Післяпологові гнійно-септичні захворювання - Причини та патогенез

Причини післяпологових гнійно-септичних захворювань

Наразі немає сумнівів, що причиною гнійних післяпологових захворювань є асоціації анаеробно-аеробної флори. У кожної пацієнтки є від 2 до 7 збудників. Збудниками ендометриту після кесаревого розтину найчастіше є грамнегативні бактерії родини Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus), при цьому переважає кишкова паличка (E. coli), частота виділення якої коливається від 17 до 37%.

З грампозитивних коків ентерококи найчастіше виділяються в асоціації (37-52%), що пояснюється здатністю цих мікроорганізмів продукувати бета-лактамазу. Традиційні збудники – грампозитивні стафіло- та стрептококи, наприклад, золотистий стафілокок, зустрічаються рідко – 3-7%. Частота виділення облігатних неспороутворюючих анаеробів з порожнини матки при ендометриті після кесаревого розтину, за деякими даними, сягає 25-40%. Найчастіше виявляються бактероїди та грампозитивні коки – пептококи, пептострептококи, фузобактерії.

Велика роль у розвитку процесу наразі приписується умовно-патогенній флорі. Частіше зустрічаються захворювання, спричинені грамнегативними умовно-патогенними мікроорганізмами та неспороутворюючими анаеробами, а також їх асоціації з іншими представниками умовно-патогенної флори.

Роль трансмісивних інфекцій є суперечливою та до кінця не вивченою. Збудники останніх часто виділяються в асоціативній флорі разом з іншими патогенами, і наразі важко об'єктивно оцінити їхнє справжнє значення.

Відсоток виявлення генітальних мікоплазм у вмісті порожнини матки надзвичайно високий і сягає 26% для Mycoplasma hominis та 76% для Ureaplasma urealiticum. У більшості випадків низькопатогенні мікоплазми виділяються під час ендометриту після кесаревого розтину в асоціації з іншими, набагато більш вірулентними мікроорганізмами, тому важко сказати, чи є вони збудниками, чи просто паразитами.

Рівень виявлення Chlamydia trahomatis становить 2-3%, а його роль у ранньому післяпологовому ендометриті ставиться під сумнів багатьма авторами. Водночас, при пізньому післяпологовому ендометриті значення хламідійної інфекції різко зростає.

Нещодавно ряд авторів виявили Gardnerella vaginalis у порожнині матки у 25-60% пацієнток з післяпологовим ендометритом.

Згідно з даними дослідження, у 68,5% пацієнток з пізніми (відстроченими) ускладненнями кесаревого розтину виявлені асоціації аеробної та анаеробної флори, представленої кишковою паличкою (Escherichia coli), протеєм (Proteus), синьогнійною паличкою (Pseudomonas aeruginosa) та бактероїдами (Bacteroides).

За частотою виникнення збудники післяопераційних гнійно-септичних ускладнень розподілилися наступним чином: у 67,4% випадків збудниками були епідермальні та сапрофітні стафілококи, у 2,17% – золотистий стафілокок, у 15,2% – негемолітичний стрептокок, у 17,4% – кишкова паличка, у 28,3% – ентеробактерії, у 15,2% – клебсієла, з такою ж частотою – 4,3% – виявлено протей, трихомонаду, синьогнійну паличку; у 26,1% пацієнтів виявлено дріжджоподібні гриби та у 19,6% – хламідії.

Патогенез післяпологових гнійно-септичних захворювань

У переважній більшості випадків забруднення порожнини матки відбувається висхідним шляхом під час пологів або в ранньому післяпологовому періоді. Під час кесаревого розтину також можливе пряме бактеріальне вторгнення в кровоносну та лімфатичну системи матки. Однак самої присутності інфекційного агента недостатньо для запуску запального процесу. Необхідні сприятливі умови для забезпечення росту та розмноження мікроорганізмів.

Епітелізація та регенерація ендометрія зазвичай починаються на 5-7-й день післяпологового періоду та закінчуються лише через 5-6 тижнів після пологів. Лохії, згустки крові, залишки некротичної децидуальної тканини та вагітна слизова оболонка, розташовані в порожнині матки одразу після пологів, створюють надзвичайно сприятливе середовище для розмноження мікроорганізмів, особливо анаеробів. У разі кесаревого розтину до вищезазначених факторів приєднуються ті, що пов'язані з додатковою травмою тканин матки під час операції, зокрема, набряк, ішемія та руйнування тканин у зоні шва, утворення мікрогематом, сером, великої кількості стороннього шовного матеріалу.

Після кесаревого розтину відбувається первинне інфікування всієї товщі шва на матці з розвитком не тільки ендометриту, а й міометриту. Тому автор чітко визначає запальний процес у матці після абдомінальних пологів як ендоміометрит.

Провокуючі фактори

Істотними факторами ризику при проведенні кесаревого розтину є:

• терміновість операції;
• ожиріння;
• пологова діяльність перед операцією;
• тривалий безводний період; «тривалість вагітності»;
• анемія (рівень гемоглобіну менше 12,0 г/100 мл).

Нижче перераховані найбільш суттєві фактори ризику розвитку гнійно-септичних ускладнень у жінок, які перенесли кесарів розтин.

Генітальні фактори:

• безпліддя в анамнезі в минулому;
• наявність хронічного двостороннього сальпінгоофориту;
• наявність ІПСШ з їх активацією під час поточної вагітності (уреаплазмоз, хламідіоз, герпетична інфекція), бактеріальний вагіноз;
• носіння внутрішньоматкової спіралі до поточної вагітності.

Екстрагенітальні фактори:

• анемія;
• цукровий діабет;
• порушення ліпідного обміну;
• наявність хронічних екстрагенітальних вогнищ інфекції (бронхолегенева, сечостатева системи), особливо якщо вони загострилися під час поточної вагітності.

Лікарняні фактори:

• повторні госпіталізації під час вагітності;
• перебування в лікарні (більше трьох днів) до пологів.

Акушерські фактори:

• наявність гестозу, особливо тяжкого ступеня;
• тривалі, затяжні пологи, безводний період понад 6 годин;
• 3 або більше вагінальних обстежень під час пологів;
• наявність хоріоамніоніту та ендоміометриту під час пологів.

Інтраопераційні фактори:

• розташування плаценти на передній стінці, особливо передлежання плаценти;
• проведення хірургічного втручання в умовах різкого витончення нижнього сегмента – при повному розкритті шийки матки, особливо при тривалому стоянні голівки в площині входу в малий таз;
• наявність технічних помилок під час операції, таких як використання методики Гусакова, а не Дерфлера, неадекватний вибір розрізу матки (цервікальний або вагінальний кесарів розтин), що сприяє різкому порушенню живлення передньої губи шийки матки; використання грубих ручних прийомів видалення головки (примусове видалення головки через розрив тканини матки, тиск на дно матки, вагінальні засоби), що неминуче призводить до продовження розрізу в розрив з переходом на ребро матки, шийку матки (при її частковій ампутації) або стінку сечового міхура; як правило, це супроводжується кровотечею та утворенням гематом, що вимагає додаткового гемостазу, а загоєння тканин в умовах гематоми або ішемії (часті, масивні шви) у таких випадках різко збільшує шанси на невдачу швів на матці;
• нерозпізнана інтраопераційна травма сечового міхура або сечоводів внаслідок змін топографії (повторні операції) або через порушення техніки видалення головки;
• порушення техніки накладання швів на розріз (розрив) на матці, зокрема часте накладання швів на матку, зшивання тканин та їх маси; все це призводить до ішемії та некрозу нижнього сегмента;
• здійснення неадекватного гемостазу, що призводить до утворення гематом у передміхуровому просторі та (або) параметриї;
• використання безперервного шва для ушивання матки, ушивання ендометрію (ефект гніту), використання реактогенного матеріалу, особливо шовку та товстого кетгуту, використання травматичних ріжучих голок;
• тривалість операції понад 2,5 години;
• наявність патологічної крововтрати.

Окрім фактора інфекції та провокуючих факторів ризику, важливе значення у розвитку післяпологових ускладнень має зниження захисних та адаптивних можливостей матерів. Під час вагітності, навіть неускладненої, внаслідок фізіологічного пригнічення імунітету виникає так званий транзиторний частковий імунодефіцит, компенсація якого відбувається під час вагінальних пологів лише до 5-6-го дня післяпологового періоду, а після кесаревого розтину – до 10-го дня. Ускладнення вагітності, екстрагенітальні захворювання, ускладнені пологи, абдомінальні пологи, патологічна крововтрата сприяють ще більшому зниженню імунологічної реактивності організму жінки, що може призвести до прогресування гнійно-септичних захворювань.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]