Штучні водії ритму

Штучні кардіостимулятори (ШК) – це електричні пристрої, які генерують електричні імпульси, що надсилаються до серця. Постійні електроди кардіостимулятора імплантуються через торакотомію або трансвенозний доступ, але деякі тимчасові екстрені кардіостимулятори можуть мати електроди, розміщені на грудній клітці.

Існує кілька показань для використання штучних кардіостимуляторів, але вони зазвичай включають клінічно значущу брадикардію або високоступеневу АВ-блокаду. Деякі тахіаритмії можна припинити за допомогою сигналів перевантаження, які захоплюють шлуночки, створюючи короткі удари високої частоти; потім штучний кардіостимулятор сповільнюється до обраної частоти. У будь-якому випадку, шлуночкові аритмії краще піддаються інструментальному лікуванню за допомогою пристроїв, які можуть виконувати кардіоверсію, дефібриляцію та служити джерелом ритму (імплантовані кардіовертери-дефібрилятори). Типи штучних кардіостимуляторів позначаються трьома-п'ятьма літерами, що позначають такі параметри:

• які камери серця стимулюються; які камери отримують імпульс;
• як штучний кардіостимулятор реагує на власний імпульс (підтримує або пригнічує збудження);
• чи може він збільшувати частоту серцевих скорочень під час фізичних навантажень (модифікує ЧСС);
• чи є стимуляція багатокамерною (в обох передсердях, обох шлуночках або більше ніж одним електродом в одній камері).

Показання до імплантації

Аритмія	Показано (підтверджено дослідженнями)	Можливо, показано та підтверджено дослідженнями або досвідом
Дисфункція синусового вузла	Брадикардія з клінічними проявами, включаючи часте, симптоматичне пропускання синусового вузла та брадикардію на тлі прийому відповідних ліків (альтернативні підходи протипоказані). Симптоматична хронотропна недостатність (частота серцевих скорочень не може задовольнити фізіологічні потреби, тобто вона занадто низька для виконання фізичної активності)	Частота серцевих скорочень < 40 ударів за хвилину, коли клінічні прояви достовірно пов'язані з брадикардією. Синкопе неясного походження з вираженою дисфункцією синусового вузла, зафіксоване на електрокардіограмі або викликане під час електрофізіологічного дослідження.
Тахіаритмія	Безперервна паузозалежна ШТ з подовженням інтервалу QT або без нього, коли задокументовано ефективність кардіостимулятора	Пацієнти високого ризику з вродженим синдромом подовженого інтервалу QT
Після гострого інфаркту міокарда	Постійна АВ-блокада другого ступеня в системі Гіса-Пуркін'є з біфасцикулярною блокадою або блокадою третього ступеня на рівні системи Гіса-Пуркін'є або нижче. Транзиторна АВ-блокада другого або третього ступеня на рівні АВ-вузла, що поєднується з блокадою гілок пучка Гіса. Постійна АВ-блокада другого або третього ступеня, що супроводжується клінічними симптомами.	Ні
Мультифасцикулярний блок	Переміжна АВ-блокада третього ступеня. АВ-блокада II типу Альтернуюча біфасцикулярна блокада	Немає доказів того, що непритомність спричинена АВ-блокадою, але інші можливі причини (особливо шлуночкова тахікардія) були виключені. Значно подовжений інтервал HF* (>100 мс) у безсимптомних пацієнтів, виявлений випадково під час електрофізіологічного обстеження. Нефізіологічна внутрішньошлуночкова блокада, індукована пейсмейкером, виявлена випадково під час електрофізіологічного тестування
Синдром гіперчутливого каротидного синуса та нейрокардіогенний синкопе	Рецидивуючий синкопе зі стимуляцією каротидного синуса. Асистолія шлуночків тривалістю > 3 с із компресією каротидного синуса у пацієнтів, які не приймають препарати, що пригнічують синусовий вузол або AV-провідність	Рецидивуючий непритомний стан без очевидних провокуючих подій та зі значним зниженням частоти серцевих скорочень. Рецидивуючий нейрокардіогенний синкопе зі значними клінічними проявами, пов'язаними з брадикардією, що підтверджено клінічно або за допомогою тесту з нахилом столу
Після трансплантації серця	Брадіаритмії з клінічними симптомами, підозрою на хронотропну недостатність або іншими встановленими показаннями для постійної кардіостимуляції	Ні
Гіпертрофічна кардіоміопатія	Показання такі ж, як і при дисфункції синусового вузла або AV-блокаді	Ні
Дилатаційна кардіоміопатія	Показання такі ж, як і при дисфункції синусового вузла або AV-блокаді	Рефрактерна до медикаментозної терапії, що супроводжується клінічними симптомами, ідіопатична дилатаційна або ішемічна кардіоміопатія з III або IV функціональним класом серцевої недостатності за NYHA та подовженим комплексом QRS (130 мс), кінцево-діастолічним діаметром ЛШ 55 мм та фракцією викиду ЛШ < 35% (бішлуночкова стимуляція)
АВ-блокада	Будь-який тип АВ-блокади другого ступеня, пов'язаний з клінічно очевидною брадикардією. АВ-блокада третього ступеня або АВ-блокада другого ступеня високого ступеня на будь-якому анатомічному рівні, якщо пов'язана з наступним: Брадикардія з клінічними симптомами (включаючи серцеву недостатність), якщо вважається, що вона пов'язана з блокадою; Аритмії та інші стани, що потребують застосування препаратів, що викликають брадикардію; Задокументована асистолія ≥3,0 сек або будь-який ритм <40 уд/хв у безсимптомних пацієнтів, що не сплять; Катетерна абляція АВ-переходу; Післяопераційний блок, який не пройшов після втручання; Нейром'язові захворювання, при яких можливе неконтрольоване прогресування порушень провідності (наприклад, міотонічна м'язова дистрофія, синдром Кернса-Сейра, дистрофія Ерба, хвороба Шарко-Марі-Тута з клінічними проявами або без них)	Безсимптомна АВ-блокада третього ступеня на будь-якому анатомічному рівні, коли частота скорочень шлуночків під час ходьби становить 40 ударів за хвилину, особливо при кардіомегалії або дисфункції лівого шлуночка. Безсимптомна блокада другого ступеня 2 типу з вузьким комплексом QRS (при широкому комплексі показано встановлення кардіостимулятора). Безсимптомна блокада другого ступеня 1 типу на рівні ніжки пучка Гіса або нижче неї, виявлена під час електрофізіологічного дослідження, проведеного за іншими показаннями. АВ-блокада першого або другого ступеня з клінічними проявами, що свідчать про синдром пейсмейкера.

*HB – інтервал від початку появи сигналу в системі Гіса до початку першого шлуночкового сигналу. Джерело: Gregoratos G. et al. ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline update for implantation of cardiac PAC Vol. 106. -Suppl. 16. - P. 2145-2161.

Наприклад, IVR, закодований WIR, генерує (V) та проводить (V) імпульс у шлуночку, пригнічує власне збудження (I) та може збільшувати частоту під час фізичного навантаження (R).

Найчастіше використовуються кардіостимулятори WI та DDD. Вони мають однаковий вплив на виживання, але фізіологічні кардіостимулятори (AAI, DDD, VDD) у порівнянні з WI знижують ризик фібриляції передсердь та серцевої недостатності та незначно покращують якість життя.

Досягнення в галузі кардіостимуляторів включають пристрої з меншим енергоспоживанням, нові батареї та електроди, що вивільняють мікроглюкокортикоїди, що знижують поріг стимуляції, і все це збільшує термін служби кардіостимулятора. Опція ввімкнення живлення впливає на автоматичну зміну типу стимуляції у відповідь на надіслані імпульси (наприклад, зміна з DDDR на WIR під час фібриляції передсердь).

Несправність кардіостимулятора може включати підвищений або знижений поріг сприйняття імпульсу, відсутність стимулу або захоплення, або аномальну частоту стимуляції. Найпоширенішою аномалією є тахікардія. Кардіостимулятори з регульованою частотою можуть генерувати імпульси у відповідь на вібрацію, м'язову активність або під час впливу магнітного поля під час МРТ. При кардіостимулятор-залежній тахікардії нормально функціонуючий двокамерний кардіостимулятор сприймає передчасний шлуночковий імпульс або посилає імпульс, який проводиться до передсердя через AV-вузол або назад по додатковому шляху, що призводить до стимуляції шлуночків з високою частотою, циклічно. Ще одним ускладненням, пов'язаним з нормально функціонуючим кардіостимулятором, є перехресне гальмування, при якому шлуночковий шлях сприймає передсердний стимулюючий імпульс при використанні двокамерного кардіостимулятора. Це призводить до гальмування стимуляції шлуночків та розвитку "синдрому кардіостимулятора", при якому порушення провідності через AV-вузол через стимуляцію шлуночків призводить до появи запаморочення, нестійкості ходи, церебральних, шийних (набряк яремних вен) або респіраторних (задишка) симптомів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Кодування штучних кардіостимуляторів

1	ІІ	III	IV	В
Стимульований	Сприйняття	Реакція на подію	Зміна частоти	Багатокамерна стимуляція
А - атріум V - шлуночок D - обидві камери	А - атріум V - шлуночок D - обидві камери	0 - ні 1 - пригнічує кардіостимулятор Т- стимулює кардіостимулятор до збудження шлуночків D – обидві камери: подразники, що сприймаються в шлуночку, гальмують; посилюють подразники, що сприймаються в шлуночку Сприймається в атріумі	0 - непрограмований R - з можливістю зміни частоти серцевих скорочень	0 - ні А - атріум V - шлуночок D - обидві камери

Вплив навколишнього середовища включає вплив джерел електромагнітного випромінювання, таких як хірургічний ніж або МРТ, хоча МРТ може бути безпечною, якщо кардіостимулятор та електроди не знаходяться всередині магніту. Мобільні телефони та електронні системи безпеки є потенційними джерелами опромінення; телефони не слід розміщувати поблизу кардіостимулятора, але розмови по них безпечні. Проходження через металошукачі не заважає роботі кардіостимулятора, якщо пацієнт не перебуває в них.

Ускладнення від імплантації штучних кардіостимуляторів трапляються рідко, але можливі перфорація міокарда, кровотеча та пневмоторакс. Післяопераційні ускладнення включають інфекцію, зміщення електродів та самого кардіостимулятора.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]