Спленектомія: видалення селезінки

Селезінка є імуногематологічним фільтром: вона видаляє старі еритроцити та тромбоцити з кровотоку, забезпечує презентацію антигену та сприяє швидкій реакції на інкапсульовані бактерії. Ці функції особливо важливі для дітей та осіб з хронічним інфекційним ризиком. Розуміння цієї ролі пояснює, чому сприйнятливість до важких бактеріальних інфекцій зростає після видалення органів і чому необхідні суворі профілактичні протоколи. [1]

Спленектомія розглядається, коли збереження селезінки становить більший ризик, ніж її втрата. Класичні причини включають травматичне руйнування органу з кровотечею, тяжкий гіперспленізм з клінічно значущими цитопеніями, рефрактерні аутоімунні цитопенії, деякі вроджені гемолітичні анемії, абсцеси та кісти селезінки, а також діагностичні та терапевтичні цілі при злоякісних захворюваннях. У всіх випадках переваги збалансовані з довгостроковими ризиками, включаючи інфекції та тромбоз. [2]

В останні роки роль хірургічного втручання при аутоімунній тромбоцитопенії зменшилася завдяки ефективним медичним альтернативам та стратегіям відтермінування спленектомії, але спленектомія залишається варіантом для деяких пацієнтів, у яких лікування не дало результатів. Це вимагає міждисциплінарного рішення за участю гематолога та хірурга. [3]

Ключовим довгостроковим наслідком є синдром швидкої інфекції після спленектомії, спричинений капсульованими бактеріями. Ризик не дорівнює нулю навіть за умови повноцінної вакцинації, тому вакцинацію доповнюють навчанням пацієнтів, протоколом екстрених випадків лихоманки та іноді профілактичним прийомом антибіотиків.

Показання: Випадки, коли спленектомія забезпечує максимальну клінічну користь.

Травма селезінки. При тупій травмі у гемодинамічно стабільних дорослих та дітей стандартним підходом є консервативне лікування зі спостереженням та селективною емболізацією. Однак у випадках нестабільності або неефективності консервативного лікування проводиться спленектомія. Цей вибір підтверджується сучасним консенсусом та клінічними серіалами з високими показниками виживання за умови правильного відбору пацієнтів. [4]

Імунна тромбоцитопенія. У дорослих із стероїдною залежністю або рефрактерним захворюванням спленектомія розглядається після періоду очікування від 12 до 24 місяців, оскільки деякі пацієнти досягають ремісії без хірургічного втручання. При застосуванні агоністів рецепторів тромбопоетину та ритуксимабу загальна частота хірургічних втручань знизилася, але навіть якщо медикаментозна терапія не дає результатів, хірургічне втручання дає стійкі результати у значної частини пацієнтів. [5]

Спадковий сфероцитоз та інші гемолітичні анемії. У пацієнтів з тяжкими, а іноді й помірними випадками хірургічне втручання покращує параметри гемолізу та якість життя. У дітей іноді краща часткова спленектомія для збереження певної імунної функції, що знижує ризики інфекцій, зберігаючи при цьому порівнянний контроль гемолізу. [6]

Гемоглобінопатії та таласемія. У цих випадках спленектомія підвищує ризик венозної тромбоемболії та легеневої гіпертензії, тому показання звужуються до мінімуму та супроводжуються посиленою тромбопрофілактикою та заходами моніторингу. Рішення приймається лише після вичерпання варіантів органозбереження. [7]

Хірургічні методи: лапароскопія, лапаротомія, часткова резекція

Лапароскопічна спленектомія є стандартом для планових випадків з органами середнього розміру: вона забезпечує менший біль, коротший час перебування в лікарні та порівнянну радикальність. У випадках масивної спленомегалії, коагулопатії або травми частіше обирають відкриту техніку, іноді гібридну з мануальною допомогою. Підхід визначається анатомією, ризиками та досвідом команди.

Видалення додаткових часточок селезінки є критично важливим при аутоімунних показаннях, інакше існує високий ризик рецидиву захворювання. Сучасні дані підкреслюють користь ретельного інтраопераційного пошуку додаткових часточок та їх резекції. Передопераційна візуалізація є корисною, але не замінює необхідності ретельного дослідження. [8]

Часткова спленектомія набуває популярності, перш за все, в педіатрії при спадковому сфероцитозі та за певними показаннями, балансуючи між зменшенням гемолізу та збереженням певної імунної функції. Вибір обсягу резекції вимагає досвіду та оцінки ризику повторного росту залишкової тканини. [9]

До допоміжних методик належать передопераційна емболізація селезінкової артерії, що зменшує крововтрату та полегшує лапароскопічне видалення при великих ураженнях селезінки. Метод вибирають вибірково, враховуючи ризик ішемічного болю та тромбозу спланхнічної артерії. [10]

Передопераційна підготовка: вакцинація, антибактеріальний захист, ризики коагуляції

Щеплення від аспленії та гіпоспленії. Пневмококові вакцини вводяться щонайменше за 14 днів до операції або починаючи через 14 днів після екстреної операції. Наразі використовуються такі варіанти: одна доза PCV20 або PCV21, або PCV15, а потім PPSV23. Обов'язкові менінгококові вакцини груп ACWY та B з ревакцинацією, а також одна доза Hib. Вакцинація проти грипу проводиться щорічно. Стандартні щеплення для дорослих підтримуються згідно з графіком.

Антибіотикопрофілактика та «резервний» курс. У перші кілька років після спленектомії деяким пацієнтам рекомендується щоденний пероральний прийом антибіотиків, особливо дітям та групам високого ризику. Усім пацієнтам призначається екстрений курс лікування для негайного початку у разі підвищення температури та одночасного направлення до відділення невідкладної допомоги. Схема лікування підбирається на основі місцевих моделей резистентності. [11]

Оптимізація гемостазу. При імунній тромбоцитопенії метою основних втручань є досягнення кількості тромбоцитів щонайменше 50 × 10^9 на літр, використовуючи короткі курси стероїдів, внутрішньовенного імуноглобуліну або агоністів рецепторів тромбопоетину. Параметри підбираються індивідуально з урахуванням кровотечі та супутніх факторів. [12]

Профілактика венозної тромбоемболії. Після спленектомії зростає ризик тромбозу, включаючи портально-селезинковий тромбоз. Рекомендується рання мобілізація, механічна профілактика та, за показаннями, фармакологічна профілактика низькомолекулярними гепаринами, особливо пацієнтам з цирозом, таласемією, тяжким післяопераційним тромбоцитозом або високим загальним ризиком. Стратегія та тривалість визначаються індивідуально. [13]

Ускладнення: чого важливо запобігти та вчасно розпізнати

Інфекційні ризики та ОПСИ. Найнебезпечнішою є фульмінантна септицемія, найчастіше спричинена пневмококами, менінгококами та Haemophilus influenzae. Вакцинація значно знижує, але не усуває ризик, тому пацієнти повинні знати протокол дій при температурі вище 38 градусів Цельсія: розпочати прийом резервного антибіотика та негайно звернутися до відділення невідкладної допомоги. [14]

Тромбоз чревної вени та венозна тромбоемболія. Захворюваність варіюється, але вища при цирозі, таласемії та високореактивному тромбоцитозі. Рання діагностика з болем у животі та лихоманкою, ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія (КТ) сприяють своєчасному початку прийому антикоагулянтів. У деяких групах обговорюється питання тривалої профілактики. [15]

Реактивний тромбоцитоз та лейкоцитоз. Пікові значення спостерігаються протягом 1-3 тижнів, потім нормалізуються. Тромбоцитоз сам по собі не свідчить про агресивне зниження рівня тромбоцитів; при екстремальних значеннях та симптомах рішення приймається індивідуально, іноді з додаванням антитромбоцитарних засобів. [16]

Рецидив аутоімунного процесу через залишкову тканину. Невиявлені додаткові селезінки можуть увічнювати захворювання. У разі повторної рефрактерності шукають залишкову тканину і, якщо вона підтверджена, видаляють її. [17]

Життя без селезінки: довгострокова профілактика та самолікування

Пацієнту видають персоналізовану картку або браслет із зазначенням аспленії, щоб будь-який медичний працівник міг негайно розпізнати підвищений ризик інфекції. Це особливо важливо під час подорожей та звернення за невідкладною допомогою. Наявність картки та забезпечення інформування пацієнта зменшує затримку з початком лікування лихоманки. [18]

Регулярне оновлення вакцинації є надзвичайно важливим: ревакцинація від менінгококової ACWY кожні 5 років, ревакцинація від менінгококової групи B згідно з графіком ревакцинації, пневмококові вакцини згідно з початково використаною вакциною та щорічні щеплення від грипу, з дотриманням стандартного графіка. В окремих випадках додається профілактика кліщових та інших інфекцій залежно від регіону та планів подорожей.

Навчання щодо дій під час лихоманки є центральною частиною лікування. При температурі 38 градусів Цельсія або вище почніть прийом резервного антибіотика та негайно зверніться за медичною допомогою, не чекаючи на ефект. Навіть при застосуванні антибіотиків, посіви, оцінка місця ураження та парентеральне лікування є необхідними, якщо присутні системні ознаки. [19]

Під час подорожей до регіонів з поширенням малярії або бабезіозу ризик тяжкого захворювання вищий, ніж у осіб зі здоровою селезінкою. Адекватний захист від репелентів, хіміопрофілактика та режим екстреної допомоги обговорюються в місці призначення. Укуси та рани тварин вимагають нижчого порогу для звернення за медичною допомогою та антибіотикопрофілактики. [20]

Педіатрична практика та особливі ситуації

У дітей зі спадковим сфероцитозом часткова спленектомія може зменшити гемоліз, зберігаючи при цьому певний імунний захист. Рішення приймається на основі віку, тяжкості анемії та частоти гемолітичних кризів. Педіатрична команда заздалегідь планує вакцинацію та післяопераційні антибактеріальні стратегії. [21]

При серповидноклітинній анемії показання до спленектомії вузькі: повторювані епізоди гострої секвестрації селезінки або тяжкий гіперспленізм. У цьому випадку ретельно зважують переваги та ризики тромботичних ускладнень, а профілактику посилюють після операції. [22]

У пацієнтів з таласемією хірургічне втручання підвищує ризик тромбогенних утворень, включаючи портально-селезінковий тромбоз та венозну тромбоемболію, тому необхідні посилений моніторинг та низький поріг для антикоагулянтної терапії на основі оцінки співвідношення ризику та користі. [23]

Вагітність та планування: У жінок з імунною тромбоцитопенією перевага надається медикаментозному лікуванню, що відкладає хірургічне втручання. Якщо спленектомію не уникнути, її проводять у другому триместрі; команда лікарів заздалегідь збільшить кількість тромбоцитів та забезпечить профілактику інфекцій. [24]

Післяопераційний моніторинг: що і коли слід контролювати

Протягом перших кількох тижнів контролюють температуру, стан рани, загальний аналіз крові та кількість тромбоцитів. У випадках болю в животі та лихоманки проводиться візуалізація ворітної вени для виключення тромбозу. Згідно з даними для груп високого ризику, цілеспрямоване сканування можливе навіть за мінімальних симптомів. [25]

Через чотирнадцять днів після екстреної операції або до запланованої операції завершується первинний цикл вакцинації та реєструється графік ревакцинації. Медична карта пацієнта повинна містити дати, види вакцин та графік наступної ревакцинації.

Антикоагулянтна профілактика підбирається індивідуально. Розширена профілактика розглядається у пацієнтів з цирозом та в певних гематологічних групах; для більшості пацієнтів використовується стандартна профілактика відповідно до загальних хірургічних протоколів з акцентом на ранню мобілізацію. [26]

При аутоімунних показаннях, якщо симптоми рецидивують, проводиться додаткове тестування на наявність допоміжної тканини селезінки та, якщо вона підтверджена, її цілеспрямоване видалення. Це збільшує ймовірність довготривалої гематологічної ремісії. [27]

Коди МКБ: як правильно кодувати стан після спленектомії

МКХ-10-СМ (діагностичні коди):

• Z90.81 «Набута відсутність селезінки» – це основний код стану, що виникає після спленектомії. Додаткове кодування супутніх захворювань селезінки та наслідків надається за потреби. [28]

Коди діагностики (MMS) за МКХ-11:

• 3B81.1 «Післяопераційна аспленія». Блок 3B81 включає набуті захворювання селезінки, зокрема післяопераційну аспленію, гіперспленізм та спленоз. [29]

Столи

Таблиця 1. Основні показання до спленектомії

Ситуація	Коли варто розглянути хірургічне втручання	Головна мета
Травма селезінки	Гемодинамічна нестабільність, неефективність консервативних методів лікування	Зупинити кровотечу, врятувати життя
Імунна тромбоцитопенія	Резистентність до терапії, стероїдна залежність після періоду очікування	Досягнення стійкої відповіді тромбоцитів
Спадковий сфероцитоз	Важкий перебіг, часті кризи, виражена спленомегалія	Зменшення гемолізу, покращення якості життя
Гіперспленізм при гемоглобінопатіях	Тяжка цитопенія, секвестрація	Корекція цитопеній, зменшення трансфузійного навантаження
Абсцес, кіста, пухлина	Відсутність ефекту від методів, що зберігають органи	Ліквідація ураження, стадіювання при лімфомі
[30]

Таблиця 2. Вакцинація від аспленії та гіпоспленії

Напрямок	Базова схема	Бустери
Пневмокок	Одна доза PCV20 або PCV21 або PCV15, потім PPSV23	Згідно з календарем за обраною схемою
Менінгокок ACWY	Основна серія	Кожні 5 років
Менінгокок B	Повна серія	Періодичні ревакцинації залежно від віку та ризику
Гіб	Один раз	Не обов'язково
Грип	Щорічно	Щорічно

Таблиця 3. Передопераційні заходи безпеки

Крок	Ціль	Примітка
Вакцинація за 14 днів до планової операції	Зменшення OPSI	У разі екстреної операції, розпочніть через 14 днів після
«Резервний» антибіотик	Негайні дії при лихоманці	Надайте пам'ятку та чіткий алгоритм
Оптимізація тромбоцитів	Зменшення ризику кровотечі	Прагніть приблизно до 50 x 10^9 на літр для серйозних втручань
План профілактики ВТЕ	Профілактика тромбозу	Механіка та фармаопрофілактика за ризиком
[31]

Таблиця 4. Ризики та їх профілактика після спленектомії

Ризик	Коли частіше	Профілактика
ОПСІ	Перші роки, діти, відсутність щеплень	Вакцинація, навчання, резервні антибіотики, раннє лікування
Портально-селезінковий тромбоз	Цироз, таласемія, високий тромбоцитоз	Рання мобілізація, механіка, CMG за показаннями
Реактивний тромбоцитоз	Пік 1-3 тижні	Зазвичай спостереження, іноді антитромбоцитарні засоби цілеспрямовано
Рецидив аутоімунної цитопенії	Неідентифіковані додаткові частки	Цілеспрямований пошук та видалення залишків тканин
[32]

Таблиця 5. Коли потрібна відкрита, а коли лапароскопічна техніка?

Сценарій	Бажано	Обґрунтування
Планований корпус, помірний розмір	Лапароскопія	Менше болю та часу перед сном, порівнянна радикальність
Масивна спленомегалія	Відкритий або гібридний	Простір та кровотеча ускладнюють лапароскопію
Політравма, нестабільність	ВІДЧИНЕНО	Час і доступ
Наявність додаткових часточок	Будь-який, за умови ретельного огляду	Вкрай важливо їх знайти та видалити.
[33]

Таблиця 6. Алгоритм при температурі 38 градусів у пацієнта без селезінки

Крок	Дії пацієнта	Наступні кроки системи
Негайно	Приймати резервний антибіотик	Не зволікайте зі зверненням за невідкладною допомогою
Терміново	Викличте швидку або приїдьте самостійно	Збір посіву, парентеральні антибіотики залежно від тяжкості
У відділі	Моніторинг, уточнення обставин спалаху	Ескалація терапії залежно від результатів
Далі	Корекція профілактики	Оновіть свій план і тренування
[34]

Таблиця 7. Коди МКХ для документування наслідків та станів

Класифікація	Код	Опис
МКХ-10-СМ	Z90.81	Набута відсутність селезінки
ММС МКХ-11	3B81.1	Післяопераційна аспленія
МКХ-10 (довідка)	D73.1	Гіперспленізм
МКХ-11 (блок)	3B81	Набуті захворювання селезінки
[35]

Практичні рекомендації для лікаря та пацієнта

Для планових операцій необхідно завершити основні щеплення щонайменше за 14 днів до процедури, а для екстрених операцій – розпочати їх якомога швидше після стабілізації стану. Надайте пацієнту картку аспленії, «резервний» антибіотик та письмовий протокол дій, якщо температура підвищиться вище 38 градусів Цельсія. [36]

Протягом перших 2-4 тижнів слід контролювати кількість тромбоцитів та ознаки тромбозу. Якщо виникає біль у животі та лихоманка, проведіть ультразвукове дослідження або комп’ютерну томографію портальної системи та розпочніть прийом антикоагулянтів, якщо тромбоз підтверджено. Адаптуйте план профілактики венозної тромбоемболії (ВТЕ) до факторів ризику. [37]

У пацієнтів з аутоімунними показаннями, за відсутності очікуваної гематологічної відповіді, слід проводити пошук залишкової тканини селезінки з подальшим цілеспрямованим видаленням. Доведено, що це збільшує шанси на стійку ремісію. [38]

Антибіотикопрофілактика у дорослих індивідуалізується: як мінімум у перші роки та довше у групах високого ризику, з обов'язковим проведенням «резервного» курсу та навчанням. Будь-яка затримка в лікуванні лихоманки збільшує ризик несприятливих наслідків. [39]

Короткий висновок

Спленектомія залишається важливим інструментом, але вона вимагає суворого відбору показань, бездоганної передопераційної підготовки, продуманої тромбопрофілактики та дисциплінованої вакцинації, а також екстрених заходів щодо лихоманки. Таке поєднання знижує частоту тяжких інфекцій та тромбозів і робить життя без селезінки безпечним і передбачуваним. [40]