Підпечінкова (механічна) жовтяниця

Основою підпечінкової (механічної) жовтяниці є порушення відтоку жовчі через позапечінкові жовчні протоки внаслідок порушення їх прохідності. Як наслідок, відбувається порушення вивільнення зв'язаного (кон'югованого) білірубіну через позапечінкові жовчні протоки та його регургітація (зворотне надходження в кров). Регургітація жовчі відбувається спочатку на рівні внутрішньопечінкових жовчних проток через підвищення тиску в біліарному дереві, а потім на рівні гепатоцитів.

Причини підпечінкової жовтяниці:

• обструкція печінкових та загальних жовчних проток (камені, пухлини, паразити, запалення слизової оболонки протоки з подальшим склерозом);
• (тиск печінкової та загальної жовчних проток ззовні (пухлина головки підшлункової залози, жовчний міхур, збільшені лімфатичні вузли, кісти підшлункової залози, склерозуючий хронічний панкреатит);
• здавлення загальної жовчної протоки післяопераційними рубцями та спайками;
• атрезія (гіпоплазія) жовчовивідних шляхів;
• обструкція великих внутрішньопечінкових жовчних проток при ехінококозі печінки, первинному та метастатичному раку печінки, вроджених кістах.

Основні ознаки підпечінкової (механічної) жовтяниці:

• найчастіше зустрічається у людей старше 40 років, як правило, найчастіше це жовтяниця пухлинного походження (40%) та внаслідок жовчнокам'яної хвороби (30-40%);
• Розвитку жовтяниці передує біль. При жовчнокам'яній хворобі біль гострий, нападоподібний, локалізується в правому підребер'ї, іррадіює в область правої половини шиї, плеча, руки, лопатки. Нерідко біль такого характеру відзначається неодноразово, після чого з'являється жовтяниця.

При жовтяниці пухлинного генезу біль виникає задовго до жовтяниці, локалізується переважно в епігастрії, в підребер'ї, може бути менш інтенсивним і досить часто має постійний характер. У 20% пацієнтів біль може бути відсутнім;

• характерною є наявність диспептичних розладів.

Диспептичні розлади (нудота, блювання) при доброякісній жовтяниці короткочасні, тобто виникають незадовго до появи жовтяниці; при жовтяниці, спричиненій злоякісною пухлиною, вони існують тривалий час у дожовтяничному періоді.

Відсутність апетиту при доброякісній механічній жовтяниці з'являється незадовго до жовтяниці, тоді як при злоякісній жовтяниці відсутність апетиту є довготривалою та з'являється задовго до жовтяниці;

• втрата ваги більш характерна для злоякісної підпечінкової жовтяниці та менш характерна для доброякісної жовтяниці;
• температура тіла підвищена; при доброякісній жовтяниці через інфекцію жовчних проток, при злоякісній жовтяниці – через сам пухлинний процес;
• сильний свербіж шкіри;
• спостерігається виражена жовтяниця зеленуватого відтінку;
• при тяжкому та тривалому холестазі спостерігається значне збільшення печінки;
• селезінка не збільшена;
• підпечінкова жовтяниця, спричинена пухлиною панкреатодуоденальної зони, супроводжується збільшенням жовчного міхура (симптом Курвуазьє), рідше цей симптом зустрічається також при доброякісній жовтяниці (камінь у холедоху);
• гіпербілірубінемія різко виражена за рахунок прямого (кон'югованого) білірубіну;
• уробілін відсутній у сечі;
• у калі відсутній стеркобілін (ахолія);
• у сечі виявляється білірубін;
• синдром цитолізу (підвищення рівня АЛТ, печінково-специфічних ферментів, альдолази в крові) може бути відсутнім на початку жовтяниці, але може з'явитися пізніше, але в менш вираженій формі, ніж при печінковій жовтяниці;
• реєструються лабораторні ознаки холестазу: підвищення в крові рівня лужної фосфатази, γ-ГТФ, холестерину, жовчних кислот, 5-нуклеотидази, лейцин-амінопептидази;
• УЗД виявляє камені в жовчних протоках або пухлину панкреатодуоденальної зони. При холестазі виявляються ознаки ехографічного синдрому біліарної гіпертензії: розширення загальної жовчної протоки (більше 8 мм) при позапечінковому холестазі; розширення внутрішньопечінкових жовчних проток у вигляді зіркоподібних «жовчних озер».

Основні клінічні прояви злоякісних пухлин, що викликають підпечінкову жовтяницю

Рак головки підшлункової залози

При раку цієї локалізації жовтяниця спостерігається у 80-90% випадків. Характерні клінічні ознаки раку головки підшлункової залози такі:

• захворювання частіше зустрічається у чоловіків старше 40 років;
• Перед початком жовтяниці пацієнтів турбує зниження апетиту, біль у верхній частині живота (він поступово стає постійним), втрата ваги та свербіж шкіри;
• у 10% пацієнтів жовтяниця з'являється без будь-яких інших попередніх суб'єктивних чи об'єктивних симптомів;
• жовтяниця інтенсивна, має всі ознаки, характерні для підпечінкової жовтяниці; з'явившись, вона швидко наростає та набуває зеленувато-сірого або темно-оливкового кольору;
• У 30-40% пацієнтів симптом Курвуазьє позитивний – пальпується великий і безболісний жовчний міхур, що зумовлено повним закриттям загальної жовчної протоки та скупченням жовчі в сечовому міхурі;
• визначається збільшення печінки через застій жовчі; коли пухлина метастазує в печінку, остання стає горбистою;
• у запущених випадках пухлина може промацуватися в епігастральній ділянці;
• характеризується анемією, лейкоцитозом, збільшенням ШОЕ та підвищенням температури тіла;
• під час багатопозиційного рентгенологічного дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки виявляються зміщення, вдавлення та деформації цих органів, розширення петлі дванадцятипалої кишки, інфільтрація та виразка стінки;
• дуоденографія в умовах штучної гіпотензії (наповнення дванадцятипалої кишки через дуоденальний зонд після попереднього внутрішньовенного введення 2 мл 0,1% розчину атропіну сульфату) виявляє вдавлення на внутрішній стінці дванадцятипалої кишки (внаслідок збільшення головки підшлункової залози), двоконтурну медіальну стінку;
• Ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія виявляють пухлину в ділянці головки підшлункової залози;
• сканування підшлункової залози радіоактивним 75S-метіоніном виявляє вогнищевий дефект накопичення ізотопу в області головки;
• Ретроградна холангіопанкреатографія – відносно точний метод діагностики раку підшлункової залози. За допомогою гнучкого дуоденофіброскопа через спеціальний катетер у головну панкреатичну протоку та її гілки вводять контрастну речовину, потім роблять рентгенівські знімки, на яких виявляють «розриви» (ненаповнення) проток та вогнища пухлинної інфільтрації, руйнування основних ходів головної панкреатичної протоки.

Рак ампули Фатера

Для раку великої ампули дванадцятипалої кишки (Фатерової) характерні такі ознаки:

• захворювання частіше зустрічається у чоловіків віком 50-69 років;
• появі жовтяниці передує втрата ваги у пацієнтів;
• Жовтяниця розвивається поступово, без болю та без різкого погіршення загального стану. При подальшому прогресуванні захворювання з'являється біль у верхній половині живота;
• жовтяниця має всі ознаки постпечінкової (механічної), проте в початковому періоді вона може бути неповною і уробілін визначається в сечі разом з білірубіном;
• Жовтяниця часто характеризується рецидивуючим (хвилеподібним) перебігом, періоди посилення жовтяниці змінюються періодами її зменшення. Зменшення інтенсивності жовтяниці пояснюється зменшенням набряку та запалення в ділянці пухлини або її розпадом;
• печінка збільшується;
• З'являється симптом Курвуазьє;
• виразкова пухлина може ускладнитися кишковою кровотечею;
• Рентгенологічне дослідження дванадцятипалої кишки виявляє зміни, характерні для пухлини ампули Фатера: дефект наповнення або стійка, груба деформація стінки дванадцятипалої кишки;
• Рак великого сосочка дванадцятипалої кишки виявляється за допомогою дуоденоскопії. Під час ендоскопії для уточнення діагнозу проводиться біопсія слизової оболонки.

Для постановки діагнозу можуть бути використані ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія.

Рак жовчного міхура

Рак жовчного міхура призводить до розвитку підпечінкової жовтяниці, коли пухлинний процес поширюється на печінку та жовчні протоки (загальна печінкова протока, загальна жовчна протока). Як правило, рак жовчного міхура виникає на тлі попереднього хронічного калькульозного або некалькульозного холециститу. У більшості пацієнтів захворювання на ранніх стадіях протікає безсимптомно. У деяких пацієнтів ранніми ознаками можуть бути біль у жовчному міхурі, відрижка гірким присмаком та відчуття гіркоти у роті. Ці симптоми важко відрізнити від банальних проявів калькульозного холециститу. Анорексія, втрата ваги, підпечінкова (обтураційна) жовтяниця, пальпована щільна пухлина в жовчному міхурі є ознаками запущеного пухлинного процесу.

Ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія відіграють важливу роль у діагностиці раку жовчного міхура.

Первинний рак печінки

Первинний рак печінки характеризується такими клінічними та лабораторно-інструментальними симптомами:

• захворювання найчастіше розвивається у чоловіків, переважно у віці 40-50 років;
• розвитку раку зазвичай передує цироз печінки;
• пацієнтів турбує наростаюча загальна слабкість, втрата ваги, втрата апетиту, постійний біль у правому підребер'ї; висока температура тіла з ознобом;
• розвивається стійка інтенсивна жовтяниця; найчастіше вона має підпечінковий (механічний) характер через здавлення внутрішньопечінкових жовчних проток, що супроводжується свербінням шкіри;
• гепатомегалія чітко виражена, печінка дуже швидко збільшується в розмірах, її поверхня горбиста, консистенція дуже щільна («кам’яна печінка»);
• стійкий асцит, резистентний до терапії, у багатьох пацієнтів розвивається одночасно з появою жовтяниці;
• можливі епізоди спонтанної гіпоглікемії, вона часто повторюється багаторазово, може бути важкою, може розвинутися гіпоглікемічна кома;
• лабораторні дані: анемія (проте можливий і еритроцитоз через те, що пухлина може виробляти еритропоетин), лейкоцитоз, підвищення ШОЕ; гіпербілірубінемія з переважним збільшенням вмісту кон'югованого білірубіну в крові; нормо- або гіпоглікемія; підвищений вміст аланін-амінотрансферази, лужної фосфатази, жовчних кислот у крові, типовим є виявлення альфа-фетопротеїну в крові;
• Ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія та радіоізотопне сканування печінки виявляють вогнищеве ураження печінки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]