Пошкодження грудних міжхребцевих дисків: причини, симптоми, діагностика, лікування

Пошкодження грудних міжхребцевих дисків зустрічаються рідше, ніж ушкодження поперекових і шийних дисків. За спостереженнями, вони зустрічаються частіше у молодих людей, особливо у спортсменів, але бувають і у більш старших. Відносна рідкість цих постраждалих, мале знайомство лікарів з такими ушкодженнями, значні труднощі в постановці правильного діагнозу призводять до того, що в гострому періоді травми постраждалих лікують не з приводу пошкодження міжхребцевого грудного диска, а частіше з приводу ударів, передбачуваних переломів або підвивихів вертебрального кінця ребер , «розтягувань» зв'язкового апарату і т. П.

Лише через багато місяців і навіть роки після травми, випробувавши численні і найрізноманітніші що не принесли їм користі способи лікування, такі хворі потрапляють до спеціалізованих установ, в яких ставлять правильний діагноз. У деяких з оперованих хворих момент колишнього ушкодження був віддалений від моменту оперативного втручання 4-7 роками і навіть більше.

Отже, на практиці частіше доводиться мати справу не з свіжими ушкодженнями грудних міжхребцевих дисків, а із застарілими ушкодженнями або їх наслідками.

[1], [2], [3]

Симптоми ушкоджень грудних міжхребцевих дисків

Скарги потерпілих в свіжих випадках зазвичай зводяться до локальних болів, що посилюється при рухах, при глибокому зітханні, сміху і т. П. Ці скарги не є специфічними і не дають приводу запідозрити пошкодження грудного міжхребцевого диска.

У віддалені після травми терміни скарги носять вже чіткішу характер і дозволяють запідозрити пошкодження диска. Вони можуть зводитися до наявності постійних болів на стику ребра з поперечним відростком відповідного хребця. Хворий характеризує ці болі як ниючі і гризуть, виводиш його в спокої і при рухах. Характерні симптоми ушкоджень грудних міжхребцевих дисків - на початку рухів або при зміні положення ці болі на короткий період залишають хворого, а потім повертаються з колишньою інтенсивністю. Болі можуть зникнути після прийняття постраждалим порей вельми химерної пози, в якій довго він знаходитися не може. Болі можуть набувати відтінку пекучих, що посилюються при ковтанні, зітханні, прийомі їжі. Рідше вони приймають характер міжреберної невралгії. Ці постійні болі призводять до того, що досить молоді люди стають дуже дратівливими, чи не вірять в можливість лікування, легко збудливими або, навпаки, апатичними, що страждають безсонням.

До скарг на болі різних відтінків і інтенсивності можуть приєднатися скарги на слабкість в руці і нозі або слабкість в обох ногах, утруднене сечовипускання і інші скарги, властиві подразнення, компресії передньо-бічних відділів спинного мозку або ішемії його.

Об'єктивне обстеження зазвичай не дозволяє виявити будь-яких локальних певних симптомів, крім локальної хворобливості і непереконливого обмеження рухів. У випадках, що супроводжуються зацікавленістю спинного мозку пли його елементів, виявляються більш виразні об'єктивні зміни у вигляді зміни чутливості, нерідко супроводжується гнперпатіческім відтінком, наявністю суба-трофі і атрофії, симптомами корешковой компресії або симптомами, властивими спастическим темі- або парапарез. У окремих наших хворих мали місце прояви бокового аміотрофічного склерозу.

Отже, симптоми ушкоджень грудних міжхребцевих дисків не мають типових і властивих тільки цьому пошкодження даних, на підставі яких можна було б впевнено поставити клінічний діагноз. У всіх подібних випадках доводиться проводити дуже ретельний диференційний діагноз з чисто неврологіческілгі або нейрохірургічними захворюваннями, які можуть мати схожі симптоми.

Діагностика ушкоджень грудних міжхребцевих дисків

Рентгенологічне обстеження також не дозволяє виявити достовірних даних. У більш молодих постраждалих в кращому випадку вдається виявити деякий, інколи дуже непереконливе зниження висоти міжхребцевого диска, явища локального артрозу в реберно-хребетному зчленуванні, наявність невеликого остеофита. У більш старших осіб є вікові зміни, властиві інволютивними дегенеративних змін в хребті, які ще більше ускладнюють розпізнавання локального ушкодження. Специфіка грудних міжхребцевих дисків і всього грудного відділу хребта не дозволяє вдатися до функціональної спондилографии.

Полегшує діагностику виявлення на оглядових спондплограммах наявності одиничного звапніння пульпозного ядра пошкодженого диска.

Передня пневмомієлографії іноді дозволяє виявити деформацію передньої стінки хребетного каналу. Контрастна дискографія може виявитися корисною тільки при обстеженні нижніх грудних дисків.

Клінічний перебіг ушкоджень грудних міжхребцевих дисків може протікати в двох основних варіантах. Перший варіант характеризується пошкодженням одного міжхребцевого диска, клінічно що виявляється больовим синдромом з наявністю або відсутністю компресії елементів спинного мозку.

При другому варіанті є ушкодження кількох дисків, зазвичай виявляється больовим синдромом, функціональної неспроможністю хребта, наявністю або відсутністю симптомів з боку спинного мозку або його елементів.

[4], [5], [6], [7], [8]

Лікування пошкоджень грудних міжхребцевих дисків

Консервативне лікування ушкоджень грудних міжхребцевих дисків

Консервативне лікування ушкоджень грудних міжхребцевих дисків аналогічно описаному консервативного лікування пошкоджень поперекових міжхребцевих дисків. Як правило, всі свіжі пошкодження грудних міжхребцевих дисків лікуються консервативно перш за все тому, що частіше за все вони не діагностуються і протікають під виглядом ударів, «розтягування» і т. П. Якщо в гострому періоді виникають неврологічні симптоми, то і їх поява відносять за рахунок крововиливів, забитих місць, струсів. Питання про оперативне лікування ставиться значно пізніше, коли під впливом різноманітних консервативних методів лікування протягом тривалого часу не настає одужання.

Оперативне лікування ушкоджень грудних міжхребцевих дисків

Показання до оперативного лікування: больовий синдром; одиничне пошкодження грудного міжхребцевого диска, що протікає з явищами компресії спинного мозку; одиничне пошкодження грудного міжхребцевого диска без явищ компресії спинного мозку або його елементів, але з явищами важкої функціональної неспроможності хребта; множинне пошкодження грудних міжхребцевих дисків з больовим синдромом і функціональної неспроможністю хребта у молодих людей.

Завданням проведеного оперативного втручання є усунення явищ компресії спинного мозку або його елементів, позбавлення потерпілого від болю і стабілізація хребта.

Залежно від наявності пошкодження одного грудного міжхребцевого диска або декількох дисків технічно поставлену задачу вирішують по-різному. У першому випадку втручання виробляють за типом тотальної дискектомії і корпородезом, у другому - за типом множинної дискектомії і переднього спондилодезу. У практиці доводиться стикатися з такими випадками, коли локалізувати пошкоджений міжхребцевий диск можна лише орієнтовно. У таких випадках ми застосовуємо множинну дискектомію в зоні передбачуваного ушкодження диска.

Оперативне втручання проводять під ендотрахеальним наркозом.

Передопераційна підготовка цих хворих складається із заходів, описаних вище при описі втручань на грудному відділі хребта чресплевральним доступом.

Положення хворого аналогічно тому, яке надається хворому при чресплевральіом доступі.

Техніка оперативного втручання при одиночному пошкодженні грудного диска

Правостороннім чресплевральним доступом, відповідним рівнем ураження, оголюють уражену диск. Особливості та деталі техніки оголення передніх відділів грудних хребців викладені вище. Цей диск легко визначається по зниженню його висоти. У сумнівних випадках слід вдатися до контрольної рентгенографії з маркуванням. За допомогою тонкого і гострого долота виробляють тотальну резекцію ураженого диска разом з замикальні пластинки тіл суміжних хребців. Задні ділянки міжхребцевого диска видаляють кісткової ложкою. У міжхребцевий дефект вставляють губчастий аутотрансплантат, взятий на гребеня крила клубової кістки. Так як висота міжхребцевого дефекту зазвичай в грудному відділі буває незначною, слід додатково видалити частину дотичних поверхонь тіл суміжних хребців так, щоб утворився прямокутний паз на глибину в 2/3 передньо-заднього діаметра тіл хребців. Ширина його дорівнює 1/3 ширини тіла хребця, висота - 1-1,5 см. Величина і форма аутотрансплантата відповідають величині і формі цього паза. Вшивають передню поздовжню зв'язку. Пошарово вшивають рану грудної стінки. У плевральній порожнині залишають дренаж. Післяопераційний період нічим не відрізняється від післяопераційного ведення хворих при втручаннях на тілах грудних хребців з приводу ушкоджень тіл хребців. Через 3-4 місяці накладають гіпсовий корсет на термін 3-6 місяців. До цього часу зазвичай настає кісткове зрощення блокованих хребців.

Техніка оперативного втручання при множині пошкодженні грудних дисків

Правостороннім чресплевральним доступом, відповідним рівнем ушкодження, оголюють передній відділ хребта на потрібному протязі. Передню поздовжню зв'язку розсікають у вигляді стулки і на лівому підставі відкидають вліво. Визначають рівень пошкодження і рівень необхідної стабілізації хребта. Рівень цей зазвичай встановлюють по звуженим дискам, зниження висоти вентральних відділів тіл хребців, наявності кісткових клювовидного розростань. Якщо ви не впевнені з визначенням рівня стабілізації слід вдатися до рентгенографії з маркуванням. По передній поверхні тіл хребців через відповідні тіла і міжхребцеві диски на всьому рівні, що підлягає костнопластіческой фіксації, за допомогою долота вирубують паз шириною до 2-2,5 см, глибиною 1,5-2 см. Обов'язковою умовою є те, щоб паз закінчувався в області тіл хребців, розташованих вище і нижче крайніх пошкоджених дисків. Через утворений паз кісткової ложкою видаляють залишки всіх розкритих дисків. У утворився паз укладають кістково-спонгіозний аутотрансплантат, взятий з верхнього метафиза великогомілкової кістки, по довжині, ширині і товщині відповідний розмірами паза. З огляду на те що зазвичай грудний відділ хребта знаходиться в положенні кифоза, глибина паза в його кінцевих відділах повинна бути дещо більшою, ніж в його середньому відділі. Тоді трансплантат рівномірно зануриться в паз і буде докладати зусиль до його стінок рівномірно на всьому протязі. Поверх паза укладають і підшивають клапоть передньої поздовжньої зв'язки. Рану грудної стінки пошарово вшивають.

Післяопераційний період проводять так само, як і при втручаннях з приводу одиночного ушкодження грудного диска.