Травма хребта в похилому віці: причини, симптоми, діагностика, лікування

Похилий вік постраждалих накладає свої особливості на механізм виникнення, клінічні форми і клінічні прояви, перебіг і лікування травми хребта.

У зв'язку з соціально-економічними змінами в нашій країні значно збільшилися контингенту літніх людей.

Анатомічні та фізіологічні особливості організму літніх людей вимагає особливого, своєрідного підходу до лікування зустрічаються у них пошкоджень, в тому числі і травми хребта. Поряд зі змінами, що відбуваються в усіх системах та органах літньої людини, вельми значних змін зазнає кісткова тканина і суглоби. Слід мати на увазі, що інволютивні процеси в організмі. В тому числі і в системі опорно-рухового апарату, наступають поступово. Далеко не завжди у людей одного і того ж віку ці зміни рівноцінні: у одних, більш похилого віку вони виражені менше, у інших, менш похилого віку - більше. Це дозволяє говорити про передчасне або пізньому старінні, чому і не слід пов'язувати старечі інволютивні процеси тільки з віком людини.

[1], [2]

Вікові зміни в хребті

Вікові зміни в хребті характеризуються старечим остеопорозом в кісткових елементах хребта та віковими дегенеративними змінами в міжхребцевих дисках.

Старечий, або сенільний остеопороз є обов'язковим симптомом старіння кісток і зустрічається у всіх людей старше 60-70 років. Сутністю його є кількісне і якісне порушення білкової матриці кістки при відсутності виражених порушень з боку кальцієво-фосфорного обміну. За допомогою електронної мікроскопії Little і Kelly показали, що сутність змін кісткової матриці при остеопорозі зводиться до більш щільному прилягання пучків колагену один до одного, до зникнення канальців, до перетворення матриці в безструктурну масу. Отже, першопричиною остеопорозу є не недостатність кальцію в кістковій тканині, а має місце білковий дефіцит.

Клінічно остеопороз в області хребта проявляється у вигляді різних деформацій в області хребта. У жінок він виражається у вигляді збільшення грудного кіфозу, у чоловіків - у вигляді випрямлення поперекового лордозу, що по суті своїй також є тенденцією до розвитку кифотической деформації.

Анатомічної основою старечого остеопорозу є прогресуюче перетворення щільного речовини кістки в губчаста внаслідок порушення рівноваги між остеобластичні і остеокластичну процесами на користь останніх. Відбувається витончення і кількісне зменшення кісткових балок в губчастої кістки. Складна система кісткових балок - архітектоніка кістки - спрощується внаслідок зникнення частини кісткових балок. Ступінь стоншування кортикальної кістки та кількісне зменшення кісткових балок досягають таких меж, що сприяють появі цілих територій, позбавлених кісткових елементів, розрідженню і збільшення осередків губчастого речовини і ослаблення кісткових силових ліній. А. В. Каплан при вивченні шлифов губчастої кістки показав, що до старості стінки осередків губчастого речовини значно стоншуються.

Всі ці зміни призводять до підвищеної крихкості старечої кістки, доказом чого є частота переломів у літніх людей при впливі насильства, яке у дітей, підлітків н людей середнього віку ніколи не викликає перелому кістки.

Значно більш ранні і тонкі зміни відбуваються в міжхребцевих дисках. Як згадувалося раніше, міжхребцевий диск складається з фіброзного кільця, пульпозного ядра і гіалінових пластинок. Гістологічні дослідження показали, що фіброзне кільце складається з щільних колагенових волокон, які в зовнішніх відділах фіброзного кільця являють собою концентрично розташовані пластинки. Пульпозне ядро складається з аморфної речовини, в якому розташовуються колагенові волокна і клітинні елементи. Замикальні пластинки є гиаліновий хрящ.

Більшість дослідників вважають, що все тканинні компоненти міжхребцевого диска формуються в період пренатальної життя. Волокнисті структури диска з'являються у дітей перших місяців життя під впливом навантаження на хребет. З віком відбувається «висихання» диска, особливо його пульпозного ядра. «Висихання» диска з віком відбувається тому, що пульпозное ядро змінює свою структуру і наближається до структури фіброзного кільця, а в літньому віці - до структури гіалінового хряща. З віком в дисках збільшується кількість хрящових клітин і що вони мають тенденцію розташовуватися в вигляді гнізд. Відбувається гиалинизация фіброзного кільця, в гіалінових пластинках з'являються тріщини і щілини.

На підставі біохімічного вивчення тканини міжхребцевого диска показано, що в складі пульпозного ядра є мукополісахариди головним чином типу хондроітінсульфатов. З віком вміст мукополісахаридів знижується, причому концентрація хондроітінсульфатов падає швидше, ніж кератосульфата.

Гистохимическое вивчення полісахаридів в міжхребцевих дисках представлено одиничними дослідженнями і проведено без достатнього гистохимического аналізу і невеликою кількістю методик.

Як відомо, пульпозное ядро міжхребцевого диска містить велику кількість рідини, що гистохимически можна пояснити високим вмістом в його тканини кислих мукополісахарндов і їх великий здатності утримувати воду. Значне зниження вмісту кислих мукополісахаридів, а можливо, і зміна їх складу в бік збільшення кератосульфата ведуть до зменшення гідрофільних властивостей основної речовини і зменшення водного компонента в пульпозне ядрі. Ці явища в свою чергу ведуть до уповільнення і погіршення процесів дифузії, що є основним чинником в трофіці аваскулярних тканин диска. Ймовірно, ущільнення тканин диска за рахунок збільшення колагенових волокон також впливає на уповільнення дифузії і зменшення надходження поживних речовин. Слід гадати, що погіршення харчування позначається на стані тонких молекулярних і субмикроскопических структур. Мабуть, відбувається відділення від колагену білково-мукополісахаридних комплексу та дезінтеграція останнього. Колагенові волокна, позбавлені цементуючою субстанції, піддаються дезорганізації і розпадаються на окремі фібрили, які по суті є колластроміном із залишками преколлагена або без нього. Ймовірно, з цим пов'язана зміна забарвлення пикрофуксином і посилення аргірофіліі в осередках дистрофії.

Можливо, що певну роль у розвитку дистрофії відіграє деполимеризация мукополісахаридів, так як, чим довше і полимеризованной макромолекули, тим енергійніше утримує воду утворений ними гель. Ймовірно, тільки цілісна структура білково-мукополісахаридних комплексу обумовлює характерні фізико-хімічні та механічні властивості тканини міжхребцевого диска. Важливе значення в цілісності білково-мукополісахаридних комплексу надається ферментним системам.

Внаслідок описаних вище біохімічних і біофізичних змін еластичність і пружність диска зменшуються, слабшають його амортизуючі властивості.

У процесі вивчення міжхребцевих дисків людини було звернуто увагу на деякі особливості в будові зовнішніх пластинок фіброзного кільця і хрящової гиалиновой пластинки. Як ті, так і інші майже не сприймають фуксин при фарбуванні по ван Гизону, в них дуже слабо в порівнянні з іншими зонами диска виявляються кислі мукополісахариди і у великій кількості представлені нейтральні мукополісахариди.

Можливими причинами структурних змін в «старих» дисках є зміна характеру зв'язку кислих і нейтральних мукополісахаридів з білками, передислокація і деяка зміна складу кислих мукополпсахарідов. Ці причини можуть викликати порушення процесів харчування тканини, коллагенообразования, еластичності і механічної міцності диска, що в свою чергу неминуче відіб'ється на зміні волокнистих структур міжхребцевого диска.

Описаним вище гістохімічним змін схематично відповідає динаміка морфологічних змін.

Пульпозне ядро міжхребцевого диска новонародженого і дитини перших років життя надзвичайно багато речовиною, яке під мікроскопом має гомогенний, аморфний вигляд. Ця речовина фарбується блідо і ледь помітно на препаратах. На тлі цієї безструктурної маси зустрічаються тонкі колагенові волокна. Клітинні елементи пульпозного ядра представлені фібробластами, хрящовими клітинами, групами хрящових клітин. Деякі хрящові клітини мають еозинофільну капсулу. У пульпозне ядрі перших років життя ще багато хордальних клітин, які зникають до 12 років життя.

У міру зростання дитини і, отже, міжхребцевого диска в ньому відбувається ущільнення колагенових волокон, збільшується волокноутворення в пульпозне ядрі. У 3-й декаді життя людини в міжхребцевому диску пластинки і пучки волокон фіброзного кільця ущільнюються, частково гіалінізіруются. Пульпозне ядро майже повністю складається з тонковолокнистої, войлокоподобние мережі колагенових волокон з великою кількістю хрящових клітин і ізогенних груп. У зрілому віці, особливо до старості, збільшується гпалінізація і огрубіння пучків і пластинок фіброзного кільця, в пульпозне ядрі наростає кількість хрящеподобной елементів. У пульпозне ядрі і фіброзному кільці з'являються осередки зернистого і глибчатого розпаду основної речовини і його оссификации. У товщі гіалінових пластинок зустрічається тканину пульпозного ядра у вигляді хрящеподобпих вузликів, описаних ще Шморля. Всі описані явища починають відзначатися з кінця, а часом і початку 3-й декади життя людини, з віком прогресують і досягають крайніх ступенів в старості.

Описані вікові зміни в тілах хребців і в міжхребцевих дисках призводять до того, що хребет літньої людини зазнає значних вікові зміни. Крім згаданих вище клінічно вловлюються деформацій хребта, він стає ригідні, нееластичним, малорухливим, менш витривалим до звичайних для нього вертикальних навантажень. Це проявляється відчуттям втоми, неможливістю тривалий час утримувати тулуб у вертикальному положенні. Старечий остеопороз і інволютивних зміни в міжхребцевих дисках призводять до того, що з віком зменшується довжина хребта і внаслідок цього зростання людини в цілому. Всі ці явища посилюються віковими змінами: в м'язовому апараті.

При рентгенологічному дослідженні вікові зміни в тілах хребців виявляються у вигляді «прозорості» тіл хребців, значного зменшення інтенсивності їх рентгенівської тіні. Поперекові хребці часто набувають форму риб'ячого хребця, між якими видно здаються значно збільшеними по висоті міжхребцеві проміжки, що нагадують тугі автомобільні шини.

Грудні хребці можуть набувати клиноподібну форму внаслідок значного зниження висоти їх вентральних відділів. Тоді міжхребцеві проміжки в грудному відділі значно звужені і іноді важко диференціюються. Як в поперековому, так і в грудному, а також в шийному відділах хребта з'являється значна кількість остеофитов, особливо в області вентральних відділів тіл хребців. Нерідко остеофіти виникають і по заднім краях тіл. У шийному відділі хребта ці остеофіти звернені в бік міжхребцевих отворів. Віковим своєрідністю шийного відділу хребта є розвиток унковертебральних артрозів. У міжхребцевих синовіальних зчленуваннях розвивається дегенеративний процес у вигляді спондилоартроз, рентгенологічно виявляється у вигляді нерівномірності суглобових щілин, посилення інтенсивності рентгенівської тіні в області субхондральних зон, подчеркнутости і загострення кінців суглобових відростків.

Грубі зміни виявляються з боку міжхребцевих дисків. Як правило, їх висота знижується. Випрямлення поперекового лордозу, наступає з віком, призводить до того, що на передніх спонділограммах міжхребцеві щілини чітко простежуються і розташовуються паралельно один одному. У грудному відділі внаслідок збільшення грудного кіфозу на передній спондилограмме ці щілини, навпаки, погано диференціюються, і створюється неправильне уявлення про їх відсутність. У шийному відділі старих людей можна спостерігати повне зникнення міжхребцевих проміжків, що створює враження про наявність блоку тіла суміжних хребців. У шийному відділі й не так часто в верхньому грудному відділі можна спостерігати звапніння передньої поздовжньої зв'язки аж до її повної осифікації. Шийний відділ хребта також з віком втрачає властивий йому лордоз, набуває строго вертикальну форму, а часом і кутову кіфотична деформацію.

Крім остеофитов, розташованих перпендикулярно до довгої ОСП хребта і є наслідком дегенеративних вікових змін в міжхребцевих дисках, можуть спостерігатися кісткові розростання, що знаходяться в межах розташування передньої поздовжньої зв'язки і йдуть строго паралельно довгій осі хребта. Ці прояви спондильозу є відображенням локальної дегенерації зовнішніх відділів фіброзного кільця міжхребцевого диска на відміну від остеохондрозу, при якому первинно дегенеративні процеси виникають в пульпозне ядрі.

У субхондральних зонах тіл хребців на фоні остеопорозу чітко визначаються зони вираженого субхондрального склерозу кісткової тканини.

[3], [4], [5], [6], [7]

Симптоми травми хребта в похилому віці

Симптоми травми хребта в похилому і старечому віці дуже скупа, що і породжує часом значні труднощі у встановленні правильного діагнозу.

Найбільш типові і постійні скарги на локальні болі в хребті. Болі можуть віддавати по межреберьям, а при переломі тіла грудного хребця і в кінцівки. Інтенсивність болю різна. Зазвичай ці болі незначні. Велике сталість цих болів і їх локальність дають підставу запідозрити наявність перелому. Дослідження рухливості хребта може мало додати до обгрунтування клінічного діагнозу. Хребет літнього, старої людини і без того малорухомий, ригиден і всі види рухів в ньому значно обмежені. Виявлення локальної хворобливості шляхом пальпації також не дозволяє отримати чітких даних, так як у літніх і старих людей пальпація задніх відділів хребта нерідко болюча і без наявності перелому. Тільки виражена локальна болючість може допомогти в обгрунтуванні діагнозу. Мало відомостей дають осьова навантаження на хребет і лупцювання по області остистих відростків.

Отже, при найбільш часто зустрічаються компресійних клиноподібних переломах тіл хребців у літніх і старих людей клінічні прояви і симптоми цих пошкоджень не тішать розмаїттям і не мають яскравої клініки. Це вимагає від лікаря особливої уваги до скарг потерпілого і самого детального об'єктивного обстеження.

Клінічні форми травми хребта в похилому віці

У людей похилого та старечого віку невідомі всі різноманітні клінічні форми травми позвоночнікаа, характерні для людний квітучого і середнього віку. Пояснюється це своєрідністю ритму життя і поведінки літнього і старого людини. Важкі травми хребта зустрічаються в літньому і старечому віці переважно при автомобільних і залізничних катастрофах.

Отже, першим обставиною, що обмежує можливість виникнення різноманітних клінічних форм травми хребта у літніх і старих людей, є ті умови, в яких вони знаходяться, їх поведінку і спосіб життя. Другою обставиною, не менш важливим, є ті вікові зміни, які наступають в елементах хребта літньої людини і які описані нами вище.

Типовим пошкодженням хребта, яке спостерігається в похилому і старечому віці, є компресійні клиноподібні, як правило, неускладнені, переломи тіл хребців. Однією з особливостей цих пошкоджень є відносно невелика ступінь зниження висоти зламаного тіла - компресії хребця і неадекватність насильства, що викликає пошкодження, характеру перелому. Особливістю цих пошкоджень у літніх людей є і те, що часто вони проходять непоміченими і виявляються в подальшому або при випадковому рентгенологічному дослідженні, або в пізні після травми періоди через виниклі болів.

Найбільш частою локалізацією пошкоджень хребта у літніх людей є середні, нижні грудні і верхні поперекові хребці. Особливо часто пошкоджуються тіла хребців, розташовані в перехідному грудо-поперековому відділі.

[8],

Діагностика травми хребта в похилому віці

Рентгенологічне обстеження є особливо важливим в діагностиці переломів хребта у літніх і старих людей. Разом з тим і цей метод обстеження далеко не завжди вирішує проблеми діагностики. Внаслідок вираженого сенильного остеопорозу досить важко буває отримати якісний знімок, особливо у літніх огрядних хворих і особливо жінок. Труднощі поглиблюються наявністю вікових змін хребта. На профільної спондилограмме не просто диференціювати старечий клиновидний хребець від клиноподібності, що виникла внаслідок перелому тіла хребця. Тільки значні ступеня компресії тіла хребця дозволяють вважати передбачуваний діагноз достовірним. При незначних і легких ступенях компресії це представляє відомі труднощі. Отже, достовірні дані спондилографии підтверджують діагноз перелому хребта; негативні дані при відповідних клінічних симптомів не відкидають його.

Старечого хребту властиві остеофіти самої різної локалізації. Ці остеофіти можуть часом досягати значних розмірів.

Уважний аналіз спонділограммах найчастіше дозволяє уточнити клінічний діагноз. В окремих випадках може бути корисною томографія.

[9], [10], [11]

Лікування травми хребта в похилому віці

При лікуванні переломів хребта у літніх і старих людей зазвичай не мають на меті відновлення анатомічної форми зламаного хребця і повноцінної функції хребта. Організм похилого та особливо старої людини зазнає відомі інволютивні процеси, які характеризуються неповноцінністю серцево-судинної і легеневої систем, порушеннями гормональної функції, функції шлунково-кишкового тракту, змінами в видільної системі, центральної і периферичної системах, відхиленнями психіки і згаданими вище змінами в опорно-руховому апараті. Зазначені зміни, значно знизився рівень реактивності, неповноцінність репаративних процесів, зміни в крові та кровотворних органах, схильність до тромбоутворення і іншим оклюзійним процесам в судинах, дефіцит вітамінів, порушення обмінних процесів, схильність до застійних процесів в легенях, легко виникає декомпенсація серцевої діяльності і т. П. Роблять організм літньої і старої людини легко вразливим. Все це змушує лікаря в першу чергу направити свої зусилля па запобігання можливих ускладнень і боротьбу з ними, щоб зберегти життя хворому. Розуміння повинно бути приділено лікуванню старечого остеопорозу. Це в якійсь мірі може бути досягнуто повноцінної білкової дієтою, введенням в організм потерпілого великих доз вітаміну С і гормонотерапією.

Велику роль в профілактиці ускладнень грає можливо рання рухова активність людей похилого віку.

За вказаними міркувань абсолютно неприйнятні всі методи і способи лікування переломів хребта, пов'язані з тривалим перебуванням потерпілого в ліжку у вимушеній позі, методи лікування, пов'язані з носінням гіпсових корсетів. Вони є обтяжливими для цих хворих, погано переносяться ними і можуть викликати ускладнення.

Методика лікування перелому хребта у людей похилого і старечого віку

Методика лікування компресійних клиноподібних переломів тіл поперекових і грудних хребців у людей похилого і старечого віку має такі особливості. Місцеве знеболювання області зламаного хребця, як правило, не виробляють. Болі знімають або в значній мірі зменшують шляхом введення анальгетиків per os або підшкірного введення промедолу. При необхідності знеболювання хороший ефект дають внутрішньошкірні або паравертебральні новокаїнові блокади. Постраждалого поміщають па ліжко з щільним матрацом. Укладання його на жорсткий щит не завжди можлива внаслідок вікових деформацій хребта. Дотримання цього, здавалося б, обов'язкового положення призводить до того, що у потерпілого значно посилюються болі. Далеко не завжди можливе розвантаження хребта за допомогою витягнення за пахвові западини і тим більше петлею Гліссона. Тому постраждалим з клиноподібними компресійними переломами тіл поперекових і грудних хребців пропонується відносно вільний режим. Їм дозволяють лежачи міняти положення на спині, на боці і повертатися на живіт. Лише в окремих випадках проводять розвантаження за допомогою витягнення або поступову легку реклинацию на м'якому гамаку за умови, що ці процедури добре переносяться і не посилюють болю. Рано призначають масаж і лікувальну гімнастику.

Призначенням ранньої лікувальної гімнастики ми переслідуємо дещо інші цілі, ніж у молодих постраждалих. Розраховувати на створення м'язового корсету у літніх і старих людей зі зрозумілих причин не доводиться. Лікувальна гімнастика в основному активізує цих хворих, сприяє поліпшенню дихання і підвищує їхній життєвий тонус. Таке лікування, що доповнюється відповідним симптоматичним медикаментозним лікуванням, проводять протягом 6-8 тижнів. Через цей період потерпілого піднімають на ноги в полегшеному Скелетований найманому ортопедичному корсеті або в м'якому корсеті типу «грації». Протягом 3-4 тижнів йому не дозволяють сидіти. Індивідуально, залежно від умов і стану потерпілого, останні 3-4 тижні він проводить в стаціонарі або вдома.

У домашніх умовах після виписки зі стаціонару повинно проводитися лікування, спрямоване на боротьбу зі старечим остеопорозом, як профілактика можливих повторних переломів хребта. При виражених болях корисним є тривале носіння «грації», особливо огрядним людям похилого і старим жінкам.

Анатомічні результати при такій методиці лікування не завжди хороші, але функціональні цілком задовільні. При важких ушкодженнях хребта застосовують всі описані в попередніх розділах методи лікування.