Риногенні захворювання слізних органів: причини, симптоми, діагностика, лікування

Дуже часто пацієнти з гострим або хронічним ринітом, алергічною ринопатією, із захворюваннями навколоносових пазух скаржаться на сльозотечу, свербіж в очах або, навпаки, сухість слизової оболонки очей. Ці скарги зумовлені залученням слізних органів до того чи іншого патологічного процесу носової порожнини.

Слізні органи – це досить складна анатомічно-функціональна система, призначена для вироблення та виведення слізної рідини, що складається зі слізних залоз та слізовідвідних протоків. Анатомічно та функціонально слізні органи тісно пов’язані з порожниною носа, забезпечуючи її слизову оболонку додатковим зволоженням (сльозами), що збагачує власний секрет слизової оболонки носа біологічно активними та бактерицидними речовинами.

Анатомія та фізіологія. Слізні залози поділяються на головні та додаткові. Головна залоза складається з двох частин - орбітальної та очної, додаткові залози розташовані в перехідній складці та на переході кон'юнктиви повіки в кон'юнктиву очного яблука. За нормальних умов функціонують лише додаткові залози, які виділяють 0,5-1 мл сліз на добу, утворюючи на поверхні рогівки так звану прекорнеальну плівку, яка має постійний склад (12 інгредієнтів), в'язкість, вологість, збалансовані, завдяки чому вона залишається оптично прозорою. Ця плівка відіграє життєво важливу роль у збереженні рогівки від шкідливих частинок навколишнього середовища, очищенні рогівки від десквамованих клітинних елементів та служить середовищем, через яке відбувається газообмін між повітрям і рогівкою. Моргальний рефлекс служить своєрідним механізмом для рівномірного розподілу сліз по передньому полюсу очного яблука та його очищення. Головна залоза починає виділяти сльози лише тоді, коли виникає потреба в посиленому сльозовідділенні (наявність диму, їдких парів, сторонніх тіл в атмосфері, психоемоційне сльозовідділення тощо).

Система іннервації слізних залоз має велике клінічне та діагностичне значення. Секреторна (парасимпатична) іннервація слізних залоз здійснюється слізним нервом через клітини верхнього слинного ядра. Слізний нерв починається в очному нерві - гілці трійчастого нерва. Його прегангліонарні волокна входять до складу проміжного нерва, приєднуються до лицевого нерва, проходять колінчастий ганглій, а потім у складі гілки лицевого нерва - великого кам'янистого нерва через крилоподібний канал досягають крилопіднебінного ганглію, де іррегангліонарні волокна перемикаються на постгангліонарні волокна.

Постгангліонарні волокна потрапляють до верхньощелепного нерва через крилопіднебінні нерви, а потім у його гілку — виличний нерв, з якої через сполучну гілку потрапляють до слізного нерва та досягають слізної залози. Подразнення чутливих закінчень гілок офтальмологічного нерва в кон'юнктиві ока призводить до посилення сльозотечі. Порушення сльозотечі при паралічі лицевого нерва (пошкодження, здавлення пухлиною крилопіднебінного нерва тощо) виникає лише при пошкодженні лицевого нерва вище колінчастого вузла. Центр рефлекторного сльозотечі розташований у довгастому мозку, а центр психічного плачу — у таламусі, де також розташований центр виразних рухів обличчя, що супроводжують плач. Окрім парасимпатичної іннервації, що постачається до слізних залоз через слізні нерви, вона також отримує симпатичну іннервацію, волокна якої постачаються до слізних залоз через симпатичне сплетення кровоносних судин, що беруть початок у симпатичному нерві, що бере початок у верхньому шийному симпатичному ганглії.

Слізна дренажна система служить для відведення сліз та частинок, що містяться в них, що змиваються з поверхні рогівки, в носову порожнину та складається зі слізного струмка, слізного озера, слізних точок (верхньої та нижньої), слізних канальців (верхнього та нижнього), слізного мішка та носослізної протоки.

Найбільший інтерес для ринолога представляють слізний мішок та носослізна протока, оскільки багато з них вправно виконують дакріоцисториностомію та часто виконують її за потреби, поєднуючи з реконструктивними втручаннями в носовій порожнині.

Слізний мішок розташований під шкірою внутрішнього кута ока в кістковому заглибленні ямки слізного мішка між переднім і заднім колінами внутрішньої очної зв'язки. Ямка слізного мішка утворена слізною борозною слізної кістки та борозною лобового відростка верхньої щелепи. Слізна кістка розташована в передній частині медіальної стінки орбіти. Її задній край з'єднується з сосочковою пластинкою, верхній край - з орбітальною частиною лобової кістки, нижній край - ззаду з орбітальною поверхнею верхньої щелепи, а спереду - зі слізним відростком нижньої носової раковини. Верхівка слізного мішка лежить трохи вище внутрішньої очної зв'язки, а його нижній кінець переходить у носослізну протоку. Слізний мішок розташований попереду від заплюснево-орбітальної фасції, тобто зовні орбіти; спереду та зовні він покритий фасцією, яка починається від окістя на задньому слізному гребені та продовжується до переднього слізного гребеня. Вертикальний розмір слізного мішка становить 1-1,5 см. Його стінки складаються зі слизової оболонки, покритої двошаровим циліндричним епітелієм, та підслизової тканини.

Носослізна протока. Верхня частина носослізної протоки лежить у кістковому каналі, нижня частина (перетинчаста) має кісткову стінку лише із зовнішнього боку, з інших боків вона прилягає до слизової оболонки носової порожнини. Довжина перетинчастої частини каналу становить 12-14 мм. Канал відкривається щілинним гирлом під нижньою носовою раковиною на межі її передньої та середньої третин. Вихідний отвір каналу оточений венозним сплетенням слизової оболонки носа. При гострому запальному або вазомоторно-алергічному риніті, коли це венозне сплетення набрякає, гирло носослізної протоки закривається, і виникає сльозотеча. Такий самий симптом виникає при запаленні слізного мішка - дакріоциститі.

Дакріоцистит протікає у двох формах: хронічній та гострій – катаральній та флегмонозній. Через тісний анатомічний зв'язок між слизовою оболонкою носа та носослізною протокою та слізним мішком, захворювання останнього можуть розвиватися при різних захворюваннях слизової оболонки носа, а також при запальних процесах у ділянках, що прилягають до слізного мішка: у верхньощелепній пазусі, в кістках, що оточують слізний мішок, при гнійному запаленні повік, самої слізної залози тощо. Хронічний дакріоцистит проявляється постійним сльозотечею та гнійними виділеннями. Поряд з цими симптомами часто відзначаються блефарит та кон'юнктивіт. В області слізного мішка у більшості випадків хронічного запалення спостерігається набряк. При натисканні на слізний мішок з слізних точок виділяється гній. Слизова оболонка повік, півмісяцева складка та слізне м'язо гіперемовані та набряклі. Носослізний канал закупорений. При тривалому хронічному дакріоциститі слізний мішок може значно розтягнутися, досягаючи розмірів вишні, фундука або навіть волоського горіха.

Гострий дакріоцистит у більшості випадків є ускладненням хронічного запалення слізного мішка та проявляється у вигляді абсцесу або флегмони – гнійного запалення тканини, що оточує слізний мішок. Лише в рідкісних випадках гострий дакріоцистит розвивається первинно. У таких випадках запальний процес найчастіше поширюється на тканину з верхньощелепної пазухи, гратчастого лабіринту або слизової оболонки носа, при цьому в області слізного мішка та на відповідній стороні носа та щоки спостерігається сильна гіперемія шкіри та вкрай болючий набряк. Повіки набряклі, очна щілина звужена або повністю закрита. Утворений абсцес спонтанно відкривається, при цьому процес може бути повністю ліквідований, або може залишитися свищ, через який тривалий час виділяється гній.

Лікування дакріоциститу хірургічне. Існує два види хірургічного доступу: ендоназальний та зовнішній. Ми зосередимося на описі ендоназального методу Веста. Мета операції — створення широкого анастомозу між слізним мішком та носовою порожниною. Показання до операції Веста такі ж, як і до зовнішньої дакріориноцистостомії. За даними Ф. І. Добромильського (1945), перевагами операції Веста є її менша травматичність та відсутність післяопераційного рубця на обличчі.

Операцію проводять у положенні пацієнта сидячи, під місцевою анестезією – змащуванням слизової оболонки носа 10-20% розчином кокаїну з адреналіном та закапуванням цього ж розчину в слізний мішок. Автор виключає інфільтраційну ендоназальну анестезію, оскільки вона призводить до звуження і без того вузького операційного поля, що ускладнює операцію. Висока концентрація кокаїну при індивідуальній непереносимості може призвести до анафілактичного шоку, тому перед основною анестезією слід провести тест на його переносимість, змастивши слизову оболонку носа 1% розчином цього анестетика. Можливе використання інших анестетиків для аплікаційної анестезії.

Перший етап: висічення слизової оболонки латеральної стінки носа перед середньою носовою раковиною розрізами до кістки по лініях, що обмежують прямокутник ABCD. Слизова оболонка, що лежить в області S, відокремлюється та видаляється, оголюючи підлеглу кістку. Потім робляться подальші розрізи для формування пластичного клаптя зі слизової оболонки. Ці розрізи також робляться до кістки вздовж перенісся по лініях, що відповідають краю грушоподібної пазухи (BE та EF). Клапоть CBEF відшаровується від підлеглої кістки, складається по лінії CF та загинається вниз, в результаті чого він приймає положення, що відповідає прямокутнику.

Другий етап – формування кісткового отвору в задній частині лобового відростка верхньої щелепи. Для видалення кістки одним шматком прямим долотом роблять два глибокі розрізи на оголеній на попередньому етапі кістці паралельно лініям AE та DF на відстані 1,5 см один від одного, потім кістку видовбують тим самим інструментом перпендикулярно до перших двох розрізів від верхнього до нижнього та видаляють кістковими щипцями. В результаті оголюється слізний мішок.

Третій етап – резекція внутрішньої стінки слізного мішка. Натисканням на внутрішній кут ока слізний мішок зміщують у носову порожнину, а його зовнішня стінка розкривається вертикальним розрізом. Конхотом, введений через цей розріз у порожнину мішка, використовується для резекції його внутрішньої стінки. Отриманий отвір у внутрішній стінці слізного мішка є штучним анастомозом між ним та носовою порожниною. Після цього операційне поле оглядають на наявність залишкових кісткових фрагментів та їх видалення, порожнину рани промивають розчином антибіотика, що відповідає мікробіоті, а відокремлений клапоть B'CFE' повертають на місце (BCEF) та притискають тампоном.

Тампон видаляють через 3 дні. У післяопераційному періоді грануляції, що з'являються в зоні анастомозу, гасять 2-5% розчином нітрату срібла. У разі надмірного розростання грануляцій їх видаляють кюреткою, носовими щипцями Гартмана або носовим конхотомом. Як зазначав Ф.С. Бокштейн (1924, 1956), повне та стабільне одужання пацієнтів, які страждають на хронічний дакріоцистит внаслідок операції Веста, настає у 98% випадків, у 86% пацієнтів спостерігається повне відновлення сльозотечі.