Соціальна фобія

Термін «фобія» означає ірраціональний страх перед певними предметами, обставинами або ситуаціями. Фобії класифікують за характером предметів або ситуацій, що викликають страх. У DSM-IV виділені три типи фобій: агорафобія , тісно пов'язана з панічним розладом, специфічні фобії і соціальна фобія , або соціофобія.

[1], [2], [3], [4]

Патогенез

У порівнянні з панічним розладом, патогенез соціальної фобії значно менше вивчений. Основна маса досліджень присвячена пошуку біологічних маркерів панічного розладу у хворих з соціальною фобією. Ці дослідження виявили тісні взаємини між панічним розладом і соціальною фобією як у окремих хворих, так і на рівні їх сімей.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Біологічні маркери панічного розладі

По ряду біологічних показників хворі з соціальною фобією займають проміжне положення між пацієнтами з панічним розладом і психічно здоровими особами. Так, у хворих з соціальною фобією відзначена більш інтенсивна тривожна реакція у відповідь на вдихання вуглекислого газу, ніж у здорових осіб, але менш інтенсивна, ніж у хворих з панічним розладом. У хворих з соціальною фобією відзначено також згладжування кривої секреції гормону росту при введенні клонідину, однак по вираженості цього феномена вони теж займають проміжне положення між здоровими особами та хворими з панічним розладом. Хоча вегетативні теорії передбачають посилення серцевої реактивності у відповідь на соціальні стимули, результати попередніх досліджень свідчать про зворотне - у хворих з соціальною фобією виявлено зниження серцевої реактивності при впливі соціальних стимулів. Результати нейроендокринних тестів свідчать про дисфункцію серотонинергической системи при соціальної фобії; проте необхідні подальші дослідження, щоб порівняти ці показники у здорових осіб, хворих з панічним розладом, соціальною фобією і великою депресією.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Специфічні зміни при соціальної фобії

Генеалогічні і тривалі проспективні дослідження вказують на своєрідний тип передачі соціальної фобії, що можна пов'язати з унікальністю самого захворювання. Дійсно, соціальна фобія має найбільш ранній дебют з усіх тривожних розладів, в більшості випадків проявляючись в підлітковому віці.

Темперамент в дитинстві і соціальна фобія

Існують заслуговують на довіру дані про зв'язок між тривожними розладами і стриманим поводженням в незнайомій ситуації. У новій ситуації, особливо в присутності інших осіб, діти з особливим типом темпераменту затихають. Ці діти довго не наважуються заговорити з незнайомою людиною, не беруть участі в групових іграх, їх міміка скута - все це нагадує прояви соціальної фобії. Дослідження показують, що стримана поведінка має сильні генетичні корені, хоча схильне і впливу зовнішніх чинників. Припускають, що стримана поведінка - результат аномально низького порога збудження мигдалини, але є лише непрямі докази цього припущення. Мабуть, зв'язок між стриманим поводженням і соціальною фобією не така однозначна. Є дані, що стримана поведінка тісніше пов'язане з панічним розладом, ніж з соціальною фобією. Проте продовжують накопичуватися дані про зв'язок між стриманим поводженням в ранньому дитинстві та підлітковому соціальною фобією.

Функціональна асиметрія мозку

Передбачається, що асиметрія функцій лобових часток пов'язана з особливостями поведінки. При домінуванні лобової частки правої півкулі людина в стресовій ситуації (в тому числі в соціальній ситуації) частіше вибирає пасивну стратегію поведінки, тоді як при посиленої активності лівої лобної ділянки людина вибирає активну стратегію подолання. У дітей зі стриманим поводженням виявляється домінування правої лобної ділянки, що зумовлює вибір пасивної стратегії. Основним обмеженням етойтеоріі є її недостатня специфічність - вона застосовна не тільки до соціальної фобії, а скоріше пояснює схильність до широкого кола тривожних і афективних розладів.

Стадії

Соціальна фобія зазвичай проявляється в підлітковому і юнацькому віці. Генералізована форма має тенденцію до хронічного перебігу, хоча, як і при інших тривожних розладах, на цей рахунок немає достатніх даних, отриманих в проспективних епідеміологічних дослідженнях. Як ретроспективні епідеміологічні, так і проспективних клінічні дослідження показують, що соціальна фобія може протягом багатьох років робити вкрай несприятливий вплив на різні сфери життєдіяльності хворого - навчання, роботу, соціальний розвиток.

[21]

Діагностика соціальної фобії

• Виражений або постійний страх опинитися в одній або декількох соціальних ситуаціях, що характеризуються присутністю незнайомих людей або можливим залученням уваги оточуючих. Хворий боїться, що виявить свою боязнь або буде діяти таким обра зом, що виявиться в незручному або принизливому положенні. Примітка: у дітей має бути зі ответствующее віку розвиток соціальних стосунках зі знайомими людьми, а тривога повинна виникати при спілкуванні не тільки з дорослими, але і з однолітками.
• При попаданні в страхітливу хворого соціальну ситуацію у нього майже завжди виникає тривога, яка може приймати форму ситуаційної або умовно ситуаційної (situationally predisposed) панічної атаки. Примітка: у дітей при спілкуванні з незнайомими людьми тривога може виражатися в плачі, спалахи роздратування, завмирання або скутості.
• Хворий розуміє, що його побоювання надмірні і ірраціональні. Примітка: у дітей цей при знак відсутній.
• Хворий намагається уникати ситуацій спілкування або публічного виступу, що викликають у нього страх, або намагається пересилити інтенсивну тривогу і дискомфорт.
• Уникнення, тривожне очікування або дискомфорт в страхітливих хворого ситуаціях спілкування або виступу істотно ускладнюють його повсякденну життєдіяльність, роботу, навчання, соціальну активність, взаємини з іншими людьми, або сам факт наявності фобії викликає виражене занепокоєння.
• У осіб до 18 років симптоми повинні зберігатися не менше 6 місяців.
• Страх і уникнення не викликані прямим фізіологічним дією екзогенних речовин (в тому числі препаратів, що викликають залежність, або лікарських засобів) або загальним захворюванням і не можуть бути краще пояснені наявністю іншого психічного розладу (панічного розладу з агорафобією або без неї, сепараційним тривожним розладом, дисморфофобією , загальним розладом розвитку або шизоїдні розладом особистості).
• При наявності загального захворювання або іншого психічного розладу страх, кваліфікований критерієм А, не має відношення до них (наприклад, страх не викликаний заїканням, тремором при хворобі Паркінсона або побоюваннями виявити патологічні харчові звички при нервової анорексії або булімні).

Якщо страх виникає в більшості соціальних ситуацій, то діагностується генералізований тип соціальної фобії (соціальна фобія може супроводжуватися фобічним розладом особистості)

Діагностика соціальної фобії вимагає наявності інтенсивної тривоги, яка може приймати форму ситуаційної панічної атаки в ситуації, коли хворий змушений вступати в спілкування, публічно виконувати ті чи інші дії і може опинитися в центрі уваги або незручному становищі. Страх може виникати тільки в особливих ситуаціях (наприклад, при необхідності писати, є або говорити в присутності інших) або мати більш невизначений загальний характер у вигляді побоювань виявитися в замішанні перед будь-ким. У DSM-IV виділено спеціальний генералізований тип соціальної фобії, при якій хворий відчуває страх перед більшістю соціальних ситуацій. Такі лиця бояться вступати в спілкування в самих різних ситуаціях, приймати участь в громадських заходах, побоюються вступати в контакт з представниками влади. Діагностика соціальної фобії вимагає, щоб страх або утруднював життєдіяльність хворого, або викликав виражений дискомфорт; необхідно також, щоб хворий визнавав надмірність і ірраціональність своїх побоювань і або уникав соціальних ситуацій, або насилу перемагав свій дискомфорт.

Багато людей, перебуваючи в суспільстві, відчувають деяку ступінь занепокоєння або незручність, які, однак, не задовольняють критеріям соціальної фобії. Результати соціологічних досліджень показують, що більше третини населення вважає, що в соціальних ситуаціях відчувають більш значну тривогу, ніж інші люди. Однак подібна тривога є ознакою соціальної фобії тільки в тому випадку, якщо перешкоджає реалізації задуманих дій або викликає виражений дискомфорт при їх виконанні. У осіб з більш специфічними формами соціальної фобії страх пов'язаний тільки з певними соціальними ситуаціями. Наприклад, страх перед публічним виступом може бути настільки виражений, що утруднить виконання професійних обов'язків - це один з найбільш частих варіантів специфічної соціальної фобії.

Подібно до всіх тривожних розладів, соціальна фобія часто поєднується з іншими тривожними і афективними розладами. Найбільшу увагу привертає зв'язок соціальної фобії з панічним розладом і великою депресією. Відзначено також зв'язок соціальної фобії з наркоманією і розладом слухняності у дітей.

[22], [23], [24], [25]

Диференціальна діагностика

Хворі можуть виявити симптоми соціальної фобії в різних обставинах. Один з вельми характерних сценаріїв полягає в тому, що хворий не справляється з роботою або не може адаптуватися в соціальному середовищі, так як не здатний виконати деякі доручення або справи. Інший сценарій, менш характерний для соціальної фобії, полягає в тому, що хворий відчуває гостру потребу мати друзів або сім'ю, але не може подолати соціальну ізоляцію.

Оскільки соціальна ізоляція може бути викликана різними психічними захворюваннями, діагностика соціальної фобії в подібних випадках достатня важка. Особливі складнощі викликає диференційний діагноз соціальної фобії і агорафобії, оскільки обидва розлади пов'язані зі страхом перед ситуаціями скупчення людей. Ключове відмінність полягає в спрямованості страху. Хворі з соціальною фобією побоюються вступити в контакт з людьми, хворі з агорафобією бояться не спілкування з людьми, а бояться опинитися в ситуації, з якої важко вибратися. Більш того, в деяких ситуаціях хворі з агорафобією відчувають себе спокійніше в присутність інших людей, якщо ті, в силу особливостей місця перебування, не здатні перешкодити їм вибратися звідти. Тоді як при соціальної фобії хворі уникають будь-якого спілкування.

Труднощі виникають і при диференціальної діагностики соціальної фобії з соціальною ізоляцією, викликані великою депресією або ранніми проявами психозу. В цьому випадку слід мати на увазі дві обставини. По-перше, соціальна ізоляція при соціальної фобії обумовлена тривогою і страхом, пов'язаними з соціальними ситуаціями, в той час як хворі з депресією або розвиваються психозі замикаються в собі в силу інших причин. По-друге, при соціальної фобії симптоматика обмежується страхом, пов'язаним з соціальними ситуаціями, в той час як при інших розладах соціальна ізоляція супроводжується іншими психопатологічними проявами, які не характерними для соціальної фобії.

На відміну від панічного розладу, соціальна фобія рідко вимагає диференціальної діагностики з соматогенних тривожними розладами. Вторинні тривожні розлади зазвичай виникають на тлі виражених соматичних симптомів і не пов'язані з певними соціальними ситуаціями. Проте, як і при діагностиці панічного розладу, у хворих з проявами соціальної фобії необхідні докладний збір анамнезу і ретельне фізичне обстеження.

[26], [27], [28], [29], [30],