Рестеноз

Рестеноз - розвиток в місці проведення черезшкірного коронарного втручання повторного звуження 50% і більше. Рестеноз зазвичай супроводжується рецидивом стенокардії, що часто вимагає повторних втручань. У міру еволюції ЧКВ частота рестенозу знижувалася, крім того, змінювався його характер.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Рестеноз після транслюмінальної балонної коронарної ангіопластики (ТБКА)

Після проведення ТБКА частота рестенозу в перші 6 міс. Становить 30-40%. Основним механізмом його розвитку є локальне негативне ремоделювання судини, яке, але суті, являє собою еластичне спадання просвіту артерії, розширеного балоном під час процедури. Відносну роль також відіграє локальне тромбоутворення і зростання неоінтими. Виділяють клінічні (цукровий діабет типу 2, гострий коронарний синдром (ГКС), рестеноз в анамнезі), ангиографические (ураження ПНА, маленький діаметр судини, хронічна тотальна оклюзія (ХТО), довге ураження, дегенеровані венозні шунти) і процедурні (великий залишковий стеноз, маленький приріст діаметра посудини в результаті роздування балона) фактори ризику розвитку рестенозу після ТБКА. У разі рестеноза, як правило, проводять повторне втручання. Успіх повторної ТБКА в місці рестеноза можна порівняти з першою процедурою. Однак з кожним наступним проведенням ТБКА з приводу рестенозу значно збільшується і сам ризик рецидиву рестеноза. Після 3-ї спроби він досягає 50 -53%. Крім того, з кожним проведенням повторної ТБКА розвивається рестеноз більш виражений, ніж перший. Факторами ризику розвитку рестенозу після другої ТБКА з приводу рестенозу є рання поява першого рестеноза (через 60-90 днів після процедури), ураження ПНА, многососудістос ураження, наявність цукрового діабету типу 2, артеріальної гіпертензії, нестабільної стенокардії, а також множинні роздування балона при першій процедурі. З огляду на високу частоту рестенозу і механізм його розвитку, в клінічну практику були впроваджені коронарні стенти, які теоретично повинні були усунути негативне ремоделювання судини після ТБКА.

Першими дослідженнями, які показали ефективність застосування стентів, були опубліковані в 1993 р дослідження STRESS і BENESTENT. У BENESTENT було включено 516 пацієнтів з вперше виявленим стенозом в коронарних артеріях діаметром більше 3 мм, які були рандомізовані у дві групи: звичайна ТБКА (n = 257) і ТБКА з установкою стента (n = 259). Через 3 роки частота рестенозу при ангіографії в групі звичайної ТБКА склала 32%, а в групі стентування - 22%. Відносне зниження частоти рестенозу склало 31% (р <0,01). У групі стентування також була нижче потреба в повторній реваскуляризації міокарда (10 vs 20,6% в групі звичайної ТБКА; р <0,01), що було пов'язано з меншою частотою рецидивування стенокардії в групі стентування.

За даними дослідження STRESS (n = 407), в групі стентування (n ~ 205) частота рестенорірованія також була менше, ніж в групі звичайної ТБКА (n = 202), - 31,6 vs 42,1% (р <0,01 ). Перевага використання стентів перед звичайною ангіопластикою в разі розвитку рестенозу в місці проведення ТБКА було продемонстровано в дослідженні REST, в якому 383 пацієнта з рестенозом були рандомізовані в групи стентування або повторної черезшкірної транслюмінальної коронарної ангіопластики. Ангіографічно виявляється повторний рестеноз був нижче на 18% в групі стентування (18 vs 5,32%; р <0,03). Повторна реваскуляризація міокарда, яка є показником клінічно значущого рестеноза, була потрібна також істотно рідше в групі хворих, підданих стентування (10 vs 27%; р <0,001). Таким чином, кращі результати при застосуванні стентування були доведені не тільки на нативних артеріях, а й у разі втручання з приводу рестенозу, що розвинувся після ТБКА.

Рестеноз після імплантації непокритого стента (НПС)

Хоча непокриті коронарні стенти знизили частоту розвитку рестенозу в порівнянні з ТБКА на 30-40%, у 17 -32% пацієнтів навіть після стентування розвивається рестеноз вже всередині стента, що вимагає проведення повторної реваскуляризації. Механізм розвитку внутістентового стенозу (ВРС) відрізняється від такого при ТБКА. Після стентування основний внесок в рестеноз вносить утворення неоінтими, а не негативне ремоделювання, як при ТБКА, яке в місці імплантації стента практично відсутня. Неоінтими утворюється за рахунок міграції і проліферації гладкомишечпих клітин, що продукують екстрацеллюлярпий матрикс, який разом з клітинами і становить неоінтими. Крім того, у хворих на цукровий діабет важливе значення має також персистування тромбу в місці стентування.

Основною класифікацією внутрістентового стенозу (ВРС) служить класифікація, запропонована Меhrаn, яка включає чотири типи в залежності від протяжності та вираженості ураження: I тип ВРС - локальний (<10 мм довжини), II тип - дифузний (> 10 мм довжини), III тип - проліферативний (> 10 мм і виходить за межі стента) і IV тип - ВРС, що приводить до оклюзії. Перший тип підрозділяється на підтипи залежно від розташування в стенті: 1а - на вигині або між стентами, 1b - крайової, 1с - всередині стента, 1d - мультифокальний.

Факторами ризику розвитку ВРС є втручання па венозних шунтах, хронічних оклюзія, гирлових ураженнях, маленький діаметр судини, наявність резидуального стенозу, стентування з приводу ВРС, маленький постпроцедурний діаметр судини, ураження ПНА, велика довжина стента, наявність СД, імплантація декількох стентів в одній поразці . Є вказівки на вплив генетичних факторів, зокрема поліморфізм гена гликопротеида IIIа і мутації гена метілентетрагідрофолатредуктази - гена, що кодує інтерлейкін-1. У разі розвитку крайового рестеноза стента головним фактором ризику є виражене атеросклеротичнеураження в стентіруемом сегменті.

Переважно рестеноз виникає протягом перших 6-8 міс. Після черезшкірного коронарного втручання. У більшості пацієнтів приблизно в ці ж терміни з'являються клінічні симптоми. Зазвичай ВРС проявляється рецидивом стенокардії напруги. Рідше (11-41% випадків) виникає нестабільна стенокардія. У 1-6% пацієнтів розвивається ГІМ. Таким чином, найбільш частою причиною виникнення стенокардії в термін 1-6 міс. Після стентування є саме розвиток ВРС, що, як правило, вимагає повторної реваскуляризації. Існує кілька методик лікування ВРС. Можна проводити звичайну ТБКА, що призводить до подальшого розкриття стента (56% внесок в кінцеве збільшення діаметра посудини), а також проштовхує неоінтими через осередки стента (44% внесок в кінцеве збільшення діаметра). Однак здебільшого в місці проведення втручання спостерігається залишковий рестеноз (в середньому 18%). Крім того, після ТБКА повторна реваскуляризація потрібно в 11% випадків, частіше у хворих з многососудістим ураженням, низькою ФВЛШ, в разі втручань на венозних шунт або раннього виникнення першого ВРС. Ризик розвитку після ТБКА повторного ВРС також залежить від типу ураження і коливається від 10% у разі локального рестеноза до 80% при впугрістентовой оклюзії. Імплантація НПС в місці ВРС не знижує ризику його рецидиву в порівнянні з проведенням тільки ТБКА.

Другим методом лікування ВРС є брахітерапії, яка полягає у введенні в просвіт коронарної артерії радіоактивного джерела, що перешкоджає проліферації гладком'язових клітин і відповідно знижує ризик рестенозу. Проте дорожнеча обладнання, технічна складність процедури та збільшення частоти розвитку пізніх тромбозів стента (ТС) практично повністю виключили брахітерапії з клінічного застосування.

Революційним моментом лікування ВРС стало впровадження стентів з лікарським покриттям. У порівнянні з НПС в разі нативних артерій вони знижують ризик розвитку ВРС на 70-80% Перші дані по ефективності СЛП у хворих з уже розвинувся ВРС були отримані в регістрі хворих TAXUS III, в якому при застосуванні СПГ1 у таких хворих через 6 міс. Частота рецидиву ВРС склала всього 16%, що нижче, ніж в раніше згадуваних дослідженнях з ТБКА. У регістрі TRUE, в який включали пацієнтів після імплантації СПС з приводу рестенозу НПС, через 9 міс. Повторна реваскуляризація знадобилася менш 5% хворим, в основному з СД і ОКС. У дослідженні TROPICAL порівнювали частоту розвитку повторного рестеноза у пацієнтів після імплантації СЛП в місці рестеноза з даними досліджень GAMMA I і GAMMA II, в яких е як метод лікування застосовувалася брахітерапії. Через 6 міс. Частота розвитку повторного рестеноза була значно нижче в групі СПС (9,7 vs 40,3%; р <0,0001). Важливо відзначити, що частота розвитку тромбозу стента, інфаркту міокарда також була нижче в групі СПС (ТС 0,6 vs 3,9%; р = 0,08; ІМ - 1,8 vs 9,4%; р = 0,004). Перевага СПС перед брахітерапією було підтверджено в рандомізованому дослідженні SISR, в якому 384 пацієнта з розвинувся ВРС в HПC були рандомізовані в групи брахітерапії або імплантації СПС. Через 9 міс. Потреба в повторній реваскуляризації була вище після брахітерапії (19,2%), ніж в групі імплантації СПС (8,5%), що свідчило про більш частий рецидив рестеноза. Через 3 роки перевага СПС в плані зниження необхідності в повторній реваскуляризації з приводу рецидиву рестеноза стента зберігалася (19 vs 28,4%). Достовірної різниці в частоті розвитку тромбозів між групами не було.

Основними факторами розвитку рецидиву ВРС у хворих з НПС в разі імплантації СПС є маленький діаметр судини (<2,5 мм), дифузний тип рестеноза, а також наявність ХНН, що вимагає гемодіалізу. У рандомізованому дослідженні TAXUS V ISR СПП також продемонстрував високу ефективність в лікуванні ВРС, знизивши в порівнянні з брахітерапією частоту рецидиву рестеноза на 54%.

Були проведені також рандомізовані дослідження з порівняння ефективності ТБКА з приводу ВРС і імплантації СЛП. У рандомізованому дослідженні RIBS-II через 9 міс. Повторний рестеноз на 72% рідше зустрічався після імплантації СЛП, ніж після ТБКА, що знизило потребу в повторній реваскуляризації з 30 до 11%. У дослідженні ISAR DESIRE порівняли ефективність ТБКА при ВРС з імплантацією СПП або СПС. Через 6 міс. Виявилося, що обидва СЛП ефективніше попереджають повторний рестеноз, ніж ТБКА (частота його розвитку склала 44,6% при ТБКА, 14,3% в групі СПС і 21,7% в групі СПП), що знизило потребу в повторній реваскуляризації. При прямому порівнянні СПП і СПС виявилося, що СПС знижують потребу в повторній реваскуляризації достовірно більш ефективно, ніж СПП (8 vs 19%). Таким чином, імплантація СЛП знижує частоту розвитку повторного ВРС НПС в порівнянні як з ТБКА, так і брахітерапією, що зменшує кількість повторних ЧКВ і робить тому їх імплантацію процедурою вибору у таких хворих.

Рестеноз після імплантації стента з лікарським покриттям (СЛП)

Незважаючи на 70-80% зниження частоти внутрістентового стенозу при застосуванні СЛП в порівнянні з НПС, вони не змогли повністю виключити розвиток цього ятрогенного наслідки стентування. Загальна його частота залишається в середньому менше 10%. Крім кількісного зниження частоти розвитку рестенозу вони також значно змінили тип утворюється рестеноза. Так, після імплантації СЛП рестеноз, як правило, фокальний. Клінічно, як і в разі НПС, найчастіше він виявляється рецидивом стабільної стенокардії напруги (77%), рідше (8%) він асімптоматічен. У 5% випадків він проявляється нестабільною стенокардією, а в 10% - першим його симптомом служить не-Q-інфаркт міокарда. Основними факторами розвитку рестенозу СЛП служать СД типу 2, невеликий діаметр судини, а також протяжність ураження. Чітких рекомендацій з приводу ведення таких пацієнтів немає. Альтернативні варіанти - повторна імплантація СЛП (того ж типу або іншого), проведення ТБКА або брахітерапії. Середня частота розвитку повторного рестеноза при імплантації другого СЛП становить 24%, при цьому вона однакова в разі імплантації такого ж типу СЛП або іншого.