Соціальна фобія

Термін «фобія» означає ірраціональний страх перед певними об'єктами, обставинами чи ситуаціями. Фобії класифікуються залежно від характеру об'єктів чи ситуацій, що викликають страх. DSM-IV визначає три типи фобій: агорафобію, тісно пов'язану з панічним розладом, специфічні фобії та соціальну фобію, або соціофобію.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Патогенез

Порівняно з панічним розладом, патогенез соціальної фобії вивчений значно менше. Основна частина досліджень присвячена пошуку біологічних маркерів панічного розладу у пацієнтів із соціальною фобією. Ці дослідження виявили тісний зв'язок між панічним розладом та соціальною фобією як у окремих пацієнтів, так і на рівні їхніх сімей.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Біологічні маркери панічного розладу

За низкою біологічних параметрів пацієнти із соціальною фобією займають проміжне положення між пацієнтами з панічним розладом та психічно здоровими особами. Так, пацієнти із соціальною фобією мають більш інтенсивну тривожну реакцію на вдихання вуглекислого газу, ніж здорові особи, але менш інтенсивну, ніж пацієнти з панічним розладом. У пацієнтів із соціальною фобією також спостерігається згладжування кривої секреції гормону росту при введенні клонідину, але за ступенем тяжкості цього явища вони також займають проміжне положення між здоровими особами та пацієнтами з панічним розладом. Хоча вегетативні теорії передбачають підвищену серцеву реактивність у відповідь на соціальні подразники, попередні результати досліджень свідчать про протилежне – у пацієнтів із соціальною фобією спостерігається знижена серцева реактивність при впливі соціальних подразників. Результати нейроендокринних тестів вказують на дисфункцію серотонінергічної системи при соціальній фобії; однак, необхідні подальші дослідження для порівняння цих показників у здорових осіб, пацієнтів з панічним розладом, соціальною фобією та великою депресією.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Специфічні зміни при соціальній фобії

Генеалогічні та довгострокові проспективні дослідження вказують на своєрідний тип передачі соціальної фобії, який можна пов'язати з унікальністю самого захворювання. Дійсно, соціальна фобія має найраніший початок серед усіх тривожних розладів, у більшості випадків проявляючись у підлітковому віці.

Дитячий темперамент та соціальна фобія

Існують достовірні дані про зв'язок між тривожними розладами та стриманою поведінкою в незнайомій ситуації. У новій ситуації, особливо в присутності інших людей, діти з особливим типом темпераменту стають тихими. Ці діти довго вагаються розмовляти з незнайомцем, не беруть участі в групових іграх, їхня міміка скутою - все це нагадує прояви соціальної фобії. Дослідження показують, що стримана поведінка має сильне генетичне коріння, хоча на неї також впливають зовнішні фактори. Передбачається, що стримана поведінка є результатом аномально низького порогу збудження мигдалини, але є лише непрямі докази цього припущення. Очевидно, зв'язок між стриманою поведінкою та соціальною фобією не такий однозначний. Є дані, що стримана поведінка тісніше пов'язана з панічним розладом, ніж із соціальною фобією. Тим не менш, дані про зв'язок між стриманою поведінкою в ранньому дитинстві та підлітковою соціальною фобією продовжують накопичуватися.

Функціональна асиметрія мозку

Передбачається, що асиметрія функцій лобових часток пов'язана з поведінковими характеристиками. При домінуванні лобової частки правої півкулі людина в стресовій ситуації (включаючи соціальну) частіше обирає пасивну стратегію поведінки, тоді як при підвищеній активності лівої лобової частки людина обирає активну стратегію подолання. У дітей зі стриманою поведінкою виявляється домінування правої лобової частки, що зумовлює вибір пасивної стратегії. Основним обмеженням цієї теорії є її відсутність специфічності - вона застосовна не лише до соціальної фобії, а радше пояснює схильність до широкого спектру тривожних та афективних розладів.

Стадії

Соціальна фобія зазвичай проявляється в підлітковому та молодому віці. Генералізована форма має тенденцію до хронічного перебігу, хоча, як і у випадку з іншими тривожними розладами, даних з цього питання з проспективних епідеміологічних досліджень недостатньо. Як ретроспективні епідеміологічні, так і проспективні клінічні дослідження показують, що соціальна фобія може мати вкрай негативний вплив на різні сфери життя пацієнта протягом багатьох років – навчання, роботу, соціальний розвиток.

[ 21 ]

Діагностика соціальної фобії

• Виражений або постійний страх перебувати в одній або кількох соціальних ситуаціях, що передбачають присутність незнайомих людей або можливість привернення уваги з боку інших. Пацієнт боїться, що він чи вона виявить свій страх або діятиме таким чином, що його чи її збентежать або принижать. Примітка: Діти повинні мати відповідний віку розвиток соціальних стосунків зі знайомими людьми, а тривога повинна виникати як з однолітками, так і з дорослими.
• Коли пацієнт опиняється в соціальній ситуації, яка його лякає, він майже завжди відчуває тривогу, яка може проявлятися у формі ситуативної або умовно-ситуативної (ситуативно схильної) панічної атаки. Примітка: у дітей під час спілкування з незнайомцями тривога може виражатися в плачі, спалахах роздратування, завмиранні або скутості.
• Пацієнт розуміє, що його страхи надмірні та ірраціональні. Примітка: цей симптом відсутній у дітей.
• Пацієнт намагається уникати ситуацій спілкування чи публічних виступів, які викликають у нього страх, або намагається подолати сильну тривогу та дискомфорт.
• Уникнення, тривожне очікування або дискомфорт у ситуаціях спілкування чи виступу, що лякають пацієнта, значно ускладнюють його повсякденне життя, роботу, навчання, соціальну активність, стосунки з іншими людьми, або ж сам факт наявності фобії викликає сильну тривогу.
• У осіб віком до 18 років симптоми повинні тривати щонайменше 6 місяців.
• Страх та уникнення не викликані прямим фізіологічним впливом екзогенних речовин (включаючи наркотичні речовини чи ліки, що викликають залежність) або загальним захворюванням, і не можуть бути краще пояснені наявністю іншого психічного розладу (панічний розлад з агорафобією або без неї, розлад тривожної розлади розлуки, розлад дисморфофобії тіла, первазивний розлад розвитку або шизоїдний розлад особистості).
• За наявності загального захворювання або іншого психічного розладу страх, кваліфікований критерієм А, не пов'язаний з ними (наприклад, страх не викликаний заїканням, тремором при хворобі Паркінсона або страхами виявлення патологічних харчових звичок при нервовій анорексії чи булімії).

Якщо страх виникає в більшості соціальних ситуацій, то діагностується генералізований тип соціальної фобії (соціальна фобія може супроводжуватися фобічним розладом особистості)

Діагностика соціальної фобії вимагає наявності інтенсивної тривоги, яка може проявлятися у формі ситуативної панічної атаки в ситуації, коли пацієнт змушений спілкуватися, виконувати певні дії на публіці, а також може опинитися в центрі уваги або в незручному становищі. Страх може виникати лише в певних ситуаціях (наприклад, коли доводиться писати, їсти або говорити в присутності інших) або мати більш розпливчастий загальний характер у вигляді страху збентежитися перед кимось. DSM-IV визначає особливий узагальнений тип соціальної фобії, при якому пацієнт відчуває страх перед більшістю соціальних ситуацій. Такі особи бояться спілкуватися в найрізноманітніших ситуаціях, брати участь у соціальних заходах та бояться контактувати з представниками влади. Діагностика соціальної фобії вимагає, щоб страх або перешкоджав життю пацієнта, або викликав сильний дискомфорт; також необхідно, щоб пацієнт усвідомлював надмірність та ірраціональність своїх страхів та або уникав соціальних ситуацій, або з труднощами долав свій дискомфорт.

Багато людей відчувають певний ступінь тривоги або незручності в громадських місцях, але це не відповідає критеріям соціальної фобії. Соціологічні дослідження показують, що понад третина населення вважає, що вони відчувають більше тривоги в соціальних ситуаціях, ніж інші люди. Однак така тривога є ознакою соціальної фобії лише в тому випадку, якщо вона заважає виконанню запланованих дій або викликає значний дискомфорт під час їх виконання. У людей з більш специфічними формами соціальної фобії страх пов'язаний лише з певними соціальними ситуаціями. Наприклад, страх публічних виступів може бути настільки вираженим, що ускладнює виконання професійних обов'язків - це один з найпоширеніших варіантів специфічної соціальної фобії.

Як і всі тривожні розлади, соціальна фобія часто поєднується з іншими тривожними та афективними розладами. Найбільша увага приділяється зв'язку між соціальною фобією, панічним розладом та великою депресією. Також відзначено зв'язок між соціальною фобією, наркотичною залежністю та розладом слухняності у дітей.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Диференціальна діагностика

Люди, які страждають на соціальну фобію, можуть відчувати симптоми за різних обставин. Один дуже поширений сценарій полягає в тому, що людина не в змозі впоратися з роботою або соціальним середовищем, оскільки вона не в змозі виконувати певні завдання або хатні справи. Інший сценарій, менш поширений для соціальної фобії, полягає в тому, що людина відчуває сильну потребу мати друзів або родину, але не в змозі подолати соціальну ізоляцію.

Оскільки соціальна ізоляція може бути спричинена різними психічними захворюваннями, діагностика соціальної фобії в таких випадках є досить складною. Особливо складною є диференціальна діагностика соціальної фобії та агорафобії, оскільки обидва розлади пов'язані зі страхом скупченості людей. Ключова відмінність полягає в напрямку страху. Пацієнти із соціальною фобією бояться контактувати з людьми, пацієнти з агорафобією бояться не спілкування з людьми, а опинитися в ситуації, з якої важко втекти. Більше того, в деяких ситуаціях пацієнти з агорафобією почуваються спокійніше в присутності інших людей, якщо ті, через особливості місця перебування, не в змозі перешкодити їм звідти вибратися. Тоді як при соціальній фобії пацієнти уникають будь-якого спілкування.

Труднощі виникають також у диференціальній діагностиці соціальної фобії із соціальною ізоляцією, спричиненою великою депресією або ранніми проявами психозу. У цьому випадку слід враховувати дві обставини. По-перше, соціальна ізоляція при соціальній фобії викликана тривогою та страхом, пов'язаними із соціальними ситуаціями, тоді як пацієнти з депресією або психозом, що розвивається, замикаються в собі з інших причин. По-друге, при соціальній фобії симптоми обмежуються страхом, пов'язаним із соціальними ситуаціями, тоді як при інших розладах соціальна ізоляція супроводжується іншими психопатологічними проявами, не характерними для соціальної фобії.

На відміну від панічного розладу, соціальна фобія рідко потребує диференціальної діагностики із соматогенними тривожними розладами. Вторинні тривожні розлади зазвичай виникають на тлі виражених соматичних симптомів і не пов'язані з конкретними соціальними ситуаціями. Однак, як і при діагностиці панічного розладу, у пацієнтів з проявами соціальної фобії необхідні детальний анамнез та ретельне фізикальне обстеження.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]