Панічний розлад з агорафобією або без агорафобії - Лікування

Якщо діагностовано панічний розлад (з агорафобією або без неї) та виключено соматичні або неврологічні патології, то препаратами вибору зазвичай є СІЗЗС, але в деяких ситуаціях робляться винятки.

У більшості пацієнтів з панічним розладом, особливо тих, хто має супутню велику депресію або зловживання психоактивними речовинами в анамнезі, лікування слід розпочинати з СІЗЗС. Спочатку пацієнтам з панічним розладом призначають дуже низькі дози: 5-10 мг флуоксетину, 25 мг флувоксаміну, 25 мг сертраліну або 10 мг пароксетину. Пацієнта слід повністю проінформувати про побічні ефекти СІЗЗС, звертаючи особливу увагу на можливе підвищення збудливості. Слід також згадати про сексуальні побічні ефекти та ризик розвитку маніакального стану. Лікар повинен звернути увагу на супутню терапію. Спочатку СІЗЗС призначають вранці, враховуючи можливість збудження. Однак деякі пацієнти, навпаки, відчувають сонливість – у цьому випадку доцільно перенести прийом препарату на вечір.

Дозу СІЗЗС збільшують поступово, зазвичай один раз на тиждень, з ретельним моніторингом, щоб побачити, чи збільшується доза при тривозі або панічних атаках. Через кілька тижнів дозу можна збільшувати швидше. Якщо тривога посилюється, дозу зменшують або збільшують повільніше. Моніторинг концентрації СІЗЗС у крові не використовується в клінічній практиці, але може знадобитися моніторинг концентрації супутніх препаратів, таких як трициклічні антидепресанти.

Анксіолітичний ефект СІЗЗС зазвичай проявляється не раніше ніж через тиждень після початку терапії. Терапевтичний ефект досягає свого максимуму через кілька тижнів або місяців, залежно від переносимості препарату та, отже, швидкості збільшення дози. При панічному розладі ефективні ті ж дози, що й при великій депресії. Нижня межа ефективних доз відповідає 20 мг/день флуоксетину та пароксетину, 50 мг/день сертраліну, 150 мг/день флувоксаміну, 40 мг/день циталопраму. Добову дозу більшості СІЗЗС можна приймати один раз на день.

Хоча переконливих доказів переваги в ефективності того чи іншого препарату немає, існує ряд факторів, що впливають на вибір препарату для конкретного пацієнта. Наприклад, якщо пацієнт, поряд із СІЗЗС, повинен приймати інші препарати, вибір СІЗЗС залежить від його впливу на цитохром Р450 – необхідно уникати призначення препарату, який, впливаючи на метаболізм іншого препарату, може викликати ускладнення. Крім того, необхідно враховувати відмінності у фармакокінетичних параметрах. Таким чином, «недисциплінованим» пацієнтам краще призначати препарати з тривалим періодом напіввиведення, наприклад, флуоксетин. Якщо пацієнт пропускає прийом препарату з коротким періодом напіввиведення, то може розвинутися синдром відміни з рикошетним наростанням тривожності. Але при прийомі препарату з тривалим періодом напіввиведення ці явища трапляються рідко. Але якщо пацієнту потрібно призначити інші препарати, то краще вибрати СІЗЗС з коротшим періодом напіввиведення. Таким чином, через тривалий термін дії флуоксетину, концентрація флуоксетину в крові залишається досить високою протягом кількох тижнів після припинення прийому препарату. Це ускладнює призначення інших препаратів, особливо інгібіторів МАО та трициклічних антидепресантів, які часто призначають у випадках, резистентних до лікування.

Високопотенційні бензодіазепіни показані при панічному розладі переважно у двох ситуаціях. По-перше, бензодіазепіни можуть бути препаратом вибору у пацієнтів, які не мають психотропної лікарської залежності та коморбідної великої депресії, коли необхідно швидко полегшити паралізуючу тривогу пацієнта (ефект СІЗЗС розвивається надто повільно). Але навіть за відсутності анамнестичних вказівок на зловживання психоактивними речовинами пацієнт повинен бути ретельно проінформований про ризик фізичної залежності. Саме через цей ризик бензодіазепіни вважаються препаратами другої лінії при лікуванні панічного розладу. Як правило, пацієнтам призначають СІЗЗС, а бензодіазепіни використовуються лише на початковому етапі для швидкого полегшення симптомів.

Крім того, бензодіазепіни є кращими для пацієнтів з манією в анамнезі. На відміну від інших методів лікування панічного розладу, бензодіазепіни не викликають манію та можуть використовуватися для лікування цього стану.

Лікування бензодіазепінами, як і СІЗЗС, починають з низьких доз. Зазвичай перевагу надають клоназепаму, частково через вищий ризик синдрому відміни при застосуванні алпразоламу. Однак є поодинокі повідомлення про те, що клоназепам частіше викликає посилення депресії, ніж алпразолам. У багатьох пацієнтів клоназепам ефективний у дозі 0,25-0,5 мг 2-3 рази на день (за необхідності допускається додаткова доза). При помірному панічному розладі ефективна добова доза зазвичай не перевищує 2 мг. Однак іноді дозу доводиться збільшувати до 4 мг/день для досягнення повної ремісії. Лікування алпразоламом починають з дози 0,25-0,5 мг 3 рази на день, з подальшим збільшенням до 2-6 мг/день. Однак у деяких випадках дозу доводиться збільшувати до 10 мг/день, максимальної рекомендованої дози. Через короткий період напіввиведення алпразоламу його призначають 4 рази на день, при цьому за необхідності допускаються додаткові дози.

Якщо ефект позитивний, прийом препарату слід продовжити щонайменше на 6 місяців. Симптоми відміни можуть виникнути при припиненні прийому бензодіазепінів. У цих випадках рекомендується повільніше зниження дози протягом 1-2 місяців. Відміна бензодіазепінів також може бути полегшена допоміжною когнітивно-поведінковою психотерапією. Якщо пацієнт не переносить навіть повільного зниження дози, рекомендується замінити препарат бензодіазепіном з довшим періодом напіввиведення або додати СІЗЗС і лише потім спробувати припинити прийом бензодіазепіну. Якщо ефект хороший, доцільно продовжувати лікування протягом тривалого часу. Однак багато пацієнтів все ж таки воліють якомога швидше припинити прийом препаратів.

Якщо СІЗЗС неефективні, можна призначити бензодіазепін, трициклічний антидепресант або новий змішаний інгібітор зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну (наприклад, венлафаксин). Перед призначенням трициклічного антидепресанту пацієнтам із соматичними захворюваннями, дітям та людям похилого віку необхідно провести ЕКГ, щоб виключити порушення серцевої провідності. Пацієнтів слід попередити про можливість антихолінергічних побічних ефектів та ортостатичної гіпотензії. Лікування венлафаксином, як і СІЗЗС, слід розпочинати з низької дози, оскільки він може спричинити тимчасове посилення тривожності.

При тривожних розладах трициклічні антидепресанти ефективні в тих самих дозах, що й при великій депресії. Лікування панічного розладу іміпраміном починають з дози 10 мг 1-2 рази на день, потім її збільшують до 200 мг/добу (1,5-3 мг/кг/добу). Оптимальною дозою вважається 2,25 мг/кг/добу. Як і у випадку з СІЗЗС, дозу трициклічного антидепресанту на початку лікування збільшують поступово, зазвичай на 10 мг 1-2 рази на тиждень. Оптимальним рівнем іміпраміну та N-десметиліміпраміну вважається рівень у межах 110-140 нг/мл.

Немає достатньо даних щодо оптимальних доз та концентрацій у крові інших трициклічних антидепресантів при лікуванні панічного розладу, і при проведенні терапії слід орієнтуватися на дози та концентрації, що використовуються при лікуванні великої депресії. Терапевтична концентрація в крові для дезипраміну становить 125 нг/мл, для нортриптиліну - 50-150 нг/мл (це єдиний трициклічний антидепресант, для якого терапевтичний діапазон при великій депресії обмежений зверху). Початкова доза дезипраміну зазвичай становить 25 мг/добу, потім її збільшують до 150-200 мг/добу, в деяких випадках - до 300 мг/добу. Лікування нортриптиліном зазвичай починають з дози 10-25 мг/добу, а потім її збільшують до 100-150 мг/добу. У більшості соматично здорових дорослих немає потреби в моніторингу ЕКГ, але у дітей та людей похилого віку ЕКГ слід записувати перед кожною зміною дози, враховуючи можливість побічних ефектів, пов'язаних з порушеннями серцевої провідності.

Якщо лікування препаратами першої та другої лінії неефективне, можуть бути призначені інгібітори МАО. Інгібітори МАО мають високу ефективність при панічному розладі, але їх застосування обмежене можливістю серйозних побічних ефектів. Однією з головних незручностей у лікуванні інгібіторів МАО є необхідність перерви в прийомі препарату (період «вимиваючого») між відміною СІЗЗС та призначенням інгібітора МАО. При перекриванні їх ефектів можливий серотоніновий синдром. Після лікування короткодіючим СІЗЗС перерва в медикаментозній терапії повинна становити не менше двох тижнів; після прийому препарату з тривалим періодом напіввиведення (наприклад, флуоксетину) перерва в медикаментозній терапії повинна тривати до двох місяців. Лікування інгібіторами МАО зазвичай починають з низької дози (15 мг фенелзину або 10 мг транілципроміну), потім її збільшують один або два рази на тиждень.

Доцільність моніторингу активності МАО в тромбоцитах при великій депресії є предметом дискусій, оскільки терапевтичний ефект досягається лише при значному пригніченні активності ферментів. При лікуванні тривоги потреба в цьому методі виникає вкрай рідко. При панічному розладі інгібітори МАО зазвичай призначають 2-3 рази на день, при цьому ефективна доза фенелзину становить 60-75 мг/добу (приблизно 1 мг/кг), а транілципроміну - 20-30 мг/добу.

Якщо застосування інгібіторів МАО небажане, то в резистентних випадках комбінують два антипанічні препарати, які можуть посилювати ефект один одного. Наприклад, для посилення ефекту до СІЗЗС додають бензодіазепін або навпаки. Досить широко використовується також комбінація трициклічних антидепресантів з бензодіазепінами. Недоліком такого підходу є те, що побічні ефекти кожного препарату також можуть посилювати один одного. Крім того, немає переконливих даних, які б підтверджували ефективність цього підходу. Для більшості комбінацій (включаючи комбінацію одного з препаратів з психотерапією) не проводилися рандомізовані клінічні випробування, які б підтверджували їх перевагу над монотерапією. При комбінуванні препаратів слід бути обережним, уникаючи препаратів, взаємодія яких може призвести до небезпечних наслідків (наприклад, СІЗЗС та ІМАО). У комбінованій терапії також можуть використовуватися препарати третьої лінії, включаючи протисудомні препарати (за наявності ознак біполярного розладу) або антагоністи кальцію.

Хоча більшість пацієнтів успішно лікуються одним із вищезазначених режимів, панічний розлад часто має хронічний або рецидивуючий характер, тому лікування має бути тривалим. Після досягнення ефекту пацієнт повинен продовжувати приймати препарат у стабільній дозі протягом щонайменше 6 місяців. Якщо пацієнт швидко відреагував на лікування, то виправдана спроба припинити прийом препарату протягом року. Якщо стан пацієнта важко стабілізувати, то необхідна триваліша терапія. Майже для всіх препаратів рекомендується повільне зниження дозування, щоб уникнути синдрому відміни. За попередніми даними, ад'ювантна психотерапія може полегшити процедуру зниження дозування у пацієнтів, які тривалий час приймали певний препарат.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]