Підвивихи, вивихи і переломо-вивихи грудного і поперекового відділів хребта: причини, симптоми, діагностика, лікування

Підвивихи поперекових хребців зустрічаються рідко. Клінічно вони протікають часто під виглядом «ударів» хребта або «розтягування» його зв'язкового апарату. Легко вправляються в положенні помірної екстензіі хребта і до моменту надходження потерпілого в стаціонар, як правило, рентгенологічно не визначаються.

На відміну від шийного відділу хребта чисті вивихи поперекових і нижніх грудних хребців також зустрічаються в клінічній практиці вкрай рідко. Їх клінічні прояви, симптоматология, діагностика і лікування мають багато спільного з переломо-вивихами цієї локалізації, чому доцільно розглядати їх разом. Диференціювати чистий вивих від переломо-вивиху можна тільки на підставі рентгенологічних даних.

Поперековий і нижньо-грудний відділи хребта є найбільш частою локалізацією для переломо-вивихів. Переломо-вивихи в грудному відділі хребта зустрічаються досить рідко внаслідок анатомо-функціональних особливостей грудного відділу хребта.

Переломо-вивихи є найбільш важкими ушкодженнями поперекового і нижнегрудного відділів хребта. Вони виникають під впливом потужного насильства, супроводжуються супутніми ушкодженнями, важким шоком і майже завжди поєднуються з ураженням вмісту хребетного каналу.

[1], [2], [3], [4]

Що викликає переломо-вивихи грудного і поперекового відділів хребта?

Механізм. Переломо-вивихи виникають від сгибательно-обертального механізму насильства, але можуть виникнути і при сгибательном насильстві, коли насильство, долаючи міцність передніх відділів хребця, викликає перелом тіла і, продовжуючи діяти, порушує цілісність заднього опорного комплексу. У більш рідкісних випадках виникнення переломо-вивихів можливо і при разгибательном механізмі насильства. Однак найбільш типовим є сгибательно-обертальний механізм. Нерідко переломо-вивихи виникають при падінні, автомобільних і залізничних катастрофах.

Симптоми переломо-вивихів грудного і поперекового відділів хребта

Алергія, що дозволяють уточнити обставини пошкодження, безпосередні матеріальні причини, що викликали пошкодження, і механізм дії насильства наводять на думку про наявність переломо-вивиху.

Скарги потерпілого залежать від його загального стану, ступеня вираженості травматичного шоку, наявності або відсутності ускладненні з боку спинного мозку і його елементів, наявності або відсутності супутніх ушкоджень інших органів. Струс головного мозку або забій його може привести до ретроградної амнезії і утруднити з'ясування анамнезу. Потерпілий може бути в несвідомому стані, що ще більш ускладнює виявлення скарг і обставин пошкодження.

Найбільш типовими є скарги на болі в області пошкодження, що посилюються при спробі відтворити ті чи інші рухи, скарги на болі в животі, різного ступеня інтенсивності розлад чутливості і обмеження або втрату активних рухів нижче місця пошкодження. Багато в чому скарги залежать від терміну, що пройшов з моменту виникнення пошкодження. У більш пізній період потерпілий скаржиться на неможливість самостійного сечовипускання (при ускладнених переломо-вивихах з розладом функції тазових органів), болі в області нирок, загальну слабкість і т. П. При виражених ступенях травматичного шоку потерпілий може не пред'являти будь-яких скарг, він апатичний, не реагує на навколишнє.

Об'єктивні дані багато в чому залежать від характеру пошкодження. Як правило, потерпілий займає вимушене положення. Шкірні покриви і слизові бліді. В області надпліччя пли лопатки можуть бути сліди удару у вигляді саден, синців, припухлості. Виявлення цих даних дозволяє підтвердити сгибательно-обертальний механізм насильства і запідозрити наявність нестабільного пошкодження. Слідів удару в типових місцях може і не бути, якщо пошкодження виникло при падінні, автомобільної або залізничної катастрофи. У цих випадках синці і садна локалізуються в самих різних областях тіла потерпілого. При ускладнених пошкодженнях, які є майже правилом при переломо-вивихах, спостерігаються симптоми пошкодження спинного мозку або його корінців. Характер розлади чутливості і порушення активних рухів, ступінь їх вираженості і протяжність, наявність або відсутність тазових розладів, поширеність парезу або паралічу залежать від рівня пошкодження спинного мозку або кінського хвоста, характеру і ступеня їх пошкодження. Неврологічні прояви повинні бути виявлені на підставі детального і кваліфікованого неврологічного обстеження. Найбільш типовим локальним симптомом переломо-вивиху є порушення протяжності лінії, проведеної через верхівки остистих відростків. При наявності бокового зміщення краниального відрізка хребта лінія, проведена через верхівки остистих відростків, стає багнетоподібний - з рівня перелому вона під прямим кутом відхиляється в сторону, в яку змістився краніальний відрізок хребта. При зміщенні вперед остисті відростки хребців, розташованих безпосередньо над місцем ушкодження, як би провалюються вперед і промацуються менш чітко, ніж нижележащие. Найчастіше зміщення буває поєднаним - в сторону і вперед, що знаходить відображення в зміні лінії остистих відростків. У цьому місці зазвичай відзначаються локальна болючість і припухлість, яка поширюється на поперекову і околопочечную області. Тулуб потерпілого може бути деформоване за рахунок зміщення хребців і локальної припухлості м'яких тканин внаслідок крововиливу.

З боку передньої черевної стінки, як правило, виявляються симптоми перітоіізма, що пов'язано з наявністю забрюшінноі гематоми і пошкодженням корінців спинного мозку, які можуть симулювати клінічну картину «гострого живота».

Для уточнення характеру пошкодження вмісту хребетного каналу при відповідних показаннях виробляють спинномозкову пункцію з подальшим дослідженням ліквору (наявність крові, цитоз, білок). У процесі здійснення спинномозкової пункції виробляють ликвородинамические проби Квекенштедта і Стуккея на наявність або відсутність блоку підпавутинного простору. Частковий або особливо повний блок підпавутинного простору свідчить про здавленні спинного мозку і є показанням до невідкладної ревізії вмісту хребетного каналу. Відсутність порушення прохідності субарахноїдального простору не є гарантією благополуччя в хребетному каналі.

Діагностика переломо-вивихів грудного і поперекового відділів хребта

Проводять спондилографія в двох типових проекціях. Так як переломо-вивих відноситься до числа нестабільних ушкоджень, рентгенологічне обстеження слід здійснювати з дотриманням всіх запобіжних заходів, що виключають додаткове зміщення хребців або пошкодження вмісту хребетного каналу. Пряму і профільну спонділограммах потрібно робити, не змінюючи положення потерпілого, зважаючи на можливість вторинної травматизації.

Можливі варіанти пошкоджень хребців і їх зсувів описані нами в наведеній вище класифікації.

[5], [6], [7], [8]

Консервативне лікування вивихів і переломо-вивихів грудного і поперекового відділів хребта

Консервативне лікування вивихів і переломо-вивихів поперекового, нижнегрудного і грудного відділів хребта, за нашими даними, є малоефективним. Підставою для цього твердження є наступне:

• консервативне лікування не забезпечує такої необхідної в таких випадках надійної ранньої стабілізації пошкодженого відрізка хребта;
• закрите вправлення зустрічаються в цій області зчепилися одно- або двосторонніх вивихів або переломо-вивихів, як правило, виявляється неспроможним;
• часто зустрічається при цих пошкодженнях супутнє пошкодження спинного мозку або його елементів нерідко є показанням для ревізії вмісту хребетного каналу, здійснити яку можна тільки оперативним шляхом;
• нерідко виникає при цих пошкодженнях складна за формою площину роз'єднання (вивих, перелом) елементів хребців унеможливлює адаптацію змістилися фрагментів.

Форсоване одномоментне вправлення при цих пошкодженнях протипоказано.

З існуючих методів консервативного лікування можна застосувати витягування по похилій площині або за допомогою пахвових тяг або скелетного витягування за З. В. Базилевської. Однак цими способами, як правило, не вдається досягти усунення наявного зсуву фрагментів. На нашу думку, ці методи можуть бути використані в тих випадках, коли переломо-вивих або вивих в силу якихось причин не може бути вправлений і стабілізовано оперативним шляхом, т. Е. Коли є абсолютні протипоказання до оперативного втручання і коли це оперативне втручання небезпечніше, ніж наявне пошкодження.

При переломо-вивихах по типу «травматичного спондилолістезу» в нижньому поперековому відділі при відсутності абсолютних показань до ревізії вмісту хребетного каналу може бути зроблена спроба вправити сместившееся тіло поперекового хребця за методом Джонсона. Постраждалого укладають на спину. Дають наркоз. Голова, надпліччя і грудний відділ тулуба спираються на стіл, а поперековий відділ тулуба і таз вільно провисають. Ноги згинають під прямим кутом в колінних і тазостегнових суглобах і в цьому положенні разом з тазом підтягують догори і закріплюють в такому положенні на більш високому столі. Провисання поперекового відділу хребта і одночасне підтягування таза разом з хрестцем догори сприяють вправляння тіла змістився вперед хребця. У положенні досягнутого вправляння накладають гіпсовий корсет із захопленням стегон. Досягти вправляння у такий спосіб нам жодного разу не вдавалося.

Можна зробити спробу вправлення «травматичного спонднлолістеза» і поступовим скелетним витяжкою. Для цього потерпілого кладуть на ліжко з жорстким щитом в положенні лежачи на спині. Обидві його ноги поміщають на стандартні шини типу Белера. За надвиростки або горбистість болипеберцовой кісток накладають скелетневитягування за допомогою спиць. Витягування здійснюють великими вантажами по осі стегон. Цей метод рідко призводить до успіху.

[9], [10],

Оперативне лікування вивихів і переломо-вивихів грудного і поперекового відділів хребта

Внаслідок того що вивихи і переломо-вивихи хребта є найбільш нестабільними з усіх відомих пошкоджень хребта, особливо важливо якомога швидше і надійніше перевести їх в стабільні. Це однаково стосується неускладнених переломо-вивихів і до переломо-вивихів, ускладненим пошкодженням елементів спинного мозку. У першому випадку це важливо, тому що значна рухливість хребців в області пошкодження може привести до вторинного пошкодження елементів спинного мозку. Найменший необережний рух, різкіший поворот в ліжку, необережний рух при підкладання судна або зміна постільної білизни можуть привести до катастрофи. У другому випадку це важливо, щоб не погіршити наявне пошкодження елементів спинного мозку і створити умови для лікування трофічних розладів і пролежнів. Надійно і добре стабільність досягається за допомогою внутрішньої фіксації за допомогою металевих пластинок, згвинчувати болтами.

Показанням до операції внутрішньої фіксації хребта металевими пластинками з болтами є переломо-вивихи поперекової, попереково-грудної та грудної локалізації.

Завданням оперативного втручання є стабілізація пошкодженого відрізка хребта. При наявності ускладненого переломо-вивиху одночасно необхідно оцінити стан елементів спинного мозку.

Оптимальні терміни втручання - ранні, якщо до цього немає абсолютних життєвих протипоказань. При важкому стані потерпілого слід на час застосувати вичікувальну тактику.

Передопераційна підготовка полягає в максимально дбайливе перекладанні хворого на операційний стіл, симптоматическом медикаментозному лікуванні, гоління операційного поля.

Застосовують ендотрахеальний наркоз. Введення м'язовихрелаксантів значно полегшує вправлення переломо-вивиху.

На операційний стіл потерпілогоукладають в положенні на животі.

Металевий фікеатор, застосовуваний для стабілізації переломо-вивихів поперекового і грудного відділів хребта, складається з двох металевих пластинок з отворами для болтів, виготовлених з нержавіючої сталі фабричної марки. Платівки мають прямокутну форму із закругленими краями. Є набір пластинок трьох розмірів: 140, 160 і 180 мм. Ширина кожної пластинки дорівнює 12 мм, товщина - 3 мм. Через кожні 7 мм в пластинках є отвори діаметром 3,6 мм. Болти мають довжину 30 мм, діаметр 3,6 мм.

Оперативний доступ. Лінійним розрізом по лінії остистих відростків розсікають шкіру, підшкірну клітковину і фасцію. Шкірний розріз ведуть з розрахунком оголення пошкодженого хребця - двох верхніх і двох нижчих хребців. Пошкоджений хребець повинен розташовуватися в середні розрізу. Оголюють верхівки остистих відростків, покриті надостістая зв'язкою. Місце пошкодження легко визначити по розірваної надостістая і межостістой зв'язкам, щодо зміщення вищого остистоговідростка, в залежності від характеру зміщення - в сторону, вгору або вниз. Оскільки найчастіше спостерігаються передньо-бічні вивихи, остистийвідросток виявляється зміщеним догори, в сторону і вперед. Міжостисті проміжок збільшений. Якщо з моменту пошкодження пройшло трохи часу, то паравертебральні тканини імбібована кров'ю. По обидва боки від остистих відростків розсікають попереково-грудну фасцію. За допомогою хребетних Распатор і ножиць відокремлюють м'язи від остистих відростків і дужок. Відокремлені м'язи відводять в сторони. У рані виявляються оголені остисті відростки, дужки і суглобові відростки хребців. Після розведення м'язів в сторони стають добре видимими розірвані жовті зв'язки, зламані суглобові відростки і зміщені дужки. Через розірвання жовті зв'язки видно тверда мозкова оболонка. Її можна оглянути через междужковое простір. За наявністю або відсутністю спинномозковій рідині можна судити про наявність чи відсутність пошкодження оболонок спинного мозку. При показаннях виробляють необхідне втручання на оболонках спинного мозку і мозку.

Техніка вправлення і фіксації хребта

Виправлено виробляють під контролем зору. За допомогою гвинтових еластичних тяг, закріплених шкіряними манжетами на гомілковостопних суглобах, голові і пахвових западинах, виробляють розтягнення хребта по довжині. Розтягування виконують обережно, дозіроваіно, повільно. Часто такого розтягування буває цілком достатньо, щоб усунути бічне і передньо-заднє зміщення хребців. Виправлено може доповнюватися хірургом, .в рані кістковими щипцями за остисті відростки пли дужки хребців. У рідкісних випадках виникає необхідність вдатися до бічних гвинтовим тягам. Зазвичай вправлення в свіжих випадках досягається досить легко. При зчепилися вивихах доводиться іноді вдаватися до резекції суглобових відростків. Після вправляння металеві пластинки фіксатора укладають по бокових поверхнях підстав остистих відростків так, щоб середина протяжності фіксатора припадала на місце пошкодження. Залежно від степенен зміщення, величини остистих відростків, потужності мускулатури потерпілого фіксують 3 або 5 хребців. Крім зміщеного хребця, фіксації підлягають 1-2 верхніх і 1 - 2 нижчих хребців. Здійснюється фіксація болтами, проведеними через отвори в пластинках і підстава відповідного остистого відростка. Мінімальна зміщення пластинок в момент проведення гвинта робить розбіжності відповідних отворів і ускладнює проведення болтів. Для запобігання цьому через отвори в пластинках і підстави остистих відростків проводять багнетоподібний шила, які проробляють отвори і не дозволяють пластинках зміститися. Послідовно видаляють шило, вводять і закріплюють болт, видаляють наступне шило, закріплюють болт і т. Д. Болти закріплюють двома гайковим ключем. Краще спочатку закріпити болти, що проходять через крайні остисті відростки. Проводять ретельний гемостаз. Вводять антибіотики. Накладають пошарові шви на краю рани.

Післяопераційне ведення при переломо-вивихах грудного і поперекового відділів хребта

За відновленні спонтанного дихання виробляють екстубацію. Постраждалого укладають на спину в ліжко, обладнану двома балканськими рамами і дерев'яним щитом. Для розслаблення мускулатури і утримання хребта в положенні невеликої екстензіі під пошкоджений відділ хребта підводять матерчатий гамачок, до кінців якого підвішують вантажі 3-5 кг. Ніг надають положення помірного згинання в колінних і тазостегнових суглобах.

Проводять симптоматичне медикаментозне лікування, вводять антибіотики. На 7-8-у добу знімають шви. З перших днів дозволяють потерпілому активні рухи нижніми кінцівками, масаж. Дихальна гімнастика, руху руками обов'язкові з перших годин після втручання. У ліжку постраждалий проводить 3-4 тижні. В окремих випадках через цей термін накладають гіпсовий корсет на l, 5 г - 2 місяці.

Як правило, до кінця 5-6-го тижня потерпілого виписують на амбулаторне лікування. Видаляти фіксатор слід не раніше 1 року з моменту операції.

Внутрішня фіксація металевим фіксатором при переломо-вивихах і вивихах в поперековому, попереково-грудному і грудному відділах по звоночніка може поєднуватися і з костнопластіческой фіксацією по типу заднього спондилодезу. Для цього з дужок і задніх поверхонь суглобових відростків знімають компактну кістку до оголення кровоточить губчастої кістки. У підготовлене ложе укладають кісткові трансплантати (ауто- або Гомокі). У зв'язку з важким станом потерпілого аутопластика небажана.

Фіксацію можна здійснювати тільки кістковими трансплантатами, використовуваними замість металевих пластинок і фіксуються, так само як і металеві пластинки, болтами до підстав остистих відростків. При виконанні костнопластіческой фіксації слід знімати кортикальну кістка з остистих відростків і прилеглих відділів дужок.

Негативними сторонами цього методу є велика тривалість і травматичність втручання, деяке ослаблення міцності остистих відростків і обов'язкова додаткова, більш тривала зовнішня іммобілізація корсетом. При використанні тільки кісткових трансплантатів з болтами міцність фіксації є дуже відносною.

Рання внутрішня фіксація при переломо-вивихах грудного, грудо-поперекового і поперекового відділів хребта дозволяє одномоментно вправити змістилися хребці, перевести пошкодження з нестабільного в стабільне і надійно запобігти можливості вторинного пошкодження вмісту хребетного каналу. Догляд за потерпілим значно полегшується.

Оперативне втручання на вмісті хребетного каналу при закритих ускладнених переломах хребта

У наше завдання не входить детальний опис усіх тонкощів втручань на вмісті хребетного каналу при ускладнених закритих пошкодженнях хребта. Хірург-травматолог, який надає допомогу потерпілому з пошкодженням хребта, повинен мати уявлення про техніку оперативного втручання на спинному мозку, його корінцях і оболонках, необхідність в якій може виникнути в процесі втручання.

Порушення активної функції спинного мозку при ускладнених закритих пошкодженнях хребта може залежати від струсу і забиття спинного мозку, екстра-та субдурального крововиливу, крововиливи в речовину мозку (гематомнелія), різного ступеня пошкодження речовини спинного мозку аж до його повного анатомічного перерви, здавлення спинного мозку фрагментами пошкоджених хребців, пошкодженим міжхребцевим диском і деформованим хребетним каналом.

У перші години і дні після пошкодження буває не просто уточнити причину, що викликала порушення активної функції спинного мозку. Детальний неврологічне дослідження потерпілого в динаміці, якісне рентгенологічне обстеження, використання спеціальних проб, що дозволяють визначити прохідність підпавутинного простору (ликвородинамические проби Пуссепа, Стуккея, Квекенштедта, дихальна проба Угрюмова - Добротвірської), контрастні рентгенологічні методи дослідження полегшують це завдання і допомагають уточнити причину порушення провідності спинного мозку. Природно, що ліквородінаміческпе проби і проста спинномозкова пункція повинні проводитися тільки в положенні потерпілого лежачи. Вдаватися до контрастних методів рентгенологічного обстеження слід з обережністю і при крайній необхідності.

Оптимальним терміном втручання слід вважати 6-7-е добу з моменту травми. При пошкодженні шийного відділу хребта ці терміни значно скорочуються.

Показання

Більшість авторів наводять такі показання для ревізії вмісту хребетного каналу при ускладнених закритих пошкодженнях хребта:

• наростання явищ з боку спинного мозку у вигляді парезів, паралічів, втрати чутливості і тазових розладів;
• порушення прохідності субарахноїдальних просторів, яке визначається за допомогою лпквородінаміческіх проб; В. М. Угрюмов підкреслює, що збереження прохідності підпавутинного простору не є абсолютною ознакою відсутності зацікавленості спинного мозку і його елементів;
• знаходження кісткових фрагментів в хребетному каналі при рентгенологічному обстеженні;
• синдром гострого пошкодження передніх відділів спинного мозку.

Крім звичайної передопераційної підготовки (легко засвоюваних їжа, общегигиенические заходи, очисна клізма, спорожнення сечового міхура, загальнозміцнюючу і седативну лікування і т. П.), Серйозна увага має бути приділена іммобілізації хребта при перенесенні і перекладанні потерпілого. Слід пам'ятати, що найменший необережний рух самого потерпілого або найменша необережність при перекладанні його на каталку або операційний стіл, особливо при нестабільних пошкодженнях, завдасть додаткове пошкодження спинного мозку. При шийної локалізації пошкодження це може коштувати потерпілому життя.

Положення потерпілого на операційному столі залежить від рівня і характеру пошкодження. Потерпілий повинен займати таке положення, яке перш за все не погіршить зміщення фрагментів пошкодженого відділу хребта і з'явиться зручним для здійснення втручання.

Перевага повинна бути віддана ендотрахеальний наркоз, який полегшує не тільки втручання, але і подальше вправлення і стабілізацію пошкодженого відрізка хребта. Ламінектомій здійсненна і під місцевим інфільтраційних знеболенням.

Техніка втручання на хребті і вмісті хребетного каналу

Використовують задній серединний доступ. Проводять лінійний розріз по лінії остистих відростків. Довжина його повинна бути така, щоб він починався на один хребець вище і закінчувався на один хребець нижче передбачуваного рівня ламінектомії. Може бути застосований і півовальний шкірний розріз на бічному підставі. Пошарово розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. Краї шкірно-фасциальной рани розводять в сторони гострими гачками. Оголюють надостістая зв'язку, яка покриває верхівки остистих відростків. Надостістая зв'язку розсікають до кістки строго по середній лінії. Поднадкостнично скелетують бічні поверхні остистих відростків, дужкп, область суглобових відростків. Особливу обережність і дбайливість необхідно дотримуватися при відділенні м'яких тканин в місці пошкоджених хребців, так як рухомі фрагменти зламаної дужки при необережних маніпуляціях можуть нанести додаткове пошкодження спинного мозку. Кровотеча з м'язової рани зупиняють за допомогою тугий тампонади марлевими компресами, змоченими гарячим фізіологічним розчином. За допомогою Ранорозширювач краю рани розводять в сторони. В одному з міжостистих проміжків перетинають надостістая і міжостисті зв'язки. У підстав кусачками дистонія скусивают остисті відростки протягом наміченої ламінектомії. Відсічені остисті відростки видаляють разом зі зв'язками. В області одного з междужкових просторів за допомогою Ламінектомій починаєм резекцію дужок. Скусування виробляють від середини до суглобових відростків. При необхідності більш широкої резекції, включаючи в удаляемую частина і суглобові відростки, слід пам'ятати про можливе кровотечі з вен. Резекція дужок шийних хребців латеральнее суглобових відростків чревата можливістю поранення хребетної артерії. При скуеиваніі дужок необхідно стежити за тим, щоб ламінектом не травмував підлягають оболонки і вміст дурального мішка. Кількість видалених дужок залежить від характеру і протяжності ушкодження. Після видалення остистих відростків і дужок в рані виявляється оголеною епідуральна клітковина, в якій розташоване внутрішнє венозний хребетна сплетіння. Відня цього сплетення позбавлені клапанів, не мають тенденції до спадання, так як стінки їх фіксовані до клітковині. При їх пошкодженні виникає значне кровотеча. Можлива і повітряна емболія. Для попередження виникнення повітряної емболії в разі пошкодження цих вен слід негайно провести тампонаду вологими марлевими смужками.

Дужки видаляють догори і вниз до оголення незміненій епідуральної клітковини. Епідуральну клітковину за допомогою вологих марлевих кульок зрушують в сторони. Оголюють тверду мозкову оболонку. Нормальна, незмінна тверда мозкова оболонка має сіруватий колір, злегка блискуча, пульсує синхронно пульсу. Крім того, відмітається коливання дурального мішка відповідно дихальним рухам. Пошкоджена тверда мозкова оболонка має більш темне забарвлення аж до вишнево-синюватою, втрачає властивий їй блиск і прозорість. При наявності здавлення пульсація зникає. Дуральний мішок може виявитися розтягнутим, напруженим. Видаляють згустки фібрину, крові, вільні кісткові фрагменти, уривки зв'язок. Наявність спинномозкової рідини говорить про пошкодження твердої мозкової оболонки. Невеликі лінійні розриви твердої мозкової оболонки можуть бути виявлені шляхом підвищення лікворного тиску здавленим яремних вен.

За втручання під місцевим знеболенням це може бути виявлено при кашлі або напруженні. При наявності розриву твердої мозкової оболонки останній розширюють. При збереженні її в цілості по середньої лінії виробляють пробний розріз довжиною 1,5-2 см. Через цей розріз визначають наявність або відсутність субдуральної гематоми.

Краї розсіченою твердої мозкової оболонки прошивають провізорними лигатурами і розводять в сторони. При розширенні розрізу твердої мозкової оболонки він не повинен доходити до країв кісткової рани (невидалених дужок) на 0,5 см. При виявленні підоболонковому крововиливи излившуюся кров ретельно видаляють. Якщо павутинна оболонка не змінена, то вона прозора і у вигляді світлого бульбашки випинається в розріз твердої мозкової оболонки. Вона підлягає розкриттю при наявності субарахноїдального скупчення крові та пошкодження речовини мозку. Відсутність надходження ліквору в рану після розтину павутинної оболонки і проведення ліквородінаміческпх проб говорить про порушення прохідності підпавутинного простору. Оглядають задню і бічні поверхні спинного мозку. За свідченнями може бути оглянута і передня його поверхня при обережному відсунення спинного мозку вузьким мозковим шпателем. Мозковий детрит видаляють. Обережним обмацуванням можна виявити кісткові фрагменти в товщі мозку. Останні підлягають видаленню. Оглядають передню стінку дурального мішка. Випало речовина пошкодженого міжхребцевого диска видаляють. Якщо є деформація хребетного капала, її виправляють вправлением змістилися хребців. Тверду мозкову оболонку вшивають безперервним герметичним швом. При наявності значного набряку і розбуханні спинного мозку ушивать тверду мозкову оболонку, на думку деяких авторів (Schneider і ін.), Не слід. При необхідності може бути здійснена пластика твердої мозкової оболонки.

Обов'язковою є вправлення перелому і стабілізація його одним з описаних вище способів, залежно від характеру і рівня ушкодження.

Надійна стабілізація пошкодженого відділу хребта повинна бути завершальним етапом втручання в комплексі лікування ускладнених повреждповрежденій хребта. Стабілізація усуває рухливість в області пошкодження, створює умови для зрощення перелому в анатомічно правильному положенні, запобігає можливість виникнення ранніх і пізніх ускладнень, значно полегшує післяопераційний догляд за потерпілим.

Рану вшивають пошарово. Вводять антибіотики. В процесі операції ретельно і педантично заповнюють крововтрату.

Післяопераційне ведення потерпілого диктується рівнем і характером пошкодження і методикою оперативної стабілізації пошкодженого відділу хребта. Деталі його викладені вище у відповідних розділах, присвячених оперативному лікуванню різних пошкодженні хребта.

У постраждалих з ускладненими ушкодженнями хребта необхідно застосовувати і інші спеціальні заходи в післяопераційному періоді.

Пильної уваги вимагають серцево-судинна і дихальна системи в перші години і дні після операції. Внутрішньовенне введення крові та кровозамінників припиняють тільки після стійкого вирівнювання показників артеріального тиску. Вкрай важливо систематичне спостереження за артеріальним тиском. У палаті все має бути готове до негайного вливання крові, а при необхідності і до артеріального введення крові та інших заходів реанімації. При розладах дихання внутрішньовенно вводять лобелії або цититон. Підшкірне введення їх малоефективно. У разі наростання розладів дихання слід вдатися до накладання трахеостоми і бути готовим до переходу на штучне дихання.

З огляду на те що хворі з ускладненими ушкодженнями хребта схильні до різних інфекційних ускладнень, слід проводити масивні і подовжені курси лікування антибіотиками широкого спектра дії. Необхідно визначати чутливість мікрофлори до антибіотиків і застосовувати ті, до яких чутлива мікрофлора даного хворого.

Найбільш пильну увагу має бути приділено профілактиці пролежнів. Чиста білизна, гладкі простирадла без найменших складок, обережне повертання хворого, ретельний догляд за шкірою запобігають розвитку пролежнів. Під область крижів підкладають гумовий круг, під п'яти - ватно-марлеві «калачики». Вкрай обережно слід користуватися грілкою, пам'ятаючи про те, що у цих хворих можливе порушення чутливості.

Серйозна увага має бути приділена спорожнення сечового міхура і кишечника. У випадках затримки сечовипускання необхідно 1-2 рази на добу виводити сечу катетером. При цьому обов'язково суворе дотримання правил асептики і антисептики. При стійкою затримки сечовипускання показано накладення системи Монро і тільки в крайніх випадках надлобкового свища. Рекомендується накладати не губовідний, а трубчастий свищ - коли слизова бульки не підшивається до шкіри. Трубчастий свищ коли мине потреба в ньому закривається самостійно. Показанням до закриття надлобкового свища є ознаки відновлення сечовипускання. У цих випадках витягають дренажну трубку з свища і на 6-10 діб вводять постійний катетер.

Систематичне промивання сечового міхура антисептичними розчинами обов'язково, причому вид антисептика рекомендується періодично міняти. Обов'язкові загальнозміцнюючу лікування, вітамінотерапія, раціональне харчування. У більш пізні терміни необхідно застосовувати масаж, лікувальну гімнастику і фізіотерапію.