Підпечінкова (механічна) жовтяниця

В основі подпеченочной (механічної) жовтяниці лежить порушення відтоку жовчі по позапечінкових жовчних протоків внаслідок порушення їх прохідності. Отже, має місце порушення виділення пов'язаного (кон'югованого) білірубіну через позапечінкові жовчні протоки і його регургітація (зворотне надходження в кров). Регургітація жовчі відбувається спочатку на рівні жовчних проток в зв'язку з підвищенням тиску в біліарному дереві, а потім і на рівні гепатоцитів.

Причини підпечінкової жовтяниці:

• обтурація печінкового та загального жовчного проток (камені, пухлина, паразити, запалення слизової протоки з подальшим склерозированием);
• (Тиск печінкового та загального жовчного проток ззовні (пухлина головки підшлункової залози, жовчного міхура, збільшені лімфатичні вузли, кісти підшлункової залози, склерозуючий хронічний панкреатит);
• здавлення загальної жовчної протоки післяопераційними рубцями, спайками;
• атрезія (гіпоплазія) жовчовивідних шляхів;
• обтурація великих жовчних проток при ехінококозі печінки, первинному і метастатичному раку печінки, вроджених кістах.

Основні риси подпеченочной (механічної) жовтяниці:

• найбільш часто зустрічається у осіб старше 40 років, як правило, найчастіше це жовтяниця пухлинного походження (40%) і внаслідок жовчнокам'яної хвороби (30-40%);
• розвитку жовтяниці передує біль. При жовчнокам'яній хворобі біль гостра, приступообразная, локалізується в правому підребер'ї, іррадіює в область правої половини шиї, плеча, руки, лопатки. Нерідко болю подібного характеру відзначаються неодноразово, після чого з'являється жовтяниця.

При жовтяниці пухлинного генезу біль виникає задовго до жовтяниці, локалізується в основному в епігастрії, в подреберьях, може бути менш інтенсивною, досить часто має постійний характер. У 20% хворих болі можуть бути відсутні;

• характерна наявність диспептичних розладів.

Диспепсичні розлади (нудота, блювота) мають при доброякісної жовтяниці короткочасний характер, тобто виникають незадовго до появи жовтяниці; при жовтяниці, обумовленої злоякісною пухлиною вони довго перебувають в переджовтяничний період.

Відсутність апетиту при доброякісної механічної жовтяниці з'являється незадовго до жовтяниці, при злоякісній - відсутність апетиту тривалий, виникає задовго до жовтяниці;

• зниження маси тіла більш характерно для злоякісної подпеченочной жовтяниці і мало характерно для доброякісної;
• температура тіла підвищена; при доброякісної жовтяниці за рахунок інфекції жовчних шляхів, при злоякісній - за рахунок самого пухлинного процесу;
• різко виражений свербіж шкіри;
• є виражена жовтяниця зеленуватого відтінку;
• при вираженому і тривалому холестазі спостерігається значне збільшення печінки;
• селезінка не збільшена;
• подпеченочная жовтяниця, викликана пухлиною панкреатодуоденальной зони супроводжується збільшенням жовчного міхура (симптом Курвуазьє), рідше цей симптом буває і при доброякісної жовтяниці (камінь в ductus choledochus);
• гіпербілірубінемія різко виражена за рахунок прямого (кон'югованого) білірубіну;
• уробилин в сечі відсутня;
• стеркобилин в калі відсутній (ахолія калу);
• білірубін визначається в сечі;
• синдром цитолізу (підвищення в крові АлАТ, печеночноспеціфіческіх ферментів, альдолази) на початку жовтяниці може бути відсутнім, але потім можливо його поява, але в менш вираженій формі, ніж при печінковій жовтяниці;
• реєструються лабораторні ознаки холестазу: підвищення в крові лужної фосфатази, у-ГТП, холестерину, жовчних кислот, 5-нуклеотидази, лейцінамінопептідази;
• УЗД виявляє камені в жовчовивідних шляхах або пухлина панкреатодуоденальной зони. При холестазі виявляються ознаки ехографічного синдрому біліарної гіпертензії розширення загальної жовчної протоки (понад 8 мм) при внепеченочном холестазе; розширення жовчних проток у вигляді зірчастих "жовчних озер".

Основні клінічні прояви злоякісних пухлин, що викликають підпечінкову жовтяницю

Рак головки підшлункової залози

При раку цієї локалізації жовтяниця спостерігається в 80-90% випадків. Характерні клінічні ознаки раку головки підшлункової залози наступні:

• захворювання частіше зустрічається у чоловіків у віці старше 40 років;
• до появи жовтяниці хворих турбують зниження апетиту, біль у верхній половині живота (вони поступово набувають постійного характеру), схуднення, свербіж шкіри;
• у 10% хворих жовтяниця з'являється без будь-якої іншої попередньої суб'єктивної і об'єктивної симптоматики;
• жовтяниця інтенсивна, має всі ознаки, характерні для подпеченочной жовтяниці; з'явившись, вона швидко наростає і набуває зеленувато-сірий або темно-оливковий колір;
• у 30-40% хворих позитивний симптом Курвуазьє - пальпується великий і безболісний жовчний міхур, що обумовлено повним закриттям загальної жовчної протоки і скупченням жовчі в міхурі;
• визначається збільшення печінки в зв'язку з застоєм жовчі; при метастазуванні пухлини в печінку остання стає горбистої;
• в деяких випадках прощупується пухлина в епігастральній ділянці;
• характерні анемія, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, підвищення температури тіла;
• при поліпозиційне рентгенологічному дослідженні шлунка і 12-палої кишки виявляються зміщення, вдавлення і деформація цих органів, розширення петлі 12-палої кишки, інфільтрація і виразка стінки;
• дуоденографія в умовах штучної гіпотонії (заповнення 12-палої кишки через дуоденальний зонд після попереднього внутрішньовенного введення 2 мл 0.1% -розчину атропіну сульфату) виявляє вдавлення на внутрішній стінці 12-палої кишки (обумовлено збільшенням головки підшлункової залози), двоконтурний медіальної стінки;
• УЗД, комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія виявляють пухлину в області головки підшлункової залози;
• сканування підшлункової залози з радіоактивним 75S-метіоніном виявляє вогнищевий дефект накопичення ізотопу в області головки;
• ретроградна панкреатохолангиография - порівняно точний метод діагностики раку підшлункової залози. За допомогою гнучкого дуоденофіброскопа контрастну речовину через спеціальний катетер вводять в головний панкреатичний протік і його розгалуження, потім роблять рентгенограми, на яких виявляються «обриви» (незаповнення) проток і осередки пухлинної інфільтрації, деструкція основних ходів головного панкреатичного протоку.

Рак фатерова соска

Для раку великого дуоденального (фатерова) соска характерні наступні особливості:

• захворювання частіше зустрічається у чоловіків у віці 50-69 років;
• появі жовтяниці передує схуднення хворих;
• розвиток жовтяниці відбувається поступово, без болю і без різкого порушення загального стану. При подальшому прогресуванні захворювання з'являються болі в верхній половині живота;
• жовтяниця має всі риси постпеченочную (механічної), проте в початковому періоді вона може бути неповною і в сечі поряд з білірубіном визначається уробилин;
• нерідко жовтяниця характеризується рецидивуючим (хвилеподібним) перебігом, періоди посилення жовтяниці змінюються періодами її зменшення. Зниження інтенсивності жовтяниці пояснюється зменшенням набряку та запалення в області пухлини або її розпадом;
• збільшується печінка;
• з'являється симптом Курвуазьє;
• із'язвіться пухлина може ускладнитися кишковою кровотечею;
• рентгеноскопія 12-палої кишки виявляє зміни, характерні для пухлини фатерова соска: дефект наповнення або стійку, грубу деформацію стінки 12-палої кишки;
• карцинома великого дуоденального соска виявляється при дуоденоскопіі. Під час ендоскопії проводиться біопсія ділянок слизової оболонки для уточнення діагнозу.

Для постановки діагнозу можуть бути використані УЗД, комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія.

Рак жовчного міхура

Рак жовчного міхура призводить до розвитку підпечінкової жовтяниці при поширенні пухлинного процесу на печінку і жовчовивідні шляхи (загальний печінковий протік, холедоха). Як правило, рак жовчного міхура виникає на тлі попереднього хронічного калькульозного або некалькулезного холециститу. У більшості хворих на ранніх стадіях захворювання протікає малосимптомний. У деяких хворих ранніми ознаками можуть бути болі в області жовчного міхура, відрижка гірким, відчуття гіркоти у роті. Зазначені симптоми важко відрізнити від банальних проявів калькульозногохолециститу. Анорексія, падіння маси тіла, подпеченочная (обтураційна) жовтяниця, прощупується щільна пухлина в області жовчного міхура є ознаками далеко зайшов пухлинного процесу.

Для діагностики раку жовчного міхура велику роль відіграють УЗД, комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія.

Первинний рак печінки

Для первинного раку печінки характерна наступна клінічна і лабораторно-інструментальна симптоматика:

• захворювання частіше розвивається у чоловіків, переважно у віці 40-50 років;
• розвитку раку зазвичай передує цироз печінки;
• хворих турбує наростаюча загальна слабкість, схуднення, відсутність апетиту, біль у правому підребер'ї постійного характеру; висока температура тіла з ознобами;
• розвивається стійка інтенсивна жовтяниця; вона найчастіше носить підпечінковий (механічний) характер у зв'язку зі здавленням внутрішньопечінкових жовчних шляхів, супроводжується свербінням шкіри;
• гепатомегалия різко виражена, печінка збільшується дуже швидко, поверхня її горбиста, консистенція дуже щільна ( «кам'яниста печінку»);
• стійкий асцит, рефрактерний до терапії, у багатьох хворих він розвивається одночасно з появою жовтяниці;
• можливі епізоди спонтанної гіпоглікемії, часто вона неодноразово рецидивує, миє протікати важко, можливий розвиток гіпоглікемічної коми;
• лабораторні дані: анемія (проте можливий і еритроцитоз в зв'язку з тим, що пухлина може продукувати еритропоетин), лейкоцитоз, збільшення ШОЕ; гіпербілірубінемія з переважним збільшенням вмісту в крові кон'югованого білірубіну; нормо-або гіпоглікемія; підвищення вмісту в крові аланиновой амінотрансферази, лужної фосфатази, жовчних кислот, характерно виявлення в крові а-фетопротеїну;
• УЗД, комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія, радіоізотопне сканування печінки виявляють осередкове ураження печінки.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]