Засоби фізичної реабілітації в комплексному лікуванні остеохондрозу

Відновлювальне лікування засобами фізичної реабілітації направлено:

• на виключення несприятливих статико-динамічних навантажень на уражений відділ хребта, особливо в гострий період травми / захворювання;
• вплив, що стимулюють активність як самих фіксаціонних структур ураженого відділу хребта, так і м'язів, що оточують хребет;
• вплив не тільки на область хребта, але і на внепозвоночних патологічні осередки, які беруть участь в оформленні неврологічних ускладнень. Необхідно при цьому добитися не просто ремісії, а ремісії стійкою, з таким станом сполучнотканинних, м'язових, нервових і судинних елементів, з такою фіксацією і конфігурацією хребта, які забезпечили б профілактику загострень.

Відомо, що безпосередньо в зоні травми сегмента хребта спочатку відзначаються дистрофічні (некротичні) процеси. Потім протягом перших 1-2 міс. З моменту травми утворюється грануляційна тканина, що складається з молодих фібробластів, які активно синтезують простеоглікани і колаген III типу. І тільки через 3-5 міс. Регенерат набуває схожість з щільної волокнистої сполучної тканиною. Таким чином, репаративної-регенераційні процеси в ураженому сегменті закінчуються в середньому до 3-5 міс, тому і лікування пошкоджених зв'язок хребта має бути тривалим і безперервним, в процесі якого слід використовувати різні засоби фізичної реабілітації.

Диференційоване застосування засобів фізичної реабілітації будується з урахуванням ступеня пошкодження зв'язкового-м'язового апарату ураженого відділу хребта на підставі:

• розроблених ультрасонографічних даних уражень фіксаціонних структур хребта;
• клініко-біомеханічних змін ОДА, що виникають при пошкодженні зв'язок ураженого ПДС хребта;
• періоду захворювання, давності травматизації (захворювання), віку та толерантності до фізичних навантажень хворого.

Завдання засобів ФР

• Купірування больового синдрому.
• Зміцнення пошкоджених фіксаціонних структур пошкодженого відділу хребта.
• Поліпшення крово- і лімфообігу з метою стимуляції репаративної-регенеративних процесів в ураженій зоні зв'язкового апарату.
• Усунення патобіомеханіческіх змін локомо апарату.
• Відновлення оптимального рухового стереотипу.

Для реалізації поставлених завдань у відновному лікуванні хворих використовувалися такі методичні рекомендації застосування засобів ЛФК:

1. Необхідною умовою перед проведенням занять ЛФК є усунення функціональних ортопедичних дефектів. Подібні дефекти формуються, як правило, в періоді загострення хвороби під впливом поширеної патогененірующей декомпенсированной міофіксаціі, вікарні-постуральних перевантажень при спонтанному «виході з загострення».
2. Попередня підготовка м'язово-зв'язкового апарату до фізичного навантаження передбачає два етапи:

А) загальна підготовка включає:

• розвантаження ураженого відділу хребта (постільний режим, що фіксують корсети);
• корекцію становищем ураженого відділу хребта;
• лікувальний масаж м'язів тулуба і кінцівок (в розслабляючий режимі) показаний всім хворим;
• теплові процедури (не показані хворим з вираженими дісгеміческіх ознаками);

Б) безпосередня підготовка включає:

• миорелаксацию - ломка порочного стато-кінематичного стереотипу;
• міокоррекцію - створення компенсованого стато-кінематичного стереотипу;
• міотонізацію - закріплення нових стато-локомоторних установок.

3. Здійснення активного зміцнення і створення активної фіксації зв'язкового-м'язових структур в ураженому ПДС хребта досягається використанням запропонованого нами способу лікування травматичних пошкоджень зв'язкового-м'язового апарату хребта (патент №2162296 від 27.01.01) та різноманітних засобів ЛФК на стаціонарно-поліклініче ському етапі лікування.

Застосування засобів ФР на стаціонарно-поліклінічному етапі відновлювального лікування. Відомо, що основними положеннями кожної методики ЛФК є робоча систематизація фізичних вправ, до якої ми співвіднесли: ».

• спеціальні вправи;
• вправи, що виконують допоміжні функції;
• визначення неприйнятних і протипоказаних видів моторної діяльності;
• вправи, що сприяють відновленню оптимального рухового стереотипу.

При підборі фізичних вправ, спрямованих на зміцнення зв'язкового-м'язового апарату ураженого відділу хребта, ми дотримувалися наступних положень:

• при загостренні захворювання протипоказані фізичні вправи, спрямовані на збільшення мобільності ураженого ПДС хребта;
• фізичні вправи не повинні викликати у хворого явищ дискомфорту або больових відчуттів, так як в цьому випадку можливий розвиток декомпенсації в біокінематичні ланцюга «хребет-кінцівки», що значно уповільнює формування адекватної реакції з боку зв'язкового-м'язового апарату ураженого відділу хребта;
• миофиксация є компонентом формується рухового стереотипу;
• тому слід використовувати в заняттях ЛГ вправи, що охоплюють неуражені регіони локомо апарату, з метою посилення м'язово-тонічних реакцій в уражених ПДС хребта.

Для зміцнення пошкоджених зв'язкових структур, підвищення працездатності організму важливою умовою є раціональне чергування м'язових напруг і розслаблень. При цьому вольовому розслабленні, як і активне напруження м'язів при ізометричних зусиль, слід розглядати як своєрідну тренування всього локомо апарату. Вироблення у хворих стійкого і повноцінного навички довільно розслабляти м'язи є обов'язковою умовою застосування вправ в ізометричному режимі. При цьому необхідно враховувати, що послідовна зміна довільного напруження м'язів і їх розслаблення дозволяє отримати найкращий ефект релаксації.

Нами був розроблений метод лікування пошкоджень зв'язкового-м'язового апарату хребта ( «сегментна» гімнастика), спрямована на зміцнення пошкодженого сегмента. Методика захищена патентом (№2167639 від 27.05.01) і схематично представлена двома фазами:

А) З метою зменшення спазмовані стану паравертебральних м'язів в зоні пошкодження показані прийоми розтягування м'язів, які застосовують у формі різних рухів з амплітудою, що забезпечує деяке перевищення наявної в тому чи іншому суглобі рухливості. Інтенсивність їх специфічної дії дозується величиною активного напруження м'язів, які виробляють розтягування, больовим відчуттям, силою інерції, що виникає при швидких махових рухах з певною амплітудою, і вихідними положеннями, що дозволяють подовжити важіль переміщуваного сегмента тіла. Використовувалося кілька прийомів розтягування м'язів в заняттях Л Г:

Пасивне розтягнення м'яза. Якщо після пасивного розтягування м'яз здається ригидной і рух залишається обмеженою, то замість повторення тієї ж самої процедури слід провести ритмічну стабілізацію. Техніка даної процедури полягає в тому, що хворий поперемінно скорочує агоністичні і антагоністичні групи м'язів. Рука лікаря при цьому надає дозоване опір, підтримуючи, таким чином, їх ізометричне скорочення. Чергується напруга то однієї, то іншої групи м'язів сприяє поступовому подовженню ураженої м'язи. В основі цього механізму лежить реципрокное гальмування.

Б) Для поліпшення кровопостачання в зоні ураження (травма, дегенеративно-дистрофічних стан зв'язкового апарату) з метою стимуляції регенеративно-репаративних процесів застосовується електростимуляція паравертебральних м'язів і локальна гімнастика в поєднанні з точковим масажем в зоні ураженого ПДС хребта.

При проведенні занять ЛФК нами було звернуто увагу на наявність у хворих локальних алгических тригерних пунктів (точок) не тільки в м'язових, а й в зв'язкових структурах. З метою, інактивації тригерних точок (ТТ) в процедурах використовувалася ішемічна пунктурна аналгезія, сутність якої полягала в компресійному впливі подушечками пальців на ділянки локального м'язового гіпертонусу - міофасціальні больові тригерні пункти. Це вплив дозується відповідно до індивідуальних особливостей пацієнта і ступенем вираженості МФБС.

Відомо, що алгические тригерні ділянки можуть локалізуватися в зв'язкових структурах. Вони можуть зовсім ізольовано реалізувати свої контрактильні властивості без участі м'язів, формуючи локальні зони ущільнення. Швидкість формування локального зв'язкового гіпертонусу не відповідає швидкості утворення локального м'язового гіпертонусу, але обидва ці процеси є нейрофізіологічної і клінічної реальністю. Зв'язковий компонент цього процесу незрівнянно триваліше, ніж м'язовий. Це підкріплюється результатами проведеного нами лікування. Після, наприклад, ПІР локальний м'язовий гіпертонус зникає, але часто в зв'язкових структурах при УЗД-дослідженні візуалізуються гіперехогенние фокуси різного діаметру, що відповідає триг-Герні точкам ТТ, які локалізуються в обстежуваних зв'язках ураженого ПДС хребта (патент №2167604 від 27.05.01) . При цьому болючість в зв'язкових ТТ має кілька аспектів:

• Роздратування ноцицепторів біологічно активними речовинами в тригерній зоні, тобто тими агентами, які його викликали. Однак дія цих агентів обмежена часом: тканинні буфферние системи викликають нейтралізацію цих речовин, зводячи їх активність до мінімуму.
• Участь механізмів взаємодії різних аферентних систем. Ділянка гіпертонусу зв'язки стає місцем стійкої деформації проприоцептивной системи зі зміною якісних характеристик афферентного взаємодії в сегменті спинного мозку. В результаті цієї взаємодії формується детермінантних алгіческім система, генератором якої є зв'язковий критичний (ТП). В експерименті доведено, що порушення трофіки зв'язок настає в 2-2,5 рази частіше і раніше, ніж це відбувається в м'язах, що мають більший діапазон адаптаційно-компенсаторних можливостей. У цьому полягає принципова відмінність формування СТП від МТП.

Таким чином, з метою підвищення ефективності відновного лікування хворих з пошкодженням зв'язкового апарату хребта нами була розроблена програма застосування різних засобів ФР (фізичних вправ, ПІР, ПРМТ і ішемічної пунктурной аналгезії) для впливу на м'язово-зв'язковий апарат ураженого відділу хребта:

• розслаблення спазмованих м'язів в зоні ураження (вправи і прийоми масажу, спрямовані на релаксацію м'язів, прийоми ПІР);
• розслаблення спазмованих м'язів з одночасною активацією м'язів-антагоністів за допомогою ПРМТ, ПНР;
• інактивація міофасциальних тригерних больових пунктів за допомогою ішемічної пунктурной аналгезії;
• зміцнення зв'язкового апарату ураженого відділу хребта за допомогою спеціальних фізичних вправ, електростимуляції, прийомів точкового масажу, фізіотерапевтичних процедур;
• створення «м'язового» корсета за допомогою фізичних вправ в ізометричному режимі скорочення м'язів, занять на тренажерних апаратах;
• стимуляція крово- і лімфообігу в зоні ураженого ПДС хребта з метою поліпшення регенераційно-репаративних процесів (фізичні вправи, прийоми масажу, ПІР, ішемічна пунктурна аналгезія, електростимуляція, фізіотерапевтичні процедури).

Психологічна корекція - один з методів реабілітації, що включає лікувальне самонавіяння, самопізнання, нейросоматіческіх тренування, седативну і активизирующую псіхотреніровку, здійснювану в умовах м'язової релаксації і провідну до самовиховання і психічної саморегуляції організму. Крім того, психокорекція розглядається як одна з необхідних і ефективних форм ЛФК, який використовує загально, спеціальні, дихальні та інші фізичні вправи для регуляції м'язового тонусу, який, будучи відбитим рефлекторним проявом вищої нервової діяльності, активно впливає на процеси мобілізації і зниження рівня збудження в ЦНС , а отже, на діяльність всіх органів і систем організму людини.

Фізичні аспекти психокорекції полягають в наступному:

• вироблення вміння регулювати тонус поперечно-смугастої і гладкої мускулатури тулуба і кінцівок або диференційованого м'язового розслаблення або підвищення тонусу окремих груп м'язів;
• придбання навички ритмічного дихання за рахунок уявної регуляції інтервалів фаз вдиху і видиху;
• оволодіння практичними навичками скороченої, повільного поверхневого дихання, а також фізичного диференційованого відчуття частин свого тіла.

Строки застосування засобів фізичної реабілітації на етапах відновного лікування

Ступінь пошкодження	Стаціонарний етап	Поліклінічний етап
Я ст.	10-14 дн.	7нн.
II ст.	4-5 тижнів. *	8-10 тижнів.
III ст.	5-6 тижнів.	16-20 тижнів.
IV ст.	Пластика зв'язкового апарату

* Репаративної-регенераційні процеси в ураженому ПДС хребта контролюються клініко-ультрасонографическое дослідженнями.

Завдання психокорекції - не тільки навчити пацієнта створювати домінанту, а й, головне, підпорядкувати її своїй волі, управляти домінантою в цілях придушення патологічної імпульсації з хворого органу або вогнища. Тому визначальним і базисним елементом є тренування м'язової релаксації, на основі якої реалізуються всі прийоми аутогенного впливу.

Масаж значно ефективніше простого прогрівання м'язи. Для інактивації тих чи інших активних ТТ лікар повинен застосовувати абсолютно певні прийоми масажу. Масаж без уточнення його виду можна, мабуть, застосовувати тільки в тих випадках, коли ТТ є слабо активної і викликає мінімальну відображену біль. Разом з тим слід пам'ятати, що будь-який енергійний масаж гіперраздражімих ТТ може викликати негативну реакцію з виникненням больових феноменів. Ми рекомендуємо застосовувати «поздовжній» масаж. Масажист, занурюючи руки в м'язову масу, повільно ковзає уздовж неї від дистального кінця у напрямку до ТТ, роблячи як би «доящее рух». Повторні руху з одночасним посиленням тиску пальців поступово зменшують щільність ТТ аж до її повного усунення та інактивації.

[1], [2], [3]