трициклічного антидепресанту у пацієнтів з соматичними захворюваннями, дітей та людей похилого обов'язкове ЕКГ для виключення порушень серцевої провідності. Хворих слід попередити про можливість холинолитических побічних ефектів і ортостатичноїгіпотензії. Лікування венлафаксином, так само як і СИОЗС, слід починати з низької дози, оскільки він може спричинити минуще посилення тривоги.

При тривожних розладах трициклічніантидепресанти ефективні в тих же дозах, що і при великій депресії. Лікування панічного розладу имипрамином починають з дози 10 мг 1-2 рази на день, потім її збільшують до 200 мг / добу (1,5-3 мг / кг / добу). Оптимальною вважається доза 2,25 мг / кг / сут. Як і при прийомі СІЗЗС, збільшення дози трициклічного антидепресанту на початку лікування проводять поступово, зазвичай на 10 мг 1-2 рази на тиждень. Оптимальним вважається рівень имипрамина і N-десметіліміпраміна в межах 110-140 нг / мл.

Немає достатніх даних про оптимальні дозах і концентрації в крові інших трициклічнихантидепресантів при лікуванні панічного розладу, і при проведенні терапії слід орієнтуватися на дози і концентрації, що застосовуються в терапії великої депресії. Терапевтична концентрація в крові для дезипраміну становить 125 нг / мл, для нортриптиліну - 50-150 нг / мл (це єдиний трициклічний антидепресант, у якого терапевтичний діапазон при більшій депресії обмежений зверху). Стартова доза дезипраміну зазвичай становить 25 мг / сут, потім її збільшують до 150-200 мг / сут, в окремих випадках - до 300 мг / сут. Лікування нортриптиліном зазвичай починають з дози 10-25 мг / сут, а в подальшому її підвищують до 100-150 мг / сут. У більшості соматично здорових дорослих немає необхідності контролювати ЕКГ, але у дітей і літніх необхідно реєструвати ЕКГ перед кожною зміною дози, враховуючи можливість побічних ефектів, пов'язаних з порушенням серцевої провідності.

При неефективності лікування препаратами першого і другого ряду можливе призначення інгібіторів МАО. Інгібітори МАО високоефективні при панічному розладі, але їх застосування обмежене можливістю серйозних побічних ефектів. Одне з основних незручностей при лікуванні ИМАО полягає в необхідності перерви в прийомі препаратів ( «отмивочного» періоду) між скасуванням СИОЗС і призначенням інгібітора МАО. При накладенні їх дії можливий серотоніновий синдром. Після лікування СІЗЗС короткого дії перерва повинна бути як мінімум два тижні, після прийому препарату з тривалим періодом полуелімінаціі (наприклад, флуоксетин) перерву в лікарської терапії повинен тривати до двох місяців. Лікування ИМАО зазвичай починають з низької дози (15 мг фенелзин або 10 мг транілципроміну), в подальшому її збільшують один або два рази на тиждень.

Дискутується питання про доцільність контролю активності МАО в тромбоцитах при великій депресії, оскільки терапевтичний ефект досягається тільки при значному придушенні активності ферменту. При лікуванні тривоги потреба в цій методиці виникає вкрай рідко. При панічному розладі ИМАО зазвичай призначають 2-3 рази на день, при цьому ефективна доза фенелзин становить 60-75 мг / сут (приблизно 1 мг / кг), а транілципроміну - 20-30 мг / сут.

Якщо застосування ІМАО небажано, то в резистентних випадках комбінують два антипанічне засоби, які можуть посилювати дію один одного. Наприклад, для посилення ефекту до СИОЗС додають бензодиазепин або навпаки. Комбінація трициклічнихантидепресантів з бензодіазепінами також застосовується досить широко. Недоліком даного підходу є те, що побічні ефекти кожного з препаратів можуть також підсилювати один одного. Крім того, немає переконливих даних, які б підтверджували ефективність цього підходу. Для більшості комбінацій (в тому числі для комбінації одного з препаратів з психотерапією) не проведені рандомізовані клінічні випробування, які б підтвердили їх перевага перед монотерапією. При комбінації лікарських засобів слід дотримуватися обережності, уникаючи препаратів, взаємодія яких здатне призвести до небезпечних наслідків (наприклад, СИОЗС і ИМАО). При комбінованої терапії можуть бути використані і препарати третього ряду, в тому числі препарати (при наявності ознак біполярного розладу) або антагоністи кальцію.

Хоча за допомогою однієї із зазначених схем у більшості хворих вдається досягти успіху, панічний розлад часто має хронічний або рецидивуючий перебіг, тому лікування повинно бути тривалим. Після отримання ефекту хворий повинен продовжити прийом препаратів в стабільній дозі протягом не менше 6 місяців. Якщо хворий швидко відреагував на лікування, то виправдана спроба скасувати препарат в межах року. Якщо ж стан хворого вдалося стабілізувати насилу, то необхідна більш тривала терапія. Практично для всіх препаратів, щоб уникнути синдрому відміни рекомендується повільне зниження дози. За попередніми даними, допоміжна психотерапія може полегшувати процедуру зниження дози у хворих, які тривалий час приймали той чи інший засіб.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]