Поліміозит і дерматоміозит: причини, симптоми, діагностика, лікування

Поліміозит і дерматоміозит - рідкісні системні ревматичні захворювання, які характеризуються запальними та дегенеративними змінами м'язів (поліміозит) або м'язів і шкіри (дерматоміозит). Найбільш специфічним шкірним проявом є геліотропного висип.

Ураження м'язів симетричні і включають слабкість, деяку хворобливість і подальшу атрофію проксимальних м'язів пояса верхніх кінцівок. Ускладнення можуть включати ураження внутрішніх органів і малигнизацию. Діагностика заснована на аналізі клінічної картини і оцінці порушень з боку м'язів шляхом визначення концентрацій відповідних ферментів, виконання МРТ, електроміографії і біопсії м'язової тканини. При лікуванні використовуються глюкокортикоїди, іноді в комбінації з імуносупресорами або імуноглобулінами, що вводяться внутрішньовенно.

Жінки хворіють в 2 рази частіше за чоловіків. Захворювання може зустрічатися в будь-якому віці, але частіше виявляється в інтервалі від 40 до 60 років; у дітей - від 5 до 15 років.

[1], [2], [3]

Що викликає дерматомиозит і поліміозит?

Причиною захворювання, як передбачається, є аутоімунна реакція на м'язову тканину у генетично схильних осіб. Захворювання частіше зустрічається при наявності обтяженого сімейного анамнезу і носіїв деяких HLA-антигенів (DR3, DR52, DR56). Можливими пусковими факторами є вірусні міозити і злоякісні новоутворення. Є повідомлення про виявлення в м'язових клітинах структур, подібних вірусів; крім того, віруси можуть індукувати подібні захворювання у тварин. Асоціація злоякісних пухлин з дерматомиозитом (значно рідше, ніж з поліміозитом) дозволяє припустити, що пухлинний ріст також може бути пусковим механізмом розвитку захворювання в результаті запуску аутоімунних реакцій на загальні антигени пухлини і м'язової тканини.

У стінках кровоносних судин скелетних м'язів виявляються відкладення IgM, IgG і третього компонента комплементу; це особливо характерно при дерматомиозите у дітей. У хворих поліміозитом можливий розвиток також інших аутоімунних процесів.

Патофізіологія дерматоміозиту та поліміозиту

Патологічні зміни включають пошкодження клітин і їх атрофію на тлі запалення різного ступеня вираженості. М'язи верхніх і нижніх кінцівок, а також лиця пошкоджуються в меншій мірі, ніж інша скелетні м'язи. Ураження вісцеральної мускулатури глотки і верхніх відділів стравоходу, рідше - серця, шлунка або кишечника може призводити до порушення функцій зазначених органів. Високі концентрації міоглобіну, обумовлені рабдомиолизом, можуть бути причиною ураження нирок. Також можуть мати місце запальні зміни в суглобах і легких, особливо у пацієнтів, у яких виявляються антісінтетазние антитіла.

Симптоми дерматомиозита і поліміозіта

Початок поліміозіта може бути гострим (особливо у дітей) або підгострим (частіше у дорослих). Гостра вірусна інфекція іноді передує або є пусковим фактором маніфестації захворювання, найбільш частими проявами якої є слабкість проксимальних м'язів або шкірні висипання. Больові відчуття виражені в меншому ступені, ніж слабкість. Можливий розвиток поліартралгіі, феномена Рейно, дисфагії, порушень з боку легенів, загальних симптомів (підвищення температури тіла, зниження його маси, слабкості). Феномен Рейно часто зустрічається у хворих, що мають супутні захворювання сполучної тканини.

М'язова слабкість може прогресувати протягом декількох тижнів або місяців. Однак для клінічного прояву м'язової слабкості необхідно ураження мінімум 50% м'язових волокон (таким чином, наявність м'язової слабкості свідчить про прогресування миозита). Пацієнти можуть зазнавати труднощів при підйомі рук вище рівня плечей, ходьбі вгору по сходах, підйомі з положення сидячи. Внаслідок вираженої слабкості м'язів тазу і плечового пояса пацієнти можуть бути прикуті до крісла-каталці або ліжку. При ураженні згиначів шиї стає неможливим відірвати голову від подушки. Ураження м'язів глотки і верхніх відділів стравоходу призводить до порушення ковтання і регургітації. М'язи нижніх, верхніх кінцівок та обличчя зазвичай не уражаються. Однак можливий розвиток контрактур кінцівок.

Шкірні висипання, що відзначалися при дерматомиозите, зазвичай мають темний колір і еритематозний характер. Характерний також періорбітальний набряк пурпурного кольору (геліотропного висип). Шкірні висипання можуть трохи підніматися над рівнем шкіри і бути гладкими або покритими лусочками; локалізація висипань - лоб, шия, плечі, груди, спина, передпліччя, нижні відділи гомілок, брови, колінні області, медіальні щиколотки, тильні поверхні міжфалангових і п'ястно-фалангових суглобів, з латеральної сторони (симптом Готтрона). Можлива гіперемія підстави або периферії нігтів. На шкірі латеральної поверхні пальців можливий розвиток десквамативного дерматиту, що супроводжується появою тріщин. Первинні шкірні ураження частіше вирішуються без наслідків, але можуть призводити до розвитку вторинних змін у вигляді темної пігментації, атрофії, рубців або вітіліго. Можливе утворення підшкірних кальцинатов, особливо у дітей.

Приблизно у 30% пацієнтів розвиваються поліартралгіі або поліартрити, часто супроводжуються набряком і суглобових випотом. Проте вираженість суглобових проявів невелика. Більш часто вони мають місце при виявленні у хворих антитіл до Jo-1 або іншим СИНТЕТАЗИ.

Ураження внугренніх органів (за винятком глотки і верхніх відділів стравоходу) при поліміозиті зустрічається рідше, ніж при інших ревматичних захворюваннях (зокрема, ВКВ і системної склеродермії). Рідко, особливо при антісінтетазном синдромі, хвороба маніфестує у вигляді інтерстиціального пневмоніту (у вигляді диспное і кашлю). Можуть розвиватися аритмії серця і порушення провідності, але вони зазвичай безсимптомно. Прояви з боку шлунково-кишкового тракту частіше зустрічаються у дітей, які страждають також васкулитом, і можуть включати блювоту з домішкою крові, мелену і перфорацію кишечника.

Класифікація поліміозіта

Виділяють 5 варіантів поліміозитом.

1. Первинний ідіопатичний поліміозит, який може зустрічатися в будь-якому віці. При ньому не спостерігається ураження шкіри.
2. Первинний ідіопатичний дерматоміозит подібний первинного ідіопатичному поліміозитом, але при ньому відзначається ураження шкіри.
3. Поліміозиту і дерматоміозіти, асоційовані зі злоякісними новоутвореннями, можуть зустрічатися у пацієнтів будь-якого віку; найбільш часто спостерігається їх розвиток у літніх пацієнтів, а також у пацієнтів з іншими захворюваннями сполучної тканини. Розвиток злоякісних новоутворень може спостерігатися як протягом 2 років до, так і протягом 2 років після дебюту миозита.
4. Дитячий поліміозит або дерматомиозит асоціюється із системними васкулітами.
5. Поліміозит і дерматоміозит можуть мати місце також у пацієнтів, які страждають іншими захворюваннями сполучної тканини, найбільш часто - при прогресуючому системному склерозі, змішаному захворюванні сполучної тканини і ВКВ.

Включення в групу поліміозитом миозита м'язів тулуба є некоректним, оскільки останнім являє собою окреме захворювання, що характеризується клінічними проявами, подібними з такими хронічного идиопатического поліміозіта. Однак він розвивається в літньому віці, часто вражає м'язи дистальних відділів тіла (наприклад, верхніх і нижніх кінцівок), має велику тривалість, гірше відповідає на лікування і характеризується типовою гістологічної картиною.

[4], [5], [6], [7], [8]

Діагностика дерматомиозита і поліміозіта

Поліміозит слід запідозрити при наявності у пацієнтів скарг на слабкість проксимальних м'язів, що супроводжується їх болючістю або без такої. Обстеження на предмет дерматомиозита необхідно пацієнтам, що пред'являє скарги на висипання, що нагадують геліотропного, або симптом Готтрона, а також у хворих, що мають прояви поліміозіта, що поєднуються з будь-якими шкірними ураженнями, відповідними дерматоміозиту. Клінічні прояви поліміозіта і дерматомиозита можуть нагадувати такі системного склерозу або, менш часто, - ВКВ або васкуліту. Достовірність діагнозу підвищується при відповідно максимально більшій кількості з наведених п'яти критеріїв:

1. слабкість проксимальних м'язів;
2. характерні шкірні висипання;
3. підвищення активності ферментів м'язової тканини (креатинкінази або, при відсутності підвищення її активності, амінотрансфераз або альдолази);
4. характерні зміни при міографії або МРТ;
5. характерні гістологічні зміни в біоптаті м'язової тканини (абсолютний критерій).

Біопсія м'язів дозволяє виключити деякі клінічно подібні стани, такі як міозит м'язів тулуба і рабдоміоліз, обумовлений вірусною інфекцією. Зміни, які виявляються під час гістологічного дослідження, можуть бути різними, однак типовими є хронічне запалення, осередки дегенерації і регенерації м'язів. Перед початком потенційно токсичного лікування необхідна установка точного діагнозу (зазвичай шляхом гістологічної верифікації). При МРТ можливе виявлення вогнищ набряку і запалення в м'язах з подальшою прицільної їх біопсією.

Лабораторні дослідження дозволяють підкріпити або, навпаки, усунути підозра на наявність захворювання, а також корисні при оцінці його тяжкості, можливості поєднання з іншою аналогічною патологією і діагностиці ускладнень. Незважаючи на те що антинуклеарні антитіла виявляються у деяких пацієнтів, цей феномен більш характерний для інших захворювань сполучної тканини. Близько 60% хворих мають антитіла до антигену ядер (РМ-1) або цілих клітин тимуса і Jo-1. Роль аутоантитіл в патогенезі захворювання залишається неясною, хоча відомо, що антитіла до Jo-1 є специфічним маркером антісінтетазного синдрому, що включає фіброзуючий альвеоліт, фіброз легенів, артрити і феномен Рейно.

Періодична оцінка активності креатинкінази корисна з метою моніторингу лікування. Проте при вираженій атрофії м'язів активність ферменту може бути нормальною, незважаючи на наявність хронічного активного миозита. Дані МРТ, біопсії м'язів або високі значення активності креатинкінази часто допомагають диференціювати рецидив поліміозіта і міопатію, індуковану глюкокортикоїдами.

Оскільки у багатьох пацієнтів відзначаються недіагностовані злоякісні новоутворення, деякі автори рекомендують проведення скринінгу всіх дорослих, хворих дерматомиозитом, і осіб, які страждають поліміозитом, у віці старше 60 років за наступною схемою: фізикальний огляд, вкпючающій обстеження молочних залоз, гінекологічне обстеження і обстеження прямої кишки ( в тому числі дослідження калу на приховану кров); клінічний аналіз крові; біохімічні дослідження крові; мамографія; визначення раковоембріонального антигену; загальний аналіз сечі; рентгенографія органів грудної клітини. Необхідність проведення такого скринінгу пацієнтам більш молодого віку, які не мають клінічних ознак злоякісних пухлин, деякими авторами ставиться під сумнів.

[9], [10], [11], [12]

Лікування дерматоміозиту і поліміозіта

До купірування запалення необхідно обмежити фізичну активність. Глюкокортикоїди є препаратами першої лінії терапії. У гострій стадії захворювання дорослим пацієнтам необхідно призначення преднізолону (всередину) в дозі від 40 до 60 мг на добу. Регулярне визначення активності креатинкінази є раннім індикатором ефективності: у більшості пацієнтів її зниження або нормалізація відзначаються протягом від 6 до 12 тижнів, наступних після підвищення сили м'язів. Після нормалізації активності ферменту доза преднізолону знижується: спочатку приблизно на 2,5 мг в сугкі протягом тижня, потім - більш швидко; при рецидиві підвищення активності ферментів м'язової тканини дозу гормону знову збільшують. Видужали пацієнти можуть обходитися без глюкокортикоїдів, але частіше за все дорослі пацієнти вимагають тривалої глюкокортикоїдної терапії (10-15 мг преднізолону на добу). Вихідна доза преднізолону для дітей - 30-60 мг / м ² 1 раз на добу. При наявності ремісії> 1 року у дітей можливе припинення глюкокортикоидной терапії.

У деяких випадках у пацієнтів, які отримують високі дози глюкокортикоїдів, настає раптове посилення м'язової слабкості, що може бути пов'язано з розвитком глюкокортикоидной міопатії.

При неадекватній відповіді на лікування глюкокортикоїдами, а також при розвитку глюкокортикоидной міопатії або інших ускладнень, що вимагають зниження дози або відміни преднізолону, слід використовувати іммуносупрессанти (метотрексат, циклофосфамід, азатіоприн, циклоспорин). Деякі пацієнти можуть отримувати тільки метотрексат (зазвичай в дозах, що перевищують такі при лікуванні РА) протягом більш ніж 5 років. Внутрішньовенні імуноглобуліни можуть бути ефективні у хворих, рефрактерних до лікарської терапії, але їх застосування підвищує вартість лікування.

Міозити, асоційовані з первинними і метастатичними пухлинами, а також міозит м'язів тулуба зазвичай більш рефрактерні до глюкокортикоїдної терапії. Розвиток ремісії асоційованих зі злоякісними пухлинами миозитов можливо після видалення пухлини.

Який прогноз має дерматомиозит і поліміозит?

Тривала ремісія (і навіть клінічне одужання) протягом 5 років відзначаються у більш ніж половини пролікованих пацієнтів; у дітей цей показник вище. Рецидив, тим не менш, може розвинутися в будь-який час. Загальна п'ятирічна виживаність становить 75%, вище - у дітей. Причинами смерті у дорослих є виражена і прогресуюча м'язова слабкість, дисфагія, зниження харчування, аспіраційна пневмонія або дихальна недостатність, зумовлена інфекціями легенів. Поліміозиту більш важкі і резистентні до лікування при наявності ураження серця і легенів. Смерть у дітей може наступити внаслідок кишкового васкуліту. Загальний прогноз захворювання визначається також наявністю злоякісних новоутворень.