Післяпологові гнійно-септичні захворювання: причини і патогенез

Причини післяпологових гнійно-септичних захворювань

В даний час не викликає сумнівів той факт, що причиною гнійних пуерперальних захворювань є асоціації анаеробних-аеробного флори. У кожної пацієнтки виділяють від 2 до 7 збудників. Збудниками ендометриту після кесарева перетину найчастіше є грамнегативнібактерії сімейства Enterobacteriaceae (ешерихії, клебсієли, протей), при цьому превалює кишкова паличка, частота виділення якої коливається від 17 до 37%.

З грампозитивнихкоків в асоціації найчастіше (37-52%) виділяються ентерококи (Гуртовий Б.Л., 1995), що пояснюється здатністю цих мікроорганізмів продукувати бета-лактамазу. Традиційні патогени - грампозитивні стафило- і стрептококи, наприклад золотистий стафілокок, зустрічаються рідко - 3-7%. Частота виділення облігатних неспороутворюючих анаеробів з порожнини матки при ендометриті після кесаревого розтину, за деякими даними, сягає 25-40%. Найчастіше виявляють бактероїди і коки - пептококки, пептострептококки, фузобактерии.

Велику роль у розвитку процесу відводять в даний час умовно-патогенної флори. Найчастіше зустрічаються захворювання, викликані грамнегативними умовно-патогенними мікроорганізмами і неспороутворюючих анаеробами, а також їх асоціаціями з іншими представниками умовно-патогенної флори.

Спірна і не до кінця вивчена роль трансмісивних інфекцій. Збудники останніх нерідко виділяються в асоціативної флорі укупі з іншими патогенами, і об'єктивно судити про їх істинному значенні в даний час складно.

Відсоток виявлення генітальних мікоплазм у вмісті порожнини матки надзвичайно високий і досягає 26% для Mycoplasma hominis і 76% для Ureaplasma urealiticum. У більшості випадків малопатогенние мікоплазми виділяються при ендометриті після кесаревого розтину в асоціації з іншими, набагато більш вірулентними мікроорганізмами, тому важко сказати, чи є вони збудниками або просто паразитами.

Частота виявлення Chlamydia trahomatis становить 2-3%, і її роль в ранньому післяпологовому ендометриті ставиться під сумнів багатьма авторами. У той же час при пізньому післяпологовому ендометриті значення хламідійної інфекції різко зростає.

Останнім часом ряд авторів виявили в порожнині матки Gardnerella vaginalis у 25-60% хворих з післяпологовим ендометритом.

За даними досліджень у 68,5% хворих з пізніми (відстроченими) ускладненнями кесаревого розтину були виявлені асоціації аеробного і анаеробної флори, представленої кишковою паличкою, протеєм, синьогнійної палички, бактероїди.

За частоті збудники післяопераційних гнійно-септичних ускладнень розподілилися наступним чином: в 67,4% випадків збудниками стали епідермальний і сапрофітні стафілококи, в 2,17% - золотистий стафілокок, в 15,2% - негемолітіческій стрептокок, в 17,4% - кишкова паличка, в 28,3% - ентеробактерії, в 15,2% - клебсієла, з однаковою частотою - 4,3% - виявлені протей, трихомонада, синьогнійна паличка; у 26,1% хворих зустрілися дріжджоподібні гриби і у 19,6% - хламідії.

Патогенез післяпологових гнійно-септичних захворювань

У переважній більшості випадків контамінація порожнини матки відбувається висхідним шляхом в процесі пологів або в ранньому післяпологовому періоді. Під час кесаревого розтину можлива і пряма бактеріальна інвазія в кровоносну і лімфатичну системи матки. Однак одного присутності інфекційного агента ще недостатньо для реалізації запального процесу. Необхідна наявність сприятливих умов, що забезпечують зростання і розмноження мікроорганізмів.

Епітелізація і регенерація ендометрію зазвичай починаються на 5-7-е добу пуерперію і закінчуються лише через 5-6 тижнів після пологів. Знаходяться в порожнині матки відразу після пологів лохії, згустки крові, залишки некротизованої децідуал'ной тканини і гравідарної слизової створюють вкрай сприятливе середовище для розмноження мікроорганізмів, особливо анаеробів. При кесаревому розтині до вищеперелічених факторів, що привертають приєднуються ще й пов'язані з додатковою травматизацією тканин матки під час хірургічного втручання, зокрема набряк, ішемія і деструкція тканин в області шва, утворення мікрогематом, сірому, велика кількість стороннього шовного матеріалу.

Після кесаревого розтину відбувається первинне інфікування всієї товщі шва на матці з розвитком не тільки ендометриту, а й мнометріта. Тому запальний процес в матці після абдомінальногорозродження автор чітко визначає як ендоміометрит.

Провокуючі фактори

Суттєвими факторами ризику при проведенні операції кесаревого розтину є:

• екстреність операції;
• ожиріння;
• родова діяльність до операції;
• тривалий безводний період; «Тривалість гестації;
• анемія (рівень гемоглобіну менше 12,0 g / 100 мл).

Нижче перераховані найбільш значущі фактори ризику щодо розвитку гнійно-септичних ускладнень у жінок, які перенесли кесарів розтин.

Генітальні фактори:

• попереднє безпліддя в анамнезі;
• наявність хронічного двостороннього сальпінгоофориту;
• наявність ІПСШ з її активізацією при цієї вагітності (уреаплазмоз, хламідіоз, герпетична інфекція), бактеріальний вагіноз;
• носіння ВМК, попереднє цієї вагітності.

Екстрагенітальні фактори:

• анемія;
• цукровий діабет;
• порушення жирового обміну;
• наявність хронічних екстрагенітал'них вогнищ інфекції (бронхолегеневої, сечостатевої систем), особливо якщо вони загострилися при цієї вагітності.

Госпітальні фактори:

• повторні госпіталізації під час вагітності;
• знаходження в стаціонарі (більше трьох днів) перед розродження.

Акушерські фактори:

• наявність гестозу, особливо важкого;
• тривалий, затяжний перебіг пологів, безводний проміжок більше 6 годин;
• 3 і більше вагінальних дослідження під час пологів;
• наявність хоріоамніоніта і ендоміометріта під час пологів.

Інтраопераційні фактори:

• розташування плаценти по передній стінці, особливо передлежання плаценти в розріз;
• проведення операції в умовах різкого стоншування нижнього сегмента - при повному відкритті шийки матки, особливо при тривалому стоянні голівки в площині входу в малий таз;
• наявність технічних погрішностей в ході операції, таких, як використання методики Гусакова, а не Дерфлера, неадекватний вибір розрізу на матці (шеечную або вагінальне кесарів розтин), що сприяє різкого порушення харчування передньої губи шийки матки; використання грубих ручних прийомів виведення головки (насильницьке виведення головки за рахунок розриву тканин матки, тиск на дно матки, вагінальні посібники), що неминуче призводить до продовження розрізу в розрив з переходом на ребро матки, шийку матки (з її часткової ампутацією) або стінку сечового міхура; як правило, це супроводжується кровотечею і формуванням гематом, що вимагає проведення додаткового гемостазу, а загоєння тканин в умовах гематоми або ішемії (часті, масивні шви) в таких випадках різко збільшує шанси на неспроможність швів на матці;
• нераспознанное интраоперационное поранення сечового міхура або сечоводів при зміні топографії (повторні операції) або при порушенні техніки виведення головки;
• порушення техніки зашивання розрізу (розриву) на матці, зокрема часте накладення швів на матку, зашивання тканин ad mass; все це призводить до ішемії і некрозу нижнього сегмента;
• проведення неадекватного гемостазу, що приводить до формування гематом в предпузирного просторі і (або) параметрии;
• використання безперервного шва для зашивання матки, прошивання ендометрія (ґнотовий ефект), застосування реактогенність матеріалу, особливо шовку і товстого кетгуту, використання травматичних ріжучих голок;
• тривалість операції більше 2,5 години;
• наявність патологічної крововтрати.

У розвитку післяпологових ускладнень крім фактора інфікування і провокуючих чинників ризику важливе значення має зниження захисно-пристосувальних можливостей породіль. При вагітності, навіть неускладненій, в результаті фізіологічної імунної депресії має місце так званий транзиторний частковий імунодефіцит, компенсація якого відбувається при пологах через природні родові шляхи лише до 5-6-го дня післяпологового періоду, а після операції кесаревого розтину - до 10-го дня . Ускладнення вагітності, екстрагенітальні захворювання, ускладнений перебіг пологів, абдомінальне розродження, патологічна крововтрата ще в більшій мірі сприяють зниженню імунологічної реактивності організму жінки, що може призвести до прогресування гнійно-септичних захворювань.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]