Симптоми ураження малогомілкового нерва

Загальний малогомілковий нерв (n. peroneus communis) складається з волокон спинномозкових нервів LIV-LV та SI-SIII і проходить через підколінну ямку до шийки малогомілкової кістки. Тут він розділяється на поверхневі, глибокі та поворотні гілки. Вище цих гілок, які безпосередньо прилягають до кістки, в місці їх поділу знаходиться дугоподібна фіброзна тяжінка довгого малогомілкового м'яза. Вона може притискати ці нервові гілки до кістки при розтягуванні м'яза під час перерозтягнення зв'язок гомілковостопного суглоба з примусовим підняттям його внутрішнього краю. У цьому випадку розтягуються і нерви. Такий механізм присутній у разі травми гомілковостопного суглоба з інверсією стопи всередину та одночасним підошовним згинанням.

Зовнішній шкірний нерв литкового м'яза, що живить латеральну та задню поверхні гомілки, відходить від стовбура загального малогомілкового нерва в підколінній ямці, вище місця його поділу. На рівні нижньої третини гомілки цей нерв анастомозує зі шкірним медіальним нервом гомілки (гілкою великогомілкового нерва) і разом вони утворюють литковий нерв (n. suralis).

Поверхневий малогомілковий нерв проходить по передньолатеральній поверхні гомілки, віддаючи гілки до довгого та короткого малогомілкових м'язів. Ці м'язи відводять та піднімають зовнішній край стопи (виконують пронацію, одночасно згинаючи її).

Тест на визначення сили довгого та короткого малогомілкових м'язів: досліджуваного, лежачи на спині, просять відвести та підняти зовнішній край стопи, одночасно згинаючи стопу; лікар чинить опір цьому руху та пальпує скорочений м'яз.

На рівні середньої третини гомілки поверхневий малогомілковий нерв, пронизуючи фасцію короткого малогомілкового м'яза, виходить під шкіру та ділиться на свої кінцеві гілки - медіальний та проміжний тильні шкірні нерви.

Медіальний тильний шкірний нерв іннервує внутрішній край і частину тильної поверхні стопи, перший палець стопи та звернені до них поверхні другого та третього пальців.

Проміжний тильний шкірний нерв віддає гілки до шкіри нижньої третини гомілки та тильної поверхні стопи, до тильної поверхні між III і IV, IV і V пальцями стопи.

Глибокий малогомілковий нерв, пронизуючи товщу довгого малогомілкового м'яза та передню міжм'язову перегородку, проникає в передню область гомілки, де може піддаватися стисканню під час ішемічного некрозу м'язів. У верхніх відділах гомілки нерв проходить між довгим розгиначем пальців і переднім великогомілковим м'язом, в нижніх відділах гомілки - між останнім і довгим розгиначем великого пальця стопи, віддаючи гілки до цих м'язів.

Передній великогомілковий м'яз (іннервується сегментом LIV-SI) розгинає стопу в гомілковостопному суглобі, приводить та піднімає її внутрішній край (супінація).

Тест для визначення сили переднього великогомілкового м'яза: пацієнта, лежачи на спині, просять випрямити кінцівку в гомілковостопному суглобі, привести та підняти внутрішній край стопи; лікар чинить опір цьому руху та пальпує скорочений м'яз.

Довгий розгинач пальців розгинає II - V пальці та стопу в гомілковостопному суглобі, відводить та пронує стопу (іннервується LIV - SI сегментом).

Тест на визначення його сили: випробуваного, лежачи на спині, просять випрямити проксимальні фаланги II - V пальців; досліджуючий чинить опір цьому руху та пальпує напружене сухожилля м'яза.

Довгий розгинач великого пальця стопи розгинає перший палець стопи та стопу в гомілковостопному суглобі, супінуючи його (іннервується сегментом LIV-SI).

Тест на визначення його сили: випробуваного просять випрямити перший палець стопи; лікар запобігає цьому руху та пальпує напружене сухожилля м'яза.

При переході на тильну поверхню стопи глибокий малогомілковий нерв розташовується спочатку під верхньою, а потім під нижньою розгинальною зв'язкою та сухожиллям довгого розгинача 1-го пальця стопи. Тут можливе здавлення цього нерва. При виході зі стопи глибокий малогомілковий нерв розділяється на дві гілки. Зовнішня гілка йде до коротких розгиначів пальців стопи, а внутрішня досягає 1-го міжкісткового простору, де, проходячи під сухожиллям короткого розгинача 1-го пальця стопи, розділяється на кінцеві гілки, що розгалужуються в шкірі суміжних поверхонь - медіальної поверхні 1-го та латеральної поверхні 2-го пальця стопи.

Короткий розгинач пальців розгинає II - IV пальці з невеликим відведенням назовні (іннервується LIV - SI сегментом); короткий розгинач великого пальця стопи розгинає перший палець стопи та злегка відводить його вбік.

Приблизно у 1/4 осіб латеральна частина короткого розгинача пальців (до IV-V пальців) іннервується додатковим глибоким малогомілковим нервом, гілкою поверхневого малогомілкового нерва.

При ураженні загального малогомілкового нерва втрачається здатність розгинати стопу в гомілковостопному суглобі та пальцях, відводити стопу та пронувати її зовнішній край. Стопа мляво звисає вниз і обертається всередину. Пальці стопи згинаються в проксимальних фалангах. При тривалому ураженні цього нерва, внаслідок дії м'язів-антагоністів (литкового та міжкісткового м'язів), може утворитися контрактура, що призводить до стійкого підошовного згинання стопи та основних фаланг пальців. Стопа набуває форми «кінської стопи» (pes equinovarus). Характерна хода таких пацієнтів: щоб уникнути дотику тильною стороною стопи до підлоги, пацієнт високо піднімає стегно; при його опусканні висяча стопа спочатку спирається на пальці ніг, а потім опускається на підлогу всією підошвою. Така хода схожа на крок коня або півня («кінська» або «півняча» хода - steppage). М'язи передньо-зовнішньої поверхні гомілки атрофуються. Зона порушення чутливості поширюється на передньо-зовнішню поверхню гомілки (латеральний шкірний нерв гомілки) та на тильну частину стопи, включаючи перший міжпальцевий проміжок.

Ахілловий рефлекс зберігається, але рефлекс з сухожилля довгого розгинача великого пальця стопи зникає або зменшується.

Вазомоторні або трофічні порушення виражені значно менш сильно при пошкодженні малогомілкового нерва, ніж великогомілкового, оскільки малогомілковий нерв містить мало вегетативних волокон.

Пошкодження глибокого малогомілкового нерва призводить до парезу розгинання та підняття внутрішнього краю стопи (парез переднього великогомілкового м'яза). Стопа звисає вниз і дещо відведена назовні, зовнішній край стопи не опущений через збереження функцій довгого та короткого малогомілкових м'язів (pes equinus). Основні фаланги пальців стопи згинаються (антагоністична дія міжкісткових та поперекових м'язів з паралічем загального розгинача пальців та довгого розгинача великого пальця стопи). Порушення чутливості обмежуються ділянкою першого міжпальцевого проміжку.

Пошкодження поверхневого малогомілкового нерва призводить до ослаблення відведення та підняття зовнішнього краю стопи (довгий та короткий малогомілкові м’язи). Стопа дещо відведена всередину, її зовнішній край опущений (pes varus), але можливе розгинання стопи та пальців. Чутливість порушена в ділянці тильної поверхні стопи, за винятком першого міжпальцевого проміжку та зовнішнього краю стопи.

Найчастіше малогомілковий нерв пошкоджується травмою через механізм тунельного (компресійно-ішемічного) синдрому. Існує два основних варіанти локалізації такого пошкодження – верхня та нижня компресійно-ішемічна нейропатія малогомілкового нерва.

Верхній тунельний синдром малогомілкового нерва розвивається при його пошкодженні на рівні шийки малогомілкової кістки. Клінічна картина характеризується паралічем розгинання стопи, глибоким парезом розгиначів пальців, відведенням стопи назовні з підняттям її зовнішнього краю; болем та парестезією в передньолатеральних відділах гомілки, на основі стопи та пальцях, анестезією в цій ділянці. Часто такий синдром розвивається при тривалому перебуванні в монотонному положенні «навпочіпки», сидячи з однією ногою, закинутою на іншу, або у людей певних професій (сільськогосподарські робітники, трубо- та асфальтоукладачі, фотомоделі, швачки тощо) і в літературі називається «професійним паралічем малогомілкового нерва» або синдромом Гійєна-де Сеза-Блондена-Вальтера. У положенні навпочіпки нерв стискається через напругу двоголового м'яза стегна та його близькість до головки малогомілкової кістки, а в положенні «нога над ногою» нерв стискається між стегновою кісткою та головкою малогомілкової кістки. Слід зазначити, що малогомілковий нерв є дуже чутливим до численних факторів (травма, ішемія, інфекція, інтоксикація) порівняно з іншими нервами нижньої кінцівки. Цей нерв містить багато товстих мієлінізованих волокон і мало немієлінізованих волокон. Відомо, що товсті мієлінізовані волокна пошкоджуються першими під час впливу ішемії.

Синдром нижнього малогомілкового тунелю розвивається при пошкодженні глибокого малогомілкового нерва на задній поверхні гомілковостопного суглоба під нижньою розгинальною зв'язкою, а також на тильній поверхні стопи в ділянці основи першої плеснової кістки. Компресійно-ішемічне пошкодження глибокого малогомілкового нерва під нижньою розгинальною зв'язкою називається переднім синдромом тарзального тунелю, а таке ж пошкодження заднього великогомілкового нерва - медіальним синдромом тарзального тунелю.

Клінічна картина залежить від того, чи пошкоджені обидві гілки глибокого малогомілкового нерва, чи окремо зовнішня та внутрішня. При ізольованому пошкодженні зовнішньої гілки подразнюються волокна, що несуть глибоку чутливість, і виникає погано локалізований біль на тильній поверхні стопи. Може розвинутися парез та атрофія дрібних м'язів стопи. Порушень шкірної чутливості немає.

Якщо стискається лише внутрішня гілка, домінують ознаки пошкодження волокон, що проводять поверхневу чутливість. Біль та парестезія можуть відчуватися лише в першому та другому пальцях стопи, якщо немає ретроградного поширення больових відчуттів. Порушення чутливості відповідають зоні іннервації шкіри першого міжпальцевого проміжку та прилеглих поверхонь першого та другого пальців стопи, рухових втрат немає.

Під нижньою розгинальною зв'язкою найчастіше стискається загальний стовбур глибокого малогомілкового нерва або обидві його гілки. У цьому випадку клінічна картина проявлятиметься сумою симптомів ураження зовнішньої та внутрішньої гілок. Різке подразнення чутливих волокон нерва внаслідок травми тильної поверхні стопи може спричинити локальний остеопороз.

Верхній рівень провокації болю на задній поверхні гомілковостопного суглоба в поєднанні з парезом короткого розгинача пальців та гіпестезією в ділянці шкіри свідчить про пошкодження обох гілок нерва під розгинальною зв'язкою. Якщо в цьому місці стискається лише зовнішня гілка, то виявити парез короткого розгинача пальців допоможе наступна методика. Пацієнта просять випрямити пальці з максимальною силою проти напрямку сили опору та одночасно з силою виконати тильне згинання стопи.

Дослідження дистального рухового періоду глибокого малогомілкового нерва має діагностичне значення: значення латентного періоду коливається від 7 до 16,1 мс [середнє значення у здорових осіб становить 4,02 (± 0,7) мс, з коливаннями від 2,8 до 5,4 мс]. Швидкість проведення збудження по рухових волокнах нерва в ділянці від рівня головки малогомілкової кістки до нижньої зв'язки-згинача залишається нормальною. На електроміограмі короткого розгинача пальців з'являється патологічна спонтанна активність у вигляді фібриляційних потенціалів та високочастотних хвиль. Ознаки хронічної денервації м'яза з'являються через 2-4 тижні.

Для визначення місця ураження нерва використовується місцеве введення новокаїну. Спочатку 3-5 мл 0,5-1% розчину новокаїну вводять субфасціально в область проксимальної частини першого міжплеснового простору. Якщо на цьому рівні уражена внутрішня гілка нерва, біль припиняється після анестезії. Якщо біль не зникає, таку ж кількість розчину вводять на задню поверхню гомілковостопного суглоба під задню таранно-малогомілкову зв'язку-розгинач. Зникнення болю підтверджує діагноз синдрому переднього тарзального каналу. Природно, що при вищому рівні ураження (ствол глибокого або загального малогомілкового нерва, сідничний нерв або корінці ЛШ - СІ), блокада в області розгинальної зв'язки не усуне доцентрову больову аферентацію та не зупинить біль.

[ 1 ], [ 2 ]