Панічний розлад з агорафобією або без агорафобії

Основним симптомом панічного розладу є рецидивуючі панічні атаки. Панічні атаки характеризуються раптовою інтенсивною тривогою, що супроводжується щонайменше чотирма вегетативними або когнітивними симптомами.

Панічні атаки характеризуються швидким розвитком, тривога досягає своєї кульмінації протягом кількох хвилин. Панічна атака закінчується так само раптово, триває не більше 30 хвилин, але помірна тривога може зберігатися більше години.

У DSM-IV визначено три типи панічних атак. Спонтанні панічні атаки виникають несподівано, без попереджувальних ознак і не провокуються жодними факторами. Ситуативні панічні атаки провокуються певними лякаючими подразниками або очікуванням їх можливого виникнення. Ситуативно схильні панічні атаки займають проміжне положення: вони найчастіше виникають під впливом певного подразника, але цей зв'язок не завжди простежується. Панічний розлад характеризується спонтанними панічними атаками, які виникають за відсутності будь-яких тригерних подразників або ситуацій. Панічний розлад можна діагностувати, якщо відбувається щонайменше дві спонтанні панічні атаки, і принаймні одна з цих атак повинна супроводжуватися тривожним очікуванням наступних атак або змінами в поведінці протягом щонайменше 1 місяця.

Пацієнти з панічним розладом мають низку супутніх захворювань. Особливий інтерес представляє взаємозв'язок між панічним розладом та агорафобією. Агорафобія характеризується страхом або тривогою, пов'язаними з відвідуванням місць, з яких важко втекти. Немає однозначної відповіді на питання, чи є агорафобія самостійним розладом, але немає сумнівів, що лікування агорафобії є важливим компонентом лікування панічного розладу. Однією з головних проблем є частота, з якою агорафобія виникає без панічного розладу та панічних атак. Ця проблема частково створюється епідеміологічними даними, згідно з якими агорафобія зустрічається частіше, ніж панічні розлади. Однак у цьому розділі ці два стани розглядаються разом, оскільки існують сумніви щодо достовірності цих епідеміологічних даних. Майже всі пацієнти з агорафобією страждають від панічних атак, і антипанічна терапія може призвести до регресії агорафобії. Навіть коли агорафобія виникає за відсутності панічних атак, вона може бути пов'язана зі страхом розвитку панікоподібних симптомів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенез панічного розладу з агорафобією або без неї

Хоча патогенез панічного розладу залишається значною мірою незрозумілим, існує кілька теорій. Про цей розлад відомо більше, ніж про будь-який інший розлад, обговорений у цьому розділі. У наступних розділах розглядаються сучасні теорії, що стосуються лікування панічного розладу (з агорафобією або без неї).

Респіраторні теорії панічного розладу

Одна з теорій припускає, що спонтанна панічна атака – це своєрідна «екстрена» реакція, що виникає у відповідь на збій у регуляції дихання. Згідно з цією теорією, панічна атака провокується дихальною недостатністю через активацію гіпотетичного «центру задухи» в мозку. Нейроанатомічна модель пов’язувала розвиток панічної атаки з гіперактивацією структур стовбура мозку, що відображається у змінах дихальних функцій, дисфункції норадренергічної та серотонінергічної систем. Згідно з цією моделлю, інші прояви панічного розладу пов’язані з дисфункцією інших відділів мозку: наприклад, антиципаторна тривога – з дисфункцією лімбічних структур (наприклад, мигдалини), а обмежувальна поведінка – з порушеннями в префронтальній корі.

Респіраторні теорії базуються на низці добре відомих даних, отриманих у дослідженнях дорослих пацієнтів з панічним розладом. По-перше, скарги на дихальну недостатність є одним з найважливіших компонентів клінічної картини панічної атаки. По-друге, особи з респіраторними захворюваннями, які страждають від задишки, мають більш виражені панікоподібні симптоми, ніж пацієнти без задишки. По-третє, дорослі пацієнти з панічним розладом часто мають підвищену тривожну реакцію при впливі агентів, що стимулюють дихальний центр, таких як вуглекислий газ, лактат натрію та доксапрам, стимулятор сонної артерії. Нарешті, підвищена тривожна реакція відображається на фізіології дихання: панічні атаки супроводжуються помітним збільшенням вентиляції. У пацієнтів з панічним розладом було виявлено низку порушень нейрогенної регуляції дихання, включаючи гіпервентиляцію та «хаотичну вентиляцію» при дослідженні дихання в спеціальній камері. Хоча залишається незрозумілим, якою мірою ці порушення дихання пов'язані з тяжкістю тривоги, той факт, що подібні зміни виявляються також під час сну, свідчить про те, що вони не залежать виключно від когнітивних факторів.

Дихальна модель панічного розладу знайшла застосування в лікуванні цього стану. Препарати, що ефективно блокують панічні атаки, викликані стимуляцією дихального центру, також ефективні при звичайних панічних атаках, тоді як препарати, ефективні при генералізованому тривожному розладі (але не при панічному розладі), не блокують панічні атаки, викликані стимуляцією дихального центру. Існують докази спадкової природи порушень регуляції дихання. У психічно здорових родичів пацієнтів з панічними атаками було виявлено патологічну реакцію на вдихання вуглекислого газу. Враховуючи достовірність та добру відтворюваність зазначених результатів, дослідники продовжують вивчати взаємозв'язок між панічним розладом та регуляцією дихання.

Вегетативні теорії панічного розладу

Тісний зв'язок між вегетативною нервовою системою та панічним розладом висловлювався давно. У попередніх дослідженнях відзначалася тенденція до підвищення частоти серцевих скорочень у пацієнтів з панічним розладом, особливо в лабораторних умовах. Цей результат пояснювали впливом особистої тривожності на стан пацієнта, оскільки такі зміни серцевої діяльності рідше виявлялися в природних умовах. Пізніші дослідження базувалися на вивченні серцевих показників взаємодії парасимпатичної та симпатичної систем та реакції на норадренергічні препарати. Ці дані підтверджують, що панічний розлад може виникати внаслідок ледь помітної дисфункції симпатичної та парасимпатичної нервових систем або порушення взаємодії між ними.

Найбільш достовірні докази парасимпатичної дисфункції у пацієнтів з панічним розладом отримані в результаті досліджень варіабельності серцевого ритму. Хоча результати цих досліджень не завжди збігалися, у дорослих пацієнтів з панічним розладом відзначена тенденція до зниження високочастотної складової спектральної потужності варіабельності серцевого ритму, що свідчить про дефіцит парасимпатичного впливу. Однак набагато частіше при вивченні варіабельності серцевого ритму виявляються ознаки дисбалансу між симпатичною та парасимпатичною системами з переважанням симпатичного впливу. Панічний розлад пов'язаний зі збільшенням співвідношення потужності низько- та високочастотних складових варіабельності серцевого ритму. Це підвищене співвідношення особливо помітно в ситуаціях, коли симпатична активність посилюється, наприклад, під час ортостатичної проби або введення йохімбіну. Попередні дані свідчать про те, що прискорення серцевого ритму під час панічної атаки зумовлене ослабленням парасимпатичних впливів.

Однак значення цих висновків суттєво обмежене їхньою неспецифічністю. Ознаки ослаблення парасимпатичних впливів при аналізі варіабельності серцевого ритму виявляються не лише при панічному розладі, а й при інших психічних захворюваннях, таких як велика депресія або генералізований тривожний розлад.

Роль норадренергічної системи в панічному розладі також вивчається за допомогою нейроендокринологічних методів. Найбільш переконливі результати отримані при використанні клонідину, селективного агоніста альфа2-адренорецепторів. У дорослих пацієнтів з панічним розладом було виявлено згладжування кривої секреції гормону росту у відповідь на введення клонідину, що свідчить про зниження чутливості гіпоталамічних альфа1-адренорецепторів. Оскільки така реакція зберігається, незважаючи на успішне лікування панічного розладу, її можна вважати маркером схильності до цього захворювання. У пацієнтів з панічним розладом також виявляється підвищення артеріального тиску та рівня 3-метокси-4-гідроксифенілгліколю (MHPG) у відповідь на клонідин. Отримані дані можуть свідчити про дисфункцію гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі внаслідок порушення її взаємодії (дисоціації) з норадренергічною системою. Дані клонідинового тесту вказують на дисфункцію норадренергічної системи, скоріше за типом дисрегуляції, ніж за типом гіперактивності чи гіпоактивності.

При панічному розладі спостерігається більш хаотична реакція MHPG на стимуляцію альфа2-адренергічних рецепторів, але при успішному лікуванні нормальна реакція відновлюється у вигляді зниження рівня MHPG у відповідь на клонідин. У дорослих пацієнтів з панічним розладом спостерігається підвищення тривожності у відповідь на йохімбін та агоністи альфа2-адренергічних рецепторів, що стимулюють блакитне місце. Ці дані, а також результати досліджень варіабельності серцевого ритму, вказують на можливу роль вегетативної дисфункції в патогенезі панічного розладу.

Однак, представлені результати також не є цілком специфічними: згладжування кривої секреції гормону росту у відповідь на введення клонідину виявляється не лише при панічному розладі, але й при великій депресії, генералізованому тривожному розладі та соціальній фобії. Більше того, дорослі пацієнти з посттравматичним стресовим розладом демонструють підвищену тривожну реакцію на йохімбін, тоді як при великій депресії та генералізованому тривожному розладі виявляється нормальна реакція на йохімбін.

Серотонінові теорії панічного розладу

Найбільш переконливі дані про роль серотоніну в патогенезі панічного розладу отримані у фармакологічних дослідженнях. Окремі повідомлення низки дослідників про те, що пацієнти з панічним розладом схильні до розвитку тривоги на початку лікування селективними інгібіторами зворотного захоплення, згодом були підтверджені в більш систематичних дослідженнях.

Хоча результати не завжди були узгодженими, дослідження нейроендокринних реакцій у відповідь на введення серотонінергічних препаратів, таких як фенфлурамін, ізапірон та мета-хлорфенільнінеразин (мХФП), виявили певні зміни у пацієнтів з панічним розладом. Найбільш вражаючим результатом була зміна секреції кортизолу у відповідь на введення фенфлураміну та мХФП. У пацієнтів з панічним розладом також спостерігалися зміни вмісту серотонін-пов'язаного білка тромбоцитів, хоча ці результати були суперечливими. Була висунута гіпотеза про те, що панічний розлад пов'язаний з продукцією аутоантитіл до ксеротоніну.

Деякі дослідження ролі серотоніну в патогенезі панічного розладу підкреслюють важливість взаємодії між серотонінергічною та іншими нейромедіаторними системами. Зокрема, тісний зв'язок між серотонінергічною та норадренергічною системами свідчить про зв'язок між дисфункцією серотонінергічної системи та порушенням вегетативної регуляції при панічному розладі. Таким чином, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну можуть зменшувати симптоми панічного розладу опосередковано, через свій вплив на норадренергічну систему. Підтвердженням цього є той факт, що флуоксетин, селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну, здатний нормалізувати хаотичну відповідь MHPG на введення клонідину у пацієнтів з панічним розладом.

Умовно-рефлекторна теорія панічного розладу

Розвиток умовнорефлекторної фобічної реакції у експериментальних тварин дозволяє створити лабораторну модель тривоги. Для цього нейтральні умовні подразники (наприклад, спалах світла або звуку) подавали попарно з негативними або безумовними подразниками, наприклад, ударом електричним струмом. В результаті у відповідь на умовний подразник виникала така ж фізіологічна та поведінкова реакція, як і на безумовний подразник. Було вивчено нейронний ланцюг, пов'язаний з розвитком цього умовного рефлексу. Цей ланцюг включає соматосенсорні шляхи, що йдуть від екстерорецепторів до таламуса та центрального ядра мигдалини. Центральне ядро мигдалини також отримує коркові проекції, які можуть регулювати функціонування підкіркового ланцюга, який головним чином забезпечує розвиток умовнорефлекторної фобічної реакції. Певне значення мають проекції з гіфеокампальної області та префронтальної кори. Вважається, що будь-яка тривожна реакція, включаючи панічну атаку, виникає в результаті взаємодії мигдалини зі структурами стовбура мозку, базальними гангліями, гіпоталамусом та корковими шляхами.

Теорію умовного страху запропонував Леду (1996) стосовно панічного розладу. Згідно з цією теорією, внутрішні подразники (наприклад, підвищений артеріальний тиск або зміни дихання) вважаються умовними подразниками, які можуть спровокувати панічну атаку. Таким чином, панічна атака може виникнути внаслідок активації нервових шляхів, що опосередковують умовну фобічну реакцію у відповідь на нормальні коливання фізіологічних функцій. Клінічні дослідження показують, що структури мозку, що опосередковують умовну фобічну реакцію у експериментальних тварин, можуть бути задіяні і у людей. Ця теорія була підтверджена даними нейровізуалізації, які виявили дисфункцію структур, що проектуються до мигдалини, зокрема префронтальної кори та гіпокампу, у пацієнтів з панічним розладом. Той факт, що умовний рефлекс може бути вироблений на основі дихальної та фізіологічної реакції на вдихання вуглекислого газу, також підтверджує цю модель. Агорафобію також можна розглядати як форму умовно-рефлекторної фобічної реакції, причому панічні атаки відіграють роль безумовного подразника у формуванні страху. Для вивчення механізмів розвитку панічної атаки була запропонована модель афективно посиленого рефлексу переляку, але результати дослідження були неоднозначними.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Когнітивні теорії панічного розладу

Більшість експертів визнають наявність сильної біологічної складової панічних атак, але вони не мають єдиної думки щодо причин цього стану. Деякі вважають, що причиною можуть бути когнітивні фактори.

Передбачається, що на розвиток панічних атак впливає низка когнітивних факторів. Було відзначено, що пацієнти з панічним розладом характеризуються підвищеною чутливістю до тривоги та зниженим порогом сприйняття сигналів від внутрішніх органів. Ця теорія підтверджується тим фактом, що люди з чутливістю до тривоги повідомляють про більшу кількість симптомів, коли тривога провокується фізичним навантаженням. Водночас ця теорія не отримала суттєвого підтвердження в експериментах з біологічним зворотним зв'язком, коли випробовувані мали змогу контролювати свої фізіологічні показники, такі як частота серцевих скорочень.

Інша теорія, пов'язана з вищезгаданою, припускає, що люди з панічним розладом схильні до «катастрофізації» (катастрофічного мислення), особливо в ситуаціях, які вони не можуть повністю контролювати. Цю теорію підтверджують дослідження, які показують, що навчитися контролювати ситуацію впливає на чутливість до подразників, що викликають панічні атаки.

Деякі теорії припускають, що тривога розлуки, особливо в дитинстві, сприяє розвитку панічного розладу. Ці теорії підтверджуються низкою досліджень, хоча результати не завжди були відтворені. Одне недавнє дослідження показало, що розлука з людиною, яка символізувала безпеку, впливала на виникнення панічних атак у відповідь на вдихання вуглекислого газу. Таким чином, існує тенденція до інтеграції сучасних версій когнітивних теорій з біологічними теоріями, описаними вище.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Перебіг панічного розладу з агорафобією або без неї

Панічний розлад зазвичай починається в підлітковому або молодому віці, хоча описані випадки з початком у дитинстві та дорослому віці. Доступні лише приблизні дані про перебіг панічного розладу. Більш достовірні дані можна отримати лише за допомогою проспективних епідеміологічних досліджень, тоді як ретроспективні та клінічні дослідження часто надають неточні дані, які важко інтерпретувати. Дані, отримані з ретроспективних та клінічних досліджень, свідчать про те, що панічний розлад має коливальний перебіг зі змінним результатом. Приблизно від третини до половини пацієнтів є психічно здоровими під час спостереження, і більшість веде відносно нормальне життя, незважаючи на коливання тяжкості симптомів або наявність рецидивів. Хронічні розлади зазвичай включають чергування загострень та ремісій, а не постійний рівень симптомів. Клініцисти найчастіше зустрічаються з пацієнтами на початку розладу або в періоди загострення. Тому при обстеженні пацієнта з панічними атаками особливо важливо отримати детальну анамнестичну інформацію про попередні симптоми. Необхідно дізнатися про результати проведених обстежень, виклики швидкої допомоги або екстрені госпіталізації через нез'ясовані соматичні симптоми, а також про ліки або наркотичні речовини, які пацієнт міг вживати.

Діагностичні критерії панічної атаки

Чітко визначений період сильного страху або дискомфорту, що супроводжується щонайменше чотирма з наступних симптомів, що починаються раптово та досягають піку протягом 10 хвилин

1. Серцебиття, відчуття серцебиття або прискорене серцебиття
2. Потовиділення
3. Тремтіння або озноб
4. Відчуття задишки або нестачі повітря
5. Відчуття задухи
6. Біль або дискомфорт у грудях
7. Нудота або дискомфорт у животі
8. Відчуття запаморочення та нестійкості
9. Дереалізація (відчуття нереальності того, що відбувається) або деперсоналізація (відчуження від себе)
10. Страх втратити контроль або збожеволіти
11. Страх смерті
12. Парестезія
13. Хвилі спеки або холоду

Примітка: Панічна атака не має певного коду; кодується розлад, при якому виникають панічні атаки (наприклад, 200.21 – панічний розлад без агорафобії).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Діагностичні критерії агорафобії

• Тривога щодо перебування в місцях або ситуаціях, з яких може бути важко (або незручно) втекти, або де не можна надати допомогу у разі неочікуваної або ситуативної панічної атаки чи панічних симптомів. Страхи при агорафобії зазвичай пов'язані з певними групами ситуацій, включаючи перебування на самоті поза домом, перебування в натовпі, стояння в черзі, перебування на мосту або поїздку автобусом, поїздом чи автомобілем.

Якщо пацієнт уникає лише однієї або кількох конкретних ситуацій, то слід діагностувати специфічну фобію; якщо уникнення обмежується лише ситуаціями спілкування, то діагностують соціальну фобію.

• Пацієнт уникає певних ситуацій (наприклад, обмежує пішохідні маршрути), або при вході в них відчуває сильний дискомфорт чи тривожні побоювання щодо можливого розвитку панічної атаки чи панікоподібних симптомів, або наполягає на супроводі іншої людини
• Тривожність або фобічний синдром уникання не краще пояснюється наявністю інших психічних розладів, таких як соціальна фобія (якщо пацієнт уникає лише соціальних ситуацій і боїться збентеження), специфічні фобії (якщо пацієнт уникає лише однієї конкретної ситуації, наприклад, поїздки в ліфті), обсесивно-компульсивний розлад (наприклад, якщо уникання зумовлене нав'язливими страхами зараження або забруднення), посттравматичний стресовий розлад (якщо уникаються подразники, пов'язані з важкою психологічною травмою) або розлад тривожної розлуки (якщо можливо, уникається розлука з домом або родичами).

Примітка: Агорафобія не має спеціального коду; кодується розлад, який викликає агорафобію (наприклад, 300.21 – панічний розлад з агорафобією або 200.22 – агорафобія без панічного розладу).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диференціальна діагностика панічного розладу

Діагностика починається з ретельної ідентифікації описаних вище симптомів. Також необхідно враховувати можливість інших захворювань, які можуть викликати подібні симптоми. Як і інші тривожні розлади, панічний розлад часто поєднується не лише з агорафобією, а й з іншими психічними розладами тривожно-депресивного характеру. До коморбідних станів належать специфічні та соціальні фобії, генералізований тривожний розлад, велика депресія, наркоманія, біполярний розлад та суїцидальна поведінка. Високий ступінь коморбідності між тривожними та депресивними розладами, очевидно, можна частково пояснити особливостями контингенту пацієнтів, направлених до спеціалістів, але коморбідність між цими станами також виявляється в епідеміологічних дослідженнях.

Панічний розлад з агорафобією або без неї слід диференціювати від цих супутніх станів. Перш за все, необхідно встановити, чи є напади спонтанними, чи спровоковані певною ситуацією, якої пацієнт боїться. Пацієнти описують спонтанні панічні атаки як такі, що виникають «серед повного здоров'я» або «як грім серед ясного неба». Водночас у пацієнта із соціальною фобією панічна атака може статися перед публічним виступом, у пацієнта з посттравматичним стресовим розладом напад може бути спровокований болісними спогадами, а у пацієнта зі специфічною фобією напад може бути спровокований певною ситуацією, яка викликає у нього страх.

Встановивши спонтанний характер панічних атак, слід уточнити їх частоту та тяжкість. Поодинокі спонтанні панічні атаки поширені у дорослих, але діагноз панічного розладу ставиться лише за наявності кількох повторюваних панічних атак. Діагноз підтверджується наявністю явної тривоги, яку пацієнт відчуває у зв'язку з атаками, при цьому він повинен або мати тривожні побоювання щодо можливого повторення атак, або проявляти обмежувальну поведінку, спрямовану на зменшення можливого несприятливого впливу атак. Диференціальна діагностика з генералізованим тривожним розладом також може бути складною. Класична панічна атака характеризується швидким початком і короткою тривалістю (зазвичай не більше 10-15 хвилин) - це основна відмінність від генералізованого тривожного розладу, при якому тривога наростає та зменшується повільніше.

Однак, це розмежування не завжди легко провести, оскільки за панічною атакою іноді виникає дифузна тривога, яка може повільно регресувати. Сильна тривога може спостерігатися при багатьох психічних захворюваннях, включаючи психози та афективні розлади, але диференціювати панічний розлад від інших психопатологічних станів може бути досить складно. Головним у диференціальній діагностиці є аналіз перебігу психопатологічних симптомів. Якщо рецидивуючі панічні атаки виникають лише на тлі іншого психічного розладу, то лікування має бути спрямоване, перш за все, на основне захворювання. Але водночас препарати слід підбирати таким чином, щоб вони були ефективними і при панічному розладі. Наприклад, панічні атаки можуть виникати під час епізодів великої депресії, для лікування яких призначають трициклічні антидепресанти, інгібітори моноаміноксидази або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну; всі ці препарати також ефективні при панічному розладі. Як правило, панічний розлад слід діагностувати лише тоді, коли рецидивуючі панічні атаки не можна віднести до іншого психічного розладу, який є у пацієнта.

Панічний розлад (з агорафобією або без неї) також слід диференціювати від соматичних захворювань, які можуть проявлятися подібними симптомами. Панічні атаки можуть виникати при ряді ендокринних захворювань, включаючи гіпотиреоз, тиреотоксикоз, гіперпаратиреоз та феохромоцитому. Епізоди гіпоглікемії при інсуліномі також супроводжуються панікоподібними симптомами та іншими ознаками ураження нервової системи. У таких пацієнтів ретельне фізикальне обстеження систем та органів, біохімічні аналізи крові та ендокринологічні тести зазвичай виявляють ознаки ендокринної дисфункції. Хоча ці стани можуть викликати майже ті ж симптоми, що й ідіопатичний панічний розлад, ендокринна дисфункція зустрічається вкрай рідко без інших соматичних проявів. Симптоми панічного розладу можуть також виникати при органічній патології центральної нервової системи, включаючи епілепсію, вестибулопатію, пухлини, а також під впливом ліків або наркотичних речовин. Ретельне обстеження може виявити ознаки неврологічного захворювання. Електроенцефалографія (ЕЕГ) та нейровізуалізація (комп'ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія) показані не у всіх випадках, але якщо є підозра на неврологічне захворювання, ці методи, а також консультація невролога, повинні бути включені до комплексу обстеження. Таким чином, якщо панічній атаці передує аура, а після неї зберігається сплутаність свідомості, необхідні ретельне неврологічне обстеження та ЕЕГ. У разі нещодавно виявлених нейропсихологічних розладів або вогнищевих неврологічних симптомів потрібна консультація невролога. Захворювання серця та легень, включаючи порушення серцевого ритму, обструктивні бронхолегеневі захворювання, бронхіальну астму, можуть викликати вегетативні симптоми та наростання тривожності, які важко відрізнити від проявів панічного розладу. У цих випадках ознаки соматичного захворювання допомагають поставити правильний діагноз.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]