Сідлоподібне западання носа: причини, симптоми, діагностика, лікування

Дефекти та деформації носа можна поділити на вроджені та набуті. Серед вроджених дефектів та деформацій носа виділяють такі групи (Г. В. Кручинський, 1964);

1. сідлоподібне западання перенісся;
2. надмірно довгий ніс;
3. надмірно горбатий ніс;
4. поєднання надмірної довжини носа та його надмірної горбинки;
5. деформації кінчика носа.

Інші автори також розрізняють деформацію носової перегородки, комбіновані деформації носа, а також ніс із звисаючим кінчиком, широким кінчиком, бочкоподібний та кривий ніс.

За даними В. М. Єзрохіна (1996), всі деформації носа вродженого та набутого характеру можна розділити на 5 ступенів складності:

• I - деформація в одній ділянці носа (наприклад, випинання та деяке подовження кінцевого відділу);
• II – у двох ділянках (наприклад, випинання спинки + пологий горбинка або видовження кінчика носа);
• III – у трьох ділянках (наприклад, випинання спинки + кістково-хрящовий горб + видовження кінчика носа + викривлення хрящової частини перегородки вліво);
• IV та V ступенів – комбіновані деформації, локалізовані в 4-5 ділянках і більше.

Сідлоподібне заглиблення перенісся може локалізуватися лише в кістковій або перетинчастій частині перегородки або одночасно в обох.

Рецесія в кістковій частині носа зазвичай характеризується широким розташуванням лобових відростків верхніх щелеп та сплощенням носових кісток, кут з'єднання яких становить приблизно 170°. Ці кістки та перетинчаста частина носової перегородки вкорочені. Шкіра в ділянці перенісся рухома, незмінна та вільно збирається у велику складку.

Рецесія перетинчастої частини носової перегородки зовні виражається наявністю сідлоподібної вирізки на її межі з кістковою частиною. Це пояснюється тим, що передній край хряща носової перегородки має сідлоподібний дефект у цій ділянці, який поширюється також на додаткові носові хрящі.

Одночасна рецесія кісткової та перетинчастої частин носової перегородки характеризується сплощенням носових кісток, дефектом переднього краю хряща носової перегородки та вдавленням обох допоміжних носових хрящів, що проявляється різким випинанням кінчика носа, що завдає дискомфорту пацієнту.

Окрім косметичних дефектів, деформації носа можуть спричиняти порушення нюху, утруднене дихання через ніс, носові кровотечі, втрату слуху, головні болі та підвищену розумову та фізичну втому. Багато пацієнтів з деформаціями носа уникають спілкування, змінюють роботу або взагалі залишають її через свою зовнішність.

[ 1 ]

Лікування вродженого заглиблення сідлоподібного носа

Визначаючи показання до корекції носа та обираючи її метод, необхідно враховувати, чи відповідає запланована форма носа загальному вигляду пацієнта. Наприклад, ніс з абсолютно прямою переніссям і зламаним кінчиком виглядає непривабливо, оскільки в цьому випадку обличчя спрощується і втрачає свою індивідуальність; широкий, укорочений ніс гармоніює з округлим обличчям; при похилому чолі та мікрогенії (ретрогнатії) навіть маленький ніс здається надмірно великим. Жінці з російським типом обличчя підходить трохи піднятий, задертий кінчик носа, а чоловікові – ніс з легкою горбинкою, що надає обличчю особливої виразності та мужності.

Також слід враховувати, що через 6-8 місяців після операції (під час процесу рубцювання) відбудеться деяка деформація тканин кінчика носа і він дещо опуститься, тому в деяких випадках доцільна «гіперкорекція».

Дівчатам рекомендується проводити корекцію носа не раніше 18 років, тобто після завершення розвитку лицьової частини черепа, а чоловікам – не раніше 21-23 років. У віці старше 40 років проводити корекцію носа не доцільно, оскільки пацієнтам важко звикнути до своєї зміненої зовнішності, а іноді навіть шкодують про цю зміну.

Лікування рецесії носа зазвичай проводиться переважно шляхом введення алокартиляжу, тефлону або силікону. Найбільш ідеальним матеріалом є аутокартиляж або алокартиляж, належним чином консервований, наприклад, шляхом ліофілізації. При використанні ліофілізованого хряща такі ускладнення, як його нагноєння після операції, оголення трансплантата або некроз спинки носа через його недостатню передопераційну регідратацію, були дуже рідкісними.

Пластикові маси слід використовувати лише в крайніх випадках, коли неможливо отримати алокартиляж або пацієнт відмовляється «носити трупний матеріал». Якщо хірург змушений використовувати пластик, він повинен зупинити свій вибір на силіконовому каучуку (полідиметилсилоксан), про результати якого дуже високо відгукувався О. Д. Немзальце (1991).

Усунення дефекту крила носа та прилеглої частини може бути здійснено за допомогою стебла з його епітелізацією за допомогою імерсійного шкірного трансплантата за О.П. Чудаковим (1971-1976), який А.І. Пантюхін та ін. (1992) викроїли на лобовій або волосистій частині голови.

Техніка операції (за Г.І. Паковичем)

Після знеболення тканин розчином анестетика роблять «пташиний» розріз (за А. Е. Рауером). Щоб запобігти утворенню післяопераційного втягнутого рубця, нижній край шкіри в області рани слід відокремити на 1-1,5 мм. Шкіру в області кінчика та перенісся відокремлюють на глибину 1,5 см спочатку скальпелем, а потім не особливо гострим вузьким распатором або ножицями Купера. При цьому слід прагнути просуватися одним шаром і відокремлювати шкіру «з запасом»: дещо ширше, ніж імплантований хрящ, і з достатньою кількістю підшкірного жиру, щоб згодом під шкірою не було видно контурів хрящового трансплантата.

У випадках, коли відокремлюється занадто тонкий шар тканини, шкіра над хрящем спочатку буде блідою, а потім синюватою через недостатній кровообіг.

Хрящовий паросток вирізають з реберного хряща на дерев'яній стерильній дошці (для опори). Враховуючи, що поперечний переріз ребра має овальну форму, положення обробленого хряща має бути різним залежно від того, якої форми потрібно виготовити вставку.

Для полегшення моделювання необхідної форми трансплантата Г.І. Пакович рекомендує молодим лікарям використовувати заздалегідь підготовлений восковий шаблон, який перед операцією поміщають у 95% спирт на 25-30 хвилин, потім сушать, обробляють розчином антибіотика та зберігають на стерильному столі.

Якщо шаблону немає, довжину сідлоподібного заглиблення вимірюють перед операцією за допомогою стерильної палички з виїмкою. Цей метод усуває необхідність для хірурга наносити шматочок обробленого хряща на поверхню носа для визначення довжини та форми трансплантата, а також зменшує ризик інфекції.

Створивши вставку потрібної форми, марлевий тампон видаляють з рани, а трансплантат вводять у підшкірну кишеню.

Якщо заглиблення кісткової частини носової перегородки не різке, окістя над носовими кістками розрізають, відшаровують распатором, утворюючи кишеню, і вводять у неї верхній загострений кінець вкладки, завдяки чому вона добре фіксується в рані.

Якщо сідлоподібне заглиблення кісткової частини носової перегородки дуже виражене, то неможливо підняти малорозтяжну окістя на потрібну висоту та розмістити під ним кінець вкладки. У таких випадках її кінець розміщують поверх окістя.

При усуненні заглиблення в перетинчастій частині перегородки слід враховувати, що найменша неточність у приляганні вкладиша проявиться нерівністю перенісся одразу після зникнення післяопераційного набряку. Якщо вкладиш більший за необхідний розмір, його верхній кінець розміщується на нижньому краї носових кісток і утворює помітний виступ. Якщо вкладиш менший за необхідний, носові кістки підносяться над ним. Тому Г.І. Пакович рекомендує створити шип і виступ у ділянці верхнього кінця пересадженого хряща, завдяки чому під переднім краєм носових кісток формується невелика сліпа кишеня. Для цього спочатку скальпелем зрізають ділянку хряща носової перегородки, поперечно розсікають окістя та відшаровують його распатором. В результаті шип вкладиша входить під нижній край носових кісток, розташовуючись на відшарованому окістя та іноді доходячи до нижнього краю кісткової частини носової перегородки; Передній край хряща носової перегородки з прикріпленими до нього додатковими носовими хрящами розміщений у пазу вставки. Нижня частина вставки щільно прилягає до верхніх країв латеральних ніжок великих хрящів крил носа, а нижній край носових кісток утворює з вставкою стикове з'єднання у вигляді замка.

При усуненні заглиблення кісткової та перетинчастої частин носової перегородки необхідно, по-перше, виготовити довшу та тоншу хрящову вставку, на якій, на жаль, важко робити насічки, оскільки її можна розрізати. Тому таку вузьку вставку краще брати з центральної частини шматочка хряща, однаково віддаленого від надхрящниці. В результаті сила натягу окремих хрящових волокон вставки буде однаковою з усіх боків, а отже, вона не деформується після операції. По-друге, слід враховувати, що при сідлоподібних заглибленнях спинки носа часто спостерігається вроджене недорозвинення хряща носової перегородки в передньо-нижній частині. Тому вставка, розміщена під шкірою спинки носа при такій деформації, спирається лише на носові кістки знизу у вигляді хряща носової перегородки та опускається через відсутність опори. Цьому сприяє тиск шкіри в області перетинчастої частини носової перегородки, особливо її кінчика, де шкіра товста та еластична. Внаслідок опускання нижнього кінця вкладиша, його верхній кінець піднімається, розриває окістя та помітно виступає над поверхнею перенісся. Тому нижній кінець вкладиша потрібно підтримувати у вигляді крокви з прямокутного шматка хряща товщиною 2,5-3 мм, її довжина повинна відповідати висоті відсутнього хряща носової перегородки, тобто відстані від носового гребеня верхньої щелепи до переходу медіальних ніжок великих хрящів крил носа в латеральні. На кінці крокви, зверненому до передньої носової ості, створюється паз для опори на ость (B) глибиною 4-5 мм, щоб вона була щільно закріплена та не ковзала.

На кінці крокви, зверненому до кінчика носа, створюється квадратний шип, з боків якого є виступи (плечі). Відповідно до розміру поперечного перерізу цього шипа, на нижньому кінці хрящової вставки робиться отвір, підготовлений для усунення заглиблення перенісся. Таким чином з'єднуються дві хрящові вставки.

Щоб визначити висоту крокви та розмістити її в потрібному місці, розріз А. Е. Рауера на кінчику носа продовжується вниз по носовій перегородці до нижньої губи. Шкірку перегородки розщеплюють до носового гребеня, вимірюють висоту необхідної крокви (сталевою лінійкою або лінійним інструментом) та починають її моделювання. Потім її розміщують між правою та лівою частинами розщепленої шкіри перегородки, перевіряють стійкість та з'єднують, як зазначено вище, з кінцем основної вставки.

Якщо шип на крокві довший, ніж потрібно, і виступає над поверхнею отвору в основній вставці, його кінець обрізається до рівня верхньої поверхні основної вставки.

Нижній кінець основної вставки можна сформувати відповідно до бажаної форми кінчика носа.

Якщо великі хрящі крил носа розвинені нормально, а кінчик носа має правильну форму (на тлі западання перенісся та за відсутності перетинчастої частини носової перегородки), кінець вставки можна змоделювати вузьким і розмістити в пазу між великими хрящами крил носа.

Якщо кінчик носа широкий і сплющений, можна (перед вставкою вкладиша) відрізати хрящі крил носа біля переходу до медіальної ніжки, а потім пришити їх поверх вкладиша. Це підніме кінчик носа та зробить його округлим.

Нарешті, коли великі хрящі крил носа розвинені погано або різко деформовані, кінцеву ділянку основної підкладки слід зробити товстим і заокругленим, що забезпечить необхідну форму носа.

Після введення хрящової вставки, попередньо обробленої 5% спиртовим розчином йоду, накладають шви по лінії розрізу, тампонують обидва нижні носові ходи на 1-2 дні (щоб уникнути утворення гематоми), а на ніс накладають колодієву пов'язку, придатну також для інших косметичних операцій. Для виготовлення пов'язки квадратні марлеві серветки (15x15 см) складають у 4-8 шарів і ретельно розгладжують. Щоб обидві половинки пов'язки мали симетричну форму, взяті шари марлі складають по середній лінії. Зі складених навпіл шматочків марлі ножицями вирізають фігуру, що дещо нагадує профіль капелюха. Після розгортання марлі отримують пов'язку у формі метелика (В), в якій виділяють два зрізи щоки, лобовий зріз і зріз кінчика носа. Розрізані шари марлі занурюють у склянку з колодієм і злегка віджимають, потім накладають на суху поверхню шкіри носа та щік. Пальцями надають пов'язці форму вашого носа, відтворюючи його рельєф (В). Одночасно видавіть кров, що залишилася в рані, краплі якої просочуються між швами.

Ця пов'язка твердне за 5-8 хвилин, є достатньо жорсткою, щоб утримувати хрящовий трансплантат у заданому для нього положенні та запобігати утворенню гематоми. Крім того, вона забезпечує асептичний стан підлеглої шкіри, не закриває очі, не заважає прийому їжі та гігієні обличчя.

Колодійну пов’язку знімають через 6-10 днів після операції, змочуючи її в ефірі або спирті (що легше переносить пацієнт). Зняття пов’язки полегшується скупченням під нею виділень із сальних і потових залоз носа та щік.

Ендоназальний метод введення алохондральної підкладки

Ендоназальний метод введення алохондральної підкладки є ефективнішим за екстраназальний з косметичних міркувань. Він показаний, коли спинка носа западає над великими хрящами крил носа. Якщо сідло розташоване нижче, ендоназальний метод операції недоцільний, оскільки він зазвичай призводить до рубцевої деформації крила носа.

Хірургічна техніка (за Г.І. Паковичем): зробити поперечний розріз (1,5-2 см завдовжки) слизової оболонки на межі між вищезгаданими хрящами; невеликими вигнутими ножицями з тупим кінцем відшаровувати шкіру над додатковим носовим хрящем, а потім у ділянці западання перенісся, кінчика та в ділянці крил носа. Якщо ділянка відшарованої шкіри дещо довша та ширша за ділянку трансплантата, це дозволить встановити його в правильному положенні.

У випадках, коли нижній край сідла розташований нижче розрізу слизової оболонки, шкіру слід відшарувати ще вище, щоб трансплантат можна було повністю ввести під шкіру над розрізом. Тільки після того, як нижній кінець трансплантата пройде розріз слизової оболонки, його зворотним рухом розміщують у западині, минаючи розріз.

Верхній кінець хрящової вставки вводять під окістя носових кісток, як при операціях із зовнішнім розрізом.

Краї рани на слизовій оболонці носа зашивають кетгутом, носові ходи тампонують марлевими смужками на 2-3 дні. Зовнішньо накладають фіксуючу колодієву пов'язку.

Під час корекції дефектів перенісся за допомогою пластикових вставок слід уникати пересадки монолітних експлантатів, оскільки це часто призводить до застою в шкірі, що покриває імплантат (вона набуває синюшного кольору, особливо при зниженні температури навколишнього середовища). Часто спостерігається секвестрація таких вставок, особливо після випадкової травми носа.

Дані експериментальних досліджень та клінічних спостережень показують, що найкращим матеріалом для експлантації є каркасні експлантати, виготовлені з тефлонової сітки товщиною 0,6-0,8 мм. Зовнішній розріз Рауера потрібен при введенні такого експлантату лише за досягнення ним великих розмірів; у разі виражених викривлень та поєднаних деформацій носа зовнішній та ендоназальний (між криловим та трикутним хрящами) розрізи виконують гострим очним скальпелем.

Нижній носовий розріз або внутрішній крайовий розріз вздовж крила носа виробляють у випадках заглиблень перетинчастої та кістково-перетинчастої частин носової перегородки, а також у випадках деяких деформацій крила носа.

Лікування вроджених деформацій та незрощених кінчиків носа (за Г.І. Паковичем)

Деформації кінчика носа можуть проявлятися у вигляді потовщення кінчика носа, опущення носової перегородки або зміни її форми.