Порушення сну: лікування

Лікування безсоння

Безсоння - це симптом порушеного сну, який може бути проявом різних захворювань. Тому першим кроком на шляху до лікування безсоння повинні бути наполегливі пошуки причини розладу сну. Тільки при встановленні причини безсоння можна розробити ефективну стратегію її терапії. Оскільки причини бувають різними, то і лікування може істотно варіювати. У деяких випадках хворим перш за все необхідно допомогти впоратися зі стресом - для цього можуть знадобитися консультація психотерапевта або психолога. У тих випадках, коли порушення сну сприяють шкідливі звички або неправильні дії хворих, їх важливо переконати слідувати правилам гігієни сну. Якщо порушення сну пов'язані з соматичним або неврологічним захворюванням, зловживанням психоактивними речовинами, застосуванням лікарських засобів, то корекція цих станів - найбільш ефективний шлях до нормалізації сну.

Безсоння нерідко розвивається на тлі психічних розладів, перш за все депресії. Якщо у хворого діагностована велика депресія, то його завжди ретельно обстежують на предмет безсоння. Наприклад, в Шкалою Гамільтона (Hamilton Depression Rating Scale), часто використовуваної для оцінки тяжкості депресії, 3 пункту з 21 присвячені порушень сну. Вони оцінюють труднощі при засипанні, пробудження серед ночі, передчасні ранкові пробудження. З іншого боку, у хворого з безсонням необхідно завжди виключати депресію. Поширена думка, що при зменшенні депресії сон також поліпшується. Хоча ця закономірність підтверджується клінічним досвідом, вкрай мало спеціальних досліджень, які б оцінювали зміни сну на тлі зменшення депресії. Недавнє дослідження, в якому хворих депресією лікували методом интерперсональной психотерапії (без застосування медикаментозних засобів), показало, зменшення вираженості депресії супроводжувалося погіршенням деяких показників сну - наприклад, ступеня його фрагментації і дельта-активності в повільному сні. Крім того, з'ясувалося: низька дельта-активність в повільному сні у хворих, які досягли ремісії, була пов'язана з більш високим ризиком рецидиву. Ці дані показують, що при оцінці стану хворих слід враховувати взаємини між фізіологією сну і депресією.

В останні роки з'явилося досить велика кількість нових антидепресантів. Хоча їх ефективність порівнянна, вони істотно відрізняються по цілому ряду фармакологічних властивостей. Механізм їх дії пов'язаний з впливом на різні нейромедіаторні системи ЦНС, насамперед норадренергічну, серотонінергічну і дофамінергічних. Більшість антидепресантів змінює активність однієї або декількох з цих систем, блокуючи зворотне захоплення медіатора пресинаптичними закінченнями.

Одне з властивостей, за яким антидепресанти істотно відрізняються один від одного, - це селективність. Деякі антидепресанти (наприклад, трициклічні) мають широкий фармакологічний профіль, блокуючи різні типи рецепторів в мозку - гістамінові (Н1), мускаринові холінергічні рецептори, альфа-адренорецептори. Побічні ефекти трициклічних антидепресантів часто пояснюються неселективних впливом на багато типів рецепторів. Наприклад, такі препарати, як амітриптилін і доксепин, надають виражений седативний ефект, який, принаймні частково, пояснюється їх здатністю блокувати гістамінові Н1-рецептори. Трициклічніантидепресанти з седативною дією часто рекомендують призначати хворим, що страждають депресією і безсоння. У деяких дослідженнях було показано, що ці препарати вкорочують латентний період сну і зменшують ступінь його фрагментированности.

Інші антидепресанти мають більш селективним дією, переважно впливаючи тільки на одну нейромедиаторную систему. Прикладом можуть служити селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), такі як флуоксетин. Безсоння - один з найбільш частих побічних ефектів СИОЗС, що виникає в 20-25% випадків. У кількох дослідженнях, що включали застосування ПСГ, було показано несприятливий вплив СИОЗС на сон: на тлі їх прийому відзначено зниження ефективності сну, збільшення кількості повних або часткових пробуджень. Припускають, що вплив СІОСЗ на сон опосередковано посиленням стимуляції серотонінових 5-НТ 2-рецепторів. На користь цієї точки зору свідчить той факт, що два антидепресанту - нефазодон і міртазапін, - які покращують сон, за даними предклініческіх досліджень, ефективно блокують 5-НТ 2-рецептори. Про вплив на сон міртазапіну відомо порівняно мало. Однак вплив на сон нефазодону вивчено досить детально - як у здорових, так і у хворих з депресією. В одному з досліджень у пацієнтів з депресією і порушенням сну проводилося порівняльне вивчення впливу нефазодону і флуоксетину. Вплив препаратів на сон оцінювалося за допомогою ПСГ. Обидва препарати привели до істотного і порівнянної зменшення депресивної симптоматики, однак їх вплив на сон було різним. У хворих, які приймали флуоксетин, відзначені більш низька ефективність сну і більш високе число пробуджень, ніж у хворих, які приймали нефазодон.

Ці результати показують, що різні антидепресанти по-різному впливають на фізіологію сну, незважаючи на те, що надають приблизно рівний антидепресивний ефект. Вибираючи препарат для лікування хворого з депресією і безсонням, слід враховувати його вплив на архітектоніку сну. Багато клініцисти вважають за краще комбінувати антидепресант з активує дію (наприклад, флуоксетин) зі снодійним засобом у хворих, які страждають депресією і инсомнией. Хоча подібна практика широко поширена і підтримується багатьма фахівцями, її ефективність і безпека не вивчалася в контрольованих дослідженнях із застосуванням об'єктивних методів оцінки, таких як ПСГ. На практиці нерідко застосовується і комбінація тразодон, антидепресанту з вираженим седативною дією (як правило, в дуже низьких дозах) з активує препаратом, наприклад, флуоксетином. Незважаючи на популярність такої комбінації і віру багатьох лікарів в її дієвість, немає даних, які б доводили ефективність такої стратегії.

Лікарське лікування безсоння

Для багатьох пацієнтів з безсонням медикаментозні засоби - найважливіший, якщо не облігатний компонент лікування. Протягом останніх десятиліть для лікування безсоння застосовувався цілий ряд препаратів. У минулому в лікуванні безсоння особливо широко застосовувалися барбітурати (наприклад, секобарбітал) або барбітуратоподобние снодійні, такі як хлорал гідрат. В даний час вони застосовуються рідко через часті побічних ефектів, високого ризику лікарської залежності і синдрому відміни при тривалому використанні.

В даний час для лікування безсоння часто використовують антидепресанти з седативною дією, такі як амітриптилін і тразодон. Ефективність цих препаратів при лікуванні комбінації депресії та безсоння не викликає сумнівів. Проте багато лікарів призначають антидепресанти з седативною дією в відносно малих дозах і тим хворим з инсомнией, які не страждають депресією. Ця практика, принаймні частково, пояснюється бажанням уникнути тривалого прийому снодійних, який пов'язаний з ризиком залежності і синдрому відміни. Як показує клінічний досвід, малі дози антидепресантів дійсно викликають симптоматичне поліпшення у багатьох хворих з хронічною инсомнией. Ця ефективність і безпеку даного методу лікування не доведена в клінічних випробуваннях. Слід також враховувати, що цей клас препаратів може викликати серйозні побічні ефекти, нехай навіть при прийомі невеликих доз вони спостерігаються не настільки часто.

Бензодіазепіни

В даний час для лікування безсоння найбільш широко використовують бензодіазепіни, в тому числі триазолам, темазепам, квазепам, естазолам, флуразепам, а також похідне імідазопірідіна золпидем.

Бензодіазепінові снодійні розрізняються, перш за все, швидкістю дії (швидкістю настання ефекту), періодом полуелімінаціі і кількістю активних метаболітів. Серед бензодіазепінових снодійних більш швидким дією володіють триазолам, естазолам, флуразепам. Повільно діє темазепам; квазепам займає проміжне положення. У деяких випадках знання цієї характеристики препаратів важливо для вибору лікування. Наприклад, якщо у хворого порушено засинання, в цьому випадку більш ефективним буде препарат з швидкою дією. Про швидкість дії препарату потрібно обов'язково поінформувати хворого. Препарат з швидкою дією хворий повинен прийняти незадовго до відходу до сну, якщо ж він прийме його занадто рано, то він піддає себе ризику падіння або інших нещасних випадків.

Тривалість дії препарату визначається тривалістю періоду полуелімінаціі і наявністю активних метаболітів. Від цих показників залежить здатність препаратів підтримувати сон і ймовірність деяких побічних ефектів. Бензодіазепіни зазвичай поділяють на препарати короткої дії (Т1 / 2 не більше 5 год), проміжного (середнього) дії (Т1 / 2 від 6 до 24 год) і тривалої дії (Т1 / 2 більше 24 ч). Відповідно до цієї класифікації, триазолам відносять до препаратів короткої дії, естазолам і темазепам - до препаратів проміжного дії, флуразепам і квазепам - до препаратам тривалої дії. Але тривалість дії залежить і від активних метаболітів. Наприклад, квазепам і флуразепам відносять до препаратів тривалої дії, з огляду на період полуелімінаціі первинних субстанцій, а їх активні метаболіти мають ще більш тривалий період полуелімінаціі. В силу цього обидва препарати при повторному прийомі можуть накопичуватися в організмі.

Бензодіазепіни короткої та тривалої дії відрізняються цілим рядом властивостей, які потрібно враховувати при лікуванні безсоння. Так, для бензодіазепінів короткої дії не характерний феномен післядії, який може виражатися в денної сонливості, уповільнення психомоторних реакцій, порушення пам'яті інших когнітивних функцій. Крім того, при повторному прийомі вони практично не мають тенденції до накопичення. До недоліків препаратів короткої дії слід віднести низьку ефективність при порушеннях підтримки сну (частих нічних пробудженнях, передчасному ранковому пробудженні), а також можливість розвитку толерантності і рикошетного безсоння. Препарати тривалої дії ефективні при порушеннях підтримки сну, надають анксиолитический ефект в денний час. При їх застосуванні менший ризик розвитку толерантності і рикошетного безсоння. Недоліки препаратів з тривалою дією полягають, перш за все, в можливості розвитку денної сонливості, порушення пам'яті, інших когнітивних і психомоторних функцій, а також в небезпеці кумуляції при повторному прийомі.

Ефективність та безпечність бензодіазепінів, дозволених до застосування при безсонні, детально вивчена в проспективних контрольованих клінічних випробуваннях із застосуванням ПСГ. У клінічних випробуваннях відзначено, що бензодіазепіни покращують якість сну, що виражається в вкороченні латентного періоду сну, зменшення кількості пробуджень за ніч. В результаті хворий відчуває себе більш відпочив і бадьорим. Побічні ефекти включають в основному денну сонливість, порушення пам'яті, інших когнітивних і психомоторних функцій, запаморочення і рикошетну инсомнию. Імовірність побічних ефектів залежала від фармакологічних властивостей препарату, перш за все - від періоду полуелімінаціі і здатності утворювати активні метаболіти.

За даними ПСГ, бензодіазепіни укорочували латентний період засипання, зменшували ступінь фрагментації сну, знижуючи число повних або часткових пробуджень і тривалість неспання після початку сну, підвищували ефективність сну. На тлі лікування бензодіазепінами відзначено кілька зміні в фізіології і архітектоніці сну. Наприклад, у II стадії ЕЕГ виявила значне збільшення представленості сонних веретен, однак клінічна значущість цього ефекту невідома. При тривалому прийомі бензодіазепінів відзначено придушення повільного сну і сну з БДГ, проте невідомо, чи має це будь-які несприятливі наслідки.

Рикошетна безсоння виникає з різною частотою після того, як довго застосовувалися бензодіазепіни були раптово скасовані. Цей феномен добре вивчений за допомогою ПСГ. Рикошетна инсомния набагато частіше виникає після скасування бензодіазепінів короткої дії, ніж препаратів тривалої дії. Це ускладнення має важливе клінічне значення. Так, пацієнт, що страждає важкою инсомнией, ймовірно, відзначить поліпшення при прийомі бензодіазепіну. При тривалому його прийомі з часом розвинеться деяка толерантність до дії препарату, але в цілому якість сну буде як і раніше краще, ніж було до лікування. Якщо пацієнт раптово припинить прийом препарату або через неуважність пропустить черговий прийом, то виникне рикошетне безсоння (особливо якщо хворий приймав бензодиазепин короткої дії). Хоча це фармакологічно індукована реакція, хворий вирішує, що це посилення самої хвороби, яка виникла через відсутність лікування. Коли він повторно починає приймати бензодіазепін, то відчуває майже негайне поліпшення. Таким чином, хоча поява инсомнии було всього лише реакцією на скасування препарату, хворий приходить до висновку, що він повинен постійно приймати препарат, щоб підтримувати хороший сон. Подібний розвиток подій зміцнює хворого на думці, що необхідний тривалий прийом снодійних. У зв'язку з цим хворих треба попереджати про можливість рикошетного безсоння при пропуску дози і рекомендувати поступову відміну препарату протягом 3-4 тижнів, а також певні психологічні прийоми, що дозволяють зменшити дискомфорт, якщо рикошетне безсоння все ж розвинулася.

Пацієнтів слід також попереджувати і про небезпеку комбінації бензодіазепінів з алкоголем, яка може привести до важкого пригнічення дихання з можливим летальним результатом. Слід уникати бензодіазепінів або використовувати їх з крайньою обережністю у хворих з обструктивними апное уві сні, оскільки ці препарати пригнічують дихальний центр і підсилюють м'язову атонію під час сну, підвищуючи ступінь обструкції дихальних шляхів. З обережністю слід призначати бензодіазепіни і літнім людям, у яких часто відзначається переривчастий нічний сон. Якщо вони приймають перед сном бензодиазепин, то, прокинувшись серед ночі, щоб піти в туалет, можуть впасти, оскільки препарат викликає сплутаність свідомості, дезорієнтацію і запаморочення. Крім того, люди похилого віку часто приймають кілька препаратів, що робить можливим взаємодія бензодіазепінів з іншими лікарськими засобами. В першу чергу слід враховувати можливість взаємодії бензодіазепінів з блокаторами гістамінових Н1-і Н2-рецепторів та іншими психотропними засобами. Наприклад, антидепресант нефазодон, метаболізуються печінковим мікросомальним ферментом CYPII D-4, може взаємодіяти з тріазолобензодіазепінамі (в тому числі триазоламом, який метаболізується тим же ферментом).

Бензодіазепіни діють на ряд зон, званих бензодіазепіновимі рецепторами. Бензодіазепінових рецептор - компонент ГАМКА-рецептора. ГАМКА є макромолекулярний рецепторний комплекс, що містить ділянки, з якими зв'язуються і інші нейроактівние речовини, зокрема етанол, барбітурати, конвульсантпікротоксін. При стимуляції ГАМК-рецептора посилюється приплив в клітку іонів хлору, що призводить до гіперполяризації клітинної мембрани - цей механізм опосередковує гальмівну дію ГАМІР К. При стимуляції ділянки зв'язування бензодіазепінів підвищується реакція на ГАМІР К, що призводить до більш значної гіперполяризації при наявності фіксованої кількості ГАМК. За відсутності ГАМК або при інактивації ГАМКА-рецептора стимуляція бен-зодіазепінового рецептора не викличе фізіологічної реакції.

ГАМКА-рецептор складається з п'яти окремих субодиниць. Вони можуть об'єднуватися різним чином, що зумовлює варіативність популяції ГАМКА-рецепторів і, відповідно, бензодіазепінових рецепторів. З фармакологічної точки зору можна говорити про декілька типів бензодіазепінових рецепторів. Так, бензодіазепінових рецепторів 1-го типу локалізовані головним чином в головному мозку і, мабуть, опосередковують анксиолитический і снодійний ефекти бензодіазепінів. Бензодіазепінових рецепторів 2-го типу сконцентровані в спинному мозку і забезпечують міорелаксуючий ефект. Бензодіазепінових рецепторів 3-го типу (периферичний тип рецепторів) виявлені як в головному мозку, так і в периферичних тканинах; забезпечують вони будь-який аспект психотропної дії бензодіазепінів чи ні, залишається неясним.

Бензодіазепіни здатні викликати цілий ряд поведінкових ефектів у представників різних біологічних видів, в тому числі і дозозалежний седативний ефект, завдяки чому стало можливим використовувати їх в якості снодійних засобів. Протягом багатьох років бензодіазепіни застосовують і як анксіолітичні засоби - цей ефект був передбачений на лабораторної моделі стресу, здатною продемонструвати протівоконфліктное дію цих препаратів. Крім того, бензодиазепинам властиво протисудомну і міорелаксуючу дію, що також знаходить застосування в клініці.

[1], [2], [3], [4], [5]

Небензодіазепіновие снодійні

Хоча деякі нові снодійні структурно відрізняються від бензодіазепінів, їх дія також реалізується через бензодіазепінових рецепторів. У той же час є деякі відмінності в механізмі дії бензодіазепінових і небензодіазепіновие снодійних. Якщо бензодіазепіни зв'язуються практично з усіма типами бензодіазепінових рецепторів в мозку, небензодіазепіновие снодійні вибірково взаємодіють тільки з рецепторами 1-го типу. Це має важливе фізіологічне і клінічне значення. Якщо бензодіазепіни викликають порівнянні за вираженості седативний і міорелаксуючий ефекти при мінімальній м'язової релаксації, у небензодіазепіновие рецепторів (наприклад, золпидема) седативний ефект істотно перевершує міорелаксуючий. Крім того, небензодіазепіновие рецептори рідше викликають побічні ефекти, ніж бензодіазепіни. Однак селективність дії золпидема, як показують експериментальні дослідження, проявляється тільки в низьких дозах і зникає при застосуванні високих доз.

У клінічних випробуваннях золпидема, залеплона і зопіклону відзначено, що вони вкорочують латентний період сну і, в меншій мірі, зменшують ступінь його фрагментарності. Для них характерні швидкий початок дії, відносно короткий період полуелімінаціі (у золпидема - приблизно 2,5 години), відсутність активних метаболітів. На відміну від бензодіазепінів, золпідем і залеплон в мінімальному ступені пригнічують повільний сон і сон з БДГ, хоча дані з цього приводу кілька суперечливі.

При припиненні прийому золпидема і залеплона ризик рикошетного безсоння вкрай малий. В одному з досліджень хворих з инсомнией протягом 4 тижнів лікували або триазоламом, або золпідемом, після чого препарати замінювали плацебо. У хворих, які приймали триазолам, при переході на плацебо відзначалася більш виражена рикошетне инсомния, ніж у пацієнтів, які приймали золпідем. Для оцінки здатності небензодіазепіновие снодійних зменшувати прояви рикошетного безсоння необхідно проведення додаткових контрольованих випробувань.

Хоча небензодіазепіновие снодійні істотно поліпшують засинання, при порушеннях підтримки сну і передчасних ранкових пробудженнях вони поступаються за ефективністю бензодиазепинам. У порівнянні з бензодіазепінами, вони рідше викликають феномен післядії, що частково пояснюється більш коротким періодом полуелімінаціі. Вони в меншому ступені взаємодіють з алкоголем і пригнічують дихання у хворих з обструктивними апное уві сні. Проте необхідні додаткові дослідження, щоб підтвердити ці обіцяють попередні результати.

Знання фармакологічних особливостей різних снодійних засобів допомагає вибрати найбільш ефективний і безпечний препарат.

Barbituratı

Деякі барбітурати, особливо середнього і тривалої дії (наприклад, секобарбітал і амобарбітал), як і раніше використовуються при безсонні. Завдяки седативного дії вони вкорочують латентний період сну і зменшують ступінь його фрагментації. Однак більшість сомнологи радять їх призначати у вкрай рідкісних випадках через високого ризику побічних ефектів. Істотними недоліками барбітуратів є: висока ймовірність розвитку толерантності та фізичної залежності, важкий синдром відміни при раптовому припиненні прийому препарату, можливість глибокого пригнічення дихального центру при комбінації з алкоголем і летального результату при передозуванні.

[6], [7], [8]

Антигістамінні засоби

Дифенгидрамин і інші антигістамінні засоби широко застосовуються при безсонні. Багато снодійні пігулки безрецепторного відпустки містять антигістамінний препарат в якості основного активного інгредієнта. Антигістамінні засоби з седативною дією можуть бути дійсно корисними при безсонні, але лише в невеликому числі клінічних випробувань була показана їх помірна ефективність при цьому стані. Однак до снодійного ефекту антигістамінних засобів часто розвивається толерантність, іноді протягом декількох днів. Більш того, при їх застосуванні можливі серйозні побічні ефекти, в тому числі парадоксальне збудження і холинолитические ефекти. Це створює особливу проблему для літніх хворих, які часто приймають і інші препарати з холинолитическим дією.

[9], [10], [11], [12],

Нейролептики

Ряд нейролептиків (наприклад, хлорпромазин) мають виражений седативну дію. Нейролептики з седативною дією показані, головним чином, при розладі сну у хворих з активним психозом і вираженим порушенням. Однак, з огляду на ризик серйозних побічних ефектів, в тому числі і пізньої дискінезії, їх не рекомендують використовувати в повсякденній практиці лікування інсомнії.

Триптофан

Триптофан - есенціальна амінокислота, попередник серотоніну. Оскільки серотонін бере участь в регуляції сну, в тому числі на етапі засипання, виникло припущення, що триптофан може бути корисний в якості снодійного засобу. Інтерес до триптофану особливо зріс після того, як в експериментальних дослідженнях було показано, що призначення великих доз триптофану збільшує концентрацію серотоніну в мозку. Таким чином, прийом триптофану міг збільшувати активність серотонінергічних систем в мозку і викликати снодійний ефект. У декількох клінічних випробуваннях було підтверджено помірний снодійний ефект триптофану, переважно полягала в вкороченні латентного періоду сну. Однак кілька років тому дослідження в США були припинені після повідомлень про розвиток на тлі прийому триптофану деяких серйозних побічних ефектів, в тому числі еозинофілії і міалгії, були відзначені і випадки з летальним результатом. Згодом з'ясувалося, що ці побічні ефекти викликалися домішкою до препарату, а не самої амінокислотою. Проте, після цієї історії триптофан в США практично не застосовується, хоча в деяких європейських країнах його в обмежених масштабах все ж використовують для лікування безсоння.

Мелатонін

Завдяки рекламі в пресі мелатонін завоював популярність як нового ефективного засобу для лікування безсоння. Однак на сьогоднішній день проведено лише невелике число досліджень, які оцінювали його ефективність і безпеку. Ймовірно, найбільш вражаючі результати були отримані при застосуванні мелатоніну для лікування безсоння у літніх. Оскільки мелатонін має статус харчової добавки, його часто приймають хворі, які не пройшли адекватного обстеження. Ефективність та безпечність мелатоніну ще належить довести в більш грунтовних клінічних випробуваннях. Слід враховувати, що, оскільки препарат відпускається без рецепта, деякі хворі, можливо, приймають його в більш високій дозі, ніж та, що досліджувалася в контрольованих випробуваннях.

Лікування хронічного безсоння

Хоча фахівці, як правило, рекомендують використовувати снодійні протягом обмеженого часу, зазвичай не більше 3-4 тижнів, безсоння часто має хронічний перебіг. Тому після скасування снодійного симптоми безсоння у багатьох хворих неминуче повертаються, навіть якщо додатково використовуються нефармакологические методи лікування.

Якщо ж хворий продовжує прийом снодійного, то з часом ефективність препарату знижується, проявляється його дія на фізіологічні механізми сну, що призводить до зниження якості сну. Такого роду заклопотаність виникла в зв'язку з результатами дослідження бензодіазепінів: у частини хворих виникли толерантність або фізична залежність від цих препаратів, рикошетне безсоння і інші прояви синдрому відміни.

Безумовно, тривалий прийом снодійних пов'язаний з певним ризиком. Однак перед лікарем постає реальна проблема: як допомогти хворому з хронічною инсомнией, у якого через порушення сну виникають виражені емоційні порушення, знижується працездатність і т.д. Більш того, хронічні розлади сну супроводжуються підвищеною смертністю. У зв'язку з цим для кожного пацієнта необхідно зважити всі «за» і «проти» того чи іншого методу лікування, щоб виробити найбільш оптимальний план терапії. Необхідно детально інформувати хворого про небезпеки, пов'язані із застосуванням снодійних, і про те, як їх уникнути. Перш за все слід попередити, що не можна раптово припиняти або пропускати прийом препарату. Слід максимально використовувати і нефармакологические методи лікування.

Є лише обмежені дані про безпеку та ефективність снодійних при їх тривалому застосуванні, проте деякі з них мають надію.

В одному з досліджень хворі з инсомнией протягом 360 днів брали золпидем. В ході дослідження ефективність препарату не знижувалася, а побічні ефекти якщо і виникали, то, як правило, були легкими. Необхідні додаткові дослідження ефективності та безпеки тривалої терапії, щоб виробити оптимальні рекомендації по використанню снодійних у хворих з хронічною инсомнией.

Лікування інших порушень сну

Лікування підвищеної денної сонливості

Підвищена денна сонливість може бути проявом обструктивних апное уві сні, нарколепсії, ідіопатичною гиперсомнии або наслідком порушення нічного сну або недосипання (незалежно від їх причини).

Обструктивні апное уві сні

Обструктивні апное уві сні - важлива проблема охорони здоров'я, однак значення фармакологічних засобів в лікуванні цього стану невелика. Для корекції обструктивних апное уві сні в різний час пропонувалися ацетазоламид, нікотин, стрихнін, медроксипрогестерон і деякі антидепресанти, особливо протріптіліна. Передбачалося, що медроксипрогестерон може бути корисний завдяки стимулюючого впливу на дихальний центр. Антидепресанти (такі як протріптіліна) могли надати користь завдяки гнітючого дії на сон з БДГ, протягом якого відбувається більшість епізодів апное.

На жаль, результати клінічних випробувань цих засобів при обструктивних апное уві сні виявилися невтішними. На сьогоднішній день в лікуванні цього стану найчастіше використовують такі методи: позиційна терапія (хворого навчають, як уникати положення на спині під час сну), застосування інтраоральних пристроїв (в тому числі попереджувальних западання язика), хірургічні процедури (наприклад, видалення мигдалин і аденоїдів , трахеостомія, увеопалатофарінгопластіка), застосування пристроїв для створення постійного позитивного тиску у верхніх дихальних шляхах. Останній метод застосовується особливо широко і часто розглядається як метод вибору при обструктивних апное уві сні.

Фундаментальні дослідження, присвячені патофізіології розладів дихання уві сні, в основному вивчають роль різних нейромедіаторних систем в регуляції активності м'язів верхніх дихальних шляхів. Показано, що серотонинергические нейрони каудального ядра шва проектуються на мотонейрони, керуючі активністю м'язів верхніх дихальних шляхів. Фармакологічні засоби, які б впливали на ці серотонинергические шляху, могли б підвищити ефективність лікування апное уві сні.

Нарколепсія

Нарколепсія - захворювання, що характеризується підвищеною денною сонливістю, що супроводжується катаплексією і іншими характерними симптомами. Його лікування в основному базується на застосуванні психостимуляторів в комбінації із засобами, що поліпшують нічний сон, який нерідко порушується при нарколепсії. У деяких випадках хворим рекомендують робити в денний час коротких перерв для сну. З хворими важливо обговорити питання, пов'язані з можливістю водіння автомобіля, а також проблеми, що виникають у зв'язку із захворюванням на роботі або в школі.

При нарколепсії особливо часто застосовують психостимулятори декстроамфетамин, метилфенидат, пемолин або антидепресанти з активує дію, наприклад, протріптіліна і флуоксетин. Психостимулятори головним чином коригують денну сонливість і напади засипання, але мало впливають на катаплексію. Антидепресанти зменшують прояви катаплексіі, але значно менш ефективні відносно денної сонливості.

Хоча психостимулятори надають істотний терапевтичний ефект при нарколепсії, у багатьох випадках полегшуючи життєдіяльність хворих і покращуючи якість їх життя, однак застосування цих препаратів наштовхується на цілий ряд істотних обмежень. Вони можуть несприятливо впливати на серцево-судинну систему, сприяючи прискоренню частоти серцевих скорочень і підвищення артеріального тиску, здатні викликати инсомнию, тривогу, збудження, неспокій, рідше - інші психічні розлади. Крім того, при їх тривалому застосуванні існує ризик розвитку толерантності і залежності, а при раптовому припиненні їх прийому можливий виражений синдром відміни. Щоб попередити розвиток толерантності, рекомендується регулярно (наприклад, кожні 2-3 місяці) знижувати дозу психостимулятора або скасовувати його зовсім, влаштовуючи лікарські канікули.

Проблеми, пов'язані з тривалим застосуванням психостимуляторів, змушують шукати нові засоби для лікування нарколепсії. В останні роки при нарколепсії все більш широко застосовують модафинил. У контрольованих дослідженнях показано, що модафинил ефективно зменшує денну сонливість, але не робить істотного впливу на катаплексію. Отже, модафинил може бути препаратом вибору у хворих з вираженою денною сонливістю, але відносно м'якою катаплексією. У тих же випадках, коли у хворих виражені і прояви катаплексіі, перспективною виглядає комбінація модафініла і протріптіліна, ефективного при катаплексіі. Однак необхідні клінічні дослідження, щоб оцінити ефективність і безпеку такої комбінації.

Модафініл має очевидні переваги перед іншими психостимуляторами завдяки більш сприятливим профілем побічних дій. При його застосуванні найчастіше відзначаються головний біль і нудота; в той же час значно рідше зустрічаються побічні ефекти з боку серцево-судинної системи, порушення; крім того, нижче ризик розвитку толерантності, залежності і синдрому відміни.

Припускають, що ефект психостимуляторів (наприклад, амфетаміну та метилфенидата) пояснюється посиленням вивільнення норадреналіну і дофаміну в тих зонах мозку, які залучені в процес підтримки неспання, - так званих «центрах пробудження». Ризик розвитку лікарської залежності, можливо, пов'язаний з посиленням дофаминергической активності. У предклініческіх дослідженнях було показано, що модафинил активує «центри пробудження», не надаючи істотного впливу на катехоламінергіческіх нейромедіаторна системи. Можливо, саме цим пояснюється і низький ризик розвитку лікарської залежності. Основний механізм дії модафініла залишається невідомим.

Періодичні рухи кінцівок уві сні. Поширеність періодичних рухів кінцівок уві сні істотно збільшується з віком і найбільш велика у літніх. Цей стан часто поєднується з синдромом неспокійних ніг.

Періодичні рухи кінцівок можуть призводити до фрагментації сну, що зазвичай виражається в скаргах хворих на безсоння, неспокійний сон і денну сонливість.

Для зменшення періодичних рухів кінцівок уві сні з різним успіхом застосовують декілька засобів. Найчастіше використовують бензодиазепин тривалої дії, наприклад, клоназепам. Клінічні дослідження ефективності бензодіазепінів при періодичних рухах кінцівок уві сні принесли неоднозначні результати. У той же час показано, що клоназепам зменшує число пробуджень, покращує якість сну (за суб'єктивними відчуттями), зменшує денну сонливість. Оскільки бензодіазепіни можуть самі викликати денну сонливість, при їх застосуванні важливо стежити за тим, щоб побічний ефект не переважив можливу користь від лікування.

Інший напрямок в фармакологічному лікуванні періодичних рухів кінцівок - використання дофамінергічних препаратів, таких як L-ДОФА або агоністи дофамінових рецепторів (бромокриптин, праміпексол, ропінірол). У ряді досліджень було показано, що ці препарати зменшують періодичні рухи кінцівок уві сні і полегшують прояви синдрому неспокійних ніг. Однак при їх застосуванні можливий розвиток рикошетні симптомів на наступний день після прийому препарату у вигляді занепокоєння, збудження та инсомнии. Зрідка на тлі прийому L-ДОФА у хворих розвиваються психотичні симптоми.

Для лікування періодичних рухів кінцівок уві сні застосовують також опіоїди. Повідомлялося, що опіоїди зменшують періодичні рухи кінцівок уві сні і прояви синдрому неспокійних ніг. Але, оскільки їх застосування пов'язане з ризиком зловживання і розвитку лікарської залежності, їх слід використовувати з обережністю - тільки при неефективності бензодіазепінів, препаратів L-ДОФА або агоністів дофамінових рецепторів.

Розлади поведінки уві сні

Ряд вегетативних або поведінкових змін можуть епізодично з'являтися або посилюватися під час сну. Для позначення психомоторних феноменів, специфічно пов'язаних з різними фазами сну, застосовують термін «парасомніі». До парасомніі, що виникають у фазі повільного сну, відносяться снохождение (сомнамбулізм) і нічні страхи. Розлад поведінки уві сні з БДГ, як це випливає вже з назви, передбачає певні дії, іноді буйні і агресивні, які виникають під час сну з БДГ і часто відображають зміст сновидінь. Ці стани доводиться диференціювати з нічними епілептичними припадками. Диференціальна діагностика найчастіше неможлива без ПСГ, яка у хворих з нападами може виявити епілептичну активність.

Як і в разі інших розладів сну, лікування розладів поведінки уві сні більш ефективно, якщо відомі їх причини. У хворих з нічними епілептичними припадками слід вибрати схему лікування, яка найбільш ефективна при встановленій формі епілепсії. При розладі поведінки уві сні з БДГ ефективний клоназепам. У цих хворих слід провести додаткове обстеження для виключення вогнищевого ураження середнього мозку або інших відділів стовбура. Якщо його причина буде встановлена, то необхідна терапія основного захворювання. При парасомніі ефективність лікарської терапії обмежена. Найбільший ефект в цих випадках приносять психологічне консультування та методики модифікації поведінки.

[13], [14], [15], [16]

Порушення сну, пов'язані з порушенням циркадного ритму

До цієї групи розладів сну відносяться ендогенні розлади циркадного ритму, наприклад, синдроми передчасної фази сну і відставленою фази сну, нерегулярні цикли сну і неспання (з тривалістю, що відрізняється від 24 годин), а також розлади сну, викликані змінною роботою або зміною часових поясів.

Лікування цих розладів, перш за все, передбачає психологічне консультування та корекцію поведінкових стереотипів, спрямовану на адаптацію до зміненим циркадному ритму. При розладах сну, пов'язаних з порушенням циркадного ритму, застосовується також фототерапія. Світлове вплив здійснюється в певні періоди 24-годинного циклу з тим, щоб змістити його в бажаному напрямку. Наприклад, світловий вплив у вечірній час дозволяє зрушити ендогенний ритм таким чином, щоб сон наступав в більш пізній час, а світловий вплив рано вранці дозволяє зрушити ритм таким чином, щоб сон наступав раніше. Мабуть, вплив світового впливу на ендогенний циркадний ритм опосередковано зміною секреції мелатоніну.

З фармакологічної точки зору застосування мелатоніну є новим перспективним напрямком в терапії розладів сну, пов'язаних з порушенням циркадного ритму, однак для оцінки його ефективності необхідні подальші дослідження. Здатність мелатоніну викликати зрушення фаз в циклі сну і неспання показана як в експериментальних, так і в клінічних дослідженнях. Опубліковано кілька попередніх повідомлень про сприятливу дію мелатоніну на розлади сну, викликані змінною роботою або зміною часових поясів. Відзначено, чтомелатонін викликає зрушення фази і надає пряму снодійну дію. Як оптимізувати баланс між впливом мелатоніну на циркадний ритм і снодійним дією - питання, яке потребує вирішення. В даний час серед хімічних аналогів мелатоніну проводиться пошук такого з'єднання, яке перевершувало б мелатонін по селективності, ефективності та безпеки.

Інші методи лікування безсоння

Приблизно у половини хворих інсомнія причину її не вдається встановити навіть після ретельного дослідження. Лікування в подібних випадках, що розглядаються як ідіопатична інсомнія, має переважно симптоматичний характер і направлено на те, щоб запобігти новому витку в подальшому розвитку розлади сну. Більшість фахівців вважають, що снодійні препарати у більшості пацієнтів з инсомнией слід використовувати вкрай обережно. Нещодавно був запропонований ряд методів, які можуть служити альтернативою або доповненням до медикаментозного лікування інсомнія. Деякі з них описані нижче.

1. Правила гігієни сну. Обговорення з пацієнтом різних аспектів гігієни сну часто сприяє зміні його поведінкових стереотипів, сприятливо позначається на якості сну. Щоб виробити найбільш ефективні заходи, хворому рекомендують вести деякий час детальний «щоденник сну», проаналізувавши який, можна виявити важливі закономірності.
2. Контроль стимулів. Це одна з методик модифікації поведінки, що дозволяє зменшити ймовірність инсомнии і допомогти пацієнтові успішніше справлятися зі стресом, який несе инсомния. Наприклад, контроль стимулів передбачає, що хворий повинен йти спати тільки тоді, коли відчує виражену сонливість. Якщо ж заснути протягом розумного часу не вдається, то йому пропонується не чекати настання сну, а встати і вийти в іншу кімнату. Важливо також не спати в денний час.
3. Методи релаксації. Різні методики релаксації, в тому числі біологічний зворотний зв'язок, медитація, техніка глибокої м'язової релаксації, дозволяють домогтися одного - розслаблення, що особливо важливо в ситуації підвищеної напруги. Важливо навчити хворого методам релаксації, за допомогою яких він зможе швидше заснути.
4. Когнітивна терапія. Хоча спочатку метод когнітивної терапії був розроблений для терапії депресії, він може бути корисний і у хворих з розладами сну. У багатьох хворих з порушеннями сну є тенденція до катастрофічного сприйняття симптомів, що може сприяти хронізації инсомнии. Ідентифікація негативних ідей, пов'язаних із захворюванням, і вироблення більш раціонального ставлення до нього здатні істотно поліпшити стан хворих.
5. Терапія обмеженням сну. Нещодавно розроблений метод, який передбачає обмеження часу перебування в ліжку вночі (наприклад, з 1.00 до 6.00). Вставши з ліжка о 6.00, пацієнт всіляко уникає денного сну, незалежно від того, скільки йому вдалося поспати минулого вечора, і лягає в ліжко не раніше 1.00. Таким чином, поступово накопичується дефіцит сну, завдяки чому з часом хворий швидше засинає, а його сон стає більш міцним. Після досягнення стійкого поліпшення тривалість перебування в ліжку поступово збільшують. Цей досить жорсткий по відношенню до пацієнтів метод нерідко дає хороші результати.
6. Психотерапія. У багатьох людей инсомния виникає в зв'язку з серйозними психосоциальнимі або особистісними проблемами. У цих випадках хворого слід направити до фахівця для проведення психотерапії. При нездатності ідентифікувати і ефективно вирішувати свої психологічні проблеми людина приречена на рецидиви порушень сну.

Лікарю важливо мати уявлення про різні методи немедикаментозного лікування інсомнії. Випущений ряд популярних книг, що розповідають про ці методи. У деяких випадках хворих доцільно направляти до психотерапевтів або сомнологи, добре володіє немедикаментозними методами лікування розладів сну.