Трансплантація: показання, підготовка, техніка проведення

Клінічна трансплантологія - комплекс медичних знань і навичок, що дозволяють використовувати трансплантацію як метод лікування різних захворювань, що не піддаються традиційним методам лікування.

Основні напрямки роботи в галузі клінічної трансплантології:

• виявлення і відбір потенційних реципієнтів донорських органів;
• виконання відповідного хірургічного втручання;
• проведення адекватного імуносупресивної лікування для максимального продовження терміну життя трансплантата і реципієнта.

Клінічна трансплантологія розвивається на основі найсучасніших методів діагностики, хірургії, анестезіології та реанімації, імунології, фармакології та ін. В свою чергу, практичні потреби клінічної трансплантології стимулюють розвиток зазначених сфер медичної науки.

Становленню клінічної трансплантології сприяли експериментальні роботи вітчизняного вченого В.П. Деміхова в 40-60-х роках минулого століття. Він заклав основи хірургічних методик трансплантації різних органів, проте клінічне розвиток його ідей мало місце за кордоном.

Першим успішно трансплантували органом була нирка (Мюррей Дж., Бостон, США, 1954). Це була родинна трансплантація: донором став однояйцевих близнюків реципієнта, який страждав на хронічну ниркову недостатність. У 1963 р Т. Штарцль в Денвері (США) поклав початок клінічної трансплантації печінки, однак реальний успіх був досягнутий їм тільки в 1967 р У цьому ж році X. Баріард в Кейптауні (ПАР) виконав першу успішну трансплантацію серця. Перша трансплантація трупної підшлункової залози людині була зроблена в 1966 р В. Келлі і Р. Лілліхей в університетській клініці штату Міннесота (США). Хворому на цукровий діабет із хронічною нирковою недостатністю імплантували сегмент підшлункової залози і нирку. В результаті вперше досягли практично повної реабілітації пацієнта - відмови від інсуліну і діалізу. Підшлункова залоза - другий після нирки солідний орган, успішно пересаджений від живого родинного донора. Аналогічну операцію також справили в університеті Міннесоти в 1979 р Першу успішну пересадку легені виконав Дж. Харді в 1963 р в клініці штату Міссісіпі (США), а в 1981 р Б. Рейтц (Станфорд, США) домігся успіху, пересадивши комплекс серце -лёгкіе.

1980 рік у історії трансплантології вважають початком «циклоспоринового» ери, коли після експериментів Р. Кальне в Кембриджі (Великобританія) в клінічну практику був введений принципово новий імунодепресанти циклоспорин. Використання цього препарату значно поліпшило результати трансплантації органів і дозволило добитися багаторічного виживання реципієнтів з функціонуючими трансплантатами.

Кінець 1980-х-початок 1990-х років ознаменувалися появою і розвитком нового напрямку клінічної трансплантології - трансплантації фрагментів печінки від живих донорів (Райян С, Бразилія, 1988; Стронг Р.В., Австралія, 1989; Бролш X., США, 1989 ).

У нашій країні першу успішну трансплантацію нирки виконав академік Б.В. Петровський 15 квітня 1965 г. Ця трансплантація від живого родинного донора (від матері синові) започаткувала розвиток клінічної трансплантології у вітчизняній медицині. У 1987 р академік В.І. Шумаков вперше успішно пересадив серце, а в 1990 р група фахівців Російського наукового центру хірургії Російської академії медичних наук (РНЦХ РАМН) під керівництвом професора А.К. Ерамішанцева здійснила першу в Росії ортотопіческого трансплантацію печінки. У 2004 року виробили першу успішну трансплантацію підшлункової залози (з використанням її дистального фрагмента від живого родинного донора), а в 2006 р - тонкої кишки. З 1997 р в РНЦХ РАМН виконують споріднену трансплантацію печінки (СВ. Готьє).

Мета трансплантації

Медична практика і численні дослідження вітчизняних авторів свідчать про наявність великої кількості хворих, які страждають невиліковними ураженнями печінки, нирок, серця, легенів, кишечника, при яких застосовуються загальновідомі способи лікування тільки тимчасово стабілізують стан пацієнтів. Крім гуманітарного значення трансплантації як радикального виду допомоги, що дозволяє зберігати життя і повертати здоров'я, очевидна і її соціально-економічна ефективність у порівнянні з тривалим, дорогим і безперспективним консервативним і паліативним хірургічним лікуванням. В результаті використання трансплантації суспільству повертають його повноцінних членів зі збереженою працездатністю, можливістю створення сім'ї і народження дітей.

Показання до проведення трансплантації

Світовий досвід трансплантації свідчить про те, що результати втручання в чому залежать від правильності оцінки показань, протипоказань та вибору оптимального моменту операції у конкретного потенційного реципієнта. Перебіг захворювання вимагає аналізу з точки зору життєвого прогнозу як у відсутність, так і після трансплантації, з урахуванням необхідності довічної медикаментозної імуносупресії. Неефективність терапевтичних або хірургічних методів лікування - основний критерій при відборі потенційних реципієнтів донорських органів.

При визначенні оптимального моменту виконання трансплантації у дітей має велике значення вік дитини. Спостережуване поліпшення результатів трансплантації органів у них зі збільшенням віку і маси тіла не привід для зволікання, наприклад, з трансплантацією печінки при біліарної атрезії або гострою печінковою недостатності. З іншого боку, щодо стабільний стан дитини, наприклад, при холестатичних ураженнях печінки (билиарная гіпоплазія, хвороба Каролі, хвороба Байлера і ін.), Хронічної ниркової недостатності при ефективному перитонеальному або гемодіалізі дозволяє відкласти операцію до досягнення нею більш стабільного стану на тлі консервативного лікування . Разом з тим термін, на який відкладають трансплантацію, не повинен бути невиправдано тривалим, щоб затримка фізичного і інтелектуального розвитку дитини не стала незворотною.

Таким чином, постулюють такі принципи і критерії відбору потенційних реципієнтів для трансплантації органів:

• Наявність свідчень до трансплантації:
  • необоротно прогресуюче ураження органу, що виявляється одним або декількома загрозливими життя синдромами;
  • неефективність консервативної терапії та хірургічних методів лікування.
• Відсутність абсолютних протипоказань.
• Сприятливий життєвий прогноз після трансплантації (в залежності від нозологічної форми захворювання).

Показання до трансплантації дуже специфічні для кожного конкретного органу і визначаються спектром нозологічних форм. У той же час протипоказання досить універсальні і повинні бути враховані при відборі і підготовці реципієнтів до трансплантації будь-якого органу.

Підготовка до трансплантації

Передопераційну підготовку проводять з метою можливого поліпшення стану здоров'я потенційного реципієнта і ліквідації чинників, здатних негативно вплинути на перебіг операції і післяопераційного періоду. Таким чином, можна говорити про дві складові передопераційного лікування потенційних реципієнтів донорських органів:

• лікування, спрямоване на ліквідацію або мінімізацію відносних протипоказань до трансплантації;
• лікування, спрямоване на підтримку життя пацієнта в очікуванні трансплантації і оптимізацію його фізичного стану до моменту виконання операції.

Лист очікування - документ реєстрації пацієнтів, які потребують трансплантації того чи іншого органу. У ньому зазначають паспортні дані, діагноз, дату його встановлення, ступінь тяжкості захворювання, наявність ускладнень, а також дані, необхідні для підбору донорського органу - група крові, антропометричні параметри, результати HLA-типування, рівень предсуществующих антитіл та ін. Дані постійно оновлюють зважаючи внесення в список нових пацієнтів, зміни їх статусу і т.д.

Хворого не вносять до листа очікування донорського органу при наявності будь-яких вогнищ інфекції поза органу, що підлягає заміні, так як вони можуть стати причиною серйозних ускладнень на тлі імуносупресивної терапії в посттрансплантаційному періоді. Відповідно до характером інфекційного процесу проводять його лікування, ефективність контролюють серійними бактеріологічними і вірусологічними дослідженнями.

Медикаментозна иммуносупрессия, традиційно проводиться для мінімізації аутоімунних проявів хронічних захворювань печінки, нирок, серця, легенів і передбачає призначення великих доз кортикостероїдів, створює сприятливі умови для розвитку різних інфекційних процесів і існування патогенної флори, яка здатна активізуватися після трансплантації. Внаслідок цього кортикостероидную терапію відміняють в процесі передопераційної підготовки, після чого проводять санацію всіх вогнищ бактеріальної, вірусної та / або грибкової інфекції.

У процесі обстеження хворих, особливо дітей, виявляють порушення поживного статусу різного ступеня вираженості, корекція яких висококалорійними сумішами, що містять велику кількість білка, утруднена у пацієнтів із захворюваннями печінки і нирок. З цієї причини доцільно застосовувати живильні препарати, що складаються переважно з амінокислот з розгалуженими ланцюгами, кетоаналог незамінних амінокислот і рослинного білка, та дефіциту жиророзчинних вітамінів і мінеральних речовин. Пацієнтам з синдромом кишкової недостатності, що очікують трансплантацію тонкої кишки, необхідно проводити повноцінне повне парентеральне харчування.

Важливий компонент передопераційного ведення потенційного реципієнта - психологічна підготовка.

Інтегральна оцінка показників статусу пацієнта дозволяє визначити прогноз захворювання і віднести пацієнта до тієї чи іншої групи за ступенем невідкладності виконання трансплантації:

• Пацієнти, які потребують постійної інтенсивної терапії, вимагають невідкладної операції.
• Пацієнти, які потребують медичної підтримки в стаціонарі, зазвичай потребують виконання операції в межах декількох тижнів.
• Пацієнти в стабільному стані можуть очікувати трансплантації протягом декількох місяців, при цьому здійснюють їх періодичну госпіталізацію для профілактики прогресування ускладнень хронічного захворювання.

Донорські органи для трансплантації

Родинна трансплантація стала можливою завдяки наявності парних органів (нирок, легенів) і особливих анатомофизиологических властивостей деяких непарних солідних органів людини (печінки, підшлункової залози, тонкої кишки), а також завдяки неухильному вдосконаленню хірургічних і парахірургіческіх технологій.

При цьому взаємини в межах трикутника «хворий-живий донор-лікар» будують не тільки на загальноприйнятих деонтологічних позиціях, коли прерогатива повністю віддана пацієнтові, а з поінформованим і добровільним прийняттям рішення донором.

[1], [2], [3],

Особливості оперативного втручання при трансплантації

Ідеологічна основа операції у живого донора - сполучення мінімізації донорського ризику і отримання високоякісного трансплантата. Ці втручання мають ряд відмінних рис, які не дозволяють віднести їх до розряду загальнохірургічних маніпуляцій:

• операцію проводять у здорової людини;
• ускладнення тягнуть за собою загрозу для життя і здоров'я відразу двох людей - донора і реципієнта;
• мобілізація органу або відділення його фрагмента виробляють в умовах безперервного кровообігу даного органу.

Основні завдання хірургічної техніки і анестезіологічної допомоги у живих донорів:

• мінімізація операційної травми;
• мінімізація крововтрати;
• виключення ішемічного пошкодження органу при хірургічних маніпуляціях;
• зменшення часу теплової ішемії при взятті трансплантата.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Перфузія та збереження фрагментарної трансплантації

Незалежно від виду отриманого трансплантата відразу після його вилучення з організму донора трансплантат поміщають в лоток зі стерильним льодом, де після канюляціі аферентного судини починають перфузію консервирующим розчином при температурі +40 ° С. В даний час в практиці родинного трансплантації частіше використовують консервуючий розчин «Custodiol». Критерій достатності перфузії - надходження чистого (без домішки крові) консервирующего розчину з гирла вени трансплантата. Далі трансплантат поміщають в який консервує розчин при температурі +40 ° С, де зберігають до імплантації.

Операційні характеристики

Виконання трансплантації може бути ускладнене наслідками перенесених раніше операцій на органах черевної або грудної порожнини, тому рішення про включення таких хворих в число потенційних реципієнтів приймають в залежності від індивідуального досвіду хірурга-трансплантолога.

Протипоказання до проведення трансплантації

Під протипоказаннями до трансплантації розуміють наявність у пацієнта будь-яких захворювань або станів, які представляють безпосередню загрозу життю і не тільки не можуть бути усунені за допомогою трансплантації, а й можуть бути посилені в результаті виконання її або подальшої імуносупресивної терапії, привести до летального результату. Існує певна група станів, при яких виконання трансплантації, навіть при наявності показань, представляється очевидно безглуздим або шкідливим з точки зору життєвого прогнозу для конкретного пацієнта.

Серед протипоказань до трансплантації органів розрізняють абсолютні та відносні. Як абсолютних протипоказань розглядають:

• некоррігіруемие порушення функції життєво важливих органів, в тому числі ЦНС;
• інфекційний процес поза органу, що підлягає заміні, наприклад, наявність туберкульозу, СНІДу або будь-яких інших не піддаються лікуванню системних або локальних інфекцій;
• онкологічні захворювання поза органу, що підлягає заміні;
• наявність вад розвитку, супутніх основному захворюванню, що не підлягають корекції і не сумісних з тривалої життям.

У процесі накопичення досвіду клінічної трансплантології вдосконалювали методи підготовки реципієнтів і підтримки у них життєво важливих функцій в період очікування операції. Відповідно, частина протипоказань, що раніше вважалися абсолютними, перейшла в розряд відносних протипоказань, тобто станів, що підвищують ризик втручання або ускладнюють його технічне виконання, проте в разі успіху не погіршують сприятливого прогнозу після операції.

Удосконалення хірургічних і анестезіологічних методик дозволило оптимізувати умови проведення трансплантації навіть в періоді новонароджене ™. Наприклад, з числа протипоказань виключили ранній вік дитини. Поступово відсувають кордону максимального віку потенційного реципієнта, оскільки протипоказання визначаються не стільки їм, скільки супутніми захворюваннями і можливістю запобігання ускладнень.

У процесі підготовки хворого до трансплантації того чи іншого органу можлива успішна корекція статусу з мінімізацією і навіть ліквідацією ряду відносних протипоказань (інфекції, цукровий діабет та ін.).

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Реакція відторгнення і іммуноподавляющего лікування

Потрапляючи в організм реципієнта, трансплантат стає причиною і об'єктом імунологічної відповіді. Реакція на донорський орган включає цілий комплекс послідовних клітинних і молекулярних процесів, які в сукупності обумовлюють клінічну картину синдрому відторгнення. Основними компонентами його виникнення вважають предсуществующие донор-специфічні HLA-антитіла і "впізнавання" імунною системою генетично чужорідних HLA-антигенів. По механізму впливу на тканини донорського органу виділяють відторгнення з переважанням активності антитіл (гуморальний, сверхострое відторгнення) і гостре клітинне відторгнення. При цьому слід враховувати, що в розвитку цієї реакції можуть бути задіяні обидва механізму. У пізні терміни після трансплантації можливий розвиток хронічного відторгнення донорського органу, в основі якого лежать переважно Імунокомплексні механізми.

Вибір протоколу іммуноподавляющего лікування залежить від багатьох чинників: виду донорського органу, збіги по групі крові, ступеня тканинної сумісності, якості трансплантата і вихідного стану реципієнта. Імуносупресія на різних етапах посттрансплантаційного періоду змінюється відповідно до проявами реакції відторгнення і загального статусу хворого.

Використання родинних трансплантатів значно спрощує проведення медикаментозної імуносупресії. Це особливо помітно, коли донорами стають найближчі родичі реципієнта: батьки або сібси. У таких випадках спостерігають збіг по трьом або чотирьом антигенів HLA з шести стандартно діагностованих. Незважаючи на те що при цьому реакція відторгнення безумовно присутній, її прояви настільки незначні, що можуть бути куповані меншими дозами імунодепресантів. Імовірність виникнення кризу відторгнення родинного трансплантата дуже мала і може бути спровокована лише самовільної скасуванням препаратів.

Загальновідомо, що трансплантація органів передбачає проведення іммуноподавляющего лікування протягом всього періоду функціонування донорського органу в організмі реципієнта. У порівнянні з іншими трансплантуються органами, такими, як нирка, підшлункова залоза, легке, серце і тонка кишка, печінка займає особливе положення. Це імунокомпетентні орган, який володіє толерантністю до імунної відповіді реципієнта. Більш ніж 30-річний досвід трансплантації показав, що при правильному проведенні імуносупресії середній термін виживання печінкового трансплантата значно перевищує такий для інших трансплантуються органів. Близько 70% реципієнтів донорської печінки демонструють десятирічне виживання. Тривале взаємодія печінкового трансплантата з організмом реципієнта створює так званий мікрохімерізма, що забезпечує сприятливі умови для поступового зниження доз імунодепресантів аж до скасування кортикостероїдів, а потім, у ряду пацієнтів, до повного скасування медикаментозної імуносупресії, що більш реально для реципієнтів родинних трансплантатів в зв'язку зі свідомо більшою вихідної тканинної сумісності.

Методика і подальший догляд

Принципи отримання трансплантатів від донорів в стані смерті мозку

Донорські органи видаляють з організму померлого в процесі складного хірургічного втручання, який передбачає отримання максимально можливого числа трупних органів, придатних для пересадки очікують трансплантації пацієнтам (мультиорганної вилучення). У складі мультиорганного вилучення отримують серце, легені, печінку, підшлункову залозу, кишечник, нирки. Розподіл донорських органів здійснює регіональний центр координації органного донорства відповідно до загального листом очікування всіх функціонуючих в регіоні трансплантаційних центрів на підставі показників індивідуальної сумісності (група крові, тканинне типування, антропометричні параметри) і відомостей про імперативності показань до трансплантації у хворого. Процедура мультиорганного вилучення органів відпрацьована світової трансплантологіческой практикою. Існують її різні модифікації, що дозволяють максимально зберегти якість органів. Холодову перфузію органів консервирующим розчином виробляють безпосередньо в організмі померлого, після чого органи вилучають і поміщають в контейнери, в яких транспортують за місцем призначення.

Остаточну підготовку донорських органів до імплантації виробляють безпосередньо в операційній, де знаходиться реципієнт. Мета підготовки - адаптація анатомічних особливостей трансплантата до таких реципієнта. Одночасно з підготовкою донорського органу здійснюють операцію у реципієнта відповідно до вибраного варіанта імплантації. Сучасна клінічна трансплантологія при пересадці серця, печінки, легенів, комплексу серце-легені і тонкої кишки має на увазі видалення ураженої органу з подальшою імплантацією на його місце донорського (ортотопіческая трансплантація). У той же час нирку і підшлункову залозу імплантують ГЕТЕРОТОПІЧНОЇ, без обов'язкового видалення власних органів реципієнта.

Отримання органів або їх фрагментів від живих (родинних) донорів

Органи, які можна отримати від живого донора, не приносячи шкоди його здоров'ю, - це нирка, фрагменти печінки, дистальний фрагмент підшлункової залози, ділянка тонкої кишки, частка легені.

Безперечна перевага трансплантації від живого донора - незалежність від системи забезпечення трупними органами, а відповідно, можливість планування термінів операції в залежності від стану реципієнта.

Основна перевага трансплантата від живого донора - прогнозоване відбором і в ряді випадків підготовкою родинних донорів якість органу. Це пов'язано з тим, що при родинному донорстві негативні гемодинамічні і лікарські впливу на периоперационном етапі у донора практично виключені. Наприклад, при використанні трупної печінки ймовірність більш важкого вихідного ушкодження паренхіми завжди більше, ніж при спорідненої трансплантації. Сучасний рівень печінкової хірургії та методів консервації органів дозволяє отримати від живого донора високоякісний трансплантат з мінімальними ішемічними і механічними ушкодженнями.

На відміну від трансплантації органу, отриманого посмертно, використання органу або фрагмента органу від найближчого родича дозволяє розраховувати на його більш сприятливу імунологічну адаптацію в організмі реципієнта за рахунок східних HLA-характеристик гаплотипов. В кінцевому підсумку результати провідних трансплантологічних центрів світу свідчать про кращому тривалому виживанні реципієнтів і трансплантатів після спорідненої трансплантації, ніж після трансплантації трупних органів. Зокрема, період «напіврозпаду» трупного ниркового трансплантата становить близько 10 років, тоді як для родинних - перевищує 25 років.

Посттрансплантаційного період

Під посттрансплантаційного періодом розуміють життя реципієнта з функціонуючим трансплантувати органом. Нормальний перебіг його у дорослого реципієнта має на увазі одужання від вихідного захворювання, фізичну і соціальну реабілітацію. У дітей посттрансплантаційного період повинен гарантувати додаткові умови, такі, як фізичний ріст, інтелектуальний розвиток і статеве дозрівання. Тяжкість вихідного стану потенційних реципієнтів донорських органів, травматичність і тривалість оперативного втручання в поєднанні з необхідністю посттрансплантаційного іммуноподавляющего лікування визначають специфіку ведення даного контингенту хворих. Це має на увазі активну профілактику, діагностику і ліквідацію ускладнень, замісну терапію, спрямовану на компенсацію раніше порушених функцій, а також контроль процесу реабілітації.

Особливості ведення післяопераційного періоду у реципієнтів

Наявність численних факторів ризику, таких, як тривалий велике хірургічне втручання, наявність дренажів, медикаментозна імуносупресія, тривале використання центральних венозних катетерів, - підстава для масивної і тривалої антибіотикопрофілактики. З цією метою продовжують розпочату интраоперационно внутрішньовенне введення препаратів цефалоспоринового групи III або IV покоління в дозі 2000-4000 мг / сут [у дітей - 100 мг / кг х добу)]. Зміну антибактеріальних препаратів здійснюють в залежності від клініко-лабораторної картини і відповідно до чутливістю мікрофлори, яка виникає при бактеріологічному дослідженні. Всім пацієнтам з першої доби після трансплантації призначають флуконазол в дозі 100-200 мг / сут з метою профілактики грибкової інфекції і ганцикловір в дозі 5 мгДкгхсут) для профілактики цитомегаловірусної, герпетичної і Епштейна-Барр інфекцій. Період застосування флуконазолу відповідає періоду антибіотикотерапії. Профілактичний курс ганцикловіра становить 2-3 тижнів.

Корекції поживного статусу з максимально адекватним поповненням енергетичних витрат і своєчасної компенсацією порушень білкового обміну досягають збалансованим парентеральним і ентеральним харчуванням. У перші 3-4 діб всім реципієнтам проводять повне парентеральне харчування [35 ккал / (кгхсут)], яке входить до протоколу інфузійної терапії. Замісну терапію здійснюють шляхом інфузії свіжозамороженої плазми в поєднанні з розчином альбуміну.

Необхідність постійного прийому кортикостероїдів, а також схильність до розвитку ерозивно-виразкових уражень верхніх відділів шлунково-кишкового тракту на тлі стресової ситуації раннього післяопераційного періоду передбачають обов'язкове призначення блокаторів Н2-гістамінових рецепторів, антацидних і обволакивающих засобів.

Трансплантація органів дозволяє зберегти життя і повернути здоров'я великому числу пацієнтів з важкими захворюваннями, які не можуть бути вилікувані іншими методами. Клінічна трансплантологія вимагає від лікаря-трансплантолога великих знань не тільки в хірургії, але і в області парахірургіческіх спеціальностей, таких, як інтенсивна терапія і екстракорпоральна детоксикація, імунологія і проведення медикаментозної імуносупресії, профілактика і лікування інфекцій.

Подальший розвиток клінічної трансплантології в Росії має на увазі становлення, організацію і безперебійне функціонування системи забезпечення органами за концепцією смерті мозку. Успішне вирішення цієї проблеми залежить, перш за все, від рівня інформованості населення в області реальних можливостей трансплантації органів і високого гуманізму органного донорства.