Рентгенологічні ознаки пошкодження зв'язкового апарату хребта

Запропоновано рентгенологічні ознаки пошкодження зв'язкового апарату хребта, що дозволяє фахівцям зосередити свою увагу на морфологічних порушеннях та порівняти їх з клінічними проявами травми.

• Щоб уникнути наслідків неправильної діагностики, рекомендуються розширені показання до рентгенографії та високий індекс підозри на травму. Візуалізацію шийного відділу хребта слід проводити всім пацієнтам з локалізованим болем, деформацією, крепітацією або набряком у цій ділянці, зміненим психічним станом, неврологічними розладами, травмою голови, множинними травмами або травмами, які можуть пошкодити шийний відділ хребта.
• У разі гострої травми рекомендується виконати першу попередню плівку в латеральному положенні (ЛП) без відтягування голови, навіть за відсутності ознак пошкодження атланто-потиличного або атланто-аксіального суглоба, оскільки навіть мінімальне розтягнення в цьому випадку може призвести до неврологічних порушень.
• На бічній проекції рентгенограми тіла шийних хребців розташовані стовпчиком, утворюючи чотири плавні криві, представлені такими структурами:
  • передня поверхня тіл хребців;
  • передня стінка хребетного каналу;
  • задня стінка хребетного каналу;
  • верхівки остистих відростків.

Перші дві криві відповідають напрямкам передньої та задньої поздовжніх зв'язок. Горизонтальні зміщення сусідніх хребців ніколи не перевищують 3-5 мм. Збільшення відстані на 5 мм або більше є відхиленням від норми та свідчить про пошкодження (розрив, розтягнення) зв'язок, що призводить до нестабільності МКС хребта. Аналогічно, кут між шийними хребцями більше 11° свідчить про розрив зв'язок або, принаймні, їх розтягнення, що проявляється чітким перериванням плавних ліній. Лінія, утворена верхівками остистих відростків, є найбільш нерівною з чотирьох, оскільки C2 _та C7 _{виступають} значно суттєвіше, ніж відростки інших хребців.

• Нормальне розташування всіх чотирьох вигинів підкреслює плавний лордоз. Випрямлення та деяка зміна цього вигину не обов'язково є патологічним. Більше того, за наявності травми, коли може розвинутися значний м'язовий спазм або коли пацієнт перебуває в лежачому положенні, зникнення лордозу на рівні шийного відділу хребта не має великого значення. Однак при травмах, пов'язаних з гіперекстензією, ця ознака є патологічною.
  
• На бічних рентгенограмах необхідно оглянути проміжки між остистими відростками. Їх значне розширення може свідчити про розтягнення (розрив) міжостистих або надостистих зв'язок (зазвичай внаслідок травми, спричиненої гіперфлексією).
• Остисті відростки представлені у вигляді вертикального ряду, розташованого вздовж середньої лінії з приблизно рівними інтервалами. Збільшення нормальної відстані між двома відростками приблизно в 1,5 раза вважається патологічним і може бути пов'язане з розтягненням зв'язок в результаті травми гіперфлексією або блокування суглобових поверхонь.
• Функціональну рентгенографію (згинання-розгинання) слід проводити лише у випадках, коли стабільність ураженого ПДС не викликає сумнівів. Це обстеження категорично протипоказане у разі нестабільності ПДС або неврологічних розладів. У разі гіпермобільності ПДС активне згинання або розгинання шиї слід обережно виконувати в положенні пацієнта лежачи.
• Недорозвинений шийний відділ хребта у дітей або молоді зазвичай призводить до фізіологічного підвивиху у верхній частині. Як правило, це пояснюється слабкістю поперечної зв'язки, що призводить до збільшення ступеня рухливості атланта відносно осьового хребця. У цьому випадку відстань між атлантом і зубом збільшується до 3-5 мм. Також можливий псевдопідвивих між C3 і C4 _, з яким _ми зіткнулися в наших спостереженнях.
• Дегенеративні захворювання хребта є найпоширенішою причиною неправильної інтерпретації травматичних ушкоджень. Ці захворювання обмежують рухливість хребта на рівні ураженого сегмента хребця. Підвищені навантаження призводять до розтягнення зв'язок, які «штовхають» сусідній хребець вперед. Такий підвивих може бути неправильно інтерпретований як наслідок травми гіперекстензією. Тому його слід диференціювати за відсутністю переломів та наявністю низки інших дегенеративних змін. Водночас слід пам'ятати, що гостра травма може співіснувати з дегенеративними змінами. Тому хронічно уражений шийний відділ хребта слід ретельно обстежити на наявність травм.
• Гострий розрив міжхребцевого диска на рентгенограмах покаже звуження міжхребцевого простору, вакуумний диск зі скупченням повітря або зникнення нормального лордотичного вигину (у шийному або поперековому відділі). Останнє є найменш надійним підтвердженням патології; хоча було показано, що залежно від положення пацієнта, нормальне розташування ліній може змінюватися. При різних механізмах травми, особливо у випадку гострого розриву диска, на функціональних рентгенограмах виявляються ознаки нестабільності та/або гіпермобільності з пошкодженням зв'язок.

Рентгенологічні ознаки ураження зв'язкового апарату хребта мають значення лише за умови їхньої кореляції з клінічною картиною. Однак важливими рентгенологічними показниками є:

• звуження передньо-заднього діаметра хребетного каналу в результаті зміщення тіл хребців;
• звуження міжхребцевих отворів (у косій проекції);
• порушення апофізарних суглобів (особливо зміщення верхнього суглобового відростка назад);
• ознаки гіпермобільності та/або нестабільності ураженого спинного мозку.

Останнє з'являється у випадках хронічної дегенерації через поширення слабкості фіксуючих структур хребта.

Для виявлення «прихованих» зміщених тіл хребців дуже важливо використовувати функціональні навантаження у вигляді згинання або розгинання під час рентгенологічного дослідження хребта. Надзвичайно важливо виявляти такі задні зміщення вищележачого хребця на шийному рівні. При зміщенні суглобового відростка нижчележачого хребця вперед відбувається підвивих. На бічному знімку, особливо в положенні максимального розгинання, передні відділи суглобового відростка видно не за тілами хребців, а на тлі вищележачого хребця. Лінія передніх країв суглобових відростків тут виглядає не безперервною, а ступінчастою. Можливі також бічні зміщення, що виявляються на передньозадніх рентгенограмах.

Класифікація пошкоджень зв'язково-м'язового апарату хребта

Ступінь пошкодження	Морфологічні ознаки пошкодження
I (легке розтягнення зв'язково-м'язового апарату)	Визначаються зміни ехогенності сонографічного зображення: наявність гіпоехогенних зон протяжністю 1-3 мм
II (помірне розтягнення зв'язково-м'язового апарату)	У зв'язково-м'язових структурах визначається наявність гіпоехогенних зон довжиною від 4 до 7 мм та відповідні мікророзриви цих структур.
III (значне розтягнення зв'язково-м'язового апарату)	Характеризується повним розривом м'язових або зв'язкових структур. Сканується локальне випинання - випинання м'язової тканини через фасціальний дефект або поява м'язових дефектів під час максимального довільного скорочення, що відповідає розриву. При повному пошкодженні зв'язкових структур візуалізується гіпоехогенна зона з чіткими межами.
IV (дегенеративно-дистрофічне ураження)	Пошкодження зв'язкового апарату визначається у вигляді неоднорідної ехогенної картини з включеннями дефектів мікророзривів, розтріскування та витончення тканини.

Виникнення нестабільності верхнього відділу хребта слід оцінювати залежно від специфічності травми. Наприклад, атлантоаксіальна нестабільність може розвинутися лише при розриві поперечної зв'язки. Діагноз ставиться на основі латеральної рентгенографії. У нормі відстань між денсом і верхньою дугою атланта знаходиться в межах 3 мм. Її збільшення до 5 мм говорить про розрив поперечної зв'язки, розрив більше 5 мм однозначно вказує на пошкодження поперечної та крилової зв'язок. Підозра на травму на цьому рівні є протипоказанням до проведення рентгенографії зі згинанням-розгинанням шиї, оскільки ці рухи є основою механізму неврологічного пошкодження.

На основі результатів ультразвукового дослідження для практичної охорони здоров'я розроблено робочу класифікацію ультразвукових ознак пошкодження зв'язково-м'язового апарату хребта, що дозволяє максимально інформативно виявляти пошкодження або зміни зв'язкового апарату хребта вже на 2-3-й день після травми, а також на ранніх стадіях захворювань опорно-рухового апарату (великих суглобів, хребта).

Щодо місця ультрасонографії в діагностичному процесі, показань до її використання та інтерпретації даних, отриманих у процесі реабілітаційного лікування, то на основі аналізу виконаної роботи нами сформульовано такі положення:

• Показаннями до ультрасонографії хребта є всі синдроми компресії корінцевих суглобів у пацієнтів з дорсалгією.
• Ультрасонографія показана всім пацієнтам з рефлекторними больовими синдромами, які не досягли швидкого позитивного ефекту від застосування традиційних схем реабілітаційної терапії.
• За відсутності клінічних проявів у періоди ремісії ультразвукове дослідження хребта також може бути проведене з використанням усього спектру запропонованих методів для прогнозування перебігу захворювання, оцінки ефективності курсу та, за необхідності, підтвердження наявності дегенеративного процесу.
• Під час лікування ультразвукове дослідження використовується для контролю ефективності терапії (фізіотерапії).

Вибір усього комплексу ультразвукових методів або окремих компонентів визначається залежно від клінічних показань (наприклад, при сильному корінцевому болю недоцільно проводити функціональні проби) та технічного оснащення дослідника. Коли в результаті використання ультразвукового дослідження в поєднанні з рентгенографією та додатковими методами (функціональні проби, доплерографія) отримано достатньо діагностичної інформації, що збігається з клінічними даними, отримані результати використовуються при плануванні лікування та виборі того чи іншого методу ЛФК.