Патогенез гострої ниркової недостатності

Гостра ниркова недостатність розвивається протягом періоду від кількох годин до кількох днів у відповідь на різні травми та проявляється азотемією, олігоанурією, порушенням кислотно-лужного балансу та електролітним дисбалансом. Вона виникає при раптовому, потенційно оборотному зниженні рідинної рідини нирок (СКФ).

Нормальна швидкість клубочкової фільтрації та максимальні значення осмоляльності сечі

Індикатори	Новонароджені	1-2 тижні життя	6-12 місяців життя	1-3 роки	Дорослі
ШКФ, мл/хв на 1,73 м2	2б,2±2	54,8±8	77±14	96±22	118±18
Максимальна осмоляльність сечі, мосмоль/кг H2O	543+50	619±81	864±148	750±1330	825±1285

Залишається суперечливим питання, на якому рівні зниження КФК на 50% або більше, що зберігається протягом щонайменше 24 годин, свідчить про початок гострої ниркової недостатності. Це супроводжується підвищенням концентрації креатиніну в плазмі крові понад 0,11 ммоль/л у новонароджених і пропорційно вищим у дітей старшого віку. Додатковою діагностичною ознакою є олігурія. Провідними патофізіологічними ланками в розвитку симптомів гострої ниркової недостатності є порушення водно-електролітного балансу, метаболічний ацидоз, накопичення вуглекислого газу, посилення вентиляції, ураження легень та патологічне дихання.

Синдром гострої ниркової недостатності рідко зустрічається ізольовано; частіше він розвивається як частина поліорганної недостатності. Особливістю перебігу цього синдрому є його циклічність з можливістю повного відновлення порушених функцій нирок. Тим не менш, летальність при гострій нирковій недостатності становить 10-75%. Широкий діапазон виживання пов'язаний з різною природою захворювань, що спричиняють розвиток гострої ниркової недостатності.

У неонатальному періоді ризик розвитку гострої ниркової недостатності підвищується через незрілість нирок. Основною відмінною рисою доношеної новонародженої дитини є низька СКФ та мінімальний нирковий кровотік. У новонароджених фізіологічна здатність нирок як концентрувати, так і розбавляти сечу також дуже обмежена, тому здатність регулювати порушення гемостазу мінімальна. Водночас їхні функціонуючі нефрони розташовані в юкстамедулярному шарі та відносно добре захищені від гіпоксії. Саме тому транзиторна ішемія нирок у новонароджених виникає досить часто (при несприятливому перебігу пологів, розвитку асфіксії), але рідко призводить до справжнього кортикального некрозу. Фактично, нирки реагують на зміни гемодинаміки та гіпоксію лише зниженням швидкості фільтрації. Після нормалізації гемодинаміки та усунення шкідливого агента порушення функції нирок також зникають.

Коли ниркова перфузія або об'єм судин зменшуються, реабсорбція розчинених речовин, включаючи сечовину, збільшується. За фізіологічних умов реабсорбується 30% сечовини, що фільтрується в клубочках. Цей відсоток збільшується зі зниженням ниркової перфузії. Оскільки креатинін не реабсорбується, підвищена реабсорбція сечовини призводить до збільшення співвідношення сечовина/креатинін у крові. Цей стан часто називають преренальною азотемією.

У деяких випадках прогресування загальних гемодинамічних та кровообігових порушень, різке виснаження ниркового кровотоку викликають ниркову аферентну вазоконстрикцію з перерозподілом ниркового кровотоку. При тяжкій ішемії кіркової речовини нирки ККН падає до критичних значень, майже до нуля, з подальшим ішемічним некрозом епітелію звивистих канальців нирок. Основною клінічною ознакою гострого канальцевого некрозу є розвиток олігурії.

Синдром гострої ниркової недостатності може бути спричинений запаленням у паренхімі та інтерстиції нирок (гломерулонефрит або тубулоінтерстиціальний нефрит). Поряд з ішемією, паренхіматозному ураженню нирок сприяє ендогенна інтоксикація (мікробні токсини, прозапальні медіатори, біологічно активні речовини, вільні кисневі радикали тощо), які впливають на систему згортання крові.

У пацієнтів із чистим нефротичним синдромом гостра ниркова недостатність може бути пов'язана з набряком інтерстиціальної тканини, підвищенням гідростатичного тиску в проксимальних канальцях та капсулі Боумена, і, відповідно, зі зниженням фільтраційного тиску та значення СКФ. Гемодіаліз з масивною ультрафільтрацією або введення альбуміну, що усуває інтерстиціальний набряк, може відновити функцію нирок.

У деяких випадках анурія при клубочкових захворюваннях нирок може бути наслідком обструкції канальців білковими масами або тромбами, наприклад, у пацієнтів з IgA-нефропатією з епізодами макрогематурії.

Зниження СКФ може бути зумовлене процесами швидко розвивається проліферації в клубочках зі стисканням капілярних петель та/або тубулоінтерстиціальними змінами, а також вивільненням вазоактивних речовин та цитокінів з моноцитів та інших клітин, що служить прямим показанням до плазмаферезу.

За септичних умов патогенетичною ланкою є тяжкий анаеробно-бактеріальний шок та пов'язаний з ним гемоліз.

Незважаючи на різноманітність етіологічних факторів органічної гострої ниркової недостатності, її патогенез складається з таких основних патологічних процесів:

• ниркова вазоконстрикція, що викликає ішемію тканин;
• зниження проникності клубочкових капілярів, що призводить до падіння SCF;
• закупорка канальців клітинними уламками;
• трансепітеліальний зворотний потік фільтрату в перитубулярний простір.

Гемодинамічний фактор відіграє домінуючу роль у патогенезі синдрому. Він описується відомим явищем (тубулогломерулярний зворотний зв'язок), суть якого полягає в пошкодженні епітеліальних клітин проксимальних канальців внаслідок впливу деяких факторів, що призводить до зниження реабсорбції солей і води в початковій частині нефрона. Збільшення надходження іонів Na ⁺ і води в дистальні відділи нефрона служить стимулом для вивільнення вазоактивних речовин (реніну) юкстагломерулярним апаратом. Ренін викликає та підтримує спазм аферентних артеріол з перерозподілом ниркового кровотоку, спустошенням артеріол та зменшенням СКФ. Все це призводить до зменшення екскреції солей і води. Сигнал зворотного зв'язку, що посилається канальцями для зменшення кровотоку та СКФ в умовах надмірного виділення розчинів, називається тубулогломерулярним зворотним зв'язком. За фізіологічних умов він забезпечує запобіжний механізм для обмеження СКФ при перевантаженні ємності канальців. Однак, при гострому ураженні нирок активація цього механізму ще більше зменшує нирковий кровотік, обмежуючи доставку поживних речовин та погіршуючи ураження канальців.

В олігоанурічній стадії гострої ниркової недостатності гемодинамічний фактор не відіграє домінуючої ролі. Коли пошкодження нирок вже відбулося, спроби збільшити нирковий кровотік суттєво не збільшують ККД і не покращують перебіг гострої ниркової недостатності.

Через значне пошкодження реабсорбційної здатності нефронів, зміни нормального кортикомедулярного осмотичного градієнта в умовах зниженої швидкості фільтрації відбувається збільшення фракційного або абсолютного виведення води. Всі вищезазначені механізми пояснюють розвиток поліуричної стадії гострої ниркової недостатності.

У стадії відновлення роль гемодинамічного фактора знову виходить на перший план. Збільшення ниркового кровотоку одночасно збільшує СКФ та збільшує діурез. Тривалість стадії відновлення визначається залишковою масою активних нефронів. Швидкість відновлення нирок безпосередньо залежить від ниркового кровотоку у фазі відновлення.

Патологічні зміни при гострій нирковій недостатності в більшості випадків обмежуються різним ступенем дистрофічних змін у нефроні. Своєчасне використання на сучасному етапі консервативних методів детоксикації, замісної ниркової терапії дозволяє лікувати синдром гострої ниркової недостатності як оборотний стан.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]