Сколіоз, як фактор розвитку болю в спині

Серед структурних деформацій хребта найпоширенішими є ідіопатичний сколіоз (тобто сколіоз з неясною етіологією), поширеність якого в популяції сягає 15,3%. Часта наявність проявів дисрафічного статусу у пацієнтів з ідіопатичним сколіозом дозволила Е.А. Абальмасовій виділити диспластичний сколіоз у цій групі. Водночас клінічні прояви, характер прогресування та принципи прогнозування ідіопатичних та диспластичних деформацій часто однотипні.

У зарубіжній літературі термін «диспластичний сколіоз» практично не використовується. У зарубіжних країнах провідним принципом класифікації ідіопатичного сколіозу наразі є віковий поділ деформацій, запропонований Дж. І. П. Джеймсом (1954):

• Сколіоз у дітей раннього віку: розвивається в перші 2 роки життя, частіше спостерігається у хлопчиків, частіше буває лівостороннім, з довгими, пологими дугами, і в більшості випадків регресує.
• Ювенільний сколіоз: розвивається між 3-м роком життя та початком статевого дозрівання, частіше спостерігається у дівчаток, частіше буває правостороннім та прогресуючим.
• Підлітковий сколіоз: початок розвитку збігається з періодом статевого дозрівання та триває до закінчення росту кісток. У переважній більшості випадків (до 85%) спостерігається у дівчаток, прогресування визначається потенцією росту кісток.
• Сколіоз у дорослих: розвивається після завершення росту кісток.

На основі вивчення клінічного перебігу ідіопатичного сколіозу майже у 25 тисяч підлітків, Кінг Дж. Х. Мое, Д. С. Бредфорд, Р. Б. Вінтер (1983) визначили п'ять типових варіантів деформації. Згодом цей поділ став відомим як класифікація Кінга (названа на честь першого автора). На жаль, класифікація Кінга була опублікована в російській літературі лише в 1998 році.

Класифікація ідіопатичного сколіозу у підлітків за Кінгом

Тип деформації	Характеристика деформації
Стежка	S-подібний сколіоз: правий грудний відділ, Лівосторонній поперековий вигин; Обидві дуги є структурними, поперекова — жорсткішою; Величина поперекового викривлення перевищує Розмір грудної дуги; Деформація зазвичай компенсується.
Тип II	S-подібний сколіоз: правосторонній грудний, лівобічний поперековий вигин; обидва вигини є структурними; величина грудного вигину перевищує величину поперекового вигину; поперековий вигин більш рухливий; деформація зазвичай компенсована.
Тип III	С-подібний сколіоз правого грудного відділу (зазвичай T4 - T12-L1); Викривлення поперекового відділу хребта відсутнє або мінімальне; Декомпенсація незначна або відсутня
Тип IV	Довга С-подібна права грудопоперекова крива (найнижчий хребець - L3 або L4); значна декомпенсація
Тип V	S-подібна подвійна грудна дуга: верхня ліва дуга (T1-T5), нижня права; обидві дуги є структурними, верхня дуга більш жорстка

Важливо наголосити, що деформації, представлені в цій класифікації, класифікуються в зарубіжній літературі як «типовий» ідіопатичний сколіоз підлітків. Класифікація також є особливо цінною через те, що деформація II типу за Кінгом наразі використовується як базова модель при визначенні тактики застосування опорних конструкцій інструментарію CD.

Використання терміну типовий підлітковий сколіоз призвело до введення поняття атипових деформацій. У російській літературі ми не знайшли жодних описів атипового сколіозу, тому звертаємо на них особливу увагу:

• лівобічний сколіоз середнього та нижнього відділів грудної клітки,
• грудний сколіоз з короткими 3-4-сегментними дугами,
• сколіоз, що не супроводжується торсією хребців.

Наявність ознак атиповості, незалежно від величини деформації, є показанням до поглибленого клінічного та рентгенологічного обстеження. За даними Р.Б. Вінтера, Дж.Е. Лонштейна, Ф. Деніса (1992), майже у 40% випадків атипових деформацій виявляється досить рідкісна патологія хребта або спинного мозку – пухлини, сирингомієлія, нейрофіброматоз, синдром Арнольда-Кіарі, різні види фіксації спинного мозку. Водночас, при типовому ідіопатичному сколіозі різні види мієлопатій та мієлодисплазій авторами виявлені лише у 3-5% випадків. Ці дані пояснюють необхідність раннього проведення МРТ хребта та спинного мозку при атиповому сколіозі у підлітків.

Визначення ймовірності прогресування сколіотичних деформацій. Одним із ключових моментів у визначенні тактики лікування сколіозу є прогнозування ймовірного прогресування деформації. Цей показник визначається багатьма факторами – насамперед такими, як розмір сколіотичної дуги, вік дитини на момент первинного виявлення деформації, ступінь зрілості скелета тощо.

Ймовірність прогресування сколіозу у підлітків (зведені дані).

Автор	Рік	Кількість спостережень	Розмір сколіотичної дуги	Ймовірність прогресування
Брукс	1975 рік	134	Не вказано	5,2%
Рогала	1978 рік	603	Не вказано	6,8%
Кларісса	1974 рік	11О	10°-29°	35%
Фустієр	1980 рік	70	<30°	56%
Баннелл	1980 рік	326	<30°->30°	20%-40%
Лонштайн	1984 рік	727	5°-29°	23%

Слід зазначити, що деформації, які досягли 45-50°, найінтенсивніше прогресують у період росту, але можуть посилюватися і у пацієнтів, які закінчили ріст.

Рентгенологічні особливості прогресуючого та непрогресуючого ідіопатичного сколіозу були вивчені М.Н. Мехтою (1972) і, відповідно, називаються першою та другою ознаками М.Н. Мехти:

Перша ознака МН Мехта відображає ймовірність прогресування сколіотичної деформації залежно від значення реберно-вертебрального кута, якщо різниця значень реберно-вертебральних кутів a та b, виміряних на рівні верхівкового хребця з опуклої та увігнутої сторони сколіотичної дуги, не перевищує 20°, ймовірність прогресування деформації становить 15-20%; якщо ця різниця перевищує 20°, прогресування деформації відзначається у 80% випадків;

Друга ознака М. Н. Мехта визначає ймовірність прогресування сколіотичної деформації залежно від співвідношення проекції головки ребра та тіла верхівкового хребця на опуклій стороні дуги. Автор виділяє дві фази ознаки:

• фаза 1 – головки ребер проектуються латерально від тіла верхівкового хребця: ймовірність прогресування низька;
• 2 фаза – головка ребра з опуклого боку сколіотичної деформації накладається на тіло верхівкового хребця: ймовірність прогресування висока.

Друга ознака MHMehta фактично характеризує ступінь вираженості торсійних змін у верхівкових хребцях.

Пізніші дослідження, включаючи наші, встановили, що наявність II-IV ступенів торсії, виміряної за допомогою педикулярного методу, має несприятливий прогноз щодо прогресування сколіотичних викривлень у підлітків, які ще не завершили свій ріст.

Деякі відомі прогностичні ознаки прогресування сколіозу наразі мають історичний інтерес, оскільки вони не знайшли широкого практичного застосування або є недостатньо надійними для прогнозування перебігу деформації. Однією з них є визначення зони стабільності Харрінгтона, розташованої між двома перпендикулярами, відновленими через коріння дуг хребців L5 до лінії, що з'єднує крила клубових кісток. Якщо більша частина верхівкового хребця поперекової дуги розташована всередині цієї зони, деформація вважається стабільною, якщо поза нею - прогресуючою. Поняття "зони стабільності" також використовувалося автором для визначення довжини зони заднього спондилодезу та визначення опорних дуг хребців, які при встановленні дистрактора повинні знаходитися всередині зони стабільності.

Історичний інтерес також представляє ознака прогресування сколіозу, описана І. І. Коном, але яка не отримала статистичного підтвердження.

На завершення розділу, присвяченого прогнозуванню сколіотичних деформацій, слід зазначити наступне: абсолютно об'єктивним доказом прогресування деформації хребта є рентгенографічне підтвердження зростання сколіотичної дуги. У випадках, коли це можливо, ми вважаємо за необхідне вже під час первинного огляду з певною мірою достовірності передбачити можливий перебіг деформації та повідомити про це пацієнта та його батьків. Особливе значення в динамічному спостереженні за пацієнтом зі сколіотичною деформацією має частота (кратність) оглядів пацієнта та контрольних рентгенограм.

При прогностично сприятливих деформаціях хребта пацієнт повинен проходити огляд у ортопеда або вертебролога кожні 6 місяців, а рентгенологічне дослідження – один раз на рік. Якщо ризик прогресування сколіозу достатньо високий, або якщо батьки чи сам пацієнт суб’єктивно відзначають збільшення деформації, огляд спеціаліста та рентгенологічне дослідження слід проводити кожні 4-6 місяців.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]