Сідловидну западання носа: причини, симптоми, діагностика, лікування

Дефекти і деформації носа можна розділити на вроджені та набуті. Серед вроджених дефектів і деформацій носа розрізняють наступні групи (Г. В. Кручинський, 1964);

1. сідловидну западання спинки носа;
2. надмірно довгий ніс;
3. надмірно горбатий ніс;
4. поєднання надмірної довжини носа з надмірною його горбатий;
5. деформації кінчика носа.

Інші автори виділяють, крім цього, деформацію перегородки носа, комбіновані деформації носа, а також ніс з відвисає кінчиком, широким кінчиком, бочковідной і викривлений ніс.

На думку В. М. Езрохіна (1996), всі деформації носа вродженого і набутого характеру можна розділити на 5-якого ступеня складності:

• I - деформація в одному відділі носа (наприклад, вистояніе і деякий подовження кінцевого відділу);
• II - в двох відділах (наприклад, вистояніе спинки + полога Горбина або подовження кінчика носа);
• III - в трьох відділах (наприклад, вистояніе спинки + кістково-хрящова Горбина + подовження кінчика носа + викривлення хрящового відділу перегородки вліво);
• IV і V ступеня - комбіновані деформації з локалізацією в 4-5 відділах і більш.

Сідловидну западання спинки носа може локалізуватися тільки в кістковій або перетинчастої частини перегородки або одночасно в обох.

Для западання в кістковому відділі носа зазвичай характерно широке розташування лобових відростків верхніх щелеп і сплощення носових кісток, кут з'єднання яких дорівнює приблизно 170 °. Ці кістки і перетинкова частина перегородки носа вкорочені. Шкіра в області перенісся рухлива, не змінена, вільно збирається у велику складку.

Западіння перетинчастої частини перегородки носа зовні виражається в наявності сідлоподібної виїмки на її кордоні з кісткової частиною. Це пояснюється тим, що передній край хряща перегородки носа має в цій ділянці сідлоподібний дефект, який поширюється і на додаткові носові хрящі.

Одночасне западання кісткової і перетинчастої частин перегородки носа характеризується сплющенням носових кісток, дефектом переднього краю хряща перегородки носа і вдавленностью обох додаткових носових хрящів, що проявляється різким вистоянія кінчика носа, гнітючим хворого.

Крім косметичних недоліків при деформаціях носа можуть спостерігатися порушення нюху, утруднення носового дихання, носові кровотечі, погіршення слуху, головний біль, підвищена розумова і фізична стомлюваність. Багато хворих з деформаціями носа через свою зовнішність уникають спілкування, змінюють роботу або зовсім залишають її.

[1]

Лікування вродженого сідлоподібного западання носа

При визначенні показань до корекції носа і виборі її методу необхідно враховувати, чи відповідає планована форма носа всьому вигляду пацієнта. Наприклад, ніс з абсолютно прямою спинкою і обривається кінчиком виглядає негарно, так як в цьому випадку лице спрощується і втрачає свою індивідуальність; з округлою формою обличчя гармонує широкий укорочений ніс; за похилого лобі і мікрогенії (ретрогнатія) навіть маленький ніс здається надмірно великим. Жінці з російським типом лиця підходить трохи піднімається, кирпатий кінчик носа, а чоловікові - ніс з незначною горбинкою, що надає лицю особливу виразність, мужність.

Слід також враховувати, що через 6-8 місяців після операції відбудеться (в процесі рубцювання) деяка деформація тканин кінчика носа і він злегка опуститься, атому в ряді випадків доцільна «гиперкоррекция».

Корекцію носа у дівчат рекомендується здійснювати не раніше 18 років, т. Е. Після закінчення розвитку лицьового відділу черепа, а у чоловіків - не раніше 21-23 років. У віці старше 40 років проводити корекцію носа недоцільно, так як хворі важко звикають до свого змінювався вигляду, а іноді навіть жалкують про цю зміну.

Лікування западання носа зазвичай здійснюється головним чином введенням аллохрящ, тефлону або силікону. Найбільш ідеальним матеріалом є аутохряща або аллохрящ, належним чином консервований, наприклад, методом ліофілізації. При використанні ліофілізованого хряща дуже рідко спостерігалися такі ускладнення, як його нагноєння після операції, оголення трансплантата або некроз спинки носа через його недостатню передопераційної регидратации.

Застосовувати пластичні маси слід лише в крайніх випадках, коли неможливо отримати аллохрящ або хворий відмовляється «носити трупний матеріал». Якщо тому хірург змушений застосувати пластмасу, то слід йому зупинити свій вибір на силіконовій гумі (полідиметилсилоксан), про результати застосування якої О. Д. Немсалзе (1991) відгукнувся вельми високо.

Усунення дефекту крила носа і прилеглої частини можливо здійснити за рахунок стебла з його епітелізацією занурювальним шкірним локу-те по О. П. Чудакова (1971-1976), який А. І. Пантюхин і співавт. (1992) викроюють на лобової або волосистої частини голови.

Методика операції (по Г. І. Паковічу)

Після знеболювання тканин розчином анестетика роблять розріз «пташки» (по А. Е. Рауеру). Для запобігання утворенню післяопераційного втягнутого рубця потрібно нижній край шкіри в області рани отсепарованно на 1-1.5 мм. Шкіру в області кінчика і спинки носа отсепаровивают на глибину 1.5 см спочатку скальпелем, а потім за допомогою не дуже гострого вузького распатором або куперовских ножиць. При цьому слід прагнути просуватися в одному шарі і отсепаровивать шкіру «з запасом»: дещо ширше, ніж імплантований хрящ, і з достатньою кількістю підшкірної жирової клітковини, щоб згодом під шкірою не було видно контури хрящового трансплантата.

У випадках отсепаровкі дуже тонкий шар тканин шкіра над хрящем буде спочатку блідою, а потім синюшної через недостатню циркуляції крові.

Хрящової саджанець вирізують з реберного хряща на дерев'яній стерильною дощечці (для упору). З огляду на, що поперечний переріз ребра має овальну форму, положення оброблюваного хряща має бути різним у залежності від того, якої форми необхідно виготовити вкладиш.

Щоб полегшити моделювання необхідної форми трансплантата, Г. І. Паковіч рекомендує молодим лікарям користуватися заздалегідь заготовленим восковим шаблоном, який перед операцією завадять в 95% спирт на 25-30 хв, потім висушують, обробляють розчином антибіотика і зберігають на стерильному столі.

Якщо шаблону немає, перед початком операції вимірюють довжину сідлоподібного западання за допомогою стерильної палички, на якій роблять насічку. Цей прийом позбавляє хірурга від необхідності прикладати шматочок оброблюваного хряща до поверхні носа, щоб визначити довжину і форму трансплантата, і зменшує загрозу інфікування.

Створивши вкладиш потрібної форми, з рани витягають марлевий тампон і вводять трансплантат в підшкірний кишеню.

Якщо западання кісткової частини перегородки носа нерезкое, розрізають окістя над носовими кістками, отслаивают її распатором, утворюючи кишеню, і в нього вводять верхній загострений кінець вкладиша, завдяки чому він добре фіксується в рані.

Якщо ж сідловидну западання кісткової частини перегородки носа дуже різко виражене, не можна Малорозтяжні окістя підняти до необхідної висоти і підвести під неї кінець вкладиша. У таких випадках його кінець розташовують поверх окістя.

При усуненні западання в перетинчастої частини перегородки слід враховувати, що найменша неточність в припасовке вкладиша проявиться нерівністю спинки носа відразу ж після зникнення післяопераційного набряку. Якщо вкладиш більше необхідного, його верхній кінець накладається на нижній край носових кісток і утворює помітний виступ. Якщо ж вкладиш менше, ніж це потрібно, носові кістки підносяться над ним. Тому Г. І. Паковіч рекомендує створювати шип і уступ в області верхнього кінця трансплантованого хряща, завдяки чому утворюється невеликий сліпий кишеню під переднім краєм носових кісток. Для цього тут спочатку зрізають скальпелем ділянку хряща перегородки носа, розрізають окістя в поперечному напрямку і отслаивают її за допомогою распатором. В результаті шип вкладиша входить під нижній край носових кісток, розташовуючись на відшарованої окістя і досягаючи іноді нижнього краю кісткової частини перегородки носа; в жолобки вкладиша збожеволіє передній край хряща перегородки носа з прикріпленими до нього додатковими носовими хрящами. Нижній відділ вкладиша впритул прилягає до верхніх краях латеральних ніжок великих хрящів крил носа, а нижній край носових кісток утворює з вкладишем стикове з'єднання у вигляді замку.

При усуненні западання кісткового і перепоночного відділів перегородки носа необхідно, по-перше, виготовити довший і тонкий хрящової вкладиш, на який, на жаль, важко нанести насічки, так як можна перерізати його. Тому такий вузький вкладиш краще брати з центральної частини шматка хряща, однаково віддаленій від надхрящніци. В результаті сила натягу окремих хрящових волокон вкладиша буде однаковою з усіх боків, і тому не відбудеться його деформація після операції. По-друге, слід враховувати, що при сідлоподібних западання спинки носа нерідко спостерігається ще і вроджене недорозвинення хряща перегородки носа в передньо-нижньому відділі. Тому вкладиш, поміщений при такій деформації під шкіру спинки носа, спирається лише на носові кістки знизу у вигляді хряща перегородки носа і опускається через відсутність опори. Цьому сприяє тиск шкіри в області перетинчастої частини перегородки носа, особливо його кінчика, де шкіра товста і пружна. В результаті опускання нижнього кінця вкладиша верхній його кінець піднімається, розриває окістя і помітно виступає над поверхнею спинки носа. Тому нижнього кінця вкладиша потрібно створити підпірку у вигляді стропілкі з прямокутного шматочка хряща товщиною в 2.5-3 мм, довжина її повинна відповідати висоті отсутствуюшего хряші перегородки носа, т. Е. Віддалі від носового гребеня верхньої щелепи до переходу медіальних ніжок великих хрящів крил носа в латеральні. На кінці стропілкі, зверненому до передньої носової ості, створюють жолоб для упору в ость (В) глибиною 4-5 мм. Щоб вона фіксувалася щільно і не зсковзувала.

На кінці стропілкі, зверненому до кінчика носа, створюють квадратний шип, з боків якого є виступи (плечики). Відповідно до розмірів перетину цього шипа роблять отвір на нижньому кінці хрящового вкладиша, заготовленого для усунення западання спинки носа. Таким чином сочленяющаяся два хрящових вкладиша.

Щоб визначити висоту стропілкі і помістити її на потрібне місце, розріз А. Е. Рауеру на кінчику носа продовжують вниз по перегородці носа до нижньої губи. Розшаровують шкіру перегородки до носового гребеня, вимірюють (сталевою лінійкою або лінійним інструментом) висоту необхідної стропілкі і приступають до її моделювання. Потім поміщають її між правою і лівою частинами розщепленої шкіри перегородки, перевіряють стійкість і з'єднують, як сказано вище, з кінцем основного вкладиша.

Якщо шип на стропілке довше, ніж потрібно, і виступає над поверхнею отвори в основному вкладиші, кінець його зрізають до рівня верхньої поверхні основного вкладиша.

Нижнього кінця основного вкладиша можна надати будь-яку форму, відповідно бажаної формі кінчика носа.

Якщо великі хрящі крил носа розвинені нормально, а кінчик носа має правильну форму (на тлі западання спинки носа і при відсутності перетинчастої частини перегородки носа), кінець вкладиша можна змоделювати вузьким і помістити в борозенку між великими хрящами крил носа.

Якщо кінчик носа широкий і сплощений, можна (перед приміщенням вкладиша) відсікти хряші крил носа в місці переходу в медіальні ніжки, а потім зшити їх над вкладишем. В результаті кінчик носа підніметься і стане округлим.

Нарешті, коли великі хрящі крил носа слабо розвинені або різко деформовані, кінцевий відділ основного вкладиша слід зробити товстим і округлим, що забезпечить необхідну форму носа.

Після введення хрящового вкладиша, попередньо обробленого 5% спиртовим розчином йоду, накладають шви по лінії розрізу, тампонують обидва нижніх носових ходу на 1-2 дня (щоб уникнути утворення гематоми), а на ніс накладають коллодієвиє пов'язку, придатну і при інших косметичних операціях. Для виготовлення пов'язки квадратні марлеві серветки (15x15 см) складають в 4-8 шарів і ретельно розгладжують. Щоб забезпечити обох половин пов'язки симетричність форми, взяті шари марлі перегинають по середній лінії. З складених навпіл марлевих шматків вирізують ножицями фігуру, кілька нагадує профіль капелюхи. Після розгортання марлі виходить пов'язка у формі метелика (Б), в ній розрізняють два щічних відділу, лобовий і відділ кінчика носа. Вирізані шари марлі опускають в стакан з колодієм і злегка віджимають, потім накладають на суху поверхню шкіри носа і щік. Пальцями надають пов'язці форму носа, відтворюючи його рельєф (В). При цьому віджимають залишилася в рані кров, краплі якої просочуються між швами.

Така пов'язка твердне через 5-8 хв, є досить жорсткою, щоб утримати хрящової трансплантат в заданому йому положенні і попередити утворення гематоми. Крім того, вона забезпечує асептичний стан підлягає шкіри, не закриває очі, не перешкоджає прийому їжі і туалету лиця.

Знімають коллодієвиє пов'язку через 6-10 днів після операції, просочивши її ефіром або спиртом (тим, що легше переносить хворий). Зняття пов'язки полегшується завдяки скупченню під нею виділень сальних і потових залоз носа і щік.

Ендоназальний метод введення аллохрящевого вкладиша

Ендоназальний метод введення аллохрящевого вкладиша з косметичних міркувань ефективніше, ніж екстраназальний. Показаний він при западінні спинки носа вище великих хрящів крил носа. Якщо сідло розташована нижче, застосовувати ендоназальний метод операції недоцільно, так як після неї, як правило, виникає рубцева деформація крила носа.

Методика операції (по Г. І. Паковічу): роблять розріз (довжиною 1.5-2 см) слизової оболонки в поперечному напрямку на кордоні між зазначеними хрящами; невеликими вигнутими тупокінцевими ножицями отслаивают шкіру над додатковим носовим хрящем, а потім в зоні западання спинки носа, кінчика і в області крил носа. Якщо зона отсепарованно шкіри буде трохи довший і ширше площі трансплантата, це дозволить встановити його в правильне положення.

У випадках, коли нижній край сідловини розташований нижче розрізу слизової оболонки, відшарування шкіри слід проводити ще вище, щоб трансплантат можна було повністю ввести під шкіру над розрізом. Тільки після того, як нижній кінець трансплантата пройде розріз слизової оболонки, зворотним рухом, минаючи розріз, поміщають його в запалий ділянку.

Верхній кінець хрящового вкладиша вводять під окістя носових кісток, як при операціях із зовнішнім розрізом.

Краї рани на слизовій оболонці носа зашивають кетгутом, носові ходи тампонують марлевими смужками на 2-3 дня. Зовні накладають фіксуючу коллодієвиє пов'язку

При корекції дефектів спинки носа пластмасовими вкладишами слід уникати пересадки монолітних експлантатов, так як це часто призводить до застійних явищ в покриває імплантат шкірі (вона стає синюшного, особливо при зниженні температури навколишнього повітря). Нерідко спостерігається секвестрація таких вкладишів, особливо після випадкової травми носа.

Дані експериментальних досліджень і клінічних спостережень показують, що найкращим матеріалом для експлантаціі є каркасні експлантати з тефлоновим сітки товщиною 0.6-0.8 мм. Зовнішній розріз по Рауеру при введенні такого експлантати потрібно тільки тоді, коли він досягає великих розмірів; при виражених викривленнях і комбінованих деформаціях носа роблять зовнішній і ендоназальний (між ЛТЩМШОПК і трикутним хрящем) розрізи гострим очним скальпелем.

Нижній назальний розріз або внутрішній маргінальний уздовж крила носа виробляють при западання перетинчастої і кістково-перетинчастої частин перегородки носа, а також при деяких деформаціях крила носа.

Лікування вроджених деформацій і незрощень кінчика носа (по Г. І. Паковічу)

Деформації кінчика носа можуть бути у вигляді потовщення кінчика носа, провисання перегородки носа або зміни її форми.