Трансплантація підшлункової залози

Трансплантація підшлункової залози – це форма заміщення β-клітин підшлункової залози, яка відновлює нормальний рівень цукру в крові, або нормоглікемію, у пацієнтів з діабетом. Оскільки реципієнти обмінюють потребу в ін'єкціях інсуліну на імуносупресанти, трансплантація підшлункової залози проводиться переважно пацієнтам з діабетом 1 типу з нирковою недостатністю, які, таким чином, є кандидатами на трансплантацію нирки; близько 90% трансплантацій підшлункової залози виконуються разом з трансплантацією нирки. У багатьох центрах неефективність стандартного лікування та наявність в анамнезі нез'ясовної гіпоглікемії також є критеріями вибору цього варіанту лікування. Відносними протипоказаннями є вік понад 55 років, значне серцево-судинне атеросклеротичне захворювання, наявність в анамнезі інфаркту міокарда, операції аортокоронарного шунтування, черезшкірні коронарні втручання або позитивний стрес-тест; ці фактори значно підвищують періопераційний ризик.

Трансплантація підшлункової залози включає одночасну трансплантацію підшлункової залози та нирки (SPK), трансплантацію підшлункової залози після трансплантації нирки (PAK) та трансплантацію лише підшлункової залози. Переваги SPK включають одночасний вплив імуносупресантів на обидва органи, потенційний захист трансплантованої нирки від несприятливих наслідків гіперглікемії та можливість моніторингу відторгнення нирки; нирки більш схильні до відторгнення, ніж підшлункова залози, відторгнення якої важко моніторити. Перевагою PAK є можливість оптимізації HLA-сумісності та часу трансплантації нирки при використанні органу живого донора. Трансплантація підшлункової залози використовується переважно для пацієнтів, які не мають термінальної стадії ниркової недостатності, але мають тяжкі ускладнення діабету, включаючи поганий контроль рівня глюкози в крові.

Донорами є нещодавно померлі пацієнти віком 10–55 років без анамнезу непереносимості глюкози та зловживання алкоголем. Для СПК підшлункова залоза та нирки беруться від одного донора, а обмеження щодо забору органів такі ж, як і для донорства нирок. Виконується невелика кількість (< 1%) сегментарних трансплантацій від живих донорів, але процедура несе значні ризики для донора (наприклад, інфаркт селезінки, абсцес, панкреатит, витік та псевдокіста підшлункової залози, вторинний діабет), що обмежує її широке використання.

Наразі загальна дворічна виживаність трансплантатів підшлункової залози від трупів сягає 83%. Основним критерієм успіху є оптимальний функціональний стан пересадженого органу, а другорядними – вік донорів понад 45-50 років та загальна гемодинамічна нестабільність. Існуючий досвід трансплантації частини підшлункової залози від живого спорідненого донора також досить оптимістичний. Рівень виживання трансплантата становить 68%, а 10-річна виживаність – 38%.

Однак найкращі результати трансплантації підшлункової залози у пацієнтів з діабетичною нефропатією отримують при одночасній трансплантації нирки та підшлункової залози.

Специфіка анестезіологічного забезпечення трансплантації підшлункової залози загалом типова для цієї категорії ендокринологічних пацієнтів. Трансплантація підшлункової залози зазвичай показана пацієнтам з цукровим діабетом з найважчим, швидкопрогресуючим перебігом захворювання та ускладненнями.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Анатомо-фізіологічні особливості підшлункової залози та патофізіологічні зміни при її недостатній функції

Важкий стан пацієнтів з цукровим діабетом, яким показана трансплантація підшлункової залози, зумовлений гострим або хронічним дефіцитом інсуліну. Гострий дефіцит інсуліну викликає розвиток швидкої декомпенсації вуглеводного та інших видів обміну та супроводжується діабетичним симптомокомплексом у вигляді гіперглікемії, глюкозурії, полідипсії, втрати ваги разом з гіперфагією, кетоацидозом. Досить тривалий перебіг діабету призводить до системного ураження судин – діабетичної мікроангіопатії. Специфічне ураження судин сітківки – діабетична ретинопатія характеризується розвитком мікроаневризм, крововиливів та проліферації ендотеліальних клітин.

Діабетична нефропатія проявляється протеїнурією, гіпертензією з подальшим розвитком хронічної ниркової недостатності.

Діабетична нейропатія – це специфічне ураження нервової системи, яке може проявлятися симетричними множинними ураженнями периферичних нервів, ураженням одного або кількох нервових стовбурів, розвитком синдрому діабетичної стопи, формуванням трофічних виразок гомілок та стоп.

Через зниження імунітету у пацієнтів з цукровим діабетом часто спостерігається велика кількість супутніх захворювань: часті гострі респіраторні інфекції, пневмонії, інфекційні захворювання нирок та сечовивідних шляхів. Спостерігається зниження екзокринної функції шлунка, кишечника, підшлункової залози, гіпотонія та гіпокінезія жовчного міхура, запори. Нерідко спостерігається зниження фертильності у молодих жінок та порушення росту у дітей.

[ 7 ], [ 8 ]

Передопераційна підготовка та оцінка стану пацієнта перед операцією

Передопераційне обстеження включає ретельне обстеження органів і систем, найбільш схильних до діабету. Важливо виявити ознаки ішемічної хвороби серця, периферичної нейропатії, ступінь нефропатії та ретинопатії. Скутість суглобів може ускладнювати ларингоскопію та інтубацію трахеї. Наявність вагусної нейропатії може свідчити про уповільнення евакуації твердої їжі зі шлунка.

Перед операцією таким пацієнтам проводять біохімічні аналізи, включаючи тест на толерантність до глюкози; визначення рівня С-пептиду в сечі та плазмі, визначення рівня глюкози в крові (індекс глікемічного контролю протягом попередніх місяців) та антитіл до інсуліну до клітин острівців. Для виключення жовчнокам'яної хвороби проводиться ультразвукове дослідження жовчного міхура.

Окрім постійного передопераційного моніторингу рівня глюкози в плазмі, зазвичай проводиться механічна та антимікробна підготовка кишечника.

Премедикація

Схема премедикації нічим не відрізняється від тієї, що використовується при трансплантації інших органів.

Основні методи анестезії

При виборі методу анестезії перевага надається остеоартрозу в поєднанні з тривалою еатеріальною анестезією. РАА забезпечує адекватне післяопераційне знеболення, ранню активацію пацієнтів та значно меншу кількість післяопераційних ускладнень. Введення в анестезію:

Мідазолам внутрішньовенно 5-10 мг, одноразова доза

+

Гексобарбітал внутрішньовенно 3-5 мг/кг, одноразова доза або тіопентал натрію внутрішньовенно 3-5 мг/кг, одноразова доза

+

Фентаніл внутрішньовенно 3,5-4 мкг/кг, одноразова доза або пропофол внутрішньовенно 2 мг/кг, одноразова доза

+

Фентаніл внутрішньовенно 3,5-4 мкг/кг, одноразова доза.

Розслаблення м'язів:

Атракуріуму безилат в/в 25-50 мг (0,4-0,7 мг/кг), одноразова доза або піпекуронію бромід в/в 4-6 мг (0,07-0,09 мг/кг), одноразова доза або цисатракуріуму безилат в/в 10-15 мг (0,15-0,3 мг/кг), одноразова доза. Підтримка анестезії: (загальна збалансована анестезія на основі ізофлурану)

Інгаляція ізофлурану 0,6-2 MAC I (у режимі мінімального потоку)

+

Оксид азоту з киснем шляхом інгаляції (0,3: 0,2 л/хв)

+

Фентаніл внутрішньовенно болюсно 0,1-0,2 мг, частота введення визначається клінічною доцільністю

+

Мідазолам внутрішньовенно болюсно 0,5-1 мг, частота введення визначається клінічною доцільністю або (TVA) Пропофол внутрішньовенно 1,2-3 мг/кг/год, частота введення визначається клінічною доцільністю

+

Фентаніл 4-7 мкг/кг/год, частота введення визначається клінічною доцільністю або (загальна комбінована анестезія на основі тривалої епідуральної блокади) Лідокаїн 2% розчин, епідуральна анестезія 2,5-4 мг/кг/год

+

I Бупівакаїн 0,5% розчин, епідуральний 1-2 мг/кг/год Фентаніл в/в болюсно 0,1 мг, частота введення визначається клінічною доцільністю Мідазолам в/в болюсно 1 мг, частота введення визначається клінічною доцільністю. Мірозарелаксація:

Атракуріуму безилат в/в 1-1,5 мг/кг/год або піпекуронію бромід в/в 0,03-0,04 мг/кг/год або цисатракуріуму безилат в/в 0,5-0,75 мг/кг/год.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ад'ювантна терапія

Однією з важливих умов виживання трансплантатів підшлункової залози та нирок є підтримка високого ЦВТ 15-20 мм рт. ст. Тому важливо проводити правильну інфузійну терапію, в якій основними компонентами колоїдного компонента є 25% розчин альбуміну, 10% розчин ГЕК та декстран із середньою молекулярною масою 30 000-40 000, а кристалоїди (30 мл/кг) вводяться у вигляді хлориду натрію/хлориду кальцію/хлориду калію та 5% глюкози з інсуліном:

Альбумін, 10-20% розчин, внутрішньовенно 1-2 мл/кг, частота введення визначається клінічною доцільністю або

Гідроксиетилкрохмаль, 10% розчин, внутрішньовенно 1-2 мл/кг, частота введення визначається клінічною доцільністю або

Декстран, середня молекулярна маса 30 000-40 000, в/в 1-2 мл/кг, частота введення визначається клінічною доцільністю

Декстроза, 5% розчин, внутрішньовенно 30 мл/кг, частота введення визначається клінічною доцільністю або

Хлорид натрію/хлорид кальцію/хлорид калію внутрішньовенно 30 мл/кг, частота введення визначається клінічною доцільністю

Інсулін внутрішньовенно 4-6 ОД, потім дозу підбирають індивідуально.

Безпосередньо перед зняттям судинних затискачів вводять 125 мг метилпреднізолону та 100 мг фуросеміду:

Метилпреднізолон внутрішньовенно 125 мг, одноразова доза

+

Фуросемід внутрішньовенно 100 мг, одноразово.

При введенні інсуліну в передопераційному періоді слід уникати гіпоглікемії. Оптимальним рівнем вважається легка гіперглікемія, яку за потреби коригують у післяопераційному періоді.

Дуже важливий інтраопераційний моніторинг рівня глюкози в плазмі. При корекції гіперглікемії під час операції інсулін вводять як болюсно, так і інфузійно у 5% розчині глюкози.

Наразі більшість трансплантацій підшлункової залози виконуються з використанням технології дренування сечового міхура, яка передбачає її екстраперитонеальне розміщення.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Як відбувається трансплантація підшлункової залози?

Донору вводять антикоагулянтну терапію, і через черевну артерію вводять холодний консервуючий розчин. Підшлункову залозу охолоджують in situ крижаним фізіологічним розчином і видаляють en bloc разом з печінкою (для трансплантації іншим реципієнтам) і другою частиною дванадцятипалої кишки, що містить ампулу Фатера.

Донорську підшлункову залозу розміщують внутрішньочеревно та латерально внизу живота. При СПК підшлункову залозу розміщують у правому нижньому квадранті живота, а нирку – у лівому нижньому квадранті. Рідна підшлункова залоза залишається на місці. Анастомози формуються між селезінковою або верхньою брижовою артерією донора та клубовою артерією реципієнта, а також між ворітною веною донора та клубовою веною реципієнта. Таким чином, ендокринні секрети систематично викидаються в кровотік, що призводить до гіперінсулінемії; іноді анастомози формуються між венозною системою підшлункової залози та ворітною веною, додатково для відновлення нормальних фізіологічних умов, хоча ця процедура є більш травматичною, і її переваги не зовсім зрозумілі. Дванадцятипала кишка підшивається до верхівки жовчного міхура або до порожньої кишки для відведення екзокринних секретів.

Курси імуносупресивної терапії різняться, але зазвичай включають імуносупресивні Ig, інгібітори кальциневрину, інгібітори синтезу пуринів та глюкокортикоїди, дозу яких поступово знижують до 12-го місяця. Незважаючи на адекватну імуносупресію, відторгнення розвивається у 60-80% пацієнтів, спочатку вражаючи екзокринний, а не ендокринний апарат. Порівняно з трансплантацією лише нирки, СПК має вищий ризик відторгнення, а випадки відторгнення, як правило, розвиваються пізніше, рецидивують частіше та є стійкими до глюкокортикоїдної терапії. Симптоми та об'єктивні ознаки не є специфічними.

При СПК та РАК відторгнення підшлункової залози, яке діагностується за підвищенням рівня креатиніну в сироватці крові, майже завжди супроводжує відторгнення нирки. Після трансплантації лише підшлункової залози стабільна концентрація амілази в сечі у пацієнтів з нормальним потоком сечі виключає відторгнення; її зниження свідчить про деякі форми дисфункції трансплантата, але не є специфічним для відторгнення. Тому рання діагностика є складною. Діагностика базується на цистоскопічній трансдуоденальній біопсії під контролем УЗД. Лікування проводиться антитимоцитарним глобуліном.

Ранні ускладнення виникають у 10-15% пацієнтів і включають раневу інфекцію та дегісценцію, значну гематурію, внутрішньочеревне сечовипускання, рефлюксний панкреатит, рецидивуючі інфекції сечовивідних шляхів, непрохідність тонкої кишки, абсцес черевної порожнини та тромбоз трансплантата. Пізні ускладнення пов'язані з втратою панкреатичного NaHCO3 з сечею, що призводить до зменшення об'єму циркулюючої крові та метаболічного ацидозу без порушення аніонної дефіциту. Гіперінсулінемія, здається, не впливає негативно на обмін глюкози та ліпідів.

Який прогноз після трансплантації підшлункової залози?

Через 1 рік виживає 78% трансплантатів і понад 90% пацієнтів. Невідомо, чи мають пацієнти, які перенесли таку процедуру, як трансплантація підшлункової залози, кращий рівень виживання, ніж ті, хто не переніс трансплантацію; однак основними перевагами цієї процедури є усунення потреби в інсуліні та стабілізація або покращення багатьох ускладнень діабету (наприклад, нефропатії, нейропатії). Виживаність трансплантата становить 95% при SPK, 74% при CAC та 76% при трансплантації лише підшлункової залози; виживаність після CAC та трансплантації лише підшлункової залози вважається гіршою, ніж після SPK, оскільки відсутні надійні маркери відторгнення.

Корекція порушень та оцінка стану пацієнта після операції

У післяопераційному періоді рідко потрібна інтенсивна терапія, хоча ретельний моніторинг рівня глюкози в плазмі та використання інсулінових інфузій є необхідними. Після відновлення перорального харчування введення інсуліну стає непотрібним, якщо функція трансплантата збережена. Основною перевагою методики дренування сечового міхура є можливість моніторингу екзокринної функції трансплантата, яка погіршується під час епізодів відторгнення. pH сечі може знижуватися, що відображає зниження секреції бікарбонату підшлункової залози, а рівень амілази в сечі може знижуватися. Найпоширенішими післяопераційними ускладненнями є тромбоз трансплантата та внутрішньочеревна інфекція.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]