Рентгенологічні ознаки ушкодження зв'язкового апарату хребта

Запропоновано рентгенологічні ознаки пошкодження зв'язкового апарату хребта, що дозволяють сконцентрувати увагу фахівців на морфологічних порушеннях і зіставити їх з клінічними проявами травми.

• Для виключення наслідків помилкової діагностики рекомендуються розширені показання до рентгенографії і високу ступінь настороженості на можливість травми. Серію знімків шийного відділу хребта слід призначати всім хворим з локалізованою болем, наявністю деформації, крепітації або набряку в цій області, з порушенням психічного статусу, неврологічними розладами, травмою голови, множинної травмою або пацієнтам з травмою, внаслідок якої може бути пошкоджений шийний відділ хребта.
• У разі гострої травми рекомендується виконувати перший попередній знімок в латеропозіції (ЛП) без потягування голови навіть тоді, коли немає ознак пошкодження атланто-окціпітальной або атланто-аксіального зчленування, так як навіть мінімальне розтягнення в цьому випадку може привести до неврологічних розладів.
• На бічній проекції рентгенограми тіла шийних хребців розташовані у вигляді стовпа, утворюючи чотири плавні криві, представлені наступними структурами:
  • передньою поверхнею тіл хребців;
  • передньою стінкою спинномозкового каналу;
  • задньою стінкою спинномозкового каналу;
  • верхівками остистих відростків.

Перші дві криві відповідають напрямам передньої і задньої поздовжніх зв'язок. Горизонтальні зміщення прилеглих хребців ніколи не перевищують 3-5 мм. Збільшення відстані на 5 мм і більше є відхиленням від норми і передбачає пошкодження (розрив, розтягування) зв'язок, яке веде до нестабільності ПДС хребта. Аналогічно кут між шийними хребцями більше 11 ° свідчить про розрив зв'язок, або принаймні, їх розтягуванні, що проявляється виразним перериванням плавних ліній. Лінія, утворена верхівками остистих відростків, - найбільш неправильна з чотирьох, так як С ₂ і С ₇ виступають значніше, ніж відростки інших хребців.

• Нормальне розташування всіх чотирьох кривих підкреслює плавний лордоз. Випрямлення і деяка зміна цього вигину не обов'язково є патологічним. Тим більше при наявності травми, коли може розвинутися значний м'язовий спазм або коли пацієнт знаходиться в положенні лежачи, зникнення лордозу на шийному рівні не має великого значення. Однак при гіперекстензіонних травмах ця ознака є патологічним.
  

На бічних рентгенограмах необхідно обстежити проміжки між остистими відростками. Їх значне розширення може свідчити про розтягуванні (розриві) міжостистих або надостістая зв'язок (як правило, в результаті гіперфлексіон-ної травми).

Остисті відростки представлені у вигляді вертикального ряду, розташованого по середній лінії з приблизно рівними проміжками. Збільшення нормального відстані між двома відростками орієнтовно в 1,5 рази вважається патологічним і може бути пов'язано з розтягуванням зв'язок в результаті гіперфлексіонной травми або блокування суглобових поверхонь.

Функціональні рентгенограми (згинання-розгинання) слід проводити тільки у випадках, коли стабільність ураженого ПДС не викликає сумнівів. Дане дослідження абсолютно протипоказано при нестабільності ПДС або наявності неврологічних розладів. При явищах гипермобильности ПДС активне згинання або розгинання шиї слід проводити обережно в положенні хворого - лежачи.

Недорозвинений шийний відділ хребта у дітей або молодих людей зазвичай привертає до фізіологічного підвивиху в верхній частині. Як правило, це пояснюється слабкістю поперечної зв'язки, в результаті чого збільшується ступінь рухливості атланта щодо осьового хребця. При цьому відстань між Атланті і зубом зростає до 3-5 мм. Можливий також псевдоподвивіх між С ₃ і С ₄, який зустрівся в наших спостереженнях.

Дегенеративні захворювання хребта є найбільш частою причиною неправильної інтерпретації травматичних ушкоджень. Ці захворювання обмежують рухливість хребта на рівні ураженого ПДС. Збільшуються навантаження призводять до розтягування зв'язок, які «виштовхують» вперед прилегла до них хребець. Такий підвивих може бути неправильно інтерпретований як наслідок гіперекстензіонной травми. Тому його слід диференціювати по відсутності переломів і наявності ряду інших дегенеративних змін. Разом з тим слід пам'ятати, що гостра травма може співіснувати з дегенеративними змінами. Тому хронічно вражений шийний відділ хребта слід уважно обстежити на предмет травм.

Гострий розрив міжхребцевого диска на рентгенограмі буде представлений звуженням міжхребцевого простору, вакуумним диском зі скупченням повітря в ньому або зникненням нормальної лордозной кривої (в шийній або поперекової області). Останнє є найменш вірогідним підтвердженням патології; хоча доведено, що в залежності від положення пацієнта може змінюватися нормальне розташування ліній. При різних механізмах травми, особливо в разі гострого розриву диска, на функціональних рентгенограмах виявляються ознаки нестабільності та / або гипермобильности з ураженням зв'язок.

Рентгенологічні ознаки ушкодження зв'язкового апарату хребта мають значення тільки в тому випадку, якщо вони корелюють з клінікою. Проте, важливими рентгенологічними показниками є:

• звуження переднезаднего діаметра спинномозкового каналу в результаті зсуву тіл хребців;
• звуження міжхребцевих отворів (в косій проекції);
• порушення апофізарной зчленувань (особливо зісковзування верхнього суглобового відростка назад);
• ознаки гипермобильности і / або нестабільності ураженого ПДС хребта.

Остання з'являється в разі хронічної дегенерації внаслідок розповсюджується слабкості фіксують структур хребта.

Для виявлення «прихованих» зміщених тіл хребців велике значення має використання при рентгенографії хребта функціональних навантажень у вигляді згинання або розгинання. Вкрай важливо на шийному рівні виявлення таких задніх зсувів вишележащего хребця. Коли суглобовий відросток нижчого хребця переміщається вперед - відбувається підвивих. На бічному знімку, особливо в позиції максимального розгинання, передні відділи суглобового відростка видно не позаду тіл хребців, а на тлі вищого хребця. Лінія передніх країв суглобових відростків представляється тут не суцільний, а ступінчастою. Можливі й бічні зміщення, які виявляються на переднезадніх рентгенограмах.

Класифікація ушкоджень зв'язкового-м'язового апарату хребта

Ступінь пошкодження	Морфологічні ознаки пошкодження
I (слабке розтягнення зв'язкового-м'язового апарату)	Визначаються зміни ехогенності сонографического зображення: наявність гіпоехогенних зон протяжністю 1-3 мм
II (помірне розтягування зв'язкового-м'язового апарату)	У связочномишечних структурах визначається наявність гіпоехогенних зон протяжністю від 4 до 7 мм і відповідні мікророзриви даних структур
III (значне розтягнення зв'язкового-м'язового апарату)	Характеризується повним розривом м'язових або зв'язкових структур. Сканується локальна опуклість - випинання м'язової тканини через фасціальний дефект або поява м'язових дефектів під час максимального довільного скорочення, відповідних розриву. При повному пошкодженні зв'язкових структур візуалізується гіпоехогенна зона з чіткими кордонами
IV (дегенеративно-дистрофічні ураження)	Визначається ураження зв'язкового апарату у вигляді неоднорідної ехогенності картини з вкрапленнями дефектів мікророзривів розволокнений, витончень тканини

Виникнення нестабільності верхній частині хребта слід оцінювати в залежності від специфіки пошкодження. Наприклад, атлантоаксіального нестабільність може розвинутися тільки при розриві поперечної зв'язки. Діагноз ставиться на підставі рентгенограми в боковій проекції. У нормі відстань між зубом і верхньої дугою атланта знаходиться в межах 3 мм. Його збільшення до 5 мм передбачає розрив поперечної зв'язки, проміжок більше 5 мм виразно свідчить про пошкодження поперечної і крилоподібні зв'язок. Підозра на травму на цьому рівні є протипоказанням до виконання рентгенографії зі згинанням-розгинанням шиї, так як ці рухи і лежать в основі механізму неврологічних ушкоджень.

За результатами УЗ-дослідження розроблена для практичної охорони здоров'я робоча класифікація ультразвукових ознак пошкодження зв'язкового-м'язового апарату хребта, що дозволяє найбільш інформативно виявляти пошкодження або зміни зв'язкового апарату хребта вже на 2-3-й день після травми, а також на ранніх стадіях захворювання опорно-рухового апарату (великі суглоби, хребет).

Що стосується місця ультрасонографии в діагностичному процесі, показань до її застосування і трактування одержуваних даних в процесі відновного лікування, то, на підставі аналізу виконаної роботи, нами були сформульовані наступні положення:

• Показання до ультрасонографії хребта є все корінцеві компресійні синдрому у хворих з дорсалгиями.
• Ультрасонографія показана всім хворим з рефлекторно-больовими синдромами, які не досягли швидкий позитивний ефект від застосування традиційних схем відновної терапії.
• При відсутності клінічних проявів в періоди ремісії ультразвукове дослідження хребта також може проводитися з використанням всього комплексу пропонованих методик для прогнозування перебігу захворювання, оцінки ефективності проведеного течії, а також при необхідності підтвердження наявності дегенеративного процесу.
• В процесі лікування ультрасонографія застосовується для контролю ефективності проведеної терапії (засобами ЛФК).

Вибір всього комплексу ультразвукових методик або окремих компонентів визначається в залежності від клінічних показань (наприклад, при виражених корінцевих болях функціональні проби проводити недоцільно) і технічного оснащення дослідника. При отриманні в результаті застосування ультрасонографії в поєднанні з рентгенографією та додатковими методиками (функціональні проби, доплерографія) достатньої діагностичної інформації, що збігається з клінічними даними, отримані результати використовуються в плануванні лікування і виборі тієї чи іншої методики ЛФК.