Засоби фізичної реабілітації в комплексному лікуванні остеохондрозу

Відновлювальне лікування з використанням методів фізичної реабілітації спрямоване на:

• усунути несприятливі статодинамічні навантаження на уражену частину хребта, особливо в гострий період травми/захворювання;
• вплив, що стимулює активність як фіксуючих структур ураженої частини хребта, так і м'язів, що оточують хребет;
• вплив не лише на ділянку хребта, а й на позавертебральні патологічні вогнища, що беруть участь у формуванні неврологічних ускладнень. Необхідно досягти не просто ремісії, а стійкої ремісії, з таким станом сполучної тканини, м'язових, нервових та судинних елементів, з такою фіксацією та конфігурацією хребта, яка б забезпечила профілактику загострень.

Відомо, що дистрофічні (некротичні) процеси спочатку спостерігаються безпосередньо в ділянці пошкодження сегмента хребта. Потім, протягом перших 1-2 місяців з моменту травми, формується грануляційна тканина, що складається з молодих фібробластів, які активно синтезують простеоглікани та колаген III типу. І лише через 3-5 місяців регенерат набуває подібності до щільної фіброзної сполучної тканини. Таким чином, репаративно-регенеративні процеси в ураженому сегменті завершуються в середньому до 3-5 місяців, тому лікування пошкоджених зв'язок хребта має бути тривалим і безперервним, протягом якого слід використовувати різні засоби фізичної реабілітації.

Диференційоване використання засобів фізичної реабілітації базується на ступені пошкодження зв'язково-м'язового апарату ураженого відділу хребта, виходячи з:

• розроблені ультрасонографічні дані щодо пошкодження фіксуючих структур хребта;
• клінічні та біомеханічні зміни в опорно-руховому апараті, що виникають при пошкодженні зв'язок ураженого хребетного опорно-рухового апарату;
• період хвороби, тривалість травми (хвороби), вік та толерантність до фізичного навантаження пацієнта.

Цілі фондів фінансового розвитку

• Знеболення.
• Зміцнення пошкоджених фіксуючих структур травмованої частини хребта.
• Поліпшення крово- та лімфообігу з метою стимуляції репаративних та регенеративних процесів в ураженій ділянці зв'язкового апарату.
• Усунення патобіомеханічних змін в опорно-руховому апараті.
• Відновлення оптимального рухового стереотипу.

Для досягнення поставлених цілей у реабілітаційному лікуванні пацієнтів були використані такі методичні рекомендації щодо застосування ЛФК:

1. Необхідною умовою перед проведенням ЛФК є усунення функціональних ортопедичних дефектів. Такі дефекти формуються, як правило, в період загострення захворювання під впливом поширеної патогенної декомпенсованої міофіксації, вікарно-постуральних перевантажень під час спонтанного «виходу із загострення».
2. Попередня підготовка м'язово-зв'язкового апарату до фізичного навантаження включає два етапи:

А) загальна підготовка включає:

• розвантаження ураженої частини хребта (постільний режим, фіксуючі корсети);
• корекція положення ураженої частини хребта;
• лікувальний масаж м’язів тулуба та кінцівок (в розслаблюючому режимі) показаний усім пацієнтам;
• теплові процедури (не показані пацієнтам з вираженими дисхемічними симптомами);

Б) безпосереднє приготування включає:

• розслаблення м'язів - порушення порочного стато-кінематичного стереотипу;
• міокорекція – створення компенсованого статико-кінематичного стереотипу;
• міотонізація – закріплення нових статолокомоторних установок.

3. Здійснення активного зміцнення та створення активної фіксації зв'язково-м'язових структур в ураженій зв'язці хребта досягається шляхом використання запропонованого нами методу лікування травматичних пошкоджень зв'язково-м'язового апарату хребта (патент № 2162296 від 27.01.01) та різних засобів ЛФК на стаціонарно-амбулаторному етапі лікування.

Використання засобів фізичної терапії на стаціонарному та амбулаторному етапі реабілітаційного лікування. Відомо, що основними положеннями кожного методу ЛФК є робоча систематизація фізичних вправ, до якої ми віднесли: ".

• спеціальні вправи;
• вправи, що виконують допоміжні функції;
• визначення неприйнятних та протипоказаних видів рухової активності;
• вправи, що допомагають відновити оптимальні рухові моделі.

При підборі фізичних вправ, спрямованих на зміцнення зв'язково-м'язового апарату ураженого відділу хребта, ми дотримувалися наступних положень:

• при загостренні захворювання протипоказані фізичні вправи, спрямовані на збільшення рухливості ураженого спинного мозку;
• фізичні вправи не повинні викликати дискомфорт або біль у пацієнта, оскільки в цьому випадку може розвинутися декомпенсація в біокінематичному ланцюзі «хребет-кінцівки», що значно уповільнює формування адекватної відповіді з боку зв'язково-м'язового апарату ураженої частини хребта;
• міофіксація є компонентом рухового стереотипу, що розвивається;
• Тому необхідно використовувати вправи на сеансах ЛФК, що охоплюють неуражені ділянки опорно-рухового апарату, щоб посилити м'язово-тонічні реакції в ураженому спинному МДС.

Для зміцнення пошкоджених зв'язкових структур та підвищення працездатності організму важливою умовою є раціональне чергування м'язової напруги та розслаблення. У цьому випадку довільне розслаблення, а також активне м'язове напруження під час ізометричних зусиль, слід розглядати як своєрідне тренування всього опорно-рухового апарату. Вироблення у пацієнтів стійкої та повноцінної навички довільного розслаблення м'язів є обов'язковою умовою використання вправ в ізометричному режимі. Необхідно враховувати, що послідовна зміна довільного напруження м'язів та їх розслаблення дозволяє отримати найкращий ефект релаксації.

Нами розроблено метод лікування пошкоджень зв'язково-м'язового апарату хребта («сегментарна» гімнастика), спрямований на зміцнення пошкодженого сегмента. Метод захищений патентом (№ 2167639 від 27.05.01) і схематично представлений у два етапи:

А) Для зменшення спазматичного стану паравертебральних м'язів у зоні пошкодження показані техніки розтягування м'язів, які використовуються у вигляді різних рухів з амплітудою, що забезпечує деяке перевищення рухливості, наявної в конкретному суглобі. Інтенсивність їх специфічної дії дозується величиною активного напруження м'язів, що виробляють розтягування, відчуттям болю, силою інерції, що виникає під час швидких махових рухів з певною амплітудою, та початковими положеннями, що дозволяють подовжити важіль переміщуваного сегмента тіла. На заняттях з RG використовувалося кілька технік розтягування м'язів:

Пасивне розтягування м'язів. Якщо після пасивного розтягування м'яз здається ригідним, а рух залишається обмеженим, то замість повторення тієї ж процедури слід виконати ритмічну стабілізацію. Техніка цієї процедури полягає в тому, що пацієнт почергово скорочує агоністичні та антагоністичні групи м'язів. Рука лікаря надає дозований опір, таким чином підтримуючи їх ізометричне скорочення. Змінна напруга однієї чи іншої групи м'язів сприяє поступовому подовженню ураженого м'яза. Цей механізм базується на реципрокному гальмуванні.

Б) Для покращення кровопостачання в ураженій ділянці (травма, дегенеративно-дистрофічний стан зв'язкового апарату) з метою стимуляції регенеративно-репаративних процесів використовується електростимуляція паравертебральних м'язів та місцева гімнастика в поєднанні з точковим масажем в області ураженого зв'язкового апарату хребта.

Під час сеансів ЛФК ми звертали увагу на наявність у пацієнтів локальних алгічних тригерних точок (пунктів) не лише в м'язових, а й у зв'язкових структурах. Для інактивації тригерних точок (ТТ) у процедурах використовувалася ішемічна пункційна аналгезія, суть якої полягала у компресійному впливі кінчиків пальців на ділянки локального гіпертонусу м'язів - міофасціальні больові тригерні точки. Цей вплив дозується відповідно до індивідуальних особливостей пацієнта та ступеня вираженості МФБТ.

Відомо, що алгічні тригерні точки можуть локалізуватися в зв'язкових структурах. Вони можуть реалізовувати свої скоротливі властивості в повній ізоляції без участі м'язів, утворюючи локальні зони ущільнення. Швидкість формування локального гіпертонусу зв'язок не відповідає швидкості формування локального м'язового гіпертонусу, але обидва ці процеси є нейрофізіологічною та клінічною реальністю. Зв'язковий компонент цього процесу незрівнянно довший за м'язовий. Це підтверджується результатами нашого лікування. Після, наприклад, ПІР локальний м'язовий гіпертонус зникає, але часто під час ультразвукового дослідження в зв'язкових структурах візуалізуються гіперехогенні вогнища різного діаметра, що відповідає тригерним точкам ТТ, які локалізуються в досліджуваних зв'язках ураженого спинного ПДС (патент № 2167604 від 27.05.01). У цьому випадку біль при ТТ зв'язкового типу має кілька аспектів:

• Подразнення ноцицепторів біологічно активними речовинами в тригерній зоні, тобто тими агентами, які його викликали. Однак дія цих агентів обмежена в часі: тканинні буферні системи викликають нейтралізацію цих речовин, зводячи їх активність до мінімуму.
• Участь механізмів взаємодії різних аферентних систем. Зона гіпертонусу зв'язок стає місцем стійкої деформації пропріоцептивної системи зі зміною якісних характеристик аферентної взаємодії в сегменті спинного мозку. В результаті цієї взаємодії формується детермінантна алгічна система, генератором якої є зв'язковий тригер (ЗТ). Експеримент довів, що порушення трофіки зв'язок відбувається в 2-2,5 рази частіше та раніше, ніж у м'язах з більшим діапазоном адаптивно-компенсаторних можливостей. У цьому полягає принципова відмінність між формуванням ЗТ та ЗТП.

Таким чином, з метою підвищення ефективності відновного лікування пацієнтів з пошкодженням зв'язкового апарату хребта, нами розроблено програму використання різних методів фізичних вправ (фізичні вправи, ПІР, ПРМТ та ішемічна пункційна аналгезія) для впливу на м'язово-зв'язковий апарат ураженої частини хребта:

• розслаблення спазмованих м’язів ураженої ділянки (вправи та масажні техніки, спрямовані на розслаблення м’язів, ПІР-техніки);
• розслаблення спазмованих м'язів з одночасною активацією м'язів-антагоністів за допомогою PRMT, PNR;
• інактивація міофасціальних тригерних больових точок за допомогою ішемічної пункційної аналгезії;
• зміцнення зв'язкового апарату ураженої частини хребта за допомогою спеціальних фізичних вправ, електростимуляції, технік акупресури та фізіотерапевтичних процедур;
• створення «м’язового» корсета за допомогою фізичних вправ в режимі ізометричного скорочення м’язів, тренування на тренажерах;
• стимуляція крово- та лімфообігу в ділянці ураженого спинного мозку з метою покращення регенеративних та репаративних процесів (фізичні вправи, масажні методики, ПІР, ішемічна пункційна аналгезія, електростимуляція, фізіотерапевтичні процедури).

Психологічна корекція – один із методів реабілітації, що включає терапевтичне самогіпноз, самопізнання, нейросоматичний тренінг, седативний та активізуючий психотренінг, що проводиться в умовах м’язової релаксації та призводить до самовиховання та психічної саморегуляції організму. Крім того, психокорекція вважається однією з необхідних та ефективних форм ЛФК, що використовує загальнорозвивальні, спеціальні, дихальні та інші фізичні вправи для регуляції м’язового тонусу, який, будучи відбитим рефлекторним проявом вищої нервової діяльності, активно впливає на процеси мобілізації та зниження рівня збудження в центральній нервовій системі, а отже, і на діяльність усіх органів і систем людського організму.

Фізичні аспекти психокорекції полягають у наступному:

• розвиток здатності регулювати тонус поперечно-смугастих і гладких м'язів тулуба та кінцівок або диференційоване розслаблення м'язів чи підвищення тонусу окремих груп м'язів;
• набуття навички ритмічного дихання шляхом уявної регуляції інтервалів фаз вдиху та видиху;
• оволодіння навичками уповільненого, повільного, поверхневого дихання, а також фізичного диференційованого відчуття частин свого тіла.

Терміни застосування засобів фізичної реабілітації на етапах реабілітаційного лікування

Ступінь пошкодження	Стаціонарна сцена	Амбулаторний етап
1 століття	10-14 днів	7 днів
II століття	4-5 тижнів*	8-10 тижнів
III століття	5-6 тижнів	16-20 тижнів
IV століття	Пластична хірургія зв'язкового апарату

* Репаративні та регенеративні процеси в ураженому спинному мозку контролюються за допомогою клінічних та ультразвукових досліджень.

Завдання психокорекції полягає не лише в тому, щоб навчити пацієнта створювати домінанту, але й, що найважливіше, підпорядкувати її своїй волі, контролювати домінанту, щоб придушити патологічні імпульси від хворого органу або вогнища. Тому визначальним і базовим елементом є тренування м'язової релаксації, на основі якого реалізуються всі методи аутогенного впливу.

Масаж набагато ефективніший, ніж просте розігрівання м'яза. Для інактивації певних активних ТП лікар повинен використовувати дуже специфічні техніки масажу. Масаж без уточнення його типу, очевидно, можна використовувати лише у випадках, коли ТП слабо активна та викликає мінімальний відбитий біль. Водночас слід пам'ятати, що будь-який енергійний масаж гіперподразливих ТП може викликати негативну реакцію з виникненням больових явищ. Ми рекомендуємо використовувати «поздовжній» масаж. Масажист, занурюючи руки в м'язову масу, повільно ковзає по ній від дистального кінця до ТП, роблячи своєрідний «доїльний рух». Повторні рухи зі збільшеним тиском пальців поступово зменшують щільність ТП, поки вона повністю не буде усунена та інактивована.

[ 1 ]