Рентгенологічна діагностика остеохондрозу

В останні роки значно зросла роль рентгенологічного дослідження при остеохондрозі хребта. Воно робиться насамперед для з'ясування можливостей вторинного впливу змін в хребетному сегменті на спинний мозок, корінці і судини, а також для виключення первинно-кісткових змін і ушкоджень різної етіології (аномалії розвитку, пухлини та ін.). Разом з тим нерідко при аналізі рентгенологічних даних виникають певні складнощі в правильній їх інтерпретації, в конкретної кореляції характеру і рівня рентгенологічних знахідок і клінічних проявів. В основі цього лежать в основному дві причини. По-перше, зміни в кістково-зв'язковий апарат ПДС хребта, що виникають внаслідок дегенерації міжхребцевого диска, нерідко стають доступними рентгенологічного контролю пізніше появи клінічних ознак. По-друге, чітко визначаються на рентгенограмах дегенеративно-дистрофічні зміни хребта далеко не завжди супроводжуються відповідною клінічною патологією або протікають з мінімальними клінічними проявами. У зв'язку з цим вирішальне значення мають рентгенологічні ознаки остеохондрозу, що зумовлюють ті чи інші неврологічні або судинні порушення.

При аналізі рентгенограм в першу чергу слід враховувати місце найбільшого прояву остеохондрозу в ПДС. Наприклад, якщо рентгенологічні ознаки остеохондрозу визначаються лише по переднім або передньо поверхні тіл хребців, впливу на нервові утворення очікувати не доводиться. Навпаки, при наявності змін в задніх і заднебокових відділах хребта можливе виникнення клінічних симптомів.

У грудному відділі хребта через наявність фізіологічного кіфозу і пов'язаного з цим розподілу силових напружень утворення остеофитов, як правило, відбувається в передньо відділах хребта, і не дає больового синдрому.

Лордоз в шийному і поперековому відділах хребта з переважним навантаженням на задні відділи міжхребцевих дисків призводить до більш частого випинання останніх в задніх і заднебокових напрямках з подальшим утворенням задніх і заднебокових гриж і остеофитов, які часто викликають ту чи іншу клінічну симптоматику.

Слід зазначити, що на рентгенограмах шийного відділу хребта обов'язково повинні бути видні область підстави черепа і два перших грудних хребця. В області З ₇ -Th, клінічне значення нерідко має виявлення шийних ребер і гіпертрофованих поперечних відростків тіл хребців.

На рентгенограмах поперекового відділу хребта повинні бути захоплені область крижів, ілеосакральних зчленувань, а також крила клубових кісток.

Хід і напрямок рентгенологічного обстеження хворого залежать від клінічної картини. Необхідно лише підкреслити важливість виконання в ряді випадків рентгенограм в положенні хворого стоячи і сидячи, що дозволяє провести дослідження в умовах фізіологічного навантаження.

На бічній рентгенограмі виявляються такі ознаки.

Звуження міжхребцевої щілини між хребцями, що вказує на зменшення висоти міжхребцевого диска в результаті розпаду, розсмоктування або видавлювання назовні його дегенерованих мас.

УВАГА! Виражене звуження міжхребцевої щілини є вже пізнім симптомом остеохондрозу.

Клінічне значення зниження висоти міжхребцевої щілини, навіть без наявності заднебокових гриж або остеофитов, може бути обумовлено зміщенням косостоящіх суглобових відростків ПДС таким чином, що відростки нижчого хребця вдавліаются в міжхребцеві отвори, які звужуються як в краніокаудальном, так і в косому розмірах. Можливо також невелике зміщення прилеглих тіл хребців по відношенню один до одного. Нерідко це супроводжується розвитком дегенеративно-дистрофічних змін в дрібних суглобах - спондилоартрозом і реактивними змінами жовтої зв'язки з вторинним впливом на спинний мозок.

• У виражених випадках остеохондрозу виникає склероз субхондральної кісткової тканини, що виявляються на рентгенограмах у вигляді крайового склерозу тіл хребців. Самостійного клінічного значення цей рентгенологічний симптом остеохондрозу не має і може бути лише зазначенням на наявність дегенеративно-дистрофічного процесу.
• Не мають клінічного значення і хрящові грижі тіл хребців (грижі Шморля). Вони часто розвиваються в процесі старіння організму в грудному і поперековому відділах хребта і рідко спостерігаються в шийному відділі.
• Клінічне значення має виявлення задніх або заднебокових остеофитов, що нерідко є причиною компресії спинного мозку або корінців, особливо на шийному рівні, де через відносну вузькість хребетного каналу і міжхребцевих отворів умови такі, що навіть невеликий остеофіт або дорсальне випинання диска може вплинути на спинний мозок або корінці. Чітко встановлено, що в шийному відділі хребта причиною компресії є частіше не грижі міжхребцевого диска, а саме задні і зад-ньобічні остеофіти. На поперековому рівні компресія корінців кінського хвоста частіше відбувається за рахунок задньої протрузії або випадання диска. Відомо, що спинномозковий канал тут ширше, ніж в шийному відділі хребта, і під впливом великих навантажень дегенерувати міжхребцевий диск, мабуть, має велику можливість бисть пролабированной вкінці.
• Виявляються і передні остеофіти, також буває видна реакція передньої поздовжньої зв'язки у вигляді її звапнення.

На фасного рентгенограмах:

1. грудного і поперекового відділів хребта можуть визначатися і остеофіти по бічних поверхнях тіл хребців, частіше множинні. Клінічне значення перших мінімально і свідчить лише про наявність дегенеративного процесу на цьому рівні. Ставлення бічних остеофитов до передніх відділів тіла хребця різко зменшує їх клінічне значення (Н.С.Косінская);
2. шийного відділу хребта частіше виявляються явища унковертебральний артрозу, який є одним з ранніх ознак остеохондрозу, нерідко визначаючись в початкових стадіях, коли лише функціональне рентгенологічне дослідження підтверджує наявність змін в міжхребцевих дисках. Це обумовлено підвищеним навантаженням на них в області суглобів Люшка. Рентгенологічно визначаються прояви унковертебральний артрозу нерідко багатодітній родині і вплив на хребетні артерії і хребетний нерв.

• Певне клінічне значення має виявлення зміщення тіл хребців, які можуть впливати на спинний мозок і корінці навіть при відсутності заднебокових остеофитов або гриж. Слід при цьому пам'ятати, що зміщення хребців в поперековому відділі можуть відбуватися і в разі відсутності остеохондрозу при аномаліях розвитку хребців, зміни статики і т.п. Більш того, остеохондроз хребта при цьому може нерідко розвинутися вдруге.
• Сглаженность лордозу в шийному і поперековому відділах хребта в середньому і літньому віці, особливо випрямлення його на рівні окремих сегментів, є раннім симптомом остеохондрозу.
• Кутовий кіфоз шийного або поперекового відділу хребта в фізіологічному положенні хворого завжди є зазначенням на наявність патології міжхребцевого диска.
• Артроз дрібних суглобів хребта (спондилоартроз) найчастіше виявляє ся на тому ж рівні, що і дегенеративно-дистрофічні зміни міжхребцевих дисків. Разом з тим, збіги ступеня ушкодження міжхребцевих суглобів і дисків не відзначається (І.Л.Тагер); іноді при вираженому остеохондрозі явища спондилоартроз невеликі, нерідко відсутні,
  і навпаки.

Для спондилоартроз характерні зміни у вигляді новоутворених остеофитов, звуження суглобової щілини, збільшення її протяжності, наявності склерозу подхрящевой шару кістки. Нерідко утворюються неоартрози з підставою дужок, вузлики Поммера у вигляді дрібних дефектів в замикальних пластинках з чіткими контурами і склеротичній реакцією навколо.

Клінічне значення спондилоартроз полягає в тому, що він майже завжди викликає реактивні зміни жовтої зв'язки, звуження хребетного каналу з впливом на спинний мозок. Зміни в суглобових відростках хребців обумовлюють також зменшення переднезаднего розміру міжхребцевих отворів з впливом на нервові корінці; на них можуть безпосередньо впливати і які утворюються при спондилоартрозі остеофіти. Можливо також вплив останніх і на хребетні артерії.

• Міжхребцевий отвір при остеохондрозі може бути звужене за рахунок зближення тіл хребців, заднебокових остеофитов, остеофитов при унковертебральном артрозі в шийному відділі і спондилоартрозі. У поперековому відділі хребта міжхребцевий отвір часто звужується заднебоковой грижею диска. Звуження ж міжхребцевого отвори в шийному відділі хребта безпосередньо грижею диска - явище рідкісне, так як просуванню її перешкоджають зв'язки унковертебральних суглобів.

Типовими особливостями в рентгенологічної картині деформуючого спондильозу є наступні:

1. Системність ушкодження- остеофіти розвиваються на декількох хребцях (можна виявити і на фасного рентгенограмах). Великі остеофіти, що розвиваються лише в одному хребці, свідчать проти чисто дегенеративного та статико-дегенеративного походження деформації і частіше зустрічаються при посттравматичному спондилезе.
2. Безладність і нерівномірність ушкодження. При деформуючому спондилезе остеофіти на різних хребцях мають різну величину.
3. Ушкодження обох (каудальной і краніальної) половин хребців. Остеофіти розвиваються як в сторону краниального, так і в бік каудального диска. Ця особливість часто виявляється на рентгенограмах тільки в обох (прямий і бічний) проекціях.
4. Спаяние хребців при деформуючому спондилезе розвивається внаслідок злиття остеофитов. Це злиття відбувається несиметрично і необов'язково на рівні диска. Нерідко зростаючі у напрямку один до одного два «дзьоба» утворюють своєрідний суглоб (неартроз остеофитов), на якому в свою чергу розвиваються вторинні остеофіти.
5. Диски (міжхребцеві щілини) при «чистих» формах деформуючого спондильозу без комбінації з остеохондрозом НЕ звужені. Навпаки, проекционно міжхребцеві щілини здаються навіть дещо розширені і мають чітко виражений вигляд двоопуклою лінз. Пояснюється це тим, що тіла хребців збільшені в поперечнику і витягнуті в області рентгенівських «кутів» внаслідок кісткових розростань.
6. Тіла хребців при деформуючому спондилезе зазвичай не поротічни. Відсутність остеопорозу пояснюється частково тим, що хребет як би укладений в «чохол» з окостенінь, а також тим, що функція хребта до розвитку спаяніем остеофитов зберігається.

До варіантів будови хребта слід перш за все віднести кількісні відхилення. Втім, загальна кількість хребців у людини коливається лише в невеликих межах і головним чином в зоні крижів і куприка. Найбільш схильні до подібних варіацій так звані перехідні відділи: черепно-шийний, шийно-грудний, грудино-поперековий і попереково-крижовий.

При цьому виникають такі зміни форми (головним чином дужок і їх відростків), які надають останньому шийного хребця форму грудного (розвиток шийних ребер). Аналогічним чином останній грудний хребець може мати лише рудиментарним розвинені ребра, не багатьом відрізняються від поперечних відростків 1-го поперекового хребця, або 1-й поперековий хребець може володіти рудиментом ребра. У перехідному попереково-крижовому відділі може спостерігатися часткова або повна трансформація останнього хребця по типу крижового або 1-го крижового по типу поперекового. Для подібних варіантів прийняті терміни: дорсалізація, сакралізація і люмбализация.

Шийні ребра. Відомо, що майже у 7% всіх людей є ті чи інші варіанти типу шийних ребер, зазвичай у VII шийного хребця, причому частіше двосторонні, ніж односторонні. Спостерігається, хоча і досить рідко, розвиток шийних ребер на декількох шийних хребцях.

Попереково-крижовий відділ. З усіх відділів хребта перехідний попереково-крижовий відділ безсумнівно є найбільш варіабельний. Варіації тут спостерігаються щодо числа хребців (замість нормального числа 5 можуть спостерігатися 4 і 6), форми поперечних відростків, головним чином, у поперекового хребця, в задньому відділі дужок хребців (незарощення і варіанти зрощення дужок L ₅ і крижовиххребців) і, нарешті, щодо суглобових відростків поперекових хребців і 1-го крижового.

Разом з тим слід підкреслити, що аналіз аномалій і варіантів хребта на рентгенограмах повинен бути комплексним. Не можна, наприклад, виявивши незарощення дужки 1-го крижового хребця, не звернути уваги на стан тел поперекових хребців, дисків і відростків дужок, по-перше, тому, що варіанти дужок нерідко супроводжуються варіантами відростків; по-друге, тому, що поряд з варіантом дужки можуть бути виявлені такі зміни, як, наприклад, остеохондроз, артроз міжхребцевих сполучень і ін. Досвід показує, що виявлення легко виявляються, але малозначущих варіантів веде до перегляду інших трудновиявляемих, але клінічно більш важливих придбаних змін.

При важких, рецидивуючих, наполегливих до звичайного лікування ішалгі, при яких рентгенологічне дослідження вказує на сакралізацію, розщеплення хребта, спондилолістез, остеофіти або ж на зміни ревматичного типу, не слід дійти висновку, що саме вони є причиною ішалгії. Внутріспонгіозние дискові грижі вказують на можливість загального захворювання міжхребцевих дисків.

З усіх цих поєднаних ознак деякі випадкові, інші ж можуть лише підкреслювати вроджені аномалії, вказуючи тим самим місце найменшого опору поперекового сегмента хребта.

Ряд авторів (Ласкасас, Пизон, Юнганс) всю свою увагу звернули на кут, що складається хребцем L4, і відповідно L5 з крижової кісткою.

Крижово-хребетний кут не перевищує 118 °. Кут Юнганса, який визначається серединною віссю хребетних тел L5-S1, відкритий на 143 °, а хребетно-крижовий диск - на 20 °.

Черепно-шийна межа. В області перехідного черепно-шийного відділу спостерігається кілька видів аномалії і варіантів і серед них: а) асиміляція атланта і б) «маніфестація» атланта.

При асиміляції I шийний хребець зливається з потиличної кісткою в області обох або однієї бічних мас. Можуть також спостерігатися спаяніем дуг атланта при частково вільних бічних масах. Поряд з асиміляцією нерідко зустрічаються щелеобразованія в задній дузі атланта і вельми рідко - в передній (В.А.Дьяченко). Протилежне стан - «маніфестація атланта», тобто поява незвичайних виступів по краях потиличного отвори, що нагадують рудиментарний атлант. Практичного значення подібний варіант не має.

Аномалії і варіанти суглобових відростків хребта зводяться в основному до таких моментів.

• Варіантне положення суглобової фасетки по відношенню до сагітальній площині тіла то, що Putti назвав «аномалією тропізму» суглобових фасеток. Наприклад, в нормі суглобові фасетки поперекових хребців стоять в площині, близькій до сагітальній, в разі ж «аномалії тропізму» ми знаходимо, що фасетки з однієї або з обох сторін стоять в більш фронтальній площині. Зворотні співвідношення спостерігаються в зчленуваннях між L5 і S1, де фасетки в нормі розташовані у фронтальній площині.

Під «тропизмом» розуміють морфологічний варіант поперекового відділу хребта, при якому площина міжхребцевого зчленування справа розташовується асиметрично по відношенню до площини міжхребцевого зчленування зліва /

Явища тропізму найчастіше спостерігаються в попереково-крижовому відділі хребта. Недосконале побудовані міжхребцеві зчленування при додатковій травмі або статичних перевантаженнях хребта можуть служити місцем розвитку деформуючого артрозу і обумовлювати болю в поперековому відділі хребта.

• Поворот довгою осі фасетки по відношенню до поздовжньої осі тіла.
• Аномалія величини суглобного відростка або тільки суглобової фасетки.
• Клиноподібний суглоб.
• Поперечна щілина, що ділить відросток на кс підставу і верхівку (додаткове ядро окостеніння).
• Відсутність суглобових відростків.
• Спонтанні.
• Гіпопластичні зчленування перехідного хребця з хрестцем. Слід при цьому зазначити, що всі описані ізольовані аномалії і варіанти суглобових відростків сх відносяться в основному до поперековому відділу хребта.

Перехідна крижово-куприкова межа

Крижі зазвичай складається з 5 хребців, що містять в собі чотири пари сакральних отворів. У нижньому кінці крижів знаходяться своєрідні бухти, які при відповідному приляганні 1-го куприкового хребця утворюють і п'яту пару отворів; тим самим крижі включає ще один хребець.

Здебільшого I і II куприкові хребці з'єднані суглобом, а I куприковий і останній крижовий можуть бути з'єднані кістково. На рентгенограмах часто можна oпределіть кісткове зрощення між останнім крижовий і 1 куприкова хребцем.

Рентгенологічні дослідження дозволили виділити наступні морфологічні форми куприка (І.Л.Тагер): а) досконала; б) односторонньо асимільовані; в) двосторонньо асимільовані. 

Клінічна класифікація зсувів хребців поперекового рівня

Тип зсуву	Стабільність хребетного сегмента	Компресійний неврологічний синдром	Лікувальна тактика
А	Стабільне зміщення	Відсутня або помірний	Консервативне лікування
В	Стабільне зміщення	Виражений	Декомпресія хребетного каналу
З	Нестабільний зсув	Відсутня або помірний	Стабілізація
D	Нестабільний зсув	Виражений	Декомпресія і стабілізація

Досконала форма куприка характеризується перш за все наявністю відокремленого 1-го куприкового хребця з ріжками і поперечними відростками і відокремлених, відбувають за величиною інших хребців. При цьому останні хребці можуть бути деформовані і злиті між собою.

Одностороння асиміляція - коли 1-й куприковий хребець тільки з одного боку прийняв вигляд крижового хребця, тільки однією стороною спаяний з хрестцем з утворенням п'ятого сакрального отвору на стороні спаяніем. Спостерігається різний ступінь злиття: чи повне кісткове спаяние з повним кістковим замиканням сакрального отвору і з оформленням бічних частин копчикового хребця по типу нижнього краю крижів, або ж бічні частини копчикового хребця прилягають до бічної частини крижів, але розділені щілиною в кілька міліметрів, лінійної щілиною або навіть слідом щілини.

При двосторонньої асиміляції 1-й куприковий хребець повністю переходить до складу крижів, утворюючи п'яту пару крижових отворів. Копчик при цьому складається з одного або двох хребців у вигляді овальних фрагментів. У цих випадках також зазначається різна ступінь асиміляції: поряд з повним кістковим злиттям спостерігаються форми куприка з не цілком ще спаяними бічними частинами 1-го куприкового хребця з хрестцем, розділеними вузькою щілиною або навіть її слідом.

[1], [2], [3], [4]

Зміщення хребців

Клінічно, рентгенологічно і експериментально спондилолистез був вивчений Г.І.Турнером (1926). Відомо, що зміщення хребця не може відбутися без порушення фіксації його в міжхребцевому диску. Власне кажучи, кожний випадок зміщення слід розглядати як «розхитаність» диска, а спондилолістез - як «хвороба міжхребцевого диска». Розрізняють три ступені спондилолістезу:

• 1-й ступінь - зміщений хребець зісковзнув вперед помірно, часткове оголення поверхні 1-го крижового хребця;
• 2-й ступінь - оголення верхньої поверхні крижів значне, V хребець сильно нахилений вперед;
• 3-й ступінь - вся верхня фасетка крижів оголена;
• 4-я ступінь - хребець зміщений в малий таз.

З тих пір як з'явилися перші дослідження, присвячені спондилолістез, робилися численні спроби його систематизації. Найбільшого поширення набула класифікація Мейердінга (1932), який розрізняв 4 ступеня зміщення хребців на підставі спондилографии. Зсув до j-частини хребця відповідало I ступеня, від j до S - II ступеня, від S до s - III ступеня і від s і далі - IV ступеня. Junge і Kuhl (1956) запропонували додати до класифікації Мейердінга V ступінь - повне зміщення хребця щодо нижчого. Newman, Wiltse, Macnab (1976) запропонували класифікацію, в основі якої покладено етіопатогенетичний фактор (диспластичний спонділолізний дегенеративний травматичний патологічний спондилолистез).

Пропонована В.В.Доценко і співавт. (2002) клінічна класифікація спонділоліс-Тезов може служити доповненням до існуючих рентгенологічної та етіопатоге-генетичних.

Стабільне зміщення:

• люмбалгия відсутній або не постійна;
• активність пацієнта незначно знижена або звичайна;
• немає необхідності приймати аналгетики;
• пацієнт не потребує зовнішньої іммобілізації;
• відсутні рентгенологічні ознаки нестабільності.

Нестабільний зсув:

• люмбалгия постійна;
• активність пацієнта знижена;
• виражена залежність від ліків;
• необхідність зовнішньої іммобілізації;
• рентгенологічні ознаки нестабільності.

Компресійний неврологічний синдром (помірний):

• непостійний корінцевий синдром, піддається консервативному лікуванню;
• відсутні ознаки «випадання» функції корінця;
• активність пацієнта звичайна або знижена незначно.

Компресійний неврологічний синдром (виражений):

• стійка радикулопатия на рівні зміщеного хребця, що не піддається консервативному лікуванню;
• наростання синдрому «випадання» функції кореші або корінців;
• активність пацієнта знижена.

Спонділоліз - це щілина в дужки хребця між суглобовими відростками, а не m місці з'єднання дужки з тілом хребця, як це помилково трактується деякими авторами (в нормі до 8-річного віку є хрящова прошарок між тілами і дужками хребців). Спонділолітіческіе щілини розташовуються, як показують спостереження В.А.Дьяченко, зараз же під суглобової фасеткою верхнього сочлененовного відростка і мають найчастіше поперечно-косий напрямок - зсередини і зверху, назовні і вниз. В інших випадках щілину поперечно перетинає дужку, під підставою верхнього сочленовного відростка і його фасетку. Поверхні щілин мають ушковидная, трикутну форму; вони гладкі, без шипів, поверхні щелейобично симетричні, двосторонні.

Спонділоліз в більшості випадків виявляється тільки в одному хребці, рідко-в двох і виявляється в рентгенологічної практиці у пацієнтів у віці після 20-30 років.

Спондилолистез в комбінації зі спонділоліз зустрічається у чоловіків в 5-6 разів частіше, ніж у жінок і виявляється зазвичай у віці після 30 років.

При виражених ступенях зміщення діагноз спондилолістезу I ступеня ставиться на підставі клінічного огляду: тулуб укорочено в поперековому відділі, ребра наближені до гребінців клубових кісток, над хрестцем пальпується остистийвідросток V поперекового хребця, вище якого визначається глибока западина. При цьому крижі зберігає вертикальне положення. Поперечні складки шкіри (особливо у жінок) нависають на животі і в області попереку. Визначається напруга довгих м'язів. При наявності збільшеного поперекового лордозу тулуб кілька відхилено тому. За В.Д.Чакліну, найбільш важкі форми спондилолістезу супроводжуються також сколіозом.

У виражених випадках спондилолістезу при клінічному огляді часто можна визначити вкорочення талії з наявністю поперечних складок в ділянці нирок вище гребенів клубових кісток. Це скорочення утворюється не стільки за рахунок зміщення хребця, скільки за рахунок випрямлення таза, наближення гребенів клубових кісток до нижніх ребер.

Часто при сподилолістезі виявляють зменшення рухливості хребта в ніжнепояснічном відділі, що пояснюється як випаданням рухомого сегмента хребта внаслідок ушкодження міжхребцевого диска, так і контрактурою м'язів поперекової області.

З неврологічної боку скарги пацієнтів зводяться до болів в поперековому відділі, що проявляються у формі поперекового радикуліту (люмбаго) або люмбоішалгії. Болі наступають іноді раптово після перевантаження або різких рухів.

Псевдоспонділолістез спостерігається в переважній більшості випадків у літніх огрядних жінок і значно рідше у чоловіків (10: 1). Зміщення хребця при цьому помірне. Як правило, зміщеним виявляється IV поперековий хребець на V. При клінічному огляді кидаються в очі різкий гіперлордоз і напруга м'язів попереку.

УВАГА! На підставі одних лише клінічних даних, без рентгенологічного дослідження, діагностика цього типу спондилолистеза практично неможлива, як, втім, вона неможлива при легких ступенях спондилолистеза.

В даний час розрізняють:

• фіксований (функціонально) спондилолистез, тобто таке зміщення хребця кпереди, яке «закріплено» наявністю щілини спондилолізу в комбінації з остеохондрозом або при відсутності спондилолізу - подовженням межсуставной частини дужки в поєднанні з остеохондрозом;
• фіксований або нефіксований спондилолистез, що представляє собою остеохондроз хребта в поєднанні з локальним деформуючим артрозом відповідної цьому диску суглобової пари;
• функціональне зсув внаслідок наявності остеохондрозу, однак без помітної рентгенологічно деформації дужки і її суглобів.

Зміщення хребців ззаду відомо під різними назвами - ретроспонділолістез, ретропозіція. Причиною задніх зсувів хребців більшість фахівців вважають дегенеративне ушкодження диска. Не виключається травматична і запальна етіологія зміщення.

У механізмі задніх зсувів Brocher основну роль відводить значної тязі назад з боку жовтих зв'язок і потужного разгибателя спини, є антагоністами передньої поздовжньої зв'язки.

При клінічному огляді немає об'єктивних ознак, які дозволили б виявити заднє зміщення хребців. Тільки рентгенологічне дослідження дає можливість остаточно встановити діагноз. На знімках в задній проекції деталі подібних зсувів не виявляються, для цього вкрай необхідні бічні знімки, де на рівні зсуву визначається уступообразное порушення лінії, проведеної через спинні контури хребців.

На відміну від «псевдсспонділолістеза» артроз в суглобах дужок при задніх зсувах не виявляється. Зміщення хребців ззаду є важкою формою патологічних зсувів і дають найбільший відсоток інвалідності.

Задні зміщення розташовуються частіше в зоні II-III поперекових хребців. Неоціненну допомогу надає функціональна рентгенографія, дає можливість об'єктивно документувати не тільки наявність заднього зміщення, а й ступінь «розпущеності» у відповідному ПДС хребта.

Отже, як при передніх зсувах, задні зміщення можуть мати місце на будь-якому рівні поперекового відділу хребта, але співвідношення статики хребта і рівня задніх зсувів протилежні таким при «псевдоспонділолістезе». Так, при Гіперлордоз вперед зміщуються нижні, а вкінці - верхні поперекові хребці; при гіполордозе - співвідношення зворотні. Це дозволяє зробити висновок, що рівень зміщення хребців і напрямок зсуву (вперед або назад) цілком залежать від особливостей статики грудо-поперекового відділу хребта.

Вивчення рентгенограм показує, що зміщення хребців ззаду відбувається в перехідній зоні кіфолордоза: саме тут точкою найбільшою вертикального навантаження є задні відділи дисків, в яких внаслідок тривалої компресії відбуваються дегенеративні зміни (остеохондроз). Але так як в перехідній зоні диски і хребці розташовані таким чином, що вентральні їх відділи стоять вище дорсальних, то, природно, ковзання хребців на цьому рівні може відбуватися тільки вкінці. Це відноситься як до випадків гиперлордоза, так і до випадків гіполордоза.

З точки зору механізму зісковзування слід також відзначити, що суглобові відростки в силу їх розташування під деяким кутом до заду не можуть чинити опір заднього зміщення хребця, яке посилюється ще і завдяки постійній тязі, яку випробовують хребцем з боку жовтих зв'язок при розгинальних рухах.

При оцінці наявності заднього зміщення слід врахувати можливість так званої помилкової ретропозіціі. У подібних випадках мова йде про збільшення переднезаднего розміру хребця по відношенню до нижчого. Таке збільшення може спостерігатися в свою чергу як істинне (наприклад, після консолідації компресійного перелому, при хворобі Педжета, гемангіома та ін.) Або помилкове - за рахунок крайових задніх остеофітів.

УВАГА! Помилкові ретропозіціі можуть зумовити виражений неврологічний синдром, так як їм завжди супроводжують дегенеративні зміни диска.

Клініко-рентгенологічні спостереження дозволяють виділити ще дві групи зсувів хребців: сходові і комбіновані зміщення.

При сходовому сподилолістезі відбувається одночасно зміщення двох (можливо і більше) хребців в одному напрямку - вперед або назад.

Комбіновані зміщення характеризуються одночасним зсувом двох хребців в протилежних напрямках.

Діагноз остеохондрозу ставиться на підставі наявності декількох перерахованих вище рентгенологічних ознак. У клініці для комплексної оцінки виявлених рентгенологічних змін доцільно використовувати такі критерії.

Критерії, що відображають порушення амортизаційної функції диска: звуження міжхребцевої щілини, ущільнення заступники-кательних пластинок тіл хребців, наявність передніх або задніх розростань (остеофитов), скошенность тіл хребців в області передньої частини крайової облямівки, звапніння фіброзного кільця, розвиток артрозу і неоартрозов. Для шийного відділу хребта дуже патогномонічним ознакою остеохондрозу є зміна крючковідних відростків, деформація їх, утворення унковертебральний артрозу.

Критерії, що відображають порушення рухової функції хребетного сегмента, які найбільш чітко виявляються і уточнюються при функціональних пробах: патологічна рухливість або знерухомлених ( «блок») одного або декількох сегментів. Ознаками фіксації на рентгенограмах є випрямлення фізіологічних викривлень або локальний кутовий кіфоз, лордоз, сколіоз, зміщення остистих відростків, а в деяких випадках - зближення поперечних відростків тіл хребців, локальний «блок» (симптом «розпірки»), а також ділянки звапнення диска трикутної форми, звернені верхівкою в міжхребцеву щілину. Нерідко відзначаються ознаки знерухомлених в поєднанні з ознаками гипермобильности в ПДС (псевдоспонділолістез, підвивих по Ковачу і ін.).

Для оцінки стадій і ступеня вираженості остеохондрозу може бути рекомендована класифікація Зекерія:

• 1-я стадія - незначні зміни лордозу в одному або декількох сегментах;
• 2-я стадія - зміни середньої тяжкості: випрямлення лордозу, незначне потовщення диска, помірно виражені передні і задні екзостоз або деформація крючковідних відростків в шийному відділі хребта;
• 3-тя стадія - виражені зміни, тобто то ж, але зі значним звуженням міжхребцевих отворів;
• 4-я стадія - значно виражений остеохондроз з звуженням міжхребцевих отворів і хребетного каналу, масивними екзостозами, спрямованими назад - в сторону хребетного каналу.

УВАГА! Не завжди клінічні симптоми можуть бути обумовлені рентгенологічно виявленими кістковими змінами ПДС хребта.

У клінічній практиці рентгенологів, неврологів, ортопедів-травматологів, ревматологів та інших фахівців, що працюють з даною категорією хворих, нерідкі випадки невідповідності рентгенологічних симптомів ушкодження хребта з тяжкістю клінічних проявів.