Рестеноз

Рестеноз – це розвиток рецидивуючого звуження на 50% або більше в місці перкутанного коронарного втручання. Рестеноз зазвичай супроводжується рецидивуючою стенокардією, яка часто вимагає повторних втручань. З розвитком перкутанного коронарного втручання (ЧКВ) частота рестенозу зменшилася, а його характер також змінився.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Рестеноз після транслюмінальної балонної коронарної ангіопластики (ТБКА)

Після трансторакальної коронарної ангіографії (ТККА) частота рестенозу в перші 6 місяців становить 30-40%. Основним механізмом його розвитку є локальне негативне ремоделювання судини, яке, по суті, є еластичним колапсом артеріального просвіту, розширеного балоном під час процедури. Локальне тромбування та ріст неоінтими також відіграють відносну роль. Існують клінічні (цукровий діабет 2 типу, гострий коронарний синдром (ГКС), рестеноз в анамнезі), ангіографічні (ураження ЛШМД, малий діаметр судини, хронічна повна оклюзія (ХТО), довге ураження, дегенеративні венозні шунтування) та процедурні (великий залишковий стеноз, невелике збільшення діаметра судини в результаті роздування балона) фактори ризику рестенозу після ТККА. У разі рестенозу зазвичай проводиться повторне втручання. Успіх повторної ТККА в місці рестенозу порівнянний з першою процедурою. Однак з кожною наступною ТККА при рестенозі ризик рецидиву рестенозу значно зростає. Після 3-ї спроби він досягає 50-53%. Крім того, з кожною повторною транскраніальною коронарною аортопластикою (ТККА) рестеноз, що розвивається, вираженіший, ніж під час першої. Факторами ризику рестенозу після другої ТККА щодо рестенозу є рання поява першого рестенозу (через 60-90 днів після процедури), пошкодження ПМЖ, пошкодження багатьох судин, цукровий діабет 2 типу, артеріальна гіпертензія, нестабільна стенокардія та багаторазове роздування балонів під час першої процедури. Враховуючи високу частоту рестенозу та механізм його розвитку, у клінічну практику були впроваджені коронарні стенти, які теоретично повинні були усунути негативне ремоделювання судин після ТККА.

Першими дослідженнями, які продемонстрували ефективність стентування, були дослідження STRESS та BENESTENT, опубліковані в 1993 році. У дослідженні BENESTENT взяли участь 516 пацієнтів з вперше діагностованим стенозом коронарних артерій діаметром більше 3 мм, яких було рандомізовано розділено на дві групи: звичайна трансваскулярна коронарна артерія (n = 257) та трансваскулярна коронарна артерія зі стентуванням (n = 259). Через 3 роки частота рестенозу під час ангіографії становила 32% у групі звичайної трансваскулярної коронарної артерії та 22% у групі стентування. Відносне зниження частоти рестенозу становило 31% (p < 0,01). Група стентування також мала меншу потребу в повторній реваскуляризації міокарда (10 проти 20,6% у групі звичайної трансваскулярної коронарної артерії; p < 0,01), що було пов'язано з нижчою частотою рецидивів стенокардії в групі стентування.

Згідно з дослідженням STRESS (n = 407), частота рестенозу також була нижчою в групі стентування (n ~ 205), ніж у групі звичайної чрескожної коронарної ангіопластики (n = 202) - 31,6 проти 42,1% (p < 0,01). Перевага використання стентів над звичайною ангіопластикою у разі рестенозу в місці чрескожної коронарної ангіопластики була продемонстрована в дослідженні REST, в якому 383 пацієнти з рестенозом були рандомізовані для стентування або повторної перкутанної транслюмінальної коронарної ангіопластики. Ангіографічно виявлений повторний рестеноз був на 18% нижчим у групі стентування (18 проти 5,32%; p < 0,03). Повторна реваскуляризація міокарда, яка є показником клінічно значущого рестенозу, також була потрібна значно рідше в групі пацієнтів, яким було проведено стентування (10 проти 27%; p < 0,001). Таким чином, кращі результати з використанням стентування були доведені не лише в нативних артеріях, але й у випадку втручання з приводу рестенозу, що розвинувся після блокади шунтування коронарних артерій (TBCA).

Рестеноз після імплантації голого стента (BSI)

Хоча непокриті коронарні стенти знизили частоту рестенозу на 30-40% порівняно з трансторакальною коронарною ангіопластикою (ТБКА), у 17-32% пацієнтів розвивається рестеноз у стенті навіть після стентування, що вимагає повторної реваскуляризації. Механізм розвитку стенозу в стенті (ІССТ) відрізняється від механізму при ТБКА. Після стентування основним внеском у рестеноз є формування неоінтими, а не негативне ремоделювання, як при ТБКА, яке практично відсутнє в місці імплантації стента. Неоінтима утворюється шляхом міграції та проліферації гладком'язових клітин, що продукують позаклітинний матрикс, який разом з клітинами утворює неоінтиму. Крім того, персистенція тромбу в місці стентування також важлива у пацієнтів з діабетом.

Основною класифікацією внутрішньостентного стенозу (ВСТ) є класифікація, запропонована Мехраном, яка включає чотири типи залежно від ступеня та тяжкості ураження: I тип ВСТ – локальний (< 10 мм завдовжки), II тип – дифузний (> 10 мм завдовжки), III тип – проліферативний (> 10 мм та виходить за межі стента) та IV тип – ВСТ, що призводить до оклюзії. Перший тип поділяється на підтипи залежно від розташування в стенті: 1a – на вигині або між стентами, 1b – крайовий, 1c – всередині стента, 1d – мультифокальний.

Факторами ризику розвитку рестенозу венозного шунтування (ВРС) є втручання на венозних шунтах, хронічні оклюзії, стіальні ураження, малий діаметр судин, наявність залишкового стенозу, стентування при ВРС, малий післяпроцедурний діаметр судин, ураження ЛАД, велика довжина стента, наявність діабету, імплантація кількох стентів в одне ураження. Є вказівки на вплив генетичних факторів, зокрема поліморфізму гена глікопротеїну IIIa та мутацій гена метилентетрагідрофолатредуктази – гена, що кодує інтерлейкін-1. У разі розвитку маргінального рестенозу стента основним фактором ризику є виражене атеросклеротичне ураження в стентованому сегменті.

Рестеноз виникає переважно протягом перших 6-8 місяців після перкутанного коронарного втручання. У більшості пацієнтів клінічні симптоми розвиваються приблизно в один і той же час. ВРС зазвичай проявляється рецидивуючою стенокардією. Нестабільна стенокардія зустрічається рідше (11-41% випадків). Гострий інфаркт міокарда розвивається у 1-6% пацієнтів. Таким чином, найчастішою причиною стенокардії в період 1-6 місяців після стентування є розвиток ВРС, що, як правило, вимагає повторної реваскуляризації. Існує кілька методів лікування ВРС. Може бути виконана звичайна транскраніальна коронарна ангіографія (ТБКА), яка призводить до подальшого розширення стента (56% внесок у кінцеве збільшення діаметра судини) та проштовхує неоінтиму через комірки стента (44% внесок у кінцеве збільшення діаметра). Однак у більшості випадків у місці втручання спостерігається залишковий рестеноз (в середньому 18%). Крім того, після трансторакальної ендопротезної ангіографії (ТБКА) повторна реваскуляризація потрібна в 11% випадків, частіше у пацієнтів з багатосудинним ураженням, низькою фракцією викиду лівого шлуночка (ФВЛШ), у разі втручань на венозних шунтах або раннього виникнення першого венозного шунтування (ВРС). Ризик розвитку повторного ВРС після ТБКА також залежить від типу ураження та коливається від 10% у разі локального рестенозу до 80% у разі внутрішньостентової оклюзії. Імплантація ЛЕС у місці ВРС не зменшує ризик його рецидиву порівняно з лише ТБКА.

Другим методом лікування ВРС є брахітерапія, яка передбачає введення радіоактивного джерела в просвіт коронарної артерії, що запобігає проліферації гладком'язових клітин і, відповідно, знижує ризик рестенозу. Однак висока вартість обладнання, технічна складність процедури та підвищена частота пізнього тромбозу стента (ПТС) майже повністю виключили брахітерапію з клінічного застосування.

Революційним моментом у лікуванні ВРС стало впровадження стентів з лікарським покриттям. Порівняно з ЛЕС у нативних артеріях, вони знижують ризик ВРС на 70-80%. Перші дані про ефективність СЛЕ у пацієнтів з уже розвиненим ВРС були отримані в реєстрі пацієнтів TAXUS III, в якому при використанні СПГ1 у таких пацієнтів частота рецидивів ВРС становила лише 16% через 6 місяців, що нижче, ніж у раніше згаданих дослідженнях з ТБКА. У реєстрі TRUE, який включав пацієнтів після імплантації СЛЕ з приводу рестенозу ЛЕС, через 9 місяців повторна реваскуляризація була потрібна менш ніж у 5% пацієнтів, переважно з цукровим діабетом та гострим коронарним синдромом (ГКС). У дослідженні TROPICAL порівнювали частоту повторного рестенозу у пацієнтів після імплантації СЛЕ у місці рестенозу з даними досліджень GAMMA I та GAMMA II, в яких як метод лікування використовувалася брахітерапія. Через 6 місяців частота рецидиву рестенозу була значно нижчою в групі SPS (9,7% проти 40,3%; p < 0,0001). Важливо зазначити, що частота тромбозу стента та інфаркту міокарда також була нижчою в групі SPS (TS 0,6% проти 3,9%; p = 0,08; MI - 1,8% проти 9,4%; p = 0,004). Перевага SPS над брахітерапією була підтверджена в рандомізованому дослідженні SISR, в якому 384 пацієнти з розвиненим ВРС в НСК були рандомізовані до групи брахітерапії або імплантації SPS. Через 9 місяців потреба в повторній реваскуляризації була вищою після брахітерапії (19,2%), ніж у групі імплантації SPS (8,5%), що відображало більш часті рецидиви рестенозу. Через 3 роки перевага SPS щодо зменшення потреби в повторній реваскуляризації через рецидив рестенозу стента зберігалася (19% проти 28,4%). Не було виявлено суттєвої різниці в частоті тромбозу між групами.

Основними факторами розвитку рецидивуючого рестенозу нирок (ВРС) у пацієнтів з НЕС у разі імплантації СПС є малий діаметр судини (< 2,5 мм), дифузний тип рестенозу та наявність хронічної ниркової недостатності, що потребує гемодіалізу. У рандомізованому дослідженні TAXUS V ISR СПС також продемонстрував високу ефективність у лікуванні ВРС, знизивши частоту рецидивуючого рестенозу на 54% порівняно з брахітерапією.

Також були проведені рандомізовані дослідження, що порівнювали ефективність транскраніальної ангіографії (TBCA) для імплантації ВРС та DES. У рандомізованому дослідженні RIBS-II через 9 місяців повторний рестеноз траплявся на 72% рідше після імплантації DES, ніж після TBCA, що зменшило потребу в повторній реваскуляризації з 30 до 11%. У дослідженні ISAR DESIRE порівнювали ефективність TBCA для VRS з імплантацією SPP або SPS. Через 6 місяців виявилося, що обидва DES були ефективнішими у запобіганні повторному рестенозу, ніж TBCA (його частота становила 44,6% при TBCA, 14,3% у групі SPS та 21,7% у групі SPS), що зменшило потребу в повторній реваскуляризації. При прямому порівнянні SPP та SPS було виявлено, що SPS значно ефективніше зменшує потребу в повторній реваскуляризації, ніж SPP (8 проти 19%). Таким чином, імплантація DES знижує частоту рецидивів LES VRS порівняно з TBCA та брахітерапією, що зменшує кількість повторних PCA і тому робить їх імплантацію процедурою вибору у таких пацієнтів.

Рестеноз після імплантації стента з лікарським покриттям (DES)

Незважаючи на зниження частоти стенозу в стенті на 70-80% при використанні СЛЕ порівняно з СЛЕ, вони не змогли повністю виключити розвиток цього ятрогенного наслідку стентування. Його загальна частота залишається в середньому менше 10%. Окрім кількісного зниження частоти рестенозу, вони також суттєво змінили тип рестенозу, що виникає. Таким чином, після імплантації СЛЕ рестеноз зазвичай має вогнищевий характер. Клінічно, як і у випадку з СЛЕ, він найчастіше проявляється як рецидив стабільної стенокардії (77%), рідше (8%) протікає безсимптомно. У 5% випадків він проявляється як нестабільна стенокардія, а в 10% його першим симптомом є інфаркт міокарда без зубця Q. Основними факторами розвитку рестенозу при СЛЕ є цукровий діабет 2 типу, малий діаметр судин та ступінь ураження. Чітких рекомендацій щодо ведення таких пацієнтів немає. Альтернативними варіантами є повторна імплантація СЛЕ (того ж типу або іншого), блокада лівої та задньої артерії (TBCA) або брахітерапія. Середній рівень рестенозу з другим DES становить 24%, і він однаковий, незалежно від того, чи імплантується той самий тип DES, чи інший.