Жовтяниця: діагностика

Велике значення у встановленні діагнозу при жовтяниці мають ретельно зібраний анамнез, клінічне та лабораторне обстеження і біохімічний і клінічний аналіз крові. Необхідно дослідження калу, яке повинно включати аналіз на приховану кров. При дослідженні сечі слід виключити підвищення вмісту білірубіну і уробіліногену. Додаткові методи дослідження - ультразвукове дослідження (УЗД), біопсію печінки і холангиографию (ендоскопічну або чрескожную) - застосовують за показаннями залежно від типу жовтяниці.

Початкові етапи діагностики при жовтяниці

• Анамнез і фізичне обстеження
• Аналіз сечі, калу
• Біохімічні показники сироватки
• Білірубін, АЛТ, ЛФ, ГГТП, Альбумін
• Кількісне визначення імуноглобулінів
• Загальноклінічні показники крові
• Рівень гемоглобіну, кількість лейкоцитів, тромбоцитів
• мазок крові
• Протромбіновий час (до і після внутрішньом'язового введення вітаміну К)
• Оглядова рентгенографія грудної клітини

Анамнез

З'ясовують професію хворого; особливо важливо встановити, чи не пов'язана робота хворого з контактом з щурами, які є переносниками лептоспір (хвороба Вейля), а також зі споживанням алкоголю.

Важливе значення має національна приналежність хворого. Наприклад, у вихідців з країн Середземномор'я, Африки або Далекого Сходу можна запідозрити носійство HBV і HCV.

При вивченні сімейного анамнезу враховують вказівку на жовтяницю, гепатит, анемію, а також спленектомія і холецистектомію у близьких родичів. Обтяжений сімейний анамнез полегшує діагностику гемолітичної жовтяниці, спадкової гіпербілірубінемії, гепатиту і жовчнокам'яної хвороби.

З'ясовують, чи не було контактів з жовтяничними хворими, особливо в яслах, таборах, лікарнях і школах, з хворими відділень гемодіалізу та наркоманами. Діагностичне значення можуть мати вказівки на ін'єкції протягом останніх 6 міс, наприклад переливання крові або плазми, взяття крові на аналіз, введення наркотиків, постановка туберкулінової проби, татуювання, а також стоматологічні втручання. Важливі також вказівки на вживання в їжу ракоподібних, а також на поїздки в регіони, ендемічні по гепатиту. З'ясовують, чи не приймає хворий ліків, які можуть викликати розвиток жовтяниці.

Наявність в анамнезі диспепсії, жовчної коліки і непереносимості жирів дозволяє підозрювати холедохолітіаз.

Розвиток жовтяниці після операцій на жовчних шляхах можливо при залишених каменях, травматичної стриктуре жовчної протоки, а також при гепатиті. Причиною жовтяниці після видалення злоякісних новоутворень можуть бути метастази в печінку.

Жовтяниця при алкоголізмі зазвичай супроводжується такими ознаками, як анорексія, нудота вранці, пронос і невелике підвищення температури тіла. Можлива також хворобливість збільшеної печінки.

Неухильне погіршення загального стану і зменшення маси тіла характерні для злоякісної пухлини.

Надзвичайно велике значення має характер початку захворювання. Початок з нудоти, анорексії, відрази до сигарет (у курців), а також розвиток жовтяниці протягом декількох годин і її швидке прогресування змушують підозрювати вірусний гепатит або лікарську жовтяницю. Холестатичнажовтуха розвивається повільніше, часто супроводжується стійким свербежем. Лихоманка з ознобом властива холангіту, пов'язаному з камінням або стриктурою жовчних шляхів.

За кілька діб до розвитку печінково-клітинною або холестатичної жовтяниці сеча темніє, а кал стає світлим. При гемолітичній жовтяниці колір калу не змінюється.

При печінково-клітинною жовтяниці істотно страждає загальний стан хворого; при холестатичної жовтяниці єдиною скаргою може бути свербіж або жовтяниця, а симптоми обумовлені основним захворюванням, що викликав обструкцію.

М'яка персистирующая жовтяниця різної інтенсивності дозволяє припускати гемоліз. При цирозі жовтяниця зазвичай помірна, варіює по інтенсивності і не супроводжується зміною кольору калу, проте при приєднанні гострого алкогольного гепатиту жовтяниця може бути інтенсивної з знебарвлення калу.

Болі при жовчної коліці можуть тривати кілька годин, рідше вони носить перемежовується характер. Болі в спині або в епігастральній ділянці можуть бути обумовлені раком підшлункової залози.

Обстеження

Вік і стать. Жовчні камені частіше утворюються у народжували здорових жінок середнього віку. Поширеність вірусного гепатиту А зменшується з віком, однак при вірусному гепатиті В і С ця закономірність не спостерігається. З віком збільшується ймовірність обструкції жовчних шляхів злоякісною пухлиною. Лікарська жовтяниця у дітей розвивається дуже рідко.

Огляд. Анемія може свідчити про гемолизе, пухлини або цирозі. При вираженому зменшенні маси тіла слід підозрювати пухлину. При гемолітичній жовтяниці шкірні покриви блідо-жовтого кольору, при печінково-клітинною жовтяниці - з помаранчевим відтінком, а при тривалій біліарної обструкції набувають зелений колір. При раку підшлункової залози хворі часто сутуляться. У хворих на алкоголізм можуть спостерігатися стигми цирозу печінки. Особливу увагу звертають на органи, в яких може локалізуватися джерело метастазів в печінку (молочні залози, щитовидна залоза, шлунок, товста і пряма кишка, легені), а також на стан регіонарних лімфатичних вузлів.

Психічний статус. Невелике зниження інтелекту з мінімальними змінами особистості свідчить на користь печінково-клітинною жовтяниці. Поява печінкового запаху і «хлопающего» тремору вказує на можливість розвитку печінкової коми.

Зміни шкіри. Синці можуть свідчити про порушення згортання крові. Розвивається при цирозі тромбоцитопенія може проявлятися пурпурой на передпліччях, в пахвових западинах або на гомілках. Інші зміни шкіри при цирозі включають судинні зірочки, пальмарную еритему, білі нігті і випадання волосся в місцях вторинного оволосіння.

При хронічному холестазі можна виявити сліди расчесов, пігментацію, викликану надмірним відкладенням меланіну, зміна пальців у вигляді барабанних паличок, ксантоми на повіках (ксантелазми), розгинальних поверхнях і в складках долонь, а також гіперкератоз.

Пігментація і виразки на гомілках з'являються при деяких формах вродженої гемолітичної анемії.

Слід уважно поставитися до вузлів на шкірі, які можуть виявитися злоякісною пухлиною. При множинних тромбозах вен виключають рак тіла підшлункової залози. Набряки щиколоток можуть свідчити про цироз, а також про обструкції нижньої порожнистої вени пухлиною печінки або підшлункової залози.

Дослідження живота. Розширення припупкову вен - ознаку посиленого колатеральногокровообігу в системі ворітної вени (зазвичай внаслідок цирозу). Асцит може розвинутися в результаті цирозу печінки або злоякісної пухлини. При значно збільшеною, горбистої печінки велика ймовірність раку цього органу. Невеликі розміри печінки свідчать про важкому гепатиті або цирозі і дозволяють виключити позапечінкових холестаз, при якому печінка збільшена і має гладку поверхню. У хворих на алкоголізм жирова печінка і цироз можуть викликати її рівномірне збільшення. Край печінки буває болючим при гепатиті, застійної серцевої недостатності, алкоголізмі, бактеріальному холангіті і іноді при пухлинах. Артеріальний шум над печінкою вказує на гострий алкогольний гепатит або на первинний рак печінки.

При холедохолитиазе можливі хворобливість жовчного міхура і симптом Мерфі. Пальпуються збільшений жовчний міхур, іноді видимий в правому підребер'ї, вимагає виключення раку підшлункової залози.

Черевну порожнину слід ретельно дослідити для виключення первинної пухлини. Обов'язково ректальне дослідження.

Сеча і кал. Білірубінурія - рання ознака вірусного гепатиту і лікарської жовтяниці. Відсутність в сечі уробіліногену дозволяє припускати повну обструкцію загальної жовчної протоки. Тривала уробіліногенурія, при якій білірубін в сечі відсутня, свідчить про гемолітичної жовтяниці.

Ахолічний стілець, існуючий протягом тривалого часу, підтверджує діагноз біліарної обструкції. При позитивній пробі на приховану кров виключають рак печінково-підшлункової ампули, підшлункової залози, кишечника, а також портальну гіпертензію.

Біохімічний показники сироватки

Підвищення рівня білірубіну в сироватці підтверджує наявність жовтяниці, дозволяє судити про її інтенсивності і спостерігати за її динамікою. Якщо активність лужної фосфатази більш ніж в 3 рази перевищує нормальну, активність ГГТП підвищена і немає ознак ураження кісток, ймовірність холестазу дуже велика; висока активність лужної фосфатази спостерігається також при небіліарного цирозі.

Рівні альбуміну і глобулінів в сироватці при короткочасної жовтяниці змінюються незначно. При більш тривалій печінково-клітинною жовтяниці рівень альбуміну знижується, а глобулінів - підвищується. При холестатичної жовтяниці (при електрофорезі) виявляється підвищення рівня a ₂ - і b-глобулінів, а при печінково-клітинною жовтяниці - g-глобулінів.

При гепатиті активність сироваткових трансаміназ підвищується більшою мірою, ніж при холестатичної жовтяниці. Значне минуще підвищення активності трансаміназ іноді спостерігається при гострій обструкції жовчних шляхів каменем.

Клінічне дослідження крові

Печінково-клітинною жовтяниці властиво зменшення кількості лейкоцитів з відносним лімфоцитозом. При алкогольному і важкому вірусному гепатитах можливий Поліморфноядерні лейкоцитоз. Кількість лейкоцитів збільшується при гострому холангіті і пухлинах. При підозрі на гемоліз підраховують кількість ретикулоцитів, досліджують мазок крові, визначають осмотичну резистентність еритроцитів, ставлять пробу Кумбса, досліджують кістковий мозок.

При збільшенні протромбінового часу проводять пробу з вітаміном К ,: його внутрішньом'язове введення по 10 мг протягом 3 днів призводить до нормалізації протромбінового часу при холестазі, в той час як при печінково-клітинною жовтяниці значних змін не відбувається.

Рутинні діагностичні дослідження

Клінічне обстеження хворих з жовтяницею дозволяє віднести їх до однієї з наступних груп: хворі з печінковим-клітинної жовтяницею; хворі, у яких причиною жовтяниці є злоякісна пухлина; хворі, у яких не можна виключити позапечінкових обструкцію жовчних шляхів; хворі, у яких ймовірність позапечінкових обструкції жовчних шляхів велика. Подальше обстеження залежить від того, до якої групи віднесено хворий, а також від оснащеності лікувального закладу, ступеня ризику діагностичної процедури і її вартості.

У невеликого числа хворих з позапечінкових біліарної обструкцією помилково діагностують внутрішньопечінковий холестаз; набагато частіше у хворих з внутрішньопечінковий ураженням помилково діагностують позапечінкових обструкцію жовчних шляхів.

На підставі даних анамнезу, обстеження, клінічного та біохімічного дослідження крові, отриманих протягом перших 6 годин після госпіталізації, розроблені комп'ютерні діагностичні моделі. За ефективністю вони не поступаються діагностиці, проведеної гепатологом, і перевершують діагностику, проведену терапевтом загального профілю. Частота встановлення правильних діагнозів на підставі комп'ютерного алгоритму склала 70%, що збігається з результатами обстеження досвідченим гепатологом, однак останньому потрібно меншу кількість інформації.

Рентгенологічне дослідження

Оглядову рентгенографію грудної клітини проводять для виявлення пухлин і їх метастазів, а також нерівностей контуру правого купола і високого стояння діафрагми, обумовлених збільшенням печінки або наявністю в ній вузлів.

Візуалізація жовчних проток

Показанням до застосування методів візуалізації жовчних проток служить холестаз. В першу чергу диференціюють печінково-клітинну жовтяницю з обструктивної, зумовленої закупоркою загального жовчного протоку і вимагає хірургічного лікування. Методом вибору є ультразвукове дослідження (УЗД) або комп'ютерна томографія (КТ), які дозволяють встановити, не розширені чи внутрішньопечінкові жовчні протоки. Потім за показаннями проводять ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографія або чрескожную чреспечёночную холангиографию.

Маркери вірусних гепатитів

Серологічне дослідження дозволяє визначити маркери HAV і HBV, а також CMV і EBV. Анти-HCV вдається виявити лише через 2-4 міс після інфікування.

Пункційна біопсія запечена

При гострій жовтяниці необхідність в біопсії печінки виникає рідко; її виконують в основному у хворого з неясним діагнозом і при підозрі на внутрішньопечінковий генез жовтяниці. Наявність жовтяниці збільшує ризик біопсії. Найбільш безпечною вважається біопсія голкою Менгіні. Виражена жовтяниця не є протипоказанням до біопсії печінки.

При порушеннях згортання крові проведення звичайної чрескожной біопсії небезпечно, в таких випадках вдаються до транс'югулярной біопсії або біопсії під контролем КТ або УЗД з пломбуванням пункционного каналу.

Діагностика гострого вірусного гепатиту зазвичай не представляє труднощів. Найбільш складна діагностика жовтяниці при холестазі. Проте в більшості випадків досвідчений гістолог може відрізнити картину внутрішньопечінкового холестазу, наприклад при лікарському ураженні або первинному біліарному цирозі, від змін, викликаних обструкцією загального жовчної протоки. Однак встановити саму причину холестазу можна лише з набагато меншою вірогідністю.

Лапароскопія

Темно-зелений колір печінки і збільшений жовчний міхур свідчать на користь позапечінкових біліарної обструкції. Лапароскопія дозволяє виявити також пухлинні вузли і виконати їх біопсію під візуальним контролем. При гепатиті печінка жовто-зеленого кольору; циротично змінена печінку має характерний вигляд. Лапароскопія не дозволяє диференціювати позапечінкових билиарную обструкцію, особливо обумовлену раком великих жовчних проток, і внутрішньопечінковий холестаз, викликаний ліками.

Під час дослідження необхідно отримання знімків печінки. При жовтяниці перітонеоскопія безпечніше, ніж пункційна біопсія печінки, але при необхідності ці два методи можна поєднувати.

Проба з преднізолоном

При печінково-клітинною жовтяниці призначення 30 мг преднізолону на добу протягом 5 днів призводить до зниження рівня білірубіну на 40. Ця проба ефективна при діагностиці холестатического варіанти гепатиту А (діагноз встановлюють при відсутності в сироватці маркерів HBV).

«Відбілюючий» ефект при призначенні кортикостероїдів не вдається пояснити зміною тривалості життя еритроцитів (відбиває зміни в катаболизме гемоглобіну) або виділенням уробилиногена з калом і сечею або білірубіну з сечею. Можливо, обмін білірубіну при цьому відбувається по іншому метаболічного шляху.

Лапаротомія

Жовтяниця рідко вимагає екстреного хірургічного втручання. При сумнівах в діагнозі доцільно продовжити обстеження, так як діагностична лапаротомія пов'язана з високим ризиком розвитку гострої печінкової або ниркової недостатності. Відстрочка в операції рідко завдає шкоди хворому

[1], [2], [3], [4]