Причини та патогенез носової кровотечі

Залежно від причин виникнення, носові кровотечі поділяються на посттравматичні (включаючи хірургічну травму) та спонтанні. Спонтанні носові кровотечі є симптомом різних патологічних станів та захворювань, які можуть мати як місцевий, так і загальний характер.

Етіологічні фактори загального характеру, що призводять до виникнення носових кровотеч, можна розділити на чотири групи, враховуючи можливі порушення трьох взаємодіючих функціонально-структурних компонентів гемостазу: судинного, тромбоцитарного та коагуляційного.

• Зміни судинної стінки слизової оболонки носової порожнини (порушення судинного гемостазу):
  • дистрофічні процеси у слизовій оболонці носової порожнини (атрофічний риніт, сухий передній риніт, викривлення носової перегородки, озена, перфорація носової перегородки);
  • хронічне специфічне запалення (туберкульоз, сифіліс);
  • пухлини носа та навколоносових пазух (доброякісні: ангіоматозний поліп, капілярна гемангіома, кавернозні; злоякісні: рак, саркома; прикордонні: ангіофіброма носоглотки, інвертована папілома носа)
  • аномалії розвитку судинної стінки (мікроангіоматоз, варикозне розширення вен, спадкова геморагічна телеангіектазія):
  • гранулематоз Вегенера,
• Порушення коагуляційного гемостазу:
  • спадкові коагулопатії (гемофілія, хвороба фон Віллебранда, дефіцит факторів IIV, VII, X, XIII, а/гіпо- та дисфібриногенемія; дефіцит білка Z);
  • набуті коагулопатії (дефіцит вітамін К-залежних факторів згортання крові внаслідок аутоімунних мієлопроліферативних захворювань, патології печінки, неправильної терапії аценокумаролом, ацетилсаліциловою кислотою, нестероїдними протизапальними препаратами, сульфаніламідами, антибіотиками, барбітуратами тощо; ДВЗ-синдром; набутий синдром фон Віллебранда на тлі системного червоного вовчака, склеродермії, мієло- та лімфопроліферативних захворювань, дисглобулінемії, солідних пухлин; набуті дефіцити плазмових факторів, що визначають внутрішній шлях згортання крові, на тлі інфекційних та аутоімунних захворювань; передозування прямих та непрямих антикоагулянтів; передозування протаміну сульфату тощо).
• Порушення тромбоцитарного гемостазу:
  • тромбоцитопатія (вроджена, спадкова та набута);
  • тромбоцитопенія (вроджена, спадкова та набута).
• Поєднане порушення різних ланок гемостазу:
  • захворювання, що супроводжуються підвищенням артеріального тиску та пошкодженням судинного ендотелію (гіпертонія, транзиторна та симптоматична гіпертензія, атеросклероз);
  • захворювання печінки (токсичні, інфекційні, паразитарні, аутоімунні, цироз) та механічна жовтяниця;
  • захворювання нирок (гострий нефрит, загострення хронічного гломерулонефриту, уремія);
  • захворювання крові (гострі та хронічні гемобластози, поліцитемія тощо)
  • інфекційні захворювання (кір, скарлатина, малярія, рикетсіоз, аденовірусна інфекція тощо).

Серед місцевих причин носових кровотеч важливу роль відіграють судинні пухлини. Гемангіоми (капілярні та кавернозні) спостерігаються в носовій порожнині на перегородці (переважно в хрящовому відділі), в нижніх та середніх раковинах, значно рідше в ділянці хоан та навколоносових пазух. Більшість гемангіом вважаються «кровоточивим поліпом» носової перегородки.

Спадкова геморагічна телеангіектазія (хвороба Рендю-Ослера) є однією з причин рецидивуючих носових кровотеч, які є своєрідним маркером цього захворювання. Найчастіше вони починаються до 20 років, виникають без видимої причини або під час сякання носа.

Морфологічним субстратом захворювання є дисплазія судинної стінки з різким витонченням або відсутністю м'язового шару та еластичних волокон.

З віком мезенхімальна дисплазія посилюється, що сприяє прогресуючому розвитку судинної ектазії. Такі морфологічні зміни порушують скоротливість судинної стінки та призводять до виникнення спонтанних рецидивуючих кровотеч ангіоматозного типу.

Телеангіектазії на шкірі та слизових оболонках є одним з найяскравіших симптомів хвороби Рендю-Ослера. Макроскопічно вони виглядають як темно-червоні плями розміром від просяного зернятка до горошини, злегка виступаючі над поверхнею, щільні на дотик. Телеангіектазії локалізуються на руках і кистях (на долонях, в області нігтьових фаланг), на слизовій оболонці носової порожнини, язика, губ.

Досить типовою є відсутність змін у системі згортання крові, хоча у низки пацієнтів можна виявити локальний фібриноліз у зоні телеангіектазії та ознаки хронічної гіпохромної анемії.

Захворювання, що характеризуються спадковими, вродженими або набутими порушеннями гемостазу системного характеру, складають групу геморагічних діатезів.

Серед спадкових коагулопатій 83-90% випадків зумовлені різними типами дефіциту фактора VIII (гемофілія А - 68-78%, хвороба фон Віллебранда - 9-18%) та 6-13% випадків - дефіцитом фактора IX (гемофілія B). Таким чином, дефіцит двох факторів згортання крові (VIII та IX) становить 94-96% усіх спадкових коагулопатій. Дефіцит інших факторів (XI, II, VII, X), гіпо- та афібриногенемія становлять лише 4-6% спостережень, тому їх об'єднують у підгрупу "інші".

У групі набутих коагулопатій переважають вторинні форми, що відрізняються від спадкових більш складним патогенезом. Ряд захворювань та синдромів характеризується розвитком двох, трьох або більше незалежних або патогенетично пов'язаних порушень гемостазу. Такі полісиндромальні порушення притаманні захворюванням печінки, нирок, лейкозу. Ми виділили ці захворювання в окрему підгрупу комбінованих порушень гемостазу. Водночас, при деяких коагулопатіях геморагічні прояви зумовлені дуже специфічними механізмами. Наприклад, носові кровотечі при ентеропатії та дисбактеріозі кишечника лікарського генезу зумовлені недостатнім утворенням вітаміну К у кишечнику, що тягне за собою порушення синтезу VII, X, II, IX факторів згортання крові. Подібні порушення спостерігаються при конкурентному витісненні вітаміну К з метаболізму його функціональними антагоністами - аценокумаролом, феніндіоном та іншими непрямими антикоагулянтами,

Комплексний дефіцит К-вітамінзалежних факторів згортання крові виникає ще у двох патогенетичних варіантах: з механічною жовтяницею (порушення всмоктування жиророзчинного вітаміну К через відсутність жовчі в кишечнику) та з ураженням паренхіми печінки (порушення синтезу VII, X, II та IX факторів у гепатоцитах). Однак, при цих формах у розвитку носових кровотеч беруть участь й інші механізми (ДВЗ-синдром, порушення факторів V, IX, I та інгібіторів фібринолізу, поява патологічних білків), тому вони належать до підгрупи комбінованих порушень гемостазу.

ДВЗ-синдром є однією з найчастіших і найважчих форм патології гемостазу. Згідно зі зведеною статистикою великих багатопрофільних клінічних центрів, генералізовані інфекції (бактеріальні та вірусні), включаючи септицемію, що протікає як гострий септичний шок, посідають перше місце серед причин ДВЗ-синдрому. Окрім сепсису, ДВЗ-синдром, який має багато тригерів, може ускладнювати перебіг гострої ниркової недостатності, гострого внутрішньосудинного гемолізу, злоякісних пухлин (найчастіше раку легень та передміхурової залози), патології вагітності та пологів, інших патологічних станів і захворювань.

У класифікації причин носових кровотеч виділяють чотири підгрупи медикаментозних порушень гемостазу. Деякі автори не вважають за можливе їх об'єднання, оскільки патогенез коагулопатій, спричинених різними препаратами, має принципові відмінності. Так, передозування антикоагулянтом гострої дії (гепарин натрію) блокує майже всі фактори згортання крові, що належать до серинових білків (XIIa, XIa, IXa, Ha): препарати з гаптеновими властивостями (хінідини, сульфаніламіди, аміносаліцилова кислота, дигітоксин, рифампіцин, гідрохлоротіазид, препарати золота тощо) викликають імунну тромбоцитопенію: саліцилати, похідні піразолону та подібні препарати індукують розвиток тромбоцитопатії; непрямі антикоагулянти конкурентно витісняють вітамін К з метаболізму. Неможливо ігнорувати суттєві відмінності в патогенезі медикаментозних коагулопатій, оскільки це визначається необхідністю диференційованого патогенетичного лікування.

У групі порушень тромбоцитарного гемостазу особливий інтерес представляє тромбоцитопатія, при якій носові кровотечі є домінуючим типом кровотечі, а в деяких випадках – єдиним симптомом захворювання. В останньому випадку діагностика захворювання особливо складна через відсутність змін у традиційних аналізах крові та коагулограмі, а більшість носових кровотеч неясної етіології насправді є проявом тромбоцитопатії.

Тромбоцитопатії поділяються на вроджені, спадкові та набуті. Спадкові форми групуються за типами дисфункції, морфологічними та біохімічними порушеннями тромбоцитів. Набуті тромбоцитопатії спостерігаються при гіпотиреозі, розвиваючись як спонтанно, так і після струмектомії, при гіпоестрогенії. Вторинні тромбоцитопатії можуть бути спричинені гемобластозами, мієлопроліферативними захворюваннями, дефіцитом вітаміну В12, прогресуючою нирковою або печінковою недостатністю, парапротеїнемічними гемобластозами, масивними переливаннями крові, ДВЗ-синдромом. У цих випадках спостерігається зниження насамперед агрегаційної функції тромбоцитів, що у деяких пацієнтів проявляється петехіальними крововиливами на шкірі та слизових оболонках, кровотечами з носа та ясен,

Більшість набутих форм тромбоцитарної патології характеризуються складністю генезу, гетерогенністю функціональних порушень, поєднанням з іншими порушеннями гемостазу, у зв'язку з чим їх відносять до групи комбінованих порушень. Таким чином, «фоновим» порушенням гемостазу при гострому лейкозі є гіпорегенеративна тромбоцитопенія, що поєднується з якісною неповноцінністю тромбоцитів, але на будь-якому етапі розвитку цих захворювань може приєднатися ДВЗ-синдром,

Носові кровотечі при уремії зумовлені якісною неповноцінністю тромбоцитів, тромбоцитопенією та дистрофічними змінами слизової оболонки носової порожнини, що виникають внаслідок виділення продуктів азотистого обміну. При нефритичному синдромі носові кровотечі спричинені ДВЗ-синдромом, дефіцитом IX, VII або II факторів згортання крові, зумовленим їх більшою втратою з сечею, а також нирковою артеріальною гіпертензією, що тягне за собою ендотеліальну дисфункцію та підвищену «крихкість» дрібних судин.

Визначення причини носових кровотеч створює основу для формування детального діагнозу, який визначає диференційований підхід до лікування цієї патології.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Патогенез носових кровотеч

Найчастішою причиною носових кровотеч є артеріальна гіпертензія. Хоча носові кровотечі у цієї групи пацієнтів спостерігаються переважно в періоди підвищеного артеріального тиску, їх безпосередньою причиною є не механічний розрив судин, а порушення мікроциркуляції та коагуляційних властивостей крові, що призводять до розвитку локалізованого внутрішньосудинного згортання. Хронічний субкомпенсований ДВЗ-синдром та ендотеліальна дисфункція є невід'ємною частиною патогенезу артеріальної гіпертензії. До певного часу система регуляції агрегатного стану крові у цієї групи пацієнтів знаходиться в стані крихкої рівноваги, який може бути порушений мінімальним подразником (крововтрата, медичні маніпуляції, стрес, фізичне навантаження, прийом певних ліків). За наявності одного або кількох локальних «дозволяючих» факторів (пошкодження ендотелію, розширення патологічно змінених судин, уповільнення кровотоку або стаз у мікроциркуляторному руслі, відкриття артеріовенозних шунтів, підвищення в'язкості крові) розвивається локалізоване внутрішньосудинне згортання крові з некрозом судинної стінки та геморагічним синдромом, що проявляється геморагічним інсультом, геморагічним інфарктом міокарда або носовою кровотечею.

При тромбоцитопенії та тромбоцитопатії виникнення носових кровотеч зумовлене порушеннями судинно-тромбоцитарного гемостазу. Ангіотрофічна функція тромбоцитів забезпечує нормальну проникність та резистентність стінок мікросудин. Дефіцит тромбоцитів призводить до ендотеліальної дистрофії, порушення її тромбогенності, підвищення проникності судинної стінки для плазми та еритроцитів, що проявляється петехіями. При тяжкій тромбоцитопенії розвивається геморагічний синдром. Кровотеча з порушеннями судинно-тромбоцитарного гемостазу має тенденцію до рецидиву, оскільки кількісний та якісний дефіцит тромбоцитів порушує як первинний гемостаз (порушення адгезії та агрегації тромбоцитів, доставки плазмових факторів згортання крові та біологічно активних речовин до місця кровотечі), так і ретракцію кров'яного згустку, необхідну для утворення повноцінного тромбу.

Таким чином, у патогенезі спонтанних носових кровотеч важливе місце займають системні порушення згортання крові та тромбоцитарного гемостазу, порушення мікроциркуляції у слизовій оболонці носової порожнини, зміни атромбогенності ендотелію, зниження скоротливих властивостей судин, підвищення проникності судин.