Симптоми ураження великогомілкового нерва

Великогомілковий нерв (n. tibialis) утворений волокнами корінців спинного мозку LIV-SIII. У дистальній частині підколінної ямки від великогомілкового нерва відгалужується медіальний шкірний нерв гомілки. Він проходить між двома головками литкового м'яза та пронизує глибоку фасцію в середній третині задньої поверхні гомілки. На межі задньої та нижньої третин гомілки до цього нерва приєднується латеральна шкірна гілка загального малогомілкового нерва, і з цього рівня він називається літковим нервом (n. suralis).

Далі нерв проходить вздовж ахіллового сухожилля, віддаючи гілку до задньолатеральної поверхні нижньої третини гомілки. На рівні гомілковостопного суглоба він розташований позаду сухожиль малогомілкових м'язів і віддає зовнішні п'яткові гілки до гомілковостопного суглоба та п'яти. На стопі литковий нерв розташований поверхнево. Він віддає гілки до гомілковостопного та заплесневого суглобів та живить шкіру зовнішнього краю стопи та п'ятого пальця до рівня кінцевого міжфалангового суглоба. На стопі литковий нерв також сполучається з поверхневим малогомілковим нервом. Площа іннервації шийки литкового нерва залежить від діаметра цього анастомозу. Вона може включати значну частину тильної поверхні стопи і навіть прилеглі поверхні третього та четвертого міжпальцевих проміжків.

Симптоми ураження литкового нерва включають біль, парестезію, відчуття оніміння та гіпестезії або анестезії в ділянці зовнішнього краю стопи та п'ятого пальця. При пальпації відчувається біль, що відповідає місцю здавлення нерва (позаду та під зовнішньою частиною щиколотки або на зовнішній частині п'яти, біля зовнішнього краю стопи). Стиснення пальцями на цьому рівні викликає або посилює біль у ділянці зовнішнього краю стопи.

Початкові відділи великогомілкового нерва живлять такі м'язи: триголовий м'яз голови, довгий згинач пальців, підошовний, підколінний, задній великогомілковий м'яз, довгий згинач великого пальця стопи тощо.

Триголовий м'яз голки утворений литковим та камбалоподібним м'язами. Литковий м'яз згинає нижню кінцівку в колінному та гомілковостопному суглобах.

Тести для визначення сили литкового м'яза:

1. досліджуваного, лежачи на спині з випрямленою нижньою кінцівкою, просять зігнути її в гомілковостопному суглобі; досліджуючий чинить опір цьому руху та пальпує скорочений м'яз;
2. Пацієнта, лежачи на животі, просять зігнути нижню кінцівку в колінному суглобі під кутом 15°; лікар чинить опір цьому руху.

Камбалоподібний м'яз згинає нижню кінцівку в гомілковостопному суглобі.

Тест на визначення сили камбалоподібного м'яза: досліджуваного, який перебуває в положенні лежачи з нижньою кінцівкою, зігнутою під кутом 90° у колінному суглобі, просять зігнути її в гомілковостопному суглобі; лікар чинить опір цьому руху та пальпує скорочений м'яз і сухожилля.

Підошовний м'яз разом зі своїм сухожиллям вплітається в медіальну частину ахіллового сухожилля та бере участь у згинанні в гомілковостопному суглобі.

Підколінний м'яз бере участь у згинанні в колінному суглобі та обертанні гомілки всередину.

Задній великогомілковий м'яз приводить і піднімає внутрішній край стопи (супінує) і сприяє згинанню в гомілковостопному суглобі.

Тест на визначення сили заднього великогомілкового м'яза: обстежуваний лежить на спині з випрямленою нижньою кінцівкою, згинає її в гомілковостопному суглобі та одночасно приводить і піднімає внутрішній край стопи; лікар, що досліджує, чинить опір цьому руху та пальпує скорочений м'яз і напружене сухожилля.

Довгий згинач пальців стопи згинає дистальні фаланги пальців від другого до п'ятого.

Тест на визначення сили довгого згинача пальців: випробуваного, лежачи на спині, просять зігнути дистальні фаланги другого-п'ятого пальців стопи в суглобі; екзаменатор запобігає цьому руху та утримує проксимальні фаланги прямими іншою рукою. Довгий згинач великого пальця стопи згинає перший палець; його функція перевіряється аналогічно.

Внутрішні шкірні гілки п'яткової кістки відходять від великогомілкового нерва трохи вище медіальної кісточки, іннервуючи шкіру задньої п'яткової області та задньої частини підошви. На рівні гомілковостопного суглоба основний стовбур великогомілкового нерва проходить через жорсткий кістково-фіброзний тунель - предплесневий канал. Цей канал йде косо вниз і вперед, з'єднуючи область гомілковостопного суглоба з підошвою, і поділяється на 2 поверхи: верхній - кісточковий та нижній - підкишечний. Верхній поверх обмежений зовні кістково-суглобовою стінкою. Зсередини верхній поверх обмежений внутрішньою кільцевою зв'язкою, утвореною з поверхневого та глибокого апоневрозу гомілки. Нижній поверх обмежений зовні внутрішньою поверхнею п'яткової кістки, зсередини - привідним м'язом великого пальця стопи, укладеним у дуплікацію внутрішньої кільцевої зв'язки. Предплесневий канал має два отвори: верхній і нижній. Через канал проходять сухожилля заднього великогомілкового м'яза, довгого згинача пальців і довгого згинача великого пальця стопи, а також задній великогомілковий судинно-нервовий пучок. Він розташований у фіброзній оболонці та включає великогомілковий нерв і задню великогомілкову артерію з її супутніми венами. У верхньому поверсі предплюснового каналу судинно-нервовий пучок проходить між сухожиллями довгого згинача великого пальця стопи. Нерв розташований зовні та позаду артерії та проектується на рівній відстані від п'яткового сухожилля до заднього краю медіальної кісточки. У нижньому поверсі каналу судинно-нервовий пучок прилягає до задньолатеральної поверхні сухожилля довгого згинача великого пальця стопи. Тут великогомілковий нерв поділяється на кінцеві гілки - внутрішній та зовнішній підошовні нерви. Перший з них іннервує шкіру підошовної поверхні внутрішньої частини стопи та всіх фаланг пальців, тильну поверхню кінцевих фаланг першого-третього та внутрішньої половини четвертого пальців, а також короткі згиначі пальців, які згинають середні фаланги другого-п'ятого пальців, короткий згинач великого пальця стопи, м'яз, що відводить великий палець, та перший і другий поперекові м'язи. Зовнішній підошовний нерв іннервує шкіру зовнішньої частини підошовної поверхні стопи, підошовну поверхню всіх фаланг пальців стопи та тильну поверхню кінцевих фаланг п'ятого та зовнішньої половини четвертого пальця. Рухові волокна іннервують квадратний м'яз підошви; згинання здійснюється першим-четвертим міжкістковими та другим-четвертим поперековими м'язами, м'язом, що відводить мізинець, та частково коротким згиначем мізинця. Шкіра області п'яти іннервується внутрішнім п'ятковим нервом, який відгалужується від загального стовбура великогомілкового нерва трохи вище заплюсневого каналу.

При ураженні загального стовбура великогомілкового нерва розвивається параліч м'язів у підколінній ямці та втрачається здатність згинати нижню кінцівку в гомілковостопному суглобі, в суглобах дистальних фаланг пальців стопи, середніх фаланг II-V пальців та проксимальної фаланги I пальця стопи. Через антагоністичне скорочення розгиначів стопи та пальців, іннервованих малогомілковим нервом, стопа знаходиться в положенні розгинання (тильне згинання); розвивається так звана п'яткова стопа (pes calcaneus). Під час ходьби пацієнт спирається на п'яту, підйом на пальці неможливий. Атрофія міжкісткових та поперекових м'язів призводить до кігтеподібного положення пальців стопи (основні фаланги розгинаються в суглобах, а середні та кінцеві - зігнуті). Відведення та приведення пальців стопи неможливі.

При пошкодженні великогомілкового нерва нижче гілок, що відгалужуються до литкових м'язів та довгих згиначів пальців стопи, паралізуються лише дрібні м'язи підошовної частини стопи.

Для топічної діагностики рівня ураження цього нерва важливе значення має зона сенсорного порушення. Сенсорні гілки послідовно відходять для іннервації шкіри на задній поверхні гомілки (медіальний шкірний нерв литки - в підколінній ямці), зовнішній поверхні п'яти (медіальна та латеральна п'яткові гілки - в нижній третині гомілки та на рівні гомілковостопного суглоба), на зовнішньому краї стопи (латеральний тильний шкірний нерв), на підошовній поверхні стопи та пальців (I - V загальні підошовні пальцеві нерви).

При пошкодженні великогомілкового нерва на рівні гомілковостопного суглоба і нижче сенсорні порушення локалізуються лише на підошві.

При частковому ураженні великогомілкового нерва та його гілок часто виникає каузалгічний синдром. Нестерпний біль поширюється від задньої частини гомілки до середини підошви. Дотик до підошовної сторони стопи надзвичайно болісний, що заважає ходьбі. Хворий спирається лише на зовнішній край стопи та на пальці ніг, кульгаючи під час ходьби. Біль може іррадіювати по всій нижній кінцівці та різко посилюватися при легкому дотику до будь-якої ділянки шкіри на цій кінцівці. Хворі не можуть ходити, навіть спираючись на милиці.

Часто біль поєднується з вазомоторними, секреторними та трофічними порушеннями. Розвивається атрофія м'язів задньої поверхні гомілки та міжкісткових м'язів, внаслідок чого плеснові кістки чітко виступають на тильній поверхні стопи. Ахіллові та підошовні рефлекси знижуються або зникають.

При ураженні кінцевих гілок великогомілкового нерва іноді спостерігається рефлекторна контрактура ураженої кінцівки з набряком, гіперестезією шкіри та остеопорозом кісток стопи.

Найчастіше великогомілковий нерв уражається в області тарзального каналу за механізмом тунельного (компресійно-ішемічного) синдрому.

При синдромі тарзального каналу біль виступає на перший план. Найчастіше він відчувається в задній частині ноги, частіше в підошовній частині стопи та пальцях, рідше іррадіює в стегно. Парестезія спостерігається по підошовній поверхні стопи та пальців. Тут часто виникає відчуття оніміння та зниження чутливості в зоні іннервації зовнішнього та/або внутрішнього підошовного нерва, а іноді в ділянці, що іннервується п'ятковим нервом. Рідше, ніж сенсорні розлади, виникають рухові розлади - парез дрібних м'язів стопи. У цьому випадку утруднено згинання та розведення пальців, а в запущених випадках через атрофію м'язів стопа набуває вигляду пазуристої лапи. Шкіра стає сухою та стоншується. При синдромі тарзального каналу легка перкусія або стискання пальцями в області між внутрішньою кісточкою та ахілловим сухожиллям викликає парестезію та біль у підошовній ділянці стопи, останній може відчуватися в задній частині ноги. Больові відчуття провокуються як пронацією та одночасно сформованим розгинанням стопи, так і вимушеним підошовним згинанням першого пальця стопи проти дії сили опору.

При зазначеному тунельному синдромі сенсорні порушення в області п'яти виникають рідко. Слабкість згинання гомілки та стопи, а також гіпестезія по задньо-зовнішній поверхні гомілки є ознаками ураження великогомілкового нерва вище рівня тарзального каналу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]