Трансплантація підшлункової залози

Трансплантація підшлункової залози - форма заміщення панкреатичних р-клітин, яка дозволяє відновити нормальний рівень цукру в крові - нормогликемию - у хворих на діабет. Оскільки реципієнти змінюють необхідність ін'єкцій інсуліну на необхідність прийому імуносупресантів, трансплантація підшлункової залози виконується головним чином пацієнтам з 1-м типом діабету з нирковою недостатністю, і які, таким чином, є кандидатами на трансплантацію нирок; близько 90% трансплантацій підшлункової залози проводяться разом з трансплантацією нирок. У багатьох центрах критеріями вибору цього методу лікування є також недостатність стандартного лікування і випадки незрозумілої гіпоглікемії. Відносними протипоказаннями є вік понад 55 років, серйозні серцево-судинні атеросклеротичні захворювання, інфаркт міокарда в анамнезі, хірургічний шунт-трансплантат коронарної артерії, чрезкожние коронарні втручання або позитивний стрес-тест; ці фактори суттєво підвищують періопераційної ризик.

Трансплантація підшлункової залози включає одночасну трансплантацію підшлункової залози і нирок (SPK - simultaneous pancreas-kidney), трансплантацію підшлункової залози після нирок (РАК - pancreas-after-kidney), трансплантацію однієї підшлункової залози. Перевагами SPK є одночасний вплив імуносупресантів на обидва органи відразу, потенційна захист пересадженою нирки від несприятливого впливу гіперглікемії і можливість контролювати відторгнення нирок; нирки більш схильні до відторгнення, ніж підшлункова залоза, чиє відторгнення важко відстежити. Перевагою РАК є можливість оптимізувати підбір по HLA і час виконання трансплантації нирок при використанні органу живого донора. Трансплантація підшлункової залози використовується головним чином для пацієнтів, які не мають термінальній стадії захворювань нирок, але мають серйозні ускладнення діабету, включаючи недостатній контроль рівня глюкози крові.

Донори є недавно померлих пацієнтів у віці 10-55 років, які не мають в анамнезі непереносимості глюкози і не зловживали алкоголем. Для SPK підшлункова залоза та нирки забираються у одного і того ж донора, обмеження при заборі органів ті ж, що і при донорстві нирок. Проводиться невелика кількість (<1%) сегментарних трансплантацій від живих донорів, але така процедура несе істотний ризик для донора (наприклад, інфаркт селезінки, абсцес, панкреатит, підтікання панкреатичного соку і псевдокиста, вторинний діабет), що обмежує її широке застосування.

До теперішнього часу загальна дворічна виживаність трупних трансплантатів підшлункової залози досягає 83%. При цьому основним критерієм успіху є оптимальне функціональний стан трансплантованого органу, а вторинними - критерії віку донорів старше 45-50 років і загальна гемодинамическая нестабільність. Наявний досвід трансплантації частини підшлункової залози від живого родинного донора також досить оптимістичний. Річна виживаність трансплантата становить 68%, 10-річна - 38%.

Однак найкращі результати трансплантації підшлункової залози у хворих з діабетичною нефропатією отримані при одночасній трансплантації нирки і підшлункової залози.

Особливості анестезіологічного забезпечення трансплантації підшлункової залози в цілому характерні для цієї категорії ендокринологічних хворих. Трансплантація підшлункової залози зазвичай показана для хворих на цукровий діабет з найважчим, швидко прогресуючим перебігом захворювання та ускладнень.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Анатомо-фізіологічні особливості підшлункової залози та патофізіологічні зміни при недостатній її функції

Важкий стан хворих на цукровий діабет, яким показана трансплантація підшлункової залози, обумовлене гострим або хронічним дефіцитом інсуліну. Гострий дефіцит інсуліну викликає розвиток швидкої декомпенсації вуглеводного та інших видів обміну і супроводжується діабетичним симптомокомплексом у вигляді гіперглікемії, глюкозурії, полидипсии, схуднення разом з гіперфагією, кетоацидозом. Досить тривалий перебіг діабету призводить до системного ураження судин - діабетичноїмікроангіопатії. Специфічне ураження судин сітківки - діабетична ретинопатія характеризується розвитком микроаневризм, крововиливів і проліферацією ендотеліальних клітин.

Діабетична нефропатія проявляється протеїнурією, гіпертонією з розвитком згодом хронічної ниркової недостатності.

Діабетична нейропатія - специфічне ураження нервової системи, яке може бути виражена в симетричному множині ураженні периферичних нервів, ураженні одного або декількох нервових стовбурів, розвитку синдрому діабетичної стопи, утворенні трофічних виразок гомілок і стоп.

Внаслідок зниження імунітету у пацієнтів з цукровим діабетом нерідко зустрічається велика кількість супутніх захворювань: часті гострі респіраторні захворювання, пневмонії, інфекційні захворювання нирок і сечовивідних шляхів. Відзначається зниження зовнішньосекреторної функції шлунка, кишечника, підшлункової залози, гіпотонія і гіпокінезія жовчного міхура, запори. Нерідко спостерігається зниження фертильності у молодих жінок і порушення росту у дітей.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Передопераційна підготовка і оцінка стану пацієнта до операції

Передопераційне обстеження включає ретельне дослідження органів і систем, найбільш схильних до впливу діабету. Важливо виявити наявність ознак ІХС, периферичної нейропатії, ступінь нефропатії і ретинопатії. Тугоподвижность суглобів може ускладнювати виконання ларингоскопии і інтубації трахеї. Наявність вагусной нейропатії може вказувати на уповільнення евакуації твердої їжі зі шлунка.

Перед операцією у таких хворих виконуються біохімічні аналізи, включаючи пробу на толерантність до глюкози; визначення рівня С-пептиду в сечі і плазмі, визначення глюкози крові (індекс глікемічного контролю протягом попередніх місяців) і інсулінових антитіл до острівцевих клітинам. Для виключення холелітіазу проводиться УЗД жовчного міхура.

На додаток до постійного передопераційного контролю плазмового рівня глюкози зазвичай робиться механічна і антимікробну підготовка кишечника.

Передмітація

Схема премедикації не відрізняється від такої при пересадці інших органів.

Основні методи анестезії

При виборі методу анестезії перевага віддається ОА, комбінованої з продовженої ЕА. РАА забезпечує адекватну післяопераційну аналгезії, ранню активізацію хворих, істотно менша кількість післяопераційних ускладнень. Індукція анестезії:

Мідазолам в / в 5-10 мг, одноразово

+

Гексобарбітал в / в 3-5 мг / кг, одноразово або тіопентал натрій в / в 3-5 мг / кг, одноразово

+

Фентаніл в / в 3,5-4 мкг / кг, одноразово або Пропофол в / в 2 мг / кг, одноразово

+

Фентаніл в / в 3,5-4 мкг / кг, одноразово.

Міорелаксація:

Атракурію безілат в / в 25-50 мг (0,4-0,7 мг / кг), одноразово або Піпекуронія бромід в / в 4-6 мг (0,07-0,09 мг / кг), одноразово або Цісатракурія безілат в / в 10-15мг (0,15-0,3 мг / кг), одноразово. Підтримка анестезії: (загальна збалансована анестезія на основі ізофлурану)

Ізофлуран інгаляційно 0,6-2 МАК I (в режимі minimal-flow)

+

Дінітроген оксид з киснем інгаляційно (0,3: 0,2 л / хв)

+

Фентаніл в / в болюсно 01-02 мг, періодичність введення визначається клінічною доцільністю

+

Мідазолам в / в болюсно 0,5-1 мг, періодичність введення визначається клінічною доцільністю або (ТВВА) Пропофол в / в 1,2-3 мг / кг / год, періодичність введення визначається клінічною доцільністю

+

Фентаніл 4-7 мкг / кг / год, періодичність введення визначається клінічною доцільністю або (загальна комбінована анестезія на основі продовженої епідуральної блокади) Лідокаїн 2% р-р, епідурально 2,5-4 мг / кг / год

+

I Бупівакаїн 0,5% р-р, епідурально 1-2 мг / кг / год Фентанил в / в болюсно 0,1 мг, періодичність введення визначається клінічною доцільністю Мідазолам в / в болюсно 1 мг, періодичність введення визначається клінічною доцільністю. Миорелаксация:

Atrakuriya безілат в / в від 1 до 1,5 мг / кг / год або бромід Pipekuroniya в / в від 0,03 до 0,04 мг / кг / год або Tsisatrakuriya безилату в / в 0,5-0,75 мг / кг / ч

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Допоміжна терапія

Одним з важливих умов виживання трансплантатів підшлункової залози і нирки є підтримка високого ЦВД, рівного 15-20 мм рт. Ст. Тому важливим є проведення коректної інфузійної терапії, в якій основними компонентами колоїдної складової є 25% розчин альбуміну, 10% розчин ДЕК і декстран із середньою молекулярною масою 30 000-40 000, а кристалоїди (30 мл / кг) вводяться в вигляді натрію хлориду / кальцію хлориду / калію хлориду і 5% глюкози з інсуліном:

Альбумін, 10-20% р-р, в / в 1-2 мл / кг, періодичність введення визначається клінічною доцільністю або

Гідроксиетилкрохмаль, 10% р-р, в / в 1-2 мл / кг, періодичність введення визначається клінічною доцільністю або

Декстран, середня молекулярна маса 30 000-40 000 в / в 1-2 мл / кг, періодичність введення визначається клінічною доцільністю

Декстроза, 5% р-р, в / в 30 мл / кг, періодичність введення визначається клінічною доцільністю або

Натрію хлорид / кальцію хлорид / калію хлорид в / в 30 мл / кг, періодичність введення визначається клінічною доцільністю

Інсулін в / в 4-6 ОД, далі доза підбирається індивідуально.

Безпосередньо перед зняттям судинних затискачів вводяться 125 мг метилпреднізолону і 100 мг фуросеміду:

Метилпреднізолон в / в 125 мг, одноразово

+

Фуросемід в / в 100 мг, одноразово.

При введенні інсуліну в передопераційному періоді слід уникати розвитку гіпоглікемії. Оптимальним вважається рівень легкої гіперглікемії, яка при необхідності коригується в післяопераційному періоді.

Дуже важливий інтраопераційної моніторинг рівня глюкози в плазмі. При корекції гіперглікемії під час операції інсулін вводиться як болюсно, так і у вигляді інфузії в розчині 5% глюкози.

В даний час більшість трансплантацій підшлункової залози виконується з використанням технології дренажу сечового міхура, яка передбачає її екстраперітонеального розміщення.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Як відбувається трансплантація підшлункової залози?

Донору проводиться антикоагуляція, і через чревного артерію вводиться холодний консервує розчин. Підшлункова залоза охолоджується in situ крижаним сольовим розчином, віддаляється в блоці з печінкою (для трансплантації різних реципієнтам) і другою частиною дванадцятипалої кишки, що містить фатер сосок.

Донорська підшлункова залоза розміщується интраперитонеально і латерально в нижній частині черевної порожнини. У разі SPK підшлункову залозу розміщують у правому нижньому квадранті черевної порожнини, а нирку - в лівому нижньому квадранті. Власна підшлункова залоза залишається на місці. Анастомози формуються між донорської селезінкової або верхньої брижової артерією і повздошной артерією реципієнта і між донорської портальної веною і клубової веною реципієнта. Таким чином, ендокринний секрет систематично надходить в кровотік, приводячи до гіперінсулінемії; іноді формують анастомози між панкреатичної 1Ч венозної системою і портальної веною, 'V додатково для відновлення нормального фізіологічного стану, хоча ця процедура більш травматична, і її переваги не цілком ясні. Дванадцятипала кишка підшивається до верхівки жовчного міхура або до порожній кишці для дренажу екзокринного секрету.

Курси імуносупресивної терапії різноманітні, але зазвичай включають імуносупресивні lg, інгібітори кальциневрину, інгібітори синтезу пурину, глюкокортикоїди, доза яких поступово знижується до 12-го місяця. Незважаючи на адекватну імуносупресію, відторгнення розвивається у 60-80% пацієнтів, спочатку вражаючи екзокринний, а не ендокринний апарат. У порівнянні з трансплантацією тільки нирки у SPK вищий ризик відторгнення і випадки відторгнення мають тенденцію розвиватися пізніше, рецидивировать більш часто і бути резистентними до терапії глюкокортикоїдами. Симптоми і об'єктивні ознаки не є специфічними.

При проведенні SPK і РАК відторгнення підшлункової залози, діагностується з підвищення рівня сироваткового креатиніну, майже завжди супроводжує відторгнення нирок. Після проведення трансплантації тільки підшлункової залози стійка концентрація амілази в сечі у пацієнтів з нормальним відтоком сечі виключає відторгнення; її зменшення передбачає деякі форми дисфункції трансплантата, але не специфічні для відторгнення. Тому рання діагностика утруднена. Діагноз ставиться на підставі даних цістоскопіческой трансдуоденальне біопсії, виконуваної під контролем ультразвуку. Лікування проводиться антітімоцітарний глобуліном.

Ранні ускладнення відзначаються у 10-15% пацієнтів і включають раневую інфекцію і розходження швів, значну гематурію, интраабдоминальной підтікання сечі, рефлюксна панкреатит, рецидивні інфекції сечових шляхів, обструкцію тонкого кишечника, абдомінальний абсцес і тромбоз трансплантата. Пізні ускладнення пов'язані з втратою з сечею панкреатичного NaHCO3, що призводить до зменшення об'єму циркулюючої крові і метаболічного ацидозу без аніонного провалу. Гиперинсулинемия, мабуть, не робить негативного впливу на метаболізм глюкози і ліпідів.

Який прогноз має трансплантація підшлункової залози?

До кінця 1-го року виживає 78% трансплантатів і більше 90% пацієнтів. Невідомо, чи вище показник виживання у пацієнтів після такої процедури, як трансплантація підшлункової залози в порівнянні з пацієнтами, яким трансплантація не виконувалася; однак основними перевагами цієї процедури є усунення необхідності в застосуванні інсуліну і стабілізація або поліпшення багатьох ускладнень діабету (наприклад, нефропатія, нейропатія). Трансплантати виживають в 95% випадків при SPK, в 74% - при РАК і в 76% - при трансплантації тільки підшлункової залози; передбачається, що виживаність після РАК і трансплантації тільки підшлункової залози гірше, ніж після SPK, оскільки відсутні достовірні маркери відторгнення.

Корекція порушень і оцінка стану пацієнта після операції

У післяопераційному періоді хворим рідко потрібна інтенсивна терапія, хоча ретельний контроль за рівнем глюкози в плазмі і використання інфузій інсуліну необхідні. Як тільки відновлюється харчування через рот, при збереженій функції трансплантата введення інсуліну стають зайвими. Великою перевагою методики дренажу сечового міхура є можливість контролювати екзокринну функцію трансплантата, яка погіршується під час епізодів відторгнення. Показник рН сечі може падати, відображаючи зменшення панкреатичної секреції бікарбонату і рівень амілази сечі. Найбільш частими післяопераційними ускладненнями є тромбоз трансплантата і внутрибрюшная інфекція.

[28], [29], [30], [31], [32]