Пошкодження грудних міжхребцевих дисків: причини, симптоми, діагностика, лікування

Пошкодження грудних міжхребцевих дисків трапляються рідше, ніж пошкодження поперекових та шийних дисків. За спостереженнями, вони частіше зустрічаються у молодих людей, особливо у спортсменів, але трапляються й у людей старшого віку. Відносна рідкість цих постраждалих, погана обізнаність лікарів з такими пошкодженнями та значні труднощі у постановці правильного діагнозу призводять до того, що в гострому періоді травми постраждалі звертаються не з приводу пошкодження грудного міжхребцевого диска, а частіше з приводу забитих місць, підозри на переломи або підвивихи хребцевого кінця ребер, «розтягнень» зв'язкового апарату тощо.

Лише через багато місяців і навіть років після травми, перепробувавши численні та найрізноманітніші методи лікування, які не принесли їм жодної користі, такі пацієнти потрапляють до спеціалізованих установ, де ставиться правильний діагноз. У деяких прооперованих пацієнтів момент попередньої травми був 4-7 років або навіть більше від моменту хірургічного втручання.

Отже, на практиці часто доводиться мати справу не зі свіжим пошкодженням грудних міжхребцевих дисків, а зі старим пошкодженням або його наслідками.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми пошкодження міжхребцевих дисків грудного відділу

Скарги потерпілих у нещодавніх випадках зазвичай зводяться до локального болю, який посилюється при русі, глибокому диханні, сміху тощо. Ці скарги не є специфічними та не дають підстав підозрювати пошкодження грудного міжхребцевого диска.

На пізнішому етапі після травми скарги є більш специфічними та дозволяють запідозрити пошкодження диска. Вони можуть зводитися до наявності постійного болю в місці з'єднання ребра з поперечним відростком відповідного хребця. Пацієнт описує ці болі як ниючі та гризучі, що мучать його у спокої та під час рухів. Характерні симптоми пошкодження грудних міжхребцевих дисків - на початку рухів або при зміні положення ці болі залишають пацієнта на короткий період, а потім повертаються з такою ж інтенсивністю. Болі можуть зникати після того, як потерпілий приймає дуже химерну позу, в якій він не може довго перебувати. Болі можуть набувати пекучого відтінку, посилюючись при ковтанні, вдиху, їжі. Рідше вони набувають характеру міжреберної невралгії. Ці постійні болі призводять до того, що досить молоді люди стають дуже дратівливими, не вірять у можливість одужання, легко збуджуються або, навпаки, апатичними, страждають від безсоння.

Скарги на біль різних відтінків та інтенсивності можуть супроводжуватися скаргами на слабкість у руці та нозі або слабкість в обох ногах, утруднене сечовипускання та інші скарги, характерні для подразнення, здавлення передньолатеральних відділів спинного мозку або його ішемії.

Об'єктивне обстеження зазвичай не виявляє жодних місцевих специфічних симптомів, окрім локальної болючості та непереконливого обмеження рухів. У випадках, що супроводжуються ураженням спинного мозку або його елементів, виявляються більш виразні об'єктивні зміни у вигляді змін чутливості, часто супроводжуваних гіперпатичним відтінком, наявністю субатрофії та атрофії, симптомами радикулярної компресії або симптомами, характерними для спастичного те- або парапарезу. У деяких наших пацієнтів спостерігалися прояви бічного аміотрофічного склерозу.

Отже, симптоми травм грудного міжхребцевого диска не мають типових та специфічних для цієї травми даних, на основі яких можна було б впевнено поставити клінічний діагноз. У всіх таких випадках необхідно проводити максимально ретельну диференціальну діагностику із суто неврологічними або нейрохірургічними захворюваннями, які можуть мати подібні симптоми.

Діагностика травм міжхребцевих дисків грудного відділу

Рентгенологічне дослідження також не виявляє достовірних даних. У молодших постраждалих у кращому випадку можна виявити деяке, іноді дуже непереконливе, зниження висоти міжхребцевого диска, локальний артроз у реберно-хребцевому суглобі та наявність невеликого остеофіта. У старших осіб спостерігаються вікові зміни, характерні для інволюційно-дегенеративних змін хребта, що ще більше ускладнюють розпізнавання локального пошкодження. Специфічність грудних міжхребцевих дисків та всього грудного відділу хребта не дозволяє вдаватися до функціональної спондилографії.

Виявлення одиничної кальцифікації пульпозного ядра пошкодженого диска на загальних спондилограмах полегшує діагностику.

Передня пневмомієлографія іноді може виявити деформацію передньої стінки хребетного каналу. Контрастна дискографія може бути корисною лише при дослідженні нижніх грудних дисків.

Клінічний перебіг ураження грудних міжхребцевих дисків може протікати за двома основними варіантами. Перший варіант характеризується ураженням одного міжхребцевого диска, клінічно проявляється больовим синдромом зі стисненням або без стиснення елементів спинного мозку.

При другому варіанті спостерігається пошкодження кількох дисків, що зазвичай проявляється больовим синдромом, функціональною недостатністю хребта, наявністю або відсутністю симптомів з боку спинного мозку або його елементів.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лікування травм грудного міжхребцевого диска

Консервативне лікування травм міжхребцевих дисків грудного відділу

Консервативне лікування травм грудних міжхребцевих дисків подібне до описаного консервативного лікування травм поперекових міжхребцевих дисків. Як правило, всі свіжі травми грудних міжхребцевих дисків лікуються консервативно, перш за все тому, що вони найчастіше не діагностуються та виникають під виглядом забитих місць, «розтягнень» тощо. Якщо неврологічні симптоми виникають у гострому періоді, то їх появу пояснюють крововиливами, синцями, струсами мозку. Питання про хірургічне лікування ставиться набагато пізніше, коли під впливом різних консервативних методів лікування протягом тривалого часу не настає одужання.

Хірургічне лікування травм міжхребцевих дисків грудного відділу

Показання до хірургічного лікування: больовий синдром; одиничне пошкодження грудного міжхребцевого диска, що супроводжується симптомами компресії спинного мозку; одиничне пошкодження грудного міжхребцевого диска без симптомів компресії спинного мозку або його елементів, але з симптомами тяжкої функціональної недостатності хребта; множинні пошкодження грудних міжхребцевих дисків з больовим синдромом та функціональною недостатністю хребта у молодих людей.

Метою хірургічного втручання є усунення явищ компресії спинного мозку або його елементів, зняття больових відчуттів у потерпілого та стабілізація хребта.

Залежно від наявності пошкодження одного грудного міжхребцевого диска або кількох дисків, технічне завдання вирішується по-різному. У першому випадку втручання виконується як тотальна дискектомія та корпородез, у другому – як множинна дискектомія та передній спондилодез. На практиці доводиться мати справу з випадками, коли локалізувати пошкоджений міжхребцевий диск можливо лише приблизно. У таких випадках ми використовуємо множинну дискектомію в ділянці підозрюваного пошкодження диска.

Хірургічне втручання проводиться під ендотрахеальним наркозом.

Передопераційна підготовка цих пацієнтів складається із заходів, описаних вище при описі втручань на грудному відділі хребта з використанням трансплеврального доступу.

Положення пацієнта подібне до того, яке надають пацієнту під час трансплеврального доступу.

Техніка хірургічного втручання при одиночній травмі грудного диска

Уражений диск оголюють правостороннім трансплевральним доступом, що відповідає рівню ураження. Особливості та деталі методики оголення передніх відділів грудних хребців описані вище. Цей диск легко ідентифікується за зменшенням його висоти. У сумнівних випадках слід використовувати контрольну рентгенографію з маркуванням. За допомогою тонкого та гострого долота проводять тотальну резекцію ураженого диска разом із замикальними пластинками сусідніх тіл хребців. Задні відділи міжхребцевого диска видаляють кістковою ложкою. У міжхребцевий дефект вводять губчастий аутотрансплантат, взятий з гребеня клубового крила. Оскільки висота міжхребцевого дефекту зазвичай незначна в грудному відділі, необхідно додатково видалити частину контактуючих поверхонь сусідніх тіл хребців таким чином, щоб утворилася прямокутна борозна глибиною 2/3 передньо-заднього діаметра тіл хребців. Її ширина дорівнює 1/3 ширини тіла хребця, висота становить 1-1,5 см. Розмір та форма аутотрансплантата відповідають розміру та формі цієї борозни. Передню поздовжню зв'язку вшивають. Рану грудної стінки вшивають пошарово. У плевральній порожнині залишають дренаж. Післяопераційний період нічим не відрізняється від післяопераційного догляду за пацієнтами з втручаннями на тілах грудних хребців у зв'язку з пошкодженням тіл хребців. Через 3-4 місяці накладають гіпсовий корсет терміном на 3-6 місяців. До цього часу зазвичай відбувається кісткове зрощення блокованих хребців.

Техніка хірургічного втручання при множинних пошкодженнях грудних дисків

Для оголення переднього відділу хребта в необхідному обсязі використовується правосторонній трансплевральний доступ, що відповідає рівню пошкодження. Передня поздовжня зв'язка розсікається у вигляді клапана та згинається вліво на лівій основі. Визначається рівень пошкодження та рівень необхідної стабілізації хребта. Цей рівень зазвичай встановлюється за звуженими дисками, зменшенням висоти вентральних відділів тіл хребців та наявністю кісткових клювоподібних розростань. Якщо виникають труднощі з визначенням рівня стабілізації, слід використовувати рентгенографію з розміткою. По передній поверхні тіл хребців через відповідні тіла та міжхребцеві диски на всьому рівні, що підлягають остеопластичній фіксації за допомогою долота, вирізається борозна шириною до 2-2,5 см та глибиною 1,5-2 см. Обов'язковою умовою є закінчення борозни в області тіл хребців, розташованих вище та нижче крайніх пошкоджених дисків. Залишки всіх оголених дисків видаляються через утворену борозенку кістковою ложкою. У утворену борозенку поміщають кістково-губчастий аутотрансплантат, взятий з верхнього метафізу великогомілкової кістки, довжина, ширина та товщина якого відповідають розмірам борозни. З огляду на те, що грудний відділ хребта зазвичай знаходиться в кіфотичному положенні, глибина борозни в її кінцевих відділах повинна бути дещо більшою, ніж у середньому. Тоді трансплантат буде рівномірно занурений у борозну та рівномірно прилягатиме до її стінок по всій довжині. Поверх борозни поміщають клапоть передньої поздовжньої зв'язки та ушивають його. Рану грудної стінки ушивають пошарово.

Післяопераційний період проводиться так само, як і при втручаннях з приводу одиничної травми грудного диска.