Підвививихи, вивихи та переломо-вивихи грудного і поперекового відділів хребта: причини, симптоми, діагностика, лікування

Підвивихи поперекових хребців трапляються рідко. Клінічно вони часто виникають під виглядом «забитих» хребта або «розтягнення» його зв'язкового апарату. Вони легко вправляються в положенні помірного розгинання хребта і, як правило, не виявляються рентгенологічно до моменту надходження потерпілого до лікарні.

На відміну від шийного відділу хребта, чисті вивихи поперекових та нижніх грудних хребців також зустрічаються в клінічній практиці вкрай рідко. Їхні клінічні прояви, симптоматика, діагностика та лікування мають багато спільного з переломо-вивихами цієї локалізації, тому доцільно розглядати їх разом. Диференціювати чистий вивих від переломо-вивиху можна лише на основі рентгенологічних даних.

Поперековий та нижньогрудний відділи хребта є найпоширенішими місцями переломів-вивихів. Переломи-вивихи в грудному відділі хребта трапляються дуже рідко через анатомічні та функціональні особливості грудного відділу хребта.

Переломи-вивихи є найважчими травмами поперекового та нижньогрудного відділів хребта. Вони виникають під впливом масивного насильства, супроводжуються супутніми травмами, важким шоком і майже завжди поєднуються з пошкодженням вмісту спинномозкового каналу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Що викликає переломи та вивихи грудного та поперекового відділів хребта?

Механізм. Переломи-вивихи виникають внаслідок згинально-ротаційного механізму насильства, але можуть виникати й при згинальному насильстві, коли насильство, долаючи силу передніх відділів хребця, викликає перелом тіла та, продовжуючи діяти, порушує цілісність заднього опорного комплексу. У рідкісніших випадках виникнення переломи-вивихів можливе також при розгинальному механізмі насильства. Однак найтиповішим є згинально-ротаційний механізм. Переломи-вивихи часто виникають через падіння, автомобільні та залізничні аварій.

Симптоми переломів та вивихів грудного та поперекового відділів хребта

Анамнестичні дані, що дозволяють уточнити обставини травми, безпосередні матеріальні причини, що спричинили травму, та механізм насильства, свідчать про наявність перелому-вивиху.

Скарги потерпілого залежать від його загального стану, ступеня травматичного шоку, наявності або відсутності ускладнень з боку спинного мозку та його елементів, наявності або відсутності супутнього ураження інших органів. Струс мозку або забій головного мозку можуть призвести до ретроградної амнезії та ускладнити з'ясування анамнезу. Потерпілий може бути непритомним, що ще більше ускладнює виявлення скарг та обставин травми.

Найтиповішими скаргами є біль у ділянці травми, який посилюється при спробі відтворення певних рухів, скарги на біль у животі, різний ступінь порушення чутливості та обмеження або втрату активних рухів нижче місця травми. Скарги значною мірою залежать від часу, що минув з моменту отримання травми. На пізнішому етапі потерпілий скаржиться на неможливість самостійно сечовипускати (при ускладнених переломах і вивихах з порушенням функції таза), біль в ділянці нирок, загальну слабкість тощо. При тяжких ступенях травматичного шоку потерпілий може не пред'являти жодних скарг, він апатичний, не реагує на навколишнє середовище.

Об'єктивні дані значною мірою залежать від характеру травми. Як правило, потерпілий знаходиться у вимушеному положенні. Шкіра та слизові оболонки бліді. В області плечового пояса або лопатки можуть бути сліди забиття у вигляді саден, синців, набряків. Виявлення цих даних дозволяє підтвердити згинально-ротаційний механізм насильства та запідозрити наявність нестабільної травми. Слідів забиття в типових місцях може бути не бути, якщо травма сталася під час падіння, автомобільної або залізничної аварії. У цих випадках синці та садна локалізуються на різних ділянках тіла потерпілого. При ускладнених травмах, які є майже правилом для переломів та вивихів, спостерігаються симптоми пошкодження спинного мозку або його корінців. Характер сенсорного розладу та порушення активних рухів, ступінь їх тяжкості та обсяг, наявність або відсутність тазових розладів, поширеність парезу або паралічу залежать від рівня пошкодження спинного мозку або кінського хвоста, характеру та ступеня їх пошкодження. Неврологічні прояви слід виявляти на основі детального та кваліфікованого неврологічного обстеження. Найбільш типовим місцевим симптомом перелому-вивиху є порушення довжини лінії, проведеної через верхівки остистих відростків. За наявності бічного зміщення черепного сегмента хребта лінія, проведена через верхівки остистих відростків, набуває багнетоподібної форми – від рівня перелому вона відхиляється під прямим кутом у бік, в який змістився черепний сегмент хребта. При передньому зміщенні остисті відростки хребців, розташованих безпосередньо над місцем травми, ніби опускаються вперед і пальпуються менш чітко, ніж нижче розташовані. Найчастіше зміщення буває комбінованим – убік і вперед, що відображається у зміні лінії остистих відростків. У цьому місці зазвичай відзначається локальний біль і набряк, що поширюються на поперекову та навколониркову області. Тулуб потерпілого може бути деформованим через зміщення хребців та локальний набряк м’яких тканин внаслідок крововиливу.

З боку передньої черевної стінки, як правило, виявляються симптоми ураження очеревини, що пов'язано з наявністю заочеревинної гематоми та пошкодженням корінців спинного мозку, що може симулювати клінічну картину «гострого живота».

Для уточнення характеру пошкодження вмісту спинномозкового каналу, за показаннями, проводиться спинномозкова пункція з подальшим дослідженням спинномозкової рідини (наявність крові, цитозу, білка). Під час спинномозкової пункції проводяться рідиннодинамічні проби Квекенштедта та Штукі для визначення наявності або відсутності блоку підпавутинного простору. Частковий або особливо повний блок підпавутинного простору свідчить про здавлення спинного мозку та є показанням до термінової ревізії вмісту спинномозкового каналу. Відсутність обструкції підпавутинного простору не є гарантією благополуччя в спинномозковому каналі.

Діагностика переломів та вивихів грудного та поперекового відділів хребта

Спондилографію виконують у двох типових проекціях. Оскільки перелом-вивих є нестабільною травмою, рентгенологічне дослідження слід проводити з усіма запобіжними заходами, щоб запобігти додатковому зміщенню хребців або пошкодженню вмісту хребетного каналу. Пряму та профільну спондилограми слід виконувати без зміни положення потерпілого, через можливість вторинної травми.

Можливі варіанти пошкодження та зміщення хребців описані нами в класифікації, наведеній вище.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Консервативне лікування вивихів та переломів-вивихів грудного та поперекового відділів хребта

Консервативне лікування вивихів та переломовно-вивихових переломів поперекового, нижньогрудного та грудного відділів хребта, за нашими даними, є неефективним. Підставою для цього твердження є наступне:

• консервативне лікування не забезпечує надійної ранньої стабілізації пошкодженої ділянки хребта, яка так необхідна в цих випадках;
• закрита репозиція блокувальних односторонніх або двосторонніх вивихів або переломно-вивихових суглобів, що виникають у цій області, як правило, виявляється неефективною;
• супутнє пошкодження спинного мозку або його елементів, яке часто виникає при цих травмах, нерідко є показанням до ревізії вмісту спинномозкового каналу, яку можна здійснити лише хірургічним шляхом;
• Складна площина роз'єднання (вивиху, перелому) хребетних елементів, що часто виникає при цих травмах, унеможливлює адаптацію зміщених фрагментів.

Примусова одноетапна репозиція при цих травмах протипоказана.

З існуючих методів консервативного лікування можна використовувати витягування по похилій площині або за допомогою пахвового витягування чи скелетного витягування за З. В. Базилевською. Однак ці методи, як правило, не дозволяють усунути наявне зміщення відламків. На нашу думку, ці методи можна використовувати у випадках, коли перелом-вивих або вивих з якихось причин неможливо вправити та стабілізувати хірургічним шляхом, тобто коли є абсолютні протипоказання до хірургічного втручання та коли це хірургічне втручання є більш небезпечним, ніж наявна травма.

При переломо-вивихах типу «травматичний спондилолістез» у нижній частині поперекового відділу, за відсутності абсолютних показань до ревізії вмісту хребетного каналу, можна спробувати вправити зміщене тіло поперекового хребця за методом Джонсона. Потерпілого укладають на спину. Вводять анестезію. Голова, плечі та грудна ділянка тіла спираються на стіл, а поперекова ділянка тіла та таз вільно звисають. Ноги зігнуті під прямим кутом у колінних та кульшових суглобах і в цьому положенні разом з тазом підтягуються вгору та фіксуються в цьому положенні на вищому столі. Провисання поперекового відділу хребта та одночасне підтягування тазу разом з крижами вгору сприяють вправленню тіла хребця, що змістився вперед. У положенні досягнутого вправлення накладають гіпсовий корсет із захопленням стегон. Нам ніколи не вдавалося досягти вправлення таким способом.

Спробу зменшити «травматичний спондилолістез» можна зробити за допомогою поступового скелетного витягування. Для цього потерпілого кладуть на ліжко з твердою дошкою в положенні лежачи на спині. Обидві ноги розміщують на стандартних шинах Белера. Скелетне витягування застосовується до надвиростків або горбистості великогомілкової кістки за допомогою штифтів. Витягування здійснюється великими вантажами вздовж осі стегнових кісток. Цей метод рідко буває успішним.

[ 9 ], [ 10 ]

Хірургічне лікування вивихів та переломів-вивихів грудного та поперекового відділів хребта

Оскільки вивихи та переломо-вивихи хребта є найнестабільнішими з усіх відомих травм хребта, особливо важливо якомога швидше та надійніше їх стабілізувати. Це стосується як неускладнених переломо-вивихів, так і переломо-вивихів, ускладнених пошкодженням елементів спинного мозку. У першому випадку це важливо, оскільки значна рухливість хребців у зоні пошкодження може призвести до вторинного пошкодження елементів спинного мозку. Найменший необережний рух, різкіший поворот у ліжку, необережний рух під час розміщення судна або зміни постільної білизни можуть призвести до катастрофи. У другому випадку це важливо, щоб не посилити наявне пошкодження елементів спинного мозку та створити умови для лікування трофічних розладів та пролежнів. Надійна та хороша стабільність досягається внутрішньою фіксацією за допомогою металевих пластин, що з'єднуються болтами.

Показаннями до операції внутрішньої фіксації хребта металевими пластинами та болтами є переломи та вивихи поперекової, попереково-грудної та грудної локалізації.

Метою хірургічного втручання є стабілізація пошкодженої ділянки хребта. За наявності складного перелому-вивиху необхідно одночасно оцінити стан елементів спинного мозку.

Оптимальний час для втручання – ранній, якщо немає абсолютних життєво важливих протипоказань. Якщо стан потерпілого важкий, слід деякий час застосовувати вичікувальну стратегію.

Передопераційна підготовка полягає в максимально ретельному переведенні пацієнта на операційний стіл, симптоматичному медикаментозному лікуванні та голінні операційного поля.

Використовується ендотрахеальна анестезія. Введення міорелаксантів значно сприяє вправленню перелому-вивиху.

Потерпілого укладають на операційний стіл у положенні лежачи.

Металевий фіксатор, що використовується для стабілізації переломів та вивихів поперекового та грудного відділів хребта, складається з двох металевих пластин з отворами для болтів, виготовлених з нержавіючої сталі заводської марки. Пластини мають прямокутну форму із закругленими краями. У комплекті є пластини трьох розмірів: 140, 160 та 180 мм. Ширина кожної пластини – 12 мм, товщина – 3 мм. Через кожні 7 мм у пластинах є отвори діаметром 3,6 мм. Болти мають довжину 30 мм, діаметр – 3,6 мм.

Хірургічний підхід. Шкіра, підшкірна клітковина та фасція розсікаються лінійним розрізом по лінії остистих відростків. Розріз шкіри роблять з розрахунком оголення пошкодженого хребця - двох верхніх і двох нижніх хребців. Пошкоджений хребець повинен розташовуватися посередині розрізу. Оголюються верхівки остистих відростків, прикриті надостистою зв'язкою. Місце травми легко визначається за розірваними надостистою та міжостистою зв'язками, за зміщенням вищерозміщеного остистого відростка, залежно від характеру зміщення - вбік, вгору або вниз. Оскільки частіше зустрічаються передньолатеральні вивихи, остистий відросток зміщується вгору, вбік та вперед. Міжостистий простір збільшений. Якщо з моменту травми минуло небагато часу, паравертебральні тканини просочуються кров'ю. Грудопоперекова фасція розсікається з обох боків остистих відростків. За допомогою распатора хребців та ножиць м'язи відокремлюються від остистих відростків та дуг. Відокремлені м'язи зміщуються в сторони. Рана виявляє оголені остисті відростки, дуги та суглобові відростки хребців. Після зміщення м'язів у сторони стають чітко видимими розірвані жовті зв'язки, зламані суглобові відростки та зміщені дуги. Крізь розірвані жовті зв'язки видно тверду мозкову оболонку. Її можна дослідити через міжпередній простір. За наявністю або відсутністю спинномозкової рідини можна судити про наявність або відсутність пошкодження оболонок спинного мозку. За показаннями проводиться необхідне втручання на оболонках спинного та головного мозку.

Техніка вправлення та фіксації хребта

Репозицію проводять під візуальним контролем. Хребет розтягують поздовжньо за допомогою еластичних гвинтових витягувань, закріплених шкіряними манжетами на гомілковостопних суглобах, голові та пахвових западинах. Розтягування виконують обережно, дозовано, повільно. Часто такого розтягування цілком достатньо для усунення латерального та передньозаднього зміщення хребців. Репозицію може доповнити хірург, вводячи в рану кісткові щипці за остисті відростки або дуги зміщених хребців. У рідкісних випадках доводиться вдаватися до латеральних гвинтових витягувань. Зазвичай репозиція у свіжих випадках досягається досить легко. При блокувальних вивихах іноді доводиться вдаватися до резекції суглобових відростків. Після репозиції металеві пластини фіксатора розміщують вздовж бічних поверхонь основ остистих відростків так, щоб середина довжини фіксатора припадала на місце пошкодження. Залежно від ступеня зміщення, розміру остистих відростків та сили м'язів потерпілого фіксують 3 або 5 хребців. Окрім зміщеного хребця, фіксації підлягають 1-2 верхніх та 1-2 нижчих хребці. Фіксацію виконують болтами, що вводяться через отвори в пластинах та основу відповідного остистого відростка. Мінімальне зміщення пластин у момент введення болта призводить до зміщення відповідних отворів та ускладнює введення болтів. Щоб запобігти цьому, через отвори в пластинах та основу остистих відростків вводять багнетоподібні шила, які роблять отвори та не дозволяють пластинам зміщуватися. Послідовно виймають шило, вводять та закріплюють болт, виймають наступне шило, закріплюють болт тощо. Болти закріплюють двома гайковими ключами. Краще спочатку закріпити болти, що проходять через зовнішні остисті відростки. Проводять ретельний гемостаз. Вводять антибіотики. На краї рани накладають пошарові шви.

Післяопераційне лікування переломів та вивихів грудного та поперекового відділів хребта

Після відновлення самостійного дихання проводять екстубацію. Потерпілого укладають на спину в ліжко, обладнане двома балканськими рамами та дерев'яною дошкою. Для розслаблення м'язів та утримання хребта в положенні легкого розгинання під пошкоджену ділянку хребта підкладають тканинний гамак, до кінців якого підвішують вантажі вагою 3-5 кг. Ноги ставлять у положення помірного згинання в колінному та кульшовому суглобах.

Проводиться симптоматичне медикаментозне лікування, призначаються антибіотики. На 7-8-й день знімають шви. З перших днів потерпілому дозволяються активні рухи нижніми кінцівками, масаж. Дихальні вправи, рухи руками обов'язкові з перших годин після втручання. Потерпілий проводить у ліжку 3-4 тижні. У деяких випадках після цього періоду накладається гіпсовий корсет по 1,5 г - 2 місяці.

Як правило, до кінця 5-6-го тижня потерпілого виписують на амбулаторне лікування. Ретейнер слід знімати не раніше ніж через 1 рік після операції.

Внутрішня фіксація металевим фіксатором при переломо-вивихах та вивихах у поперековому, попереково-грудному та грудному відділах хребта може поєднуватися з остеопластичною фіксацією за типом заднього спондилодезу. Для цього видаляють компактну кістку з дуг та задніх поверхонь суглобових відростків до оголення кровоточивої губчастої кістки. У підготовлене ложе розміщують кісткові трансплантати (ауто- або гомокісткові). Через важкий стан потерпілого аутопластична операція небажана.

Фіксацію можна виконувати лише за допомогою кісткових трансплантатів, що використовуються замість металевих пластин і фіксуються, як і металеві пластини, болтами до основ остистих відростків. При виконанні остеопластичної фіксації слід видалити кортикальну кістку з остистих відростків та прилеглих частин дуг.

Негативними аспектами цього методу є тривалість і травматичність втручання, деяке ослаблення міцності остистих відростків та обов'язкова додаткова, триваліша зовнішня іммобілізація корсетом. При використанні лише кісткових трансплантатів з болтами міцність фіксації дуже відносна.

Рання внутрішня фіксація при переломо-вивихах грудного, грудопоперекового та поперекового відділів хребта дозволяє негайно вправити зміщені хребці, перевести травму з нестабільного стану у стабільний та надійно запобігти вторинному пошкодженню вмісту спинномозкового каналу. Догляд за потерпілим значно полегшується.

Хірургічне втручання на вмісті спинномозкового каналу при закритих ускладнених переломах хребта

У наше завдання не входить детально описувати всі тонкощі втручань на вмісті спинномозкового каналу при складних закритих травмах хребта. Хірург-травматолог, який надає допомогу потерпілому з травмою хребта, повинен мати уявлення про техніку хірургічного втручання на спинному мозку, його корінцях та оболонках, необхідність у якому може виникнути під час втручання.

Порушення активної функції спинного мозку при складних закритих травмах хребта може залежати від струсу та забою спинного мозку, екстра- та субдурального крововиливу, крововиливу в речовину мозку (гематомнелії), різного ступеня пошкодження речовини спинного мозку аж до повного його анатомічного розриву, здавлення спинного мозку фрагментами пошкоджених хребців, пошкодженого міжхребцевого диска та деформованого хребетного каналу.

У перші години та дні після травми визначити причину порушення функції спинного мозку непросто. Детальне динамічне неврологічне обстеження потерпілого, якісне рентгенологічне дослідження, використання спеціальних тестів для визначення прохідності субарахноїдального простору (ліквородинамічні проби Пуссепа, Штукі, Квекенштедта, дихальна проба Угрюмова-Добротворського), контрастні методи рентгенологічного дослідження полегшують це завдання та допомагають визначити причину порушення провідності спинного мозку. Природно, що ліквородинамічні проби та просту спинномозкову пункцію слід проводити лише в положенні потерпілого лежачи. Контрастні методи рентгенологічного дослідження слід використовувати з обережністю та лише за крайньої необхідності.

Оптимальним часом для втручання слід вважати 6-7 днів з моменту травми. У разі пошкодження шийного відділу хребта ці терміни значно скорочуються.

Показання

Більшість авторів наводять такі показання для ревізії вмісту хребетного каналу при складних закритих травмах хребта:

• посилення симптомів з боку спинного мозку у вигляді парезу, паралічу, втрати чутливості та розладів органів малого тазу;
• порушення прохідності підпавутинних просторів, що визначається за допомогою ЛПКвородинамічних тестів; В. М. Угрюмов наголошує, що збереження прохідності підпавутинного простору не є абсолютною ознакою відсутності інтересу до спинного мозку та його елементів;
• виявлення кісткових фрагментів у спинномозковому каналі під час рентгенологічного дослідження;
• синдром гострого пошкодження передньої частини спинного мозку.

Окрім звичайної передопераційної підготовки (легкозасвоювана їжа, загальні гігієнічні заходи, очисна клізма, спорожнення сечового міхура, загальнозміцнювальне та заспокійливе лікування тощо), серйозну увагу слід приділяти іммобілізації хребта під час переміщення та перекладання потерпілого. Слід пам'ятати, що найменший необережний рух самого потерпілого або найменша недбалість під час перекладання його на каталку або операційний стіл, особливо у разі нестабільних травм, спричинить додаткове пошкодження спинного мозку. У разі шийної локалізації травми це може коштувати потерпілому життя.

Положення потерпілого на операційному столі залежить від рівня та характеру травми. Потерпілий повинен перебувати в положенні, яке не посилить зміщення фрагментів пошкодженої ділянки хребта та буде зручним для втручання.

Перевагу слід віддавати ендотрахеальній анестезії, яка полегшує не тільки втручання, але й подальше вправлення та стабілізацію пошкодженої ділянки хребта. Ламінектомію також можна проводити під місцевою інфільтраційною анестезією.

Техніка втручання на хребті та вмісті спинномозкового каналу

Використовується задній серединний доступ. Лінійний розріз роблять по лінії остистих відростків. Його довжина повинна бути такою, щоб він починався на один хребець вище та закінчувався на один хребець нижче передбачуваного рівня ламінектомії. Також може бути використаний напівовальний розріз шкіри на латеральній основі. Шкіру, підшкірну клітковину та поверхневу фасцію розсікають пошарово. Краї шкірно-фасціальної рани розводять гострими гачками. Оголюють надостисту зв'язку, що покриває верхівки остистих відростків. Надостисту зв'язку розсікають до кістки строго по середній лінії. Бічні поверхні остистих відростків, дуги та область суглобових відростків скелетують субперіостально. Особливу обережність та обережність необхідно дотримуватися при розділенні м'яких тканин у місці пошкоджених хребців, оскільки рухомі фрагменти зламаної дуги можуть спричинити додаткове пошкодження спинного мозку при необережних маніпуляціях. Кровотечу з м'язової рани зупиняють тугою тампонадою марлевими компресами, змоченими гарячим фізіологічним розчином. За допомогою ретрактора розводять краї рани. В одному з міжостистих проміжків перетинають надостисту та міжостисту зв'язки. Біля підстав остисті відростки відкушують щипцями Дистона вздовж передбачуваної ламінектомії. Перерізані остисті відростки видаляють разом зі зв'язками. В області одного з міжостистих проміжків резекцію дуг починають з ламінектомії. Відкушування проводять від середини до суглобових відростків. Якщо необхідна ширша резекція, що включає суглобові відростки у видаленій частині, слід пам'ятати про можливу кровотечу з вен. Резекція дуг шийних хребців латеральніше суглобових відростків загрожує можливістю травмування хребетної артерії. Під час лущення дуг необхідно стежити за тим, щоб ламінектомія не пошкодила підлеглі оболонки та вміст твердої мозкової сумки. Кількість видалених дуг залежить від характеру та ступеня травми. Після видалення остистих відростків та дуг у рані оголюється епідуральна тканина, що містить внутрішнє венозне хребетне сплетення. Вени цього сплетення не мають клапанів і не схильні до колапсу, оскільки їхні стінки фіксовані до тканини. При їх пошкодженні виникає значна кровотеча. Також можлива повітряна емболія. Для запобігання повітряній емболії у разі пошкодження цих вен слід негайно провести тампонаду вологими марлевими смужками.

Дуги відводяться вгору та вниз, доки не оголиться неушкоджена епідуральна тканина. Епідуральну тканину зміщують у сторони за допомогою вологих марлевих кульок. Оголюється тверда мозкова оболонка. Нормальна, неушкоджена тверда мозкова оболонка має сіруватий колір, злегка блискуча та пульсує синхронно з пульсом. Крім того, дуральний мішок не вібрує відповідно до дихальних рухів. Пошкоджена тверда мозкова оболонка має темніший колір, навіть вишнево-блакитний, та втрачає свій характерний блиск і прозорість. За наявності стиснення пульсація зникає. Дуральний мішок може бути розтягнутим та напруженим. Видаляються згустки фібрину, кров, вільні кісткові фрагменти та обрізки зв'язок. Наявність спинномозкової рідини вказує на пошкодження твердої мозкової оболонки. Невеликі лінійні розриви твердої мозкової оболонки можна виявити, підвищивши тиск спинномозкової рідини шляхом стиснення яремних вен.

Під час втручання під місцевою анестезією це можна виявити при кашлі або напруженні. Якщо стався розрив твердої мозкової оболонки, останню розширюють. Якщо вона залишається цілою, по середній лінії роблять тестовий розріз довжиною 1,5-2 см. Через цей розріз визначають наявність або відсутність субдуральної гематоми.

Краї препарованої твердої мозкової оболонки зшивають тимчасовими лігатурами та розсувають. При розширенні розрізу твердої мозкової оболонки він не повинен доходити до країв кісткової рани (невидалені дуги) на 0,5 см. Якщо виявлено субарахноїдальний крововилив, кров, що вилилася, обережно видаляють. Якщо павутинна оболонка не змінена, вона прозора та виступає в розріз твердої мозкової оболонки у вигляді світлого міхура. Підлягає розтину за наявності субарахноїдального скупчення крові та пошкодження речовини мозку. Відсутність спинномозкової рідини в рані після розтину павутинної оболонки та проведення рідинодинамічних тестів свідчить про порушення прохідності субарахноїдального простору. Досліджують задню та бічні поверхні спинного мозку. За показаннями можна дослідити також його передню поверхню, обережно рухаючи спинний мозок вузьким мозковим шпателем. Видаляють мозковий детрит. Ретельна пальпація може виявити кісткові фрагменти в товщі мозку. Останні підлягають видаленню. Оглядається передня стінка дурального мішка. Видаляється випала речовина пошкодженого міжхребцевого диска. Якщо є деформація спинномозкового каналу, її виправляють шляхом вправлення зміщених хребців. Тверду мозкову оболонку ушивають безперервним герметичним швом. За наявності значного набряку та набряку спинного мозку, на думку деяких авторів (Шнайдер та ін.), ушивання твердої мозкової оболонки не є необхідним. За необхідності може бути проведена пластична операція на твердій мозковій оболонці.

Необхідно репонувати перелом та стабілізувати його, використовуючи один із описаних вище методів, залежно від характеру та рівня пошкодження.

Надійна стабілізація пошкодженого хребта повинна бути завершальним етапом втручання в лікуванні складних травм хребта. Стабілізація усуває рухливість у зоні травми, створює умови для зрощення перелому в анатомічно правильному положенні, запобігає можливості ранніх та пізніх ускладнень, а також значно полегшує післяопераційний догляд за потерпілим.

Рану зашивають шар за шаром. Вводять антибіотики. Під час операції крововтрату ретельно та ретельно поповнюють.

Післяопераційне ведення потерпілого визначається рівнем і характером травми, а також методом хірургічної стабілізації пошкодженої ділянки хребта. Його деталі викладено вище у відповідних розділах, присвячених хірургічному лікуванню різних травм хребта.

У пацієнтів зі складними травмами хребта в післяопераційному періоді необхідно вживати інших спеціальних заходів.

Серцево-судинна та дихальна системи потребують пильної уваги в перші години та дні після операції. Внутрішньовенне введення крові та кровозамінників припиняють лише після стабільного вирівнювання показників артеріального тиску. Систематичний контроль артеріального тиску надзвичайно важливий. У палаті все має бути готове до негайного переливання крові, а за необхідності – до введення артеріальної крові та інших реанімаційних заходів. При порушеннях дихання внутрішньовенно вводять лобелію або цититон. Підшкірне введення неефективне. При наростанні порушень дихання необхідно вдатися до накладення трахеостоми та бути готовим до переходу на штучне дихання.

Оскільки пацієнти зі складними травмами хребта схильні до різних інфекційних ускладнень, слід проводити масивні та тривалі курси лікування антибіотиками широкого спектру дії. Необхідно визначити чутливість мікрофлори до антибіотиків та використовувати ті, до яких чутлива мікрофлора даного пацієнта.

Найпильнішу увагу слід приділяти профілактиці пролежнів. Чиста білизна, гладкі простирадла без найменших складок, обережне перевертання хворого та ретельний догляд за шкірою запобігають розвитку пролежнів. Під крижі підкладають гумове кільце, а під п'яти — ватно-марлеві «кульки». Грілку слід використовувати з особливою обережністю, пам’ятаючи, що у цих пацієнтів може бути порушення чутливості.

Серйозну увагу слід приділяти спорожненню сечового міхура та кишечника. У випадках затримки сечі необхідно видаляти сечу катетером 1-2 рази на день. У цьому випадку обов'язкове суворе дотримання правил асептики та антисептики. При стійкій затримці сечі показано накладення системи Монро і лише у крайніх випадках надлобкової фістули. Рекомендується накладати не губну, а трубчасту фістулу - коли слизова оболонка сечового міхура не підшита до шкіри. Трубчаста фістула закривається самостійно, коли в ній більше немає потреби. Показанням до закриття надлобкової фістули є ознаки відновлення сечовипускання. У цих випадках з фістули видаляють дренажну трубку та встановлюють постійний катетер на 6-10 днів.

Обов’язкове систематичне промивання сечового міхура антисептичними розчинами, а також рекомендується періодично змінювати вид антисептика. Обов’язкове загальнозміцнювальне лікування, вітамінотерапія та раціональне харчування. На пізнішому етапі слід використовувати масаж, лікувальну гімнастику та фізіотерапію.