Травма хребта в літньому віці: причини, симптоми, діагностика, лікування

Похилий вік постраждалих накладає свої особливості на механізм виникнення, клінічні форми та клінічні прояви, перебіг та лікування спинномозкової травми.

Через соціально-економічні зміни в нашій країні кількість людей похилого віку значно зросла.

Анатомічні та фізіологічні особливості людей похилого віку вимагають особливого, унікального підходу до лікування травм, що виникають у них, зокрема травм хребта. Поряд зі змінами, що відбуваються у всіх системах та органах літньої людини, кісткова тканина та суглоби зазнають дуже значних змін. Слід враховувати, що інволюційні процеси в організмі, в тому числі в опорно-руховій системі, відбуваються поступово. Ці зміни не завжди рівноцінні у людей одного віку: у одних, більш літніх, вони менш виражені, у інших, менш літніх – більше. Це дозволяє говорити про передчасне або пізнє старіння, саме тому старечі інволюційні процеси не слід пов'язувати лише з віком людини.

[ 1 ], [ 2 ]

Вікові зміни хребта

Вікові зміни хребта характеризуються старечим остеопорозом у кісткових елементах хребта та віковими дегенеративними змінами міжхребцевих дисків.

Старечий остеопороз є обов'язковим симптомом старіння кісток і зустрічається у всіх людей старше 60-70 років. Його суть полягає в кількісному та якісному порушенні білкового матриксу кістки за відсутності виражених порушень кальцієво-фосфорного обміну. За допомогою електронної мікроскопії Літтл і Келлі показали, що суть змін кісткового матриксу при остеопорозі зводиться до щільнішого прилягання колагенових пучків один до одного, до зникнення канальців, до перетворення матриксу в безструктурну масу. Отже, першопричиною остеопорозу є не дефіцит кальцію в кістковій тканині, а дефіцит білка.

Клінічно остеопороз у ділянці хребта проявляється у вигляді різних деформацій у ділянці хребта. У жінок це виражається у посиленні грудного кіфозу, у чоловіків – у випрямленні поперекового лордозу, що по суті також є схильністю до розвитку кіфотичної деформації.

Анатомічною основою старечого остеопорозу є прогресуюче перетворення щільної кісткової речовини на губчасту кістку внаслідок порушення балансу між остеобластичними та остеокластичними процесами на користь останніх. Відбувається витончення та кількісне зменшення кісткових балок у губчастій кістці. Складна система кісткових балок - кісткова архітектоніка - спрощується завдяки зникненню деяких кісткових балок. Ступінь витончення кіркової кістки та кількісне зменшення кісткових балок досягають таких меж, що сприяють появі цілих територій, позбавлених кісткових елементів, розрідженню та укрупненню клітин губчастої речовини та ослабленню силових ліній кістки. А. В. Каплан, вивчаючи зрізи губчастої кістки, показав, що з віком стінки клітин губчастої речовини значно стоншуються.

Всі ці зміни призводять до підвищеної крихкості старіючої кістки, про що свідчить частота переломів у людей похилого віку при впливі насильства, що ніколи не викликає переломів кісток у дітей, підлітків та людей середнього віку.

Набагато раніше та менш помітні зміни відбуваються в міжхребцевих дисках. Як згадувалося раніше, міжхребцевий диск складається з фіброзного кільця, пульпозного ядра та гіалінових пластинок. Гістологічні дослідження показали, що фіброзне кільце складається з щільних колагенових волокон, які в зовнішніх частинах фіброзного кільця являють собою концентрично розташовані пластинки. Пульпозне ядро складається з аморфної речовини, в якій розташовані колагенові волокна та клітинні елементи. Кінцеві пластинки - це гіаліновий хрящ.

Більшість дослідників вважають, що всі тканинні компоненти міжхребцевого диска формуються протягом внутрішньоутробного життя. Фіброзні структури диска з'являються у дітей у перші місяці життя під впливом навантаження на хребет. З віком диск «висихає», особливо його пульпозне ядро. «Висихання» диска з віком відбувається тому, що пульпозне ядро змінює свою структуру та наближається до структури фіброзного кільця, а в похилому віці – до структури гіалінового хряща. З віком кількість хрящових клітин у дисках збільшується, і вони, як правило, розташовуються у вигляді гнізд. Відбувається гіалінізація фіброзного кільця, в гіалінових пластинках з'являються тріщини та щілини.

На основі біохімічного дослідження тканини міжхребцевого диска було показано, що пульпозне ядро містить мукополісахариди, переважно типу хондроїтинсульфату. З віком вміст мукополісахаридів зменшується, причому концентрація хондроїтинсульфатів знижується швидше, ніж кератосульфату.

Гістохімічне вивчення полісахаридів у міжхребцевих дисках представлене поодинокими дослідженнями та проводилося без достатнього гістохімічного аналізу та невеликою кількістю методів.

Як відомо, пульпозне ядро міжхребцевого диска містить велику кількість рідини, що гістохімічно можна пояснити високим вмістом кислих мукополісахаридів у його тканині та їхньою високою здатністю утримувати воду. Значне зниження вмісту кислих мукополісахаридів, а можливо, і зміна їх складу в бік збільшення кератосульфату, призводять до зниження гідрофільних властивостей основної речовини та зменшення водного компонента в пульпозному ядрі. Ці явища, у свою чергу, призводять до уповільнення та погіршення процесів дифузії, які є основним фактором трофіки аваскулярних тканин диска. Ймовірно, ущільнення тканин диска внаслідок збільшення колагенових волокон також впливає на уповільнення дифузії та зменшення надходження поживних речовин. Слід припустити, що погіршення живлення впливає на стан тонких молекулярних та субмікроскопічних структур. Очевидно, відбувається відділення білково-мукополісахаридного комплексу від колагену та розпад останнього. Колагенові волокна, позбавлені цементуючої речовини, зазнають дезорганізації та розпадаються на окремі фібрили, які по суті є коластроміном із залишками преколагену або без них. Це, ймовірно, пов'язано зі зміною пікро-фуксинового забарвлення та посиленням аргірофілії в осередках дистрофії.

Можливо, що деполімеризація мукополісахаридів відіграє певну роль у розвитку дистрофії, оскільки чим довше та полімеризованіше макромолекули, тим енергійніше гель, утворений ними, утримує воду. Ймовірно, лише цілісна структура білок-мукополісахаридного комплексу визначає характерні фізико-хімічні та механічні властивості тканини міжхребцевого диска. Ферментні системи мають велике значення в цілісності білково-мукополісахаридного комплексу.

В результаті описаних вище біохімічних та біофізичних змін знижується еластичність та пружність диска, а також слабшають його амортизуючі властивості.

У процесі вивчення міжхребцевих дисків людини звернули увагу на деякі особливості в будові зовнішніх пластинок фіброзного кільця та хрящової гіалінової пластинки. Обидві вони майже не сприймають фуксин при забарвленні за ван Гізоном, кислі мукополісахариди в них виявляються дуже слабо порівняно з іншими зонами диска, а нейтральні мукополісахариди представлені у великій кількості.

Можливими причинами структурних змін у «старих» дисках є зміни характеру зв’язку між кислими та нейтральними мукополісахаридами та білками, переміщення та деяка зміна складу кислих мукополісахаридів. Ці причини можуть спричинити порушення процесів живлення тканин, утворення колагену, еластичності та механічної міцності диска, що, у свою чергу, неминуче вплине на зміну фіброзних структур міжхребцевого диска.

Гістохімічні зміни, описані вище, схематично відповідають динаміці морфологічних змін.

Пульпозне ядро міжхребцевого диска новонародженого та дитини перших років життя надзвичайно багате на речовину, яка під мікроскопом має однорідний, аморфний вигляд. Ця речовина забарвлюється у блідий колір і ледь помітна на препаратах. На тлі цієї безструктурної маси виявляються тонкі колагенові волокна. Клітинні елементи пульпозного ядра представлені фібробластами, хрящовими клітинами та групами хрящових клітин. Деякі хрящові клітини мають еозинофільну капсулу. У пульпозному ядрі перших років життя ще є багато хордових клітин, які зникають до 12 років.

У міру зростання дитини та, відповідно, зростання міжхребцевого диска колагенові волокна в ньому ущільнюються, а утворення волокон у пульпозному ядрі збільшується. На 3-му десятилітті життя людини пластинки та пучки волокон фіброзного кільця в міжхребцевому диску ущільнюються та частково гіалінізуються. Пульпозне ядро майже повністю складається з тонковолокнистої, повстоподібної мережі колагенових волокон з великою кількістю хрящових клітин та ізогенних груп. У дорослому віці, особливо в похилому віці, гіалінізація та огрубіння пучків і пластинок фіброзного кільця збільшується, а також збільшується кількість хрящових елементів у пульпозному ядрі. У пульпозному ядрі та фіброзному кільці з'являються вогнища зернистого та грудкуватого розпаду основної речовини та її окостеніння. У товщі гіалінових пластинок знаходиться тканина пульпозного ядра у вигляді хрящових вузликів, описаних Шморлем. Всі описані явища починають спостерігатися з кінця, а іноді й початку 3-го десятиліття життя людини, прогресують з віком і досягають крайніх ступенів у старості.

Описані вікові зміни в тілах хребців та міжхребцевих дисках призводять до того, що хребет літньої людини зазнає значних вікових змін. Окрім вищезгаданих клінічно виявлених деформацій хребта, він стає жорстким, нееластичним, менш рухливим, менш стійким до звичних для нього вертикальних навантажень. Це проявляється відчуттям втоми, неможливістю тривалий час утримувати тіло у вертикальному положенні. Старечий остеопороз та інволюційні зміни в міжхребцевих дисках призводять до того, що з віком зменшується довжина хребта і, як наслідок, зріст людини в цілому. Всі ці явища посилюються віковими змінами: у м'язовій системі.

При рентгенологічному дослідженні вікові зміни тіл хребців проявляються як «прозорість» тіл хребців, значне зменшення інтенсивності їх рентгенівської тіні. Поперекові хребці часто набувають форми риб'ячого хребця, між якими видно міжхребцеві проміжки, що ніби значно збільшені у висоту, нагадуючи тугі автомобільні шини.

Грудні хребці можуть набувати клиноподібної форми через значне зменшення висоти їх вентральних відділів. Тоді міжхребцеві проміжки в грудному відділі значно звужуються і іноді їх важко диференціювати. Значна кількість остеофітів з'являється як у поперековому, так і в грудному, а також у шийному відділах хребта, особливо в ділянці вентральних відділів тіл хребців. Остеофіти часто виникають уздовж задніх країв тіл. У шийному відділі хребта ці остеофіти звернені до міжхребцевих отворів. Віковою особливістю шийного відділу хребта є розвиток унковертебрального артрозу. У міжхребцевих синовіальних суглобах розвивається дегенеративний процес у вигляді спондилоартрозу, що рентгенологічно проявляється нерівномірністю суглобових щілин, підвищенням інтенсивності рентгенівської тіні в ділянці субхондральних зон, акцентуванням і загостренням кінців суглобових відростків.

З боку міжхребцевих дисків виявляються грубі зміни. Як правило, їх висота зменшується. Випрямлення поперекового лордозу, яке відбувається з віком, призводить до того, що на передніх спондилограмах міжхребцеві проміжки чітко простежуються та розташовуються паралельно один одному. У грудному відділі, через збільшення грудного кіфозу на передній спондилограмі, ці проміжки, навпаки, погано диференціюються, і створюється хибне враження їх відсутності. У шийному відділі людей похилого віку може спостерігатися повне зникнення міжхребцевих проміжків, що створює враження наявності блоку тіла суміжних хребців. У шийному відділі та дещо рідше у верхньому грудному відділі може спостерігатися кальцифікація передньої поздовжньої зв'язки аж до її повного окостеніння. Шийний відділ хребта також з віком втрачає характерний для нього лордоз, набуває строго вертикальної форми, а іноді навіть кутової кіфотичної деформації.

Окрім остеофітів, розташованих перпендикулярно до довгої осі хребта та є результатом дегенеративних вікових змін міжхребцевих дисків, кісткові розростання можуть спостерігатися в межах передньої поздовжньої зв'язки та йти суворо паралельно довгій осі хребта. Ці прояви спондильозу є відображенням локальної дегенерації зовнішніх відділів фіброзного кільця міжхребцевого диска, на відміну від остеохондрозу, при якому дегенеративні процеси відбуваються переважно в пульпозному ядрі.

У субхондральних зонах тіл хребців на тлі остеопорозу чітко визначаються зони вираженого субхондрального склерозу кісткової тканини.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми травми хребта у літніх людей

Симптоми травми хребта у людей похилого та старечого віку дуже мізерні, що іноді створює значні труднощі у встановленні правильного діагнозу.

Найбільш типовими та постійними скаргами є локальний біль у хребті. Біль може іррадіювати по міжреберних проміжках, а при переломі тіла грудного хребця – до кінцівок. Інтенсивність болю варіюється. Зазвичай цей біль незначний. Велика сталість цього болю та його локальність дають підстави підозрювати наявність перелому. Дослідження рухливості хребта мало що може додати для обґрунтування клінічного діагнозу. Хребет літньої, старої людини вже малорухливий, ригідний і всі види рухів у ньому значно обмежені. Виявлення локального болю за допомогою пальпації також не дозволяє отримати чітких даних, оскільки у людей похилого та старого віку пальпація заднього відділу хребта часто болісна навіть без наявності перелому. Тільки виражений локальний біль може допомогти обґрунтувати діагноз. Осьове навантаження на хребет та постукування по ділянці остистих відростків дають мало інформації.

Отже, при найпоширеніших компресійних клиноподібних переломах тіл хребців у людей похилого та старого віку клінічні прояви та симптоми цих травм дуже мізерні та не мають чіткої клінічної картини. Це вимагає від лікаря особливої уваги до скарг потерпілого та якомога детальнішого об'єктивного обстеження.

Клінічні форми травм хребта у людей похилого віку

У людей похилого та старого віку немає всіх різноманітних клінічних форм травм хребта, характерних для людей розквіту та середнього віку. Це пояснюється особливістю ритму життя та поведінки людини похилого та старого віку. Важкі травми хребта трапляються у людей похилого та старого віку переважно при автомобільних та залізничних аваріях.

Отже, першою обставиною, яка обмежує можливість виникнення різних клінічних форм травм хребта у людей похилого та старого віку, є умови, в яких вони знаходяться, їхня поведінка та спосіб життя. Другою обставиною, не менш важливою, є вікові зміни, що відбуваються в елементах хребта у літньої людини та які ми описали вище.

Типовою травмою хребта, що спостерігається у похилому та старечому віці, є компресійні клиноподібні, зазвичай неускладнені, переломи тіл хребців. Однією з особливостей цих травм є відносно невеликий ступінь зменшення висоти зламаного тіла - стиснення хребця та неадекватність сили, що спричиняє травму, характеру перелому. Особливістю цих травм у людей похилого віку є те, що вони часто залишаються непоміченими та виявляються пізніше або під час випадкового рентгенологічного дослідження, або в пізні посттравматичні періоди через виниклий біль.

Найпоширенішими місцями травм хребта у людей похилого віку є середні, нижні грудні та верхні поперекові хребці. Особливо часто пошкоджуються тіла хребців, розташовані в перехідному грудопоперековому відділі.

[ 8 ]

Діагностика травм хребта у літніх людей

Рентгенологічне дослідження особливо важливе в діагностиці переломів хребта у людей похилого та старого віку. Однак цей метод обстеження не завжди вирішує діагностичні труднощі. Через виражений старечий остеопороз отримати якісне зображення досить складно, особливо у літніх пацієнтів з ожирінням та особливо у жінок. Труднощі посилюються наявністю вікових змін у хребті. На профільній спондилограмі непросто диференціювати старечий клиноподібний хребець від клиноподібного хребця, що виник внаслідок перелому тіла хребця. Лише значні ступені компресії тіла хребця дозволяють вважати підозрюваний діагноз достовірним. При незначних та легких ступенях компресії це створює певні труднощі. Тому достовірні дані спондилографії підтверджують діагноз перелому хребта; негативні дані з відповідними клінічними симптомами не спростовують його.

Старечий хребет характеризується остеофітами різної локалізації. Ці остеофіти іноді можуть досягати значних розмірів.

Ретельний аналіз спондилограм найчастіше дозволяє поставити точніший клінічний діагноз. У деяких випадках може бути корисною томографія.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лікування травм хребта у літніх людей

При лікуванні переломів хребта у людей похилого та старого віку метою зазвичай є не відновлення анатомічної форми зламаного хребця та повноцінного функціонування хребта. Організм літньої та особливо старої людини зазнає відомих інволюційних процесів, що характеризуються неповноцінністю серцево-судинної та легеневої систем, порушеннями гормональної функції, функції шлунково-кишкового тракту, змінами видільної системи, центральної та периферичної систем, психічними відхиленнями та вищезгаданими змінами опорно-рухового апарату. Вищезазначені зміни, значне зниження реактивності, неповноцінність репаративних процесів, зміни з боку крові та кровотворних органів, схильність до тромбозів та інших оклюзійних процесів у судинах, дефіцит вітамінів, порушення обміну речовин, схильність до застійних процесів у легенях, легковиникаюча декомпенсація серцевої діяльності тощо роблять організм літньої та старої людини легко вразливим. Все це змушує лікаря зосередити свої зусилля насамперед на запобіганні можливим ускладненням та боротьбі з ними, щоб врятувати життя пацієнта. Слід з розумінням поставитися до лікування старечого остеопорозу. Цього можна певною мірою досягти повноцінною білковою дієтою, введенням великих доз вітаміну С в організм пацієнта та гормональною терапією.

Рання фізична активність людей похилого віку відіграє важливу роль у запобіганні ускладненням.

З вищезазначених причин усі методи та методики лікування переломів хребта, що передбачають тривале перебування потерпілого в ліжку у вимушеному положенні, та методи лікування, що передбачають носіння гіпсових корсетів, є абсолютно неприйнятними. Вони є обтяжливими для цих пацієнтів, погано переносяться ними та можуть спричинити ускладнення.

Методи лікування переломів хребта у людей похилого та старечого віку

Метод лікування компресійних клиноподібних переломів поперекових та грудних хребців у людей похилого та старечого віку має такі особливості. Місцева анестезія області зламаного хребця зазвичай не проводиться. Біль полегшується або значно зменшується введенням анальгетиків per os або підшкірним введенням промедолу. За необхідності знеболення хороший ефект дають внутрішньошкірні або паравертебральні новокаїнові блокади. Потерпілого укладають на ліжко з твердим матрацом. Укласти його на тверду дошку не завжди можливо через вікові деформації хребта. Дотримання цього, здавалося б, обов'язкового положення призводить до того, що біль у потерпілого значно посилюється. Розвантаження хребта шляхом тракції за пахви та особливо за петлю Гліссона не завжди можливе. Тому постраждалим з клиноподібними компресійними переломами поперекових та грудних хребців призначають відносно вільний режим. Їм дозволяється змінювати положення лежачи на спині, на боці, перевертатися на живіт. Лише в поодиноких випадках розвантаження проводиться за допомогою тракції або поступового легкого відкидання на м’який гамак, за умови, що ці процедури добре переносяться та не посилюють біль. Масаж та лікувальну гімнастику призначають рано.

Призначаючи ранні лікувальні вправи, ми переслідуємо дещо інші цілі, ніж у молодих постраждалих. З очевидних причин ми не можемо розраховувати на створення м'язового корсету у людей похилого та старого віку. Лікувальні вправи переважно активізують цих пацієнтів, покращують дихання та підвищують їхній життєвий тонус. Таке лікування, доповнене відповідним симптоматичним медикаментозним лікуванням, проводиться протягом 6-8 тижнів. Після цього періоду потерпілого піднімають на ноги в легкому скелетному знімному ортопедичному корсеті або в м'якому корсеті типу "грація". Йому не дозволяється сидіти протягом 3-4 тижнів. Індивідуально, залежно від умов та стану потерпілого, останні 3-4 тижні він проводить у стаціонарі або вдома.

Вдома після виписки з лікарні слід проводити лікування, спрямоване на боротьбу зі старечим остеопорозом, як профілактичний засіб проти можливих повторних переломів хребта. При сильному болю корисно носити «благодать» тривалий час, особливо огрядним людям похилого віку та жінкам похилого віку.

Анатомічні результати цього методу лікування не завжди добрі, але функціональні результати цілком задовільні. При важких травмах хребта використовуються всі методи лікування, описані в попередніх розділах.