Симптоми ураження підшкірного нерва

Підшкірний нерв (n. saphenus) – кінцева та найдовша гілка стегнового нерва, похідна корінців LII – LIV спинномозкового нерва. Вийшовши зі стегнового нерва на рівні пахвинної зв’язки або вище неї, він розташовується латерально від стегнової артерії в задньо-медіальній частині стегнового трикутника. Потім він входить разом зі стегновою веною та артерією в привідний канал (підсарторіальний, або канал Гюнтера), який має трикутний поперечний переріз. Дві сторони трикутника утворюють м’язи, а дах каналу утворений щільним міжм’язовим фасціальним листком, який натягнутий між медіальним широким м’язом стегна та довгим привідним м’язом у верхній частині каналу. У нижній частині каналу цей фасціальний листок кріпиться до великого привідного м’яза (його називають підсарторіальною фасцією). Кравецький м’яз прилягає до даху каналу зверху та рухається відносно нього. Він змінює ступінь свого натягу та розмір просвіту для нерва залежно від скорочення медіального широкого та привідного м'язів стегна. Зазвичай, перед виходом з каналу, підшкірний нерв розділяється на дві гілки - інфрапателярну та низхідну. Остання супроводжує довгу приховану вену та спускається до гомілки. Нерви можуть проникати в підкравецьку фасцію разом або через окремі отвори. Потім обидва нерви розташовуються на фасції під кравецьким м'язом, а потім виходять під шкіру, спірально огинаючи сухожилля цього м'яза, а іноді пронизуючи його. Інфрапателярна гілка змінює напрямок різкіше, ніж низхідна. Вона розташована вздовж довгої осі стегна, але в нижній третині стегна може змінювати свій напрямок на 100° та йти майже перпендикулярно до осі кінцівки. Цей нерв живить не тільки шкіру медіальної поверхні колінного суглоба, але й його внутрішню капсулу. Низхідна гілка віддає гілки до шкіри внутрішньої поверхні гомілки та внутрішнього краю стопи. Практичний інтерес представляє невелика гілка, що проходить між поверхневою та глибокою частинами великогомілкової (внутрішньої) колатеральної зв'язки. Вона може бути пошкоджена (здавлена) опущеним меніском, гіпертрофованими кістковими наростами по краях суглоба, під час хірургічних втручань,

Пошкодження підшкірного нерва трапляється у осіб старше 40 років без попередньої травми. У них спостерігаються значні жирові відкладення на стегнах і певний ступінь О-подібної конфігурації нижніх кінцівок (genu varum). Внутрішній торсіон (обертання навколо осі) великогомілкової кістки часто пов'язаний із синдромом пошкодження цього нерва. Внутрішньосуглобові та періартикулярні зміни в колінному суглобі не є рідкістю. Тому ці симптоми часто пояснюють лише пошкодженням суглоба, не припускаючи можливої нейрогенної природи болю. Пряма травма стегна при цій нейропатії зустрічається рідко (лише у футболістів). У деяких пацієнтів в анамнезі є пошкодження колінного суглоба, зазвичай викликане не прямою травмою, а передачею комбінації кутового та торсійного впливу на суглоб. Цей тип травми може спричинити розрив внутрішнього меніска в місці його прикріплення або розрив хряща. Зазвичай, коли опорно-рухові розлади або гіпермобільність суглобів перешкоджають руху, нейрогенна основа постійного болю та дисфункції не передбачається. Однак такі зміни можуть бути анатомічною причиною хронічної травми підшкірного нерва.

Клінічна картина ураження підшкірного нерва залежить від поєднаного чи ізольованого ураження його гілок. При ураженні інфрапателярної гілки біль та можливі сенсорні порушення в більшості випадків будуть обмежені ділянкою внутрішньої частини колінного суглоба. При ураженні низхідної гілки подібні симптоми стосуватимуться внутрішньої поверхні гомілки та стопи. Нейропатія характеризується посиленням болю при розгинанні кінцівки в колінному суглобі. Симптом стиснення пальцями дуже важливий для діагностики, якщо при його виконанні верхній рівень провокації парестезії або болю в області постачання підшкірного нерва відповідає точці виходу нерва з аддукторного каналу. Ця точка розташована приблизно на 10 см вище внутрішнього виростка стегнової кістки. Пошук цієї точки виконується наступним чином. Кінчики пальців розміщують на цьому рівні на передньо-внутрішній частині медіального широкого м'яза стегна, а потім ковзають назад, поки не торкнуться краю кравецького м'яза. У цій точці розташований вихідний отвір підшкірного нерва.

У диференціальній діагностиці слід враховувати область поширення больових відчуттів. Якщо біль (парестезія) відчувається на внутрішній поверхні нижньої кінцівки від колінного суглоба вниз до I пальця, слід диференціювати високий рівень ураження стегнового нерва від нейропатії його кінцевої гілки – підшкірного нерва. У першому випадку біль поширюється також на передню поверхню стегна, а також можливе зниження або втрата колінного рефлексу. У другому випадку відчуття болю зазвичай локалізується не вище колінного суглоба, втрати колінного рефлексу та сенсорних порушень на передній поверхні стегна немає, а точка провокації болю при стисканні пальцем відповідає місцю виходу підшкірного нерва з каналу. Якщо больові відчуття обмежені внутрішньою частиною колінного суглоба, нейропатію підшкірного нерва слід диференціювати, наприклад, від положення колінного суглоба, такого як запалення великогомілкової колатеральної зв'язки або гостре пошкодження меніска. Наявність цих порушень та дисфункцію суглоба легко припустити на основі інтенсивного болю, болючості внутрішньої поверхні колінного суглоба та різкого болю при його русі. Остаточна діагностика нейропатії інфрапателярної гілки підшкірного нерва полегшується виявленням верхнього рівня провокування больових відчуттів при цифровій компресії. Цей рівень відповідає місцю компресії нерва. Діагностичне значення має хоча б тимчасове ослаблення болю після ін'єкції гідрокортизону в цю точку, а також виявлення сенсорних порушень у шкірній зоні внутрішньої поверхні колінного суглоба.

Препателярна невралгія характеризується: наявністю в анамнезі прямої травми надколінка, зазвичай від падіння на коліна; негайною або відстроченою протягом кількох тижнів з моменту травми появою невралгічного болю під надколінком; виявленням пальпацією больової точки лише на рівні середини внутрішнього краю надколінка; неможливістю через посилення болю ставати на коліна, тривало згинати нижні кінцівки в колінних суглобах, підніматися сходами та, в деяких випадках, взагалі ходити; повним припиненням болю після хірургічного видалення судинно-нервового пучка, що живить препателярну бурсу. Всі ці симптоми не характерні для пошкодження підшкірного нерва.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]