Рентгенологічна діагностика остеохондрозу

В останні роки роль рентгенологічного дослідження при остеохондрозі хребта значно зросла. Його проводять, перш за все, для з'ясування можливості вторинних наслідків змін у сегменті хребця на спинний мозок, корінці та судини, а також для виключення первинних кісткових змін та уражень різної етіології (аномалії розвитку, пухлини тощо). Водночас, при аналізі рентгенологічних даних часто виникають певні труднощі в їх правильній інтерпретації, у специфічному співвідношенні характеру та рівня рентгенологічних знахідок і клінічних проявів. Цьому є переважно дві причини. По-перше, зміни в кістково-зв'язковому апараті спинного ПДС, що виникають внаслідок дегенерації міжхребцевого диска, часто стають доступними для рентгенологічного контролю пізніше появи клінічних ознак. По-друге, дегенеративно-дистрофічні зміни в хребті, що чітко визначаються на рентгенівських знімках, далеко не завжди супроводжуються відповідною клінічною патологією або протікають з мінімальними клінічними проявами. У зв'язку з цим вирішальне значення мають рентгенологічні ознаки остеохондрозу, які викликають певні неврологічні або судинні розлади.

При аналізі рентгенограм слід в першу чергу враховувати місце найбільшого прояву остеохондрозу в хребті. Наприклад, якщо рентгенологічні ознаки остеохондрозу визначаються лише на передній або передньолатеральній поверхнях тіл хребців, не слід очікувати впливу на нервові утворення. Навпаки, якщо зміни присутні в задньо- та задньолатеральних відділах хребта, можуть виникнути клінічні симптоми.

У грудному відділі хребта, через наявність фізіологічного кіфозу та пов'язаного з ним розподілу силових напружень, формування остеофітів, як правило, відбувається в передньолатеральних відділах хребта та не викликає больового синдрому.

Виражений лордоз у шийному та поперековому відділах хребта з переважним навантаженням на задні відділи міжхребцевих дисків призводить до частішого випинання останніх у задньому та задньолатеральному напрямках з подальшим утворенням задніх та задньолатеральних гриж та остеофітів, які часто викликають ту чи іншу клінічну симптоматику.

Слід зазначити, що рентгенограми шийного відділу хребта обов'язково повинні показувати ділянку основи черепа та перші два грудні хребці. В області C7-Th _{виявлення} шийних ребер та гіпертрофованих поперечних відростків тіл хребців часто має клінічне значення.

Рентгенограми поперекового відділу хребта повинні включати крижі, клубово-крижові суглоби та крила клубових кісток.

Хід та напрямок рентгенологічного дослідження пацієнта залежать від клінічної картини. Потрібно лише підкреслити важливість проведення рентгенографії в ряді випадків у положенні пацієнта стоячи та сидячи, що дозволяє проводити обстеження під фізіологічним навантаженням.

На бічній рентгенограмі виявляються такі ознаки.

Звуження міжхребцевого простору між хребцями, що свідчить про зменшення висоти міжхребцевого диска в результаті розпаду, резорбції або екструзії його дегенерованих мас.

УВАГА! Виражене звуження міжхребцевого простору є пізнім симптомом остеохондрозу.

Клінічне значення зменшення висоти міжхребцевого простору, навіть без наявності задньолатеральних гриж або остеофітів, може бути пов'язане зі зміщенням косих суглобових відростків хребетного суглоба таким чином, що відростки нижче розташованого хребця втискаються в міжхребцеві отвори, які звужуються як у краніокаудальному, так і в косому вимірах. Також можливе незначне зміщення сусідніх тіл хребців один відносно одного. Це часто супроводжується розвитком дегенеративно-дистрофічних змін у дрібних суглобах - спондилоартрозу та реактивних змін у жовтій зв'язці з вторинними наслідками для спинного мозку.

• У важких випадках остеохондрозу виникає склероз субхондральної кісткової тканини, що виявляється на рентгенограмах як крайовий склероз тіл хребців. Цей рентгенологічний симптом остеохондрозу не має самостійного клінічного значення і може бути лише свідченням наявності дегенеративно-дистрофічного процесу.
• Хрящові грижі тіл хребців (вузлики Шморля) також не мають клінічного значення. Вони часто розвиваються в грудному та поперековому відділах хребта в процесі старіння та рідко спостерігаються в шийному відділі хребта.
• Клінічне значення має виявлення задніх або задньолатеральних остеофітів, які часто є причиною компресії спинного мозку або корінців, особливо на шийному рівні, де відносна вузькість хребетного каналу та міжхребцевих отворів означає, що навіть невеликий остеофіт або випинання дорсального диска може вплинути на спинний мозок або корінці. Чітко встановлено, що в шийному відділі хребта причиною компресії частіше є задні та задньолатеральні остеофіти, ніж грижі міжхребцевих дисків. На поперековому рівні компресія корінців кінського хвоста частіше відбувається через задню протрузію або пролапс диска. Відомо, що хребетний канал тут ширший, ніж у шийному відділі хребта, і під впливом великих навантажень дегенерований міжхребцевий диск, очевидно, має більший потенціал для швидкого заднього пролапсу.
• Також виявляються передні остеофіти, а також видно реакцію передньої поздовжньої зв'язки у вигляді її кальцифікації.

На фронтальних рентгенограмах:

1. У грудному та поперековому відділах хребта остеофіти також можуть бути виявлені на бічних поверхнях тіл хребців, часто множинні. Клінічне значення перших мінімальне і вказує лише на наявність дегенеративного процесу на цьому рівні. Співвідношення латеральних остеофітів до передніх відділів тіла хребця різко знижує їх клінічне значення (Н. С. Косинська);
2. У шийному відділі хребта найчастіше виявляється унковертебральний артроз, який є однією з ранніх ознак остеохондрозу, часто визначається на початкових стадіях, коли лише функціональне рентгенологічне дослідження підтверджує наявність змін у міжхребцевих дисках. Це пов'язано з підвищеним навантаженням на них у ділянці Лушкиних суглобів. Рентгенологічно визначені прояви унковертебрального артрозу часто також зачіпають хребетну артерію та хребетний нерв.

• Певне клінічне значення має виявлення зміщення тіл хребців, яке може впливати на спинний мозок і корінці навіть за відсутності задньолатеральних остеофітів або гриж. Слід пам'ятати, що зміщення хребців у поперековому відділі може відбуватися і за відсутності остеохондрозу з аномаліями розвитку хребців, змінами статики тощо. Більше того, остеохондроз хребта часто може розвиватися вторинно.
• Згладжування лордозу в шийному та поперековому відділах хребта в середньому та похилому віці, особливо його випрямлення на рівні окремих сегментів, є раннім симптомом остеохондрозу.
• Кутовий кіфоз шийного або поперекового відділу хребта у фізіологічному положенні пацієнта завжди є показником наявності патології міжхребцевого диска.
• Артроз дрібних суглобів хребта (спондилоартроз) найчастіше виявляється на одному рівні з дегенеративно-дистрофічними змінами міжхребцевих дисків. При цьому немає збігів у ступені ураження міжхребцевих суглобів та дисків (за ІЛ Тагера); іноді при вираженому остеохондрозі симптоми спондилоартрозу незначні, часто відсутні,
  і навпаки.

Спондилоартроз характеризується змінами у вигляді новоутворених остеофітів, звуженням суглобової щілини, збільшенням її довжини, наявністю склерозу субхондрального кісткового шару. Неоартроз з основою дуг, часто формуються вузли Поммера у вигляді невеликих дефектів замикальних пластинок з чіткими контурами та склеротичною реакцією навколо.

Клінічне значення спондилоартрозу полягає в тому, що він майже завжди викликає реактивні зміни в жовтій зв'язці, звуження хребетного каналу з впливом на спинний мозок. Зміни в суглобових відростках хребців також викликають зменшення передньо-заднього розміру міжхребцевих отворів з впливом на нервові корінці; остеофіти, що утворюються під час спондилоартрозу, також можуть безпосередньо впливати на них. Останні можуть впливати і на хребетні артерії.

• Міжхребцевий отвір при остеохондрозі може звужуватися через зближення тіл хребців, задньолатеральних остеофітів, остеофітів при унковертебральному артрозі в шийному відділі хребта та спондилоартрозі. У поперековому відділі хребта міжхребцевий отвір часто звужується через задньолатеральну грижу диска. Звуження міжхребцевого отвору в шийному відділі хребта безпосередньо грижею диска є рідкісним явищем, оскільки його просування перешкоджається зв'язками унковертебральних суглобів.

Типовими ознаками рентгенологічної картини деформуючого спондильозу є наступні:

1. Системність ураження – остеофіти розвиваються на кількох хребцях (можна виявити на рентгенограмах обличчя). Великі остеофіти, що розвиваються лише на одному хребці, свідчать проти суто дегенеративного та статико-дегенеративного походження деформації та частіше зустрічаються при посттравматичному спондильозі.
2. Нерівномірність та порушення порядку ураження. При деформуючому спондильозі остеофіти на різних хребцях мають різні розміри.
3. Пошкодження обох (каудальної та краніальної) половин хребців. Остеофіти розвиваються як у напрямку краніального, так і каудального диска. Ця ознака часто виявляється на рентгенограмах лише в обох (прямій та бічній) проекціях.
4. Зрощення хребців при деформуючому спондильозі розвивається в результаті зрощення остеофітів. Це зрощення відбувається асиметрично і не обов'язково на рівні диска. Часто два "дзьоби", що ростуть один назустріч одному, утворюють своєрідний суглоб (неартроз остеофітів), на якому по черзі розвиваються вторинні остеофіти.
5. Диски (міжхребцеві проміжки) при «чистих» формах деформуючого спондильозу без поєднання з остеохондрозом не звужені. Навпаки, проекційно міжхребцеві проміжки здаються навіть дещо розширеними та мають чітко виражений вигляд двоопуклих лінз. Це пояснюється тим, що тіла хребців збільшені в діаметрі та розтягнуті в області рентгенівських «кутів» через кісткові розростання.
6. Тіла хребців при деформуючому спондильозі зазвичай не є порозними. Відсутність остеопорозу частково пояснюється тим, що хребет як би укладений в «чохол» з окостенінь, а також тим, що функція хребта зберігається до розвитку зрощення остеофітів.

До варіацій будови хребта слід насамперед віднести кількісні відхилення. Однак загальна кількість хребців у людини варіюється лише в невеликих межах і переважно в ділянці крижів та куприка. Найбільш схильні до таких варіацій так звані перехідні відділи: краніошийний, шийно-грудний, грудно-поперековий та попереково-крижовий.

У цьому випадку відбуваються такі зміни форми (головним чином дуг та їх відростків), які надають останньому шийному хребцю форму грудного хребця (розвиток шийних ребер). Аналогічно, останній грудний хребець може мати лише рудиментарні ребра, що мало чим відрізняються від поперечних відростків 1-го поперекового хребця, або 1-й поперековий хребець може мати рудимент ребра. У перехідній попереково-крижовій ділянці може спостерігатися часткова або повна трансформація останнього хребця за крижовим типом або 1-го крижового за поперековим типом. Для таких варіантів використовуються такі терміни: дорзалізація, сакралізація та люмбалізація.

Шийні ребра. Відомо, що майже 7% усіх людей мають певний тип шийних ребер, зазвичай на 7-му шийному хребці, і частіше двосторонні, ніж односторонні. Спостерігається, хоча й досить рідко, що шийні ребра розвиваються на кількох шийних хребцях.

Попереково-крижова область. З усіх відділів хребта перехідна попереково-крижова область, безсумнівно, є найбільш мінливою. Тут спостерігаються варіації в кількості хребців (замість нормальної кількості 5 можуть спостерігатися 4 та 6), формі поперечних відростків, головним чином у поперековому хребці, у задній частині дуг хребців (незрощення та варіанти зрощення L5 _та крижових хребців) і, нарешті, у суглобових відростках поперекових хребців та 1-го крижового хребця.

Водночас слід наголосити, що аналіз аномалій та варіантів хребта на рентгенограмах має бути комплексним. Наприклад, неможливо, виявивши незрощення дуги 1-го крижового хребця, не звернути жодної уваги на стан тіл поперекових хребців, дисків та відростків дуг, по-перше, тому що варіанти дуг часто супроводжуються варіантами відростків; по-друге, тому що поряд з варіантом дуги можуть бути виявлені такі зміни, як, наприклад, остеохондроз, артроз міжхребцевих суглобів тощо. Досвід показує, що виявлення легко виявляються, але незначних варіантів призводить до того, що не помічають інших важко виявляються, але клінічно більш важливих набутих змін.

При тяжкій, рецидивуючій та стійкій до звичайного лікування ішіалгії, при якій рентгенологічне дослідження вказує на сакралізацію, розщеплення хребта, спондилолістез, остеофіти або ревматичні зміни, не слід робити висновок, що вони є причиною ішіалгії. Внутрішньогубчасті грижі міжхребцевих дисків вказують на можливість загального захворювання міжхребцевих дисків.

З усіх цих комбінованих ознак деякі є випадковими, тоді як інші можуть лише підкреслювати вроджені аномалії, тим самим вказуючи на місце найменшого опору поперекового сегмента хребта.

Ряд авторів (Ласкасас, Пісон, Юнгханс) звернули всю свою увагу на кут, утворений хребцем L4, а відповідно L5, з крижовою кісткою.

Крижово-хребцевий кут не перевищує 118°. Кут Юнгханса, що визначається серединною віссю тіл хребців L5-S1, відкритий на 143°, а хребетно-крижовий диск відкритий на 20°.

Краніо-шийна межа. В області перехідної краніошийної області спостерігається кілька типів аномалій та варіантів, серед яких: а) асиміляція атланту та б) «прояв» атланту.

При асиміляції перший шийний хребець зростається з потиличною кісткою в області обох або однієї латеральної маси. Зрощення дуг атланта може спостерігатися також при частково вільних латеральних масах. Поряд з асиміляцією часто виявляються тріщиноподібні утворення в задній дузі атланта і дуже рідко в передній дузі (В.А. Дьяченко). Протилежним станом є «прояв атланта», тобто поява незвичайних випинань по краях потиличного отвору, що нагадують рудиментарний атлант. Цей варіант не має практичного значення.

Аномалії та варіанти суглобових відростків хребта в основному зводяться до наступних пунктів.

• Змінне положення суглобової фасетки відносно сагітальної площини тіла - це те, що Путті назвав «аномаліями тропізму» суглобових фасеток. Наприклад, зазвичай суглобові фасетки поперекових хребців знаходяться в площині, близькій до сагітальної площини, але у випадку «аномалій тропізму» ми виявляємо, що фасетки з одного або обох боків знаходяться в більш фронтальній площині. Протилежне співвідношення спостерігається в суглобах між L5 та S1, де фасетки зазвичай розташовані у фронтальній площині.

«Тропізм» стосується морфологічного варіанту поперекового відділу хребта, при якому площина міжхребцевого зчленування праворуч розташована асиметрично відносно площини міжхребцевого зчленування ліворуч.

Явища тропізму найчастіше спостерігаються в попереково-крижовому відділі хребта. Недосконало побудовані міжхребцеві суглоби з додатковою травмою або статичними перевантаженнями хребта можуть служити місцем для розвитку деформуючого артрозу та викликати біль у поперековому відділі хребта.

• Обертання довгої осі фасети відносно поздовжньої осі тіла.
• Аномалія розміру суглобового відростка або лише суглобової фасетки.
• Клиноподібний суглоб.
• Поперечна щілина, що розділяє відросток на основу та верхівку (додаткове ядро окостеніння).
• Відсутність суглобових відростків.
• Спондильоз.
• Гіпопластичні зчленування перехідного хребця з крижовою кісткою. Слід зазначити, що всі описані ізольовані аномалії та варіанти суглобових відростків крижового хребця стосуються переважно поперекового відділу хребта.

Перехідний крижово-куприковий край

Крижі зазвичай складаються з 5 хребців, які містять чотири пари крижових отворів. На нижньому кінці крижів є своєрідні бухти, які при відповідному примиканні 1-го куприкового хребця утворюють п'яту пару отворів; таким чином, крижі включають ще один хребець.

Здебільшого перший і другий куприкові хребці з'єднані суглобом, а перший куприковий та останній крижовий хребці можуть бути з'єднані кісткою. На рентгенограмах часто можна визначити кісткове зрощення між останнім крижовим та першим куприковим хребцями.

Рентгенологічні дослідження дозволили виявити такі морфологічні форми куприка (IL Tager): а) досконалий; б) односторонньо асимільований; в) двосторонньо асимільований.

Клінічна класифікація зміщень поперекових хребців

Тип зміщення	Стабільність сегмента хребта	Компресійний неврологічний синдром	Тактика лікування
А	Стабільне переміщення	Немає або помірний	Консервативне лікування
У	Стабільне переміщення	Виражений	Декомпресія спинномозкового каналу
З	Нестабільне упередження	Немає або помірний	Стабілізація
Д	Нестабільне упередження	Виражений	Декомпресія та стабілізація

Ідеальна форма куприка характеризується, перш за все, наявністю окремого 1-го куприкового хребця з рогами та поперечними відростками та окремих, зменшуваних у розмірах, інших хребців. При цьому останні хребці можуть деформуватися та зрощуватися між собою.

Одностороння асиміляція – коли 1-й куприковий хребець набув форми крижового хребця лише з одного боку, лише з одного боку він зростається з крижовою кісткою з утворенням п'ятого крижового отвору на стороні зрощення. Спостерігаються різні ступені зрощення: або повне кісткове зрощення з повним закриттям кісткою крижового отвору та з утворенням латеральних частин куприкового хребця на кшталт нижнього краю крижів, або латеральні частини куприкового хребця прилягають до латеральної частини крижів, але розділені щілиною в кілька міліметрів, лінійною щілиною або навіть слідом від щілини.

При двосторонній асиміляції 1-й куприковий хребець повністю переходить у крижі, утворюючи п'яту пару крижових отворів. Куприк у цьому випадку складається з одного або двох хребців у вигляді овальних фрагментів. У цих випадках також спостерігається різний ступінь асиміляції: поряд з повним кістковим зрощенням, спостерігаються форми куприка з ще не повністю зрощеними бічними частинами 1-го куприкового хребця з крижами, розділеними вузькою щілиною або навіть її слідом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Зміщення хребців

Спондилолістез клінічно, рентгенологічно та експериментально вивчав Г. І. Тернер (1926). Відомо, що зміщення хребця не може відбутися без порушення його фіксації в міжхребцевому диску. По суті, кожен випадок зміщення слід розглядати як «розхитаність» диска, а спондилолістез – як «захворювання міжхребцевого диска». Розрізняють три ступені спондилолістезу:

• 1-й ступінь – зміщений хребець помірно змістився вперед, часткове оголення поверхні 1-го крижового хребця;
• 2-й ступінь – значне оголення верхньої поверхні крижів, 5-й хребець сильно нахилений вперед;
• 3-й ступінь – оголена вся верхня фасетка крижів;
• 4-й ступінь – хребець зміщений у таз.

З моменту появи перших досліджень спондилолістезу було здійснено численні спроби його систематизації. Найбільш широко використовуваною була класифікація Мейєрдінга (1932), який виділив 4 ступені зміщення хребців на основі спондилографії. Зміщення до j-ї частини хребця відповідало I ступеня, від j до S - II ступеня, від S до s - III ступеня, а від s і далі - IV ступеня. Юнге та Куль (1956) запропонували додати до класифікації Мейєрдінга V ступінь - повне зміщення хребця відносно нижчого. Ньюмен, Вільтсе, Макнаб (1976) запропонували класифікацію, засновану на етіопатогенетичному факторі (диспластичний спондилолітичний дегенеративний травматичний патологічний спондилолістез).

Клінічна класифікація спондилолістезу, запропонована В. В. Доценком та ін. (2002), може слугувати доповненням до існуючих радіологічних та етіопатогенетичних класифікацій.

Стабільне зміщення:

• люмбаго відсутній або непостійний;
• активність пацієнта дещо знижена або нормальна;
• немає потреби приймати знеболювальні;
• пацієнту не потрібна зовнішня іммобілізація;
• немає рентгенологічних ознак нестабільності.

Нестабільне упередження:

• постійний люмбаго;
• активність пацієнта знижена;
• важка наркотична залежність;
• необхідність зовнішньої іммобілізації;
• рентгенологічні ознаки нестабільності.

Компресійний неврологічний синдром (помірного ступеня):

• інтермітуючий радикулярний синдром, що піддається консервативному лікуванню;
• немає ознак «втрати» функції кореня;
• активність пацієнта нормальна або дещо знижена.

Компресійний неврологічний синдром (виражений):

• стійка радикулопатія на рівні зміщеного хребця, що не піддається консервативному лікуванню;
• наростаючий синдром «втрати» функції кореня або корінців;
• активність пацієнта знижена.

Спондилоліз — це щілина в дузі хребця між суглобовими відростками, а не в місці з'єднання дуги з тілом хребця, як помилково трактують деякі автори (у нормі до 8 років між тілами та дугами хребців є хрящовий прошарок). Спондилолітичні щілини розташовуються, як показують спостереження В.А. Дьяченко, безпосередньо під суглобовою фасеткою верхнього суглобового відростка і найчастіше мають поперечно-косий напрямок — зсередини та зверху, назовні та вниз. В інших випадках щілина перетинає дугу поперечно, під основою верхнього суглобового відростка та його фасеткою. Поверхні щілин мають вушкоподібну, трикутну форму; вони гладкі, без шипів, поверхні щілин зазвичай симетричні, двосторонні.

Спондилоліз у більшості випадків виявляється лише в одному хребці, рідко в двох, і виявляється в радіологічній практиці у пацієнтів віком 20-30 років.

Спондилолістез у поєднанні зі спондилолізом зустрічається у чоловіків у 5-6 разів частіше, ніж у жінок, і зазвичай виявляється після 30 років.

У разі виражених ступенів зміщення діагноз спондилолістезу I ступеня ставиться на підставі клінічного обстеження: тулуб вкорочений у поперековій ділянці, ребра розташовані близько до клубових гребенів, над крижами пальпується остистий відросток V поперекового хребця, над яким визначається глибоке заглиблення. При цьому крижі зберігають вертикальне положення. Поперечні складки шкіри (особливо у жінок) нависають над животом та в поперековій ділянці. Визначається напруга довгих м'язів. За наявності підвищеного поперекового лордозу тулуб дещо нахилений назад. За даними В. Д. Чакліна, найважчі форми спондилолістезу також супроводжуються сколіозом.

У важких випадках спондилолістезу клінічне обстеження часто виявляє вкорочену талію з поперечними складками в поперековій ділянці над гребенями клубових кісток. Це вкорочення зумовлене не зміщенням хребця, а радше випрямленням тазу, що наближає гребені клубових кісток до нижніх ребер.

Часто при спондилолістезі виявляється зниження рухливості хребта в нижньому поперековому відділі, що пояснюється як втратою рухомого сегмента хребта внаслідок пошкодження міжхребцевого диска, так і контрактурою м'язів поперекового відділу.

З неврологічного боку скарги пацієнтів зводяться до болю в поперековій ділянці, що проявляється у вигляді поперекового радикуліту (люмбаго) або люмбоіхіалгії. Біль іноді виникає раптово після перевантаження або різких рухів.

Псевдоспондилолістез спостерігається в переважній більшості випадків у літніх жінок з ожирінням і значно рідше у чоловіків (10:1). Зміщення хребця помірне. Як правило, IV поперековий хребець зміщений до V. Під час клінічного обстеження помітні різкий гіперлордоз і напруга поперекових м'язів.

УВАГА! На основі лише клінічних даних, без рентгенологічного дослідження, діагностика цього виду спондилолістезу практично неможлива, як, до речі, і при легких ступенях спондилолістезу.

Наразі розрізняють:

• фіксований (функціональний) спондилолістез, тобто таке переднє зміщення хребця, яке «фіксується» наявністю спондилолізної щілини в поєднанні з остеохондрозом або, за відсутності спондилолізу, видовженням міжсуглобової частини дуги в поєднанні з остеохондрозом;
• фіксований або нефіксований спондилолістез, який являє собою остеохондроз хребта в поєднанні з локальним деформуючим артрозом суглобової пари, що відповідає цьому диску;
• функціональне зміщення через наявність остеохондрозу, але без рентгенологічно помітної деформації склепіння та його суглобів.

Заднє зміщення хребців відоме під різними назвами – ретроспондилолістез, ретропозиція. Більшість фахівців вважають дегенеративне захворювання диска причиною заднього зміщення хребців. Не виключається травматична та запальна етіологія зміщення.

У механізмі задніх зміщень Брохер головну роль відводить значній задній тязі з боку жовтих зв'язок та потужного розгинача спини, які є антагоністами передньої поздовжньої зв'язки.

Під час клінічного обстеження немає об'єктивних ознак, які б дозволили виявити заднє зміщення хребців. Тільки рентгенологічне дослідження дозволяє поставити остаточний діагноз. Деталі таких зміщень не виявляються на зображеннях у задній проекції; для цього абсолютно необхідні бічні знімки, де на рівні зміщення визначається ступінчасте порушення лінії, проведеної через дорсальні контури хребців.

На відміну від «псевдоспондилолістезу», артроз у суглобах склепінь не виявляється при задніх зміщеннях. Задні зміщення хребців є важкою формою патологічних зміщень і дають найвищий відсоток інвалідності.

Задні зміщення найчастіше локалізуються в зоні II-III поперекових хребців. Функціональна рентгенографія має неоціненну допомогу, дозволяючи об'єктивно задокументувати не тільки наявність заднього зміщення, але й ступінь «розхитаності» у відповідному ПДС хребта.

Отже, як і при передніх зміщеннях, задні зміщення можуть виникати на будь-якому рівні поперекового відділу хребта, але співвідношення статики хребта та рівня задніх зміщень протилежні таким при «псевдоспондилолістезі». Так, при гіперлордозі нижні поперекові хребці зміщуються вперед, а верхні – назад; при гіполордозі співвідношення зворотні. Це дозволяє зробити висновок, що рівень зміщення хребців та напрямок зміщення (вперед чи назад) повністю залежать від статики грудопоперекового відділу хребта.

Вивчення рентгенограм показує, що заднє зміщення хребців відбувається в перехідній зоні кіфолордозу: саме тут точкою найбільшого вертикального навантаження є задні відділи дисків, в яких через тривале стиснення відбуваються дегенеративні зміни (остеохондроз). Але оскільки диски та хребці в перехідній зоні розташовані таким чином, що їх вентральні відділи вище за дорсальні, то, природно, ковзання хребців на цьому рівні може відбуватися лише назад. Це стосується як гіперлордозу, так і гіполордозу.

З точки зору механізму зісковзування, слід також зазначити, що суглобові відростки, через своє положення під певним кутом до спини, не можуть протистояти задньому зміщенню хребця, яке ще більше посилюється постійним зчепленням, яке відчуває хребець від жовтих зв'язок під час рухів розгинання.

При оцінці наявності заднього зміщення слід враховувати можливість так званої хибної ретропозиції. У таких випадках мова йде про збільшення передньо-заднього розміру хребця відносно нижчого. Таке збільшення може спостерігатися по черзі як справжнє (наприклад, після консолідації компресійного перелому, при хворобі Педжета, гемангіомі тощо) або хибне - через крайові задні остеофіти.

УВАГА! Хибні ретропозиції можуть викликати виражений неврологічний синдром, оскільки вони завжди супроводжуються дегенеративними змінами диска.

Клінічні та рентгенологічні спостереження дозволяють виділити ще дві групи зміщень хребців: драбинчасті та комбіновані зміщення.

При сходовому спондилолістезі два (можливо, більше) хребці одночасно зміщуються в одному напрямку – вперед або назад.

Комбіновані зміщення характеризуються одночасним зміщенням двох хребців у протилежних напрямках.

Діагноз остеохондрозу ставиться на підставі наявності кількох вищезгаданих рентгенологічних ознак. У клініці для комплексної оцінки виявлених рентгенологічних змін доцільно використовувати такі критерії.

Критерії, що відображають порушення амортизаційної функції диска: звуження міжхребцевого простору, ущільнення замикальних пластинок тіл хребців, наявність передніх або задніх наростів (остеофітів), косе розташування тіл хребців у ділянці передньої частини крайового краю, кальцифікація фіброзного кільця, розвиток артрозу та неоартрозу. Для шийного відділу хребта дуже патогномонічною ознакою остеохондрозу є зміна крильчастих відростків, їх деформація, формування унковертебрального артрозу.

Критерії, що відображають порушення рухової функції хребетного сегмента, які найчіткіше виявляються та уточнюються під час функціональних проб: патологічна рухливість або нерухомість («блок») одного або кількох сегментів. Ознаками фіксації на рентгенограмах є випрямлення фізіологічних викривлень або локальний кутовий кіфоз, лордоз, сколіоз, зміщення остистих відростків, а в запущених випадках – конвергенція поперечних відростків тіл хребців, локальний «блок» (симптом «стійки»), а також ділянки кальцифікації диска трикутної форми, звернені верхівкою в міжхребцевий простір. Ознаки нерухомості часто відзначаються в поєднанні з ознаками гіпермобільності в ПДС (псевдоспондилолістез, підвивих за Ковачем тощо).

Для оцінки стадій та ступеня тяжкості остеохондрозу можна рекомендувати класифікацію Зекера:

• 1 стадія – незначні зміни лордозу в одному або кількох сегментах;
• 2 стадія – помірні зміни: випрямлення лордозу, незначне потовщення диска, помірно виражені передній та задній екзостози або деформація крильчастих відростків у шийному відділі хребта;
• 3 стадія – виражені зміни, тобто ті ж самі, але зі значним звуженням міжхребцевих отворів;
• 4 стадія – значно виражений остеохондроз зі звуженням міжхребцевих отворів та хребетного каналу, масивні екзостози, спрямовані назад – у бік хребетного каналу.

УВАГА! Клінічні симптоми не завжди можуть бути спричинені рентгенологічно виявленими змінами кісток у хребтовому стовпі.

У клінічній практиці рентгенологів, неврологів, ортопедів-травматологів, ревматологів та інших спеціалістів, які працюють з цією категорією пацієнтів, часто зустрічаються випадки невідповідності між рентгенологічними симптомами ураження хребта та тяжкістю клінічних проявів.