Симптоми ураження малогомілкового нерва

Загальний малогомілкової нерв (n. Peroneus communis) складається з волокон LIV - LV і SI - SII спинномозкових нервів і проходить через підколінну ямку у напрямку до шийки малогомілкової кістки. Тут він ділиться на поверхневу, глибоку і поворотну гілки. Над цими прилеглими безпосередньо до кістки гілками в місці їх поділу розташовується у вигляді арки фіброзна стрічка довгої малогомілкової м'язи. Вона може притискати до кістки ці нервові гілки, коли м'яз натягується при перерозтяганні зв'язок гомілковостопного суглоба з форсованим підніманням її внутрішнього краю. При цьому натягуються і нерви. Такий механізм є при травмі гомілковостопного суглоба з подворачіваніе стопи досередини і одночасним підошовним згинанням.

Зовнішній шкірний нерв гомілки, що постачає латеральну і задню поверхню гомілки, відходить від стовбура загального малогомілкового нерва в підколінної ямці, вище місця його розподілу. На рівні нижньої третини гомілки цей нерв анастомозирует з шкірним медіальний нервом гомілки (гілка великогомілкової нерва) і разом вони утворюють литкових нерв (n. Suralis).

Поверхневий малогомілкової нерв прямує вниз по передненаружной поверхні гомілки, віддаючи гілки до довгої і короткої малогомілкової м'язів. Ці м'язи відводять і піднімають зовнішній край стопи (виконують пронацию, одночасно здійснюючи її згинання.

Тест для визначення сили довгої і короткої малогомілкової м'язів: обстежуваному в положенні лежачи на спині пропонують відвести і підняти зовнішній край стопи, одночасно здійснюючи згинання стопи; обследующий чинить опір цьому руху і пальпує скорочену м'яз.

На рівні середньої третини гомілки поверхневий малогомілкової нерв, прободая фасцію короткою малогомілкової м'язи, виходить під шкіру і ділиться на свої кінцеві гілки - медіальний і проміжний тильні шкірні нерви.

Медіальний тильний шкірний нерв постачає внутрішній край і частина тилу стопи, I палець і звернені один до одного поверхні II - III пальців стопи.

Проміжний тильний шкірний нерв віддає гілочки до шкіри нижньої третини гомілки і тилу стопи, до тильної поверхні між III і IV, IV і V пальцями.

Глибокий малогомілкової нерв, прободая товщу довгої малогомілкової м'язи і передню міжм'язову перегородку, проникає в передню область гомілки, де він може піддаватися компресії при ішемічному некрозі м'язів. У верхніх відділах гомілки нерв проходить між довгим разгибателем пальців і передньої великогомілкової м'язом, в нижніх відділах гомілки - між останньою і довгим разгибателем великого пальця, віддаючи гілки до цих м'язів.

Передня великогомілкова м'яз (иннервируется сегментом LIV - SI) розгинає стопу в гомілковостопному суглобі, призводить і піднімає внутрішній її край (супінація).

Тест для визначення сили передньої великогомілкової м'язи: хворому в положенні лежачи на спині пропонують розігнути кінцівку в гомілковостопному суглобі, привести і підняти внутрішній край стопи; обследующий чинить опір цьому руху і пальпує скорочену м'яз.

Довгий Розгиначі пальціврозгинає II - V пальці і стопу в гомілковостопному суглобі, відводить і пронирует стопу (иннервируется сегментом LIV - SI).

Тест для визначення її сили: обстежуваному в положенні лежачи на спині пропонують розігнути проксимальні фаланги II - V пальців; обследующий чинить опір цьому руху і пальпує напружене сухожилля м'язи.

Довгий розгинач великого пальця розгинає I палець стопи і стопу в гомілковостопному суглобі, супініруя її (иннервируется сегментом LIV - SI).

Тест для визначення її сили; обстежуваному пропонують розігнути I палець стопи; обследующий перешкоджає цьому рухові і пальпує напружене сухожилля м'язи.

При переході на тил стопи глибокий малогомілкової нерв розташовується спочатку під верхньої, а потім під нижньою зв'язкою розгиначів н сухожиллям довгогорозгинача I пальця. Тут можлива компресія цього нерва. При виході на стопу глибокий малогомілкової нерв ділиться на дві гілки. Зовнішня гілка прямує до коротким розгинача пальців, а внутрішня досягає I міжкісткової проміжку, де, проходячи під сухожиллям короткого розгинача I пальця, ділиться на кінцеві гілки, розгалужуються в шкірі суміжних поверхонь - медіальної поверхні I і латеральної поверхні II пальця.

Короткий розгинач пальців розгинає II - IV пальці з незначним відведенням їх назовні (иннервируется сегментом LIV - SI); короткий розгинач великого пальця розгинає I Пален стопи і кілька відводить його в сторону.

Приблизно у 1/4 осіб зовнішня частина короткого розгинача пальців (до IV-V пальцях) иннервируется додатковим глибоким малогомілкової нерв, гілкою поверхневого малогомілкового нерва.

При ураженні загального малогомілкового нерва втрачаються можливість розгинання стопи в гомілковостопному суглобі і пальців, відведення стопи і пронація її зовнішнього краю. Стопа мляво відвисає і ротирована досередини. Пальці зігнуті в проксимальних фалангах. При тривалому ураженні цього нерва через дії м'язів-антагоністів (литкові і міжкісткові м'язи) може утворитися контрактура, яка веде до стійкої підошовної флексії стопи і основних фаланг пальців. Стопа набуває вигляду «кінської стопи» (pes equinovarus). Характерна хода таких хворих: щоб уникнути торкання підлоги тильною поверхнею стопи, хворий високо піднімає стегно, при опусканні її - звисає стопа спочатку спирається на пальці, а потім опускається на підлогу всією підошвою. Ця хода схожа на крок коня або півня ( «кінська» або «півняча» хода - степпаж). Атрофуються м'язи передненаружной поверхні гомілки. Зона розлади чутливості поширюється на передненаружнуго поверхню гомілки (латеральний шкірний нерв гомілки) і на тил стопи, включаючи перший межпальцевой проміжок.

Ахіллів рефлекс зберігається, проте зникає або знижується рефлекс з сухожилля довгого розгинача великого пальця стопи.

Вазомоторні або трофічні розлади виражені набагато слабкіше при ураженні малогомілкового нерва, ніж великогомілкової, так як в складі мапоберцового нерва міститься мало вегетативних волокон.

Ураження глибокого малогомілкового нерва призводить до парезу розгинання і піднімання внутрішнього краю стопи (парез передньої великогомілкової м'язи). Стопа відвисає і кілька відведена назовні, зовнішній край стопи не опушен через збереження функцій довгої і короткої малогомілкової м'язів (pes equinus). Основні фаланги пальців стопи зігнуті (антагоністична дія міжкісткових і червоподібний м'язів при паралічі загального розгинача пальців і довгого розгинача великого пальця). Порушення чутливості обмежуються областю першого межпальцевого проміжку.

Ураження поверхневого малогомілкового нерва веде до ослаблення відведення та піднімання зовнішнього краю стопи (довга і коротка малогомілкової м'язи). Стопа кілька відведена досередини, зовнішній її край опущений (pes varus), але розгинання стопи і пальців можливо. Чутливість порушується в області тилу стопи, за винятком першого межпальцевого проміжку і зовнішнього краю стопи.

Найбільш часто малогомілкової нерв уражається при травмі за механізмом тунельного (компресійно-ішемічного) синдрому. Можна виділити основні два варіанти локалізації такого ураження - верхня і нижня компрессионно-ішемічна нейропатія малогомілкового нерва.

Верхній тунельний синдром малогомілкового нерва розвивається при ураженні його на рівні шийки малогомілкової кістки. Клінічна картина при цьому характеризується паралічем розгинання стопи, глибоким парезом розгиначів пальців ноги, відведення стопи назовні з підведення її зовнішнього краю; болем і парестезіями в передненаружного відділах гомілки, на тьле стопи і пальців, анестезією в цій зоні. Нерідко такий синдром розвивається при тривалому перебуванні в одноманітній позі "на корточках", сидячи з закинутої одна на іншу ногою або у осіб деяких професій (сільськогосподарські робітники, укладальники труб і асфальту, манекенниці, швачки та ін.) І позначається в літературі як «професійний параліч перонеальная нерва », або синдром Гієна-де Сеза-блонд-Вальтера. У позі "на корточках" нерв здавлюється через напругу двоголового м'яза стегна і зближення її з головкою малогомілкової кістки, а в позі «нога на ногу» нерв здавлюється між стегнової кісткою і головкою малогомілкової кістки. Слід зазначити високу чутливість саме малогомілкової нерва, в порівнянні з іншими нервами нижньої кінцівки, до дії багатьох факторів (травма, ішемія, інфекції, інтоксикації). У складі цього нерва багато товстих мієлінових і мало безмякотних волокон. Відомо, що при впливі ішемії в першу чергу пошкоджуються товсті міелінізірованние волокна.

Нижній тунельний синдром малогомілкового нерва розвивається при ураженні глибокого малогомілкового нерва на тилу гомілковостопного суглоба під нижньою зв'язкою розгиначів, а також на тилу стопи в області підстави I кістки плесна. Компресійно-ішемічне ураження глибокого малогомілкового нерва під нижньою зв'язкою розгиначів позначають як передній тарзальной тунельний синдром, а такий самий удар заднього великогомілкової нерва - як медіальний тарзальной тунельний синдром.

Клінічна картина залежить від того, чи порушуються обидві гілки глибокого малогомілкового нерва або ж зовнішня і внутрішня порізно. При ізольованому ураженні зовнішньої гілки дратуються волокна - провідники глибокої чутливості і виникає погано локалізований біль на тилу стопи. Можуть розвиватися парез і атрофія дрібних м'язів стопи. Порушення шкірної чутливості відсутні.

Якщо стискається тільки внутрішня гілка, домінують ознаки ураження волокон-провідників поверхневої чутливості. Болі і парестезії можуть відчуватися лише в I і II пальцях стопи, якщо немає ретроградного поширення хворобливих відчуттів. Порушення чутливості відповідають зоні іннервації шкіри I межпальцевого проміжку і суміжних поверхонь I і II пальців, рухових випадінь немає.

Під нижньою зв'язкою розгиначів здавлюється частіше загальний стовбур глибокого малогомілкового нерва або обидві його гілки. У цьому випадку клінічна картина буде проявлятися сумою симптомів ураження зовнішньої і внутрішньої гілок. Різке роздратування чутливих волокон нерва внаслідок травми тилу стопи може викликати місцевий остеопороз.

Верхній рівень провокації хворобливих відчуттів на тилу гомілковостопного суглоба в поєднанні з парезом короткого розгинача пальців і гіпестезією в шкірної зоні вказує на пошкодження обох гілок нерва під зв'язкою розгиначів. Якщо в цьому місці буде здавлюватися тільки зовнішня галузь, виявлення парезу короткого розгинача пальців допоможе наступний прийом. Хворого просять з максимальною силою розігнути пальці проти напрямку дії сили опору і одночасно форсовано виконати тильне згинання стопи.

Діагностичну цінність має дослідження дистального моторного періоду глибокого малогомілкового нерва: величина латентного періоду коливається від 7 до 16,1 мс [середня величина у здорових осіб 4,02 (± 0,7) мс, з коливаннями від 2,8 до 5,4 мс ]. Швидкість проведення збудження по рухових волокнах нерва на ділянці від рівня головки малогомілкової кістки до нижньої зв'язки згиначів залишається нормальною. На електроміограмі короткого розгинача пальців з'являється патологічна спонтанна активність у вигляді потенціалів фібриляції і високочастотних хвиль. Через 2-4 тижні з'являються ознаки хронічної денервации м'язи.

Для встановлення місця ураження нерва застосовується місцеве введення новокаїну. Спочатку вводиться 3-5 мл 0,5-1% розчину новокаїну подфасціальной в області проксимального відділу I міжплеснових проміжку. При ураженні внутрішньої гілки нерва на цьому рівні наступає припинення болів після анестезин. Якщо болі не проходять, таку ж кількість розчину вводиться на тилу гомілковостопного суглоба під задню Таран-малогомілкову зв'язку розгиначів. Зникнення болю підтверджує діагноз переднього тарзального тунельного синдрому. Природно, що при більш високому рівні ураження (ствол глибокого або загального малогомілкового нерва, сідничний нерв або корінці LV - SI) блокада в області зв'язки розгиначів не зніме доцентрову больову афферентацию і не припинить біль.

[1], [2]