УЗД ознаки патології матки

Патологія міометрія

Наразі, враховуючи широке впровадження трансвагінального ультразвукового дослідження в клінічну практику, діагностика патологічних змін міометрія не становить суттєвих труднощів. Однак інформативність ультразвукової діагностики при різних патологіях міометрія неоднакова.

Ультразвукове сканування є найбільш інформативним методом діагностики фіброміоми матки. Трансабдомінальне ультразвукове дослідження перед гістероскопією використовується для визначення розташування та розміру фібромних вузлів. Однак лише висока роздільна здатність трансвагінальних датчиків дозволяє детальніше вивчити розмір, розташування та структуру фібромних вузлів, а також виявити дуже малі вузли, особливо у пацієнток з ожирінням. Поступаючи лише лапароскопію та гістероскопію за субсерозною та субмукозною локалізацією фібромних вузлів відповідно, трансвагінальне сканування є провідним методом діагностики міжм'язових вузлів. Точність визначення субмукозних та інтерстиціальних вузлів з доцентровим (у напрямку порожнини матки) ростом становить 95,7%.

Ультразвукові критерії фіброміоми матки: збільшення розмірів та контурів матки, поява округлих структур зі збільшеною звукопровідністю в міометрії або порожнині матки.

Існують акустичні критерії дистрофічної трансформації міоматозних вузлів матки, виявлених за допомогою трансабдомінального ультразвукового дослідження:

1. Ділянки підвищеної ехогенності без чітких меж.
2. Анехогенні кістозні включення.
3. Явище акустичного посилення вздовж периферії вузла.

А.Н. Стрижаков та А.І. Давидов (1997) під час трансвагінального ультразвукового дослідження виявили гістологічно верифіковані ультразвукові ознаки проліферуючої міоми матки: наявність ехонегативних ділянок у поєднанні з фрагментами пухлини середньої ехогенності. За даними авторів, співвідношення кістозного та щільного компонентів міоми варіюється залежно від ступеня вираженості проліферативних процесів.

При ультразвуковій діагностиці субмукозної або міжм'язової міоми матки з доцентровим ростом особливу увагу слід звертати на стан середньої структури матки (ступінь деформації М-ехо). При ультразвуковому дослідженні субмукозні вузли міоми візуалізуються як круглі або овальні утворення з рівними контурами та середньою ехогенністю, розташовані в розширеній порожнині матки. Як правило, форму порожнини матки змінюють лише великі субмукозні вузли. При малих розмірах пухлини відзначається лише збільшення передньо-заднього розміру М-ехо.

При доцентровому зростанні інтерстиціального вузла завжди визначається деформована порожнина матки з рівними контурами (незалежно від розміру вузла). При цьому акустичні ознаки міоми візуалізуються як поблизу увігнутої поверхні порожнини матки та М-ехо, так і в прилеглому міометрії.

Враховуючи, що точність діагностики субмукозних та міжм'язових міом матки з доцентровим ростом зростає на тлі маткової кровотечі (кров, що накопичується в порожнині матки, виступає своєрідним природним контрастом), в останні роки при цій патології широко використовується гідросонографія. Введення контрастної речовини в порожнину матки дозволяє точніше визначити розміри утворення, просторове співвідношення пухлини до стінок порожнини матки та вираженість міжм'язового компонента міоматозного вузла.

Внутрішньоматкове ультразвукове дослідження

Точність ультразвукової діагностики субмукозної міоми матки значно зросте в майбутньому з впровадженням у практику внутрішньоматкового ультразвукового дослідження. Воно проводиться за допомогою спеціальних датчиків з розширеною порожниною матки, що особливо важливо, оскільки умови методу максимально наближені до тих, що використовуються під час трансцервікальної резекції міоматозних вузлів. Цей метод може надати найціннішу інформацію про розміри внутрішньослизового компонента субмукозного вузла ще до операції.

Більш об'єктивну інформацію про фіброміому матки можна отримати за допомогою тривимірного ультразвукового дослідження, яке все частіше використовується в гінекології.

Для оцінки периферичної гемодинаміки у пацієнток з міомою матки та ступеня васкуляризації міоматозних вузлів використовуються доплерівські дослідження та кольорове доплерівське картування. При міомі матки доведено достовірне зниження судинного опору в маткових артеріях, що свідчить про збільшення артеріального кровотоку. Зниження індексу опору в судинах міоматозного вузла характерне для його некрозу, вторинної дегенерації та запальних процесів. Кольорове доплерівське картування дозволяє виявляти міоматозні вузли з вираженою васкуляризацією, що, за даними Фрідмана та ін. (1987), корелює з ефективністю терапії аналогами гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ).

В останні роки велике значення надається високоінформативним інструментальним методам обстеження в діагностиці аденоміозу, включаючи ультразвукове сканування. Водночас лише трансвагінальне ультразвукове дослідження дозволяє з високим ступенем точності діагностувати ендометріозне ураження м’язового шару матки.

Розроблено патогномонічні акустичні критерії внутрішнього ендометріозу: збільшення матки (переважно за рахунок передньо-заднього розміру) з асиметричним потовщенням передньої та задньої стінок, округла форма матки, поява аномальних кістозних порожнин у міометрії, неоднорідність ехогенної структури міометрія, нечітка межа між ендометрієм та міометрієм тощо. Однак, за даними різних авторів, точність діагностики аденоміозу за допомогою трансвагінального ультразвукового дослідження не перевищує 62-86%. Це пояснюється тим, що навіть при трансвагінальному аденоміозі не завжди вдається відрізнити ендометріоїдні порожнини в міометрії від хибних ехо-сигналів (наприклад, розширені судини при хронічному ендометриті), збільшення передньо-заднього розміру матки при аденоміозі від такого при інших патологічних станах матки (наприклад, міома матки) тощо. Слід підкреслити, що виявлення справжніх ендометріоїдних порожнин (кістозних порожнин неправильної форми, оточених тонкою ехопозитивною лінією) стає можливим, як правило, лише при II-III ступенях поширеності патологічного процесу за класифікацією Б. І. Желєзнова та А. Н. Стрижакова (1985).

Діагностика вузлової форми захворювання менш складна. Використання високочастотних трансвагінальних датчиків дозволяє чітко диференціювати вузли аденоміозу та міому матки. Основним акустичним критерієм для вузлів аденоміозу є відсутність навколишньої сполучнотканинної капсули, що характерно для інтерстиціальної міоми матки.

Кольорове доплерівське картування допомагає в диференціальній діагностиці вузлової форми аденоміозу та малих фібром матки: вузли аденоміозу візуалізуються чіткіше та яскравіше, ніж фіброми, які, на відміну від аденоміозу, характеризуються навколишнім яскравим кольоровим обідком, що представляє собою відбиття ультразвукової хвилі від сполучнотканинної капсули.

Патологія ендометрію

Ультразвукове зображення поліпів ендометрію залежить від їх кількості, розміру, розташування та форми. Поліпи візуалізуються всередині розширеної порожнини матки як круглі або овальні утворення, зазвичай з рівними контурами. На відміну від субмукозних міоматозних вузлів, поліпи ендометрію характеризуються нижчою ехогенністю. Як правило, вони не змінюють форму матки (за винятком великих поліпів).

Поліпи ендометрію легше діагностувати при матковій кровотечі, в цьому випадку поліп добре контрастується та чітко видно, оскільки він не зростається зі стінками матки та ендометрієм.

Використання контрастної речовини під час трансвагінального ультразвукового дослідження значно полегшує діагностику поліпів ендометрію. Накопичений нами досвід гідросонографії свідчить про високу інформативність цього методу в диференціальній діагностиці різних видів внутрішньоматкової патології. Поліпи ендометрію чітко виділяються на тлі контрастної рідини.

Найточнішими методами діагностики гіперпластичних процесів та раку ендометрію є гістероскопія та гістологічне дослідження зіскрібків слизової оболонки порожнини матки. Однак, враховуючи високу інформативність та мінімальну інвазивність трансвагінального ультразвукового дослідження, йому відводиться важлива роль як при масовому обстеженні жінок (особливо в постменопаузі та на тлі замісної гормональної терапії), так і в диференціальній діагностиці різних патологічних станів слизової оболонки порожнини матки, що супроводжуються матковими кровотечами.

Діагноз гіперплазії ендометрію за допомогою ультразвукового дослідження ґрунтується на виявленні збільшеного серединного М-ехо зі збільшеною акустичною щільністю в передньо-задньому розмірі. Структура гіперпластичного ендометрію може бути як гомогенною, так і з ехонегативними включеннями (важко відрізнити від поліпів ендометрію). Також описано другий тип гіперплазії ендометрію, при якому гіперехогенні гладкі потовщені контури ендометрію на ехограмі обмежують гіпоехогенну гомогенну зону.

Трансвагінальне ультразвукове дослідження має велике значення в обстеженні пацієнток у постменопаузі для запобігання злоякісному переродженню ендометрія. Згідно з численними дослідженнями, до групи ризику серед пацієнток у постменопаузі належать жінки, у яких під час ультразвукового дослідження спостерігається збільшення передньо-заднього розміру серединної структури матки з підвищеною ехогенністю.

На сьогоднішній день немає чітких критеріїв патології ендометрію у безсимптомних пацієнток у постменопаузі; за даними різних авторів, верхня межа товщини ендометрію варіюється від 5 до 10 мм. Водночас, за наявності будь-яких симптомів у жінок у постменопаузі критерієм патологічних змін ендометрію вважається товщина ендометрію 4 мм і більше. З іншого боку, автори вважають, що дуже тонкий ендометрій, який неможливо виміряти за допомогою ультразвукового дослідження, що також характерно для пацієнток у постменопаузі, не виключає патологію ендометрію. Скупчення рідини в порожнині матки, виявлене за допомогою повторного ультразвукового дослідження, має викликати тривогу; у цьому випадку необхідна додаткова інвазивна діагностика. За даними Тіммермана та Верготе (1997), якщо всім пацієнткам з такою прикордонною товщиною ендометрію проводити додаткову інвазивну діагностику (гістероскопію, окреме діагностичне вишкрібання), кількість хірургічних втручань можна зменшити на 50%.

Рак ендометрію

Можливості ультразвукової діагностики раку ендометрію обмежені, оскільки, на думку більшості дослідників, злоякісне переродження ендометрію не має специфічних ехографічних ознак. Перспективні дослідження щодо використання кольорового доплерівського картування в діагностиці раку ендометрію не знайшли належного підтвердження. Для розширення діагностичних можливостей трансвагінального ультразвукового дослідження з метою диференціальної діагностики між поліпом, міоматозним вузлом та потовщенням ендометрію (гіперплазією або раком) рекомендується гідросонографія.

Вважається, що на відміну від трансабдомінального ультразвукового дослідження, трансвагінальне дослідження може бути використане для визначення стадії захворювання на основі глибини інвазії міометрія:

• Стадія Ia – відсутні ультразвукові ознаки інвазії міометрія.
• Стадія Ib – інвазія міометрія понад 50%. У цьому випадку діаметр ендометріального відлуння становить понад 50% від передньо-заднього розміру матки.
• II стадія – пухлина поширюється на шийку матки. Немає чіткої межі між ендометріальним ехо-синдромом та цервікальним каналом.

Слід наголосити, що основна роль, яка відводиться трансвагінальному ультразвуковому дослідженню у виявленні раку ендометрію, полягає у скринінгу пацієнток високого ризику: жінок у постменопаузі з наявністю в анамнезі (сімейному анамнезі) раку молочної залози, яєчників та матки. Якщо виявляється потовщення ендометрію або нечітка ультразвукова картина, проводиться інвазивна діагностика. Особливу групу високого ризику складають жінки в постменопаузі з раком молочної залози, які приймають тамоксифен. Доведено, що вони частіше розвивають гіперплазію ендометрію, поліпи та рак ендометрію.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ускладнення вагітності

Ультразвукове дослідження дозволяє виявити більшість ускладнень на їх доклінічній стадії. За наявності симптомів захворювання ультразвукове дослідження дозволяє своєчасно обрати оптимальну тактику лікування та визначити показання до гістероскопії.

Одним із найпоширеніших ускладнень першого триместру вагітності є переривання вагітності. Різні стадії аборту мають характерну ехографічну картину.

Ультразвукове зображення неповного аборту залежить від терміну вагітності та кількості частин плодового яйця, що вийшли з матки. Розмір матки при неповному аборті менший за очікуваний термін вагітності. Порожнина матки містить багато окремих структур неправильної форми з різною ехогенністю, тоді як плодове яйце має сплющену форму. Ехограма часто нагадує ультразвукове зображення вагітності, що не розвивається, або початкову форму пузырчатого заносу. При повному аборті порожнина матки зазвичай не розширена, ендометрій відносно тонкий та однорідний.

Найпоширенішою ультразвуковою картиною вагітності, що не розвивається, є анембріонія, або порожнє яйце, тобто відсутність ембріона в порожнині яйця, розміром понад 24 мм при трансабдомінальному та понад 16 мм при трансвагінальному УЗД. Незважаючи на відсутність ембріона, розміри яйця та матки можуть збільшуватися до 10-12-го тижня вагітності, після чого їх ріст зазвичай зупиняється та з'являються клінічні симптоми викидня. Дослідження Kurjak et al. (1991) показали, що в деяких випадках кольорове доплерівське картування показує васкуляризацію порожніх яйцеклітин, ступінь якої залежить від активності трофобласта. Автори вважають, що тяжкість васкуляризації може бути використана для прогнозування, в яких випадках цієї патології існує ризик виникнення пухирного заносу.

Діагноз вагітності, що не розвивається, також ставиться за допомогою ультразвукового дослідження за відсутності серцевих скорочень у ембріона, довжина якого перевищує 6 мм. Кольорове доплерівське картування надає велику допомогу при цій патології. У разі нещодавньої загибелі плода плодове яйце та ембріон мають нормальну форму та розмір, і клінічних ознак загрози переривання вагітності може бути не виявлено. Якщо загиблий ембріон перебував у матці триваліший період, ультразвукове дослідження виявляє різкі зміни в структурі плодового яйця, і візуалізація ембріона зазвичай неможлива.

Ультразвукове дослідження – найточніший метод діагностики пузирного заносу. Діагноз ґрунтується на виявленні множинних ехо-сигналів у порожнині матки, що створюють картину «снігової бурі». Чим довше термін вагітності, тим точніше діагноз, що пов’язано зі збільшенням розмірів бульбашок (картинка стає більш чіткою).

Ультразвукова діагностика часткового пузырного заносу при вагітності більше 12 тижнів також не становить труднощів, якщо плід розвивається нормально. При незначних змінах хоріона та/або тяжкій дистрофії плода виявлення цієї патології часто буває утрудненим. Диференціальну діагностику слід проводити з міомою матки з вторинними змінами міоматозних вузлів (набряк, некроз). Можливі труднощі диференціальної діагностики пузырного заносу з вагітністю, що не розвивається, зі значними регресивними змінами.

Ультразвуковим критерієм інвазії трофобласта під час трансвагінального ультразвукового дослідження є поява вогнищевих ехогенних ділянок у міометрії, які можуть бути оточені ще більш ехогенною тканиною трофобласта.

Трансвагінальна кольорова доплерівська сонографія надає цінну інформацію в діагностиці трофобластичної хвороби (інвазивного пухирного заносу та хоріокарциноми). Виявлення ділянок підвищеної васкуляризації в міометрії (розширені спіральні артерії та новоутворені судини, що живлять пухлину) за допомогою кольорової доплерівської сонографії дозволяє діагностувати цю патологію на більш ранній стадії. У цьому випадку матково-плацентарні судини відображають ультразвук гірше, ніж при нормальній вагітності. Кольорова доплерівська сонографія також допомагає в диференціальній діагностиці гестаційної трофобластичної хвороби із залишковою плодовою плідною ямкою після аборту та патології ендометрію.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Вади розвитку матки

Вкрай важливо виявити вади розвитку матки перед проведенням гістероскопії. Ехографічна діагностика вад розвитку матки представляє певні труднощі, а інформативність цього методу у виявленні тієї чи іншої патології є низькою.

Діагностика дворогої матки та її дуплікації за допомогою ультразвукового дослідження не становить труднощів. Поперечний розмір матки переважає над поздовжнім; ехограми показують дві окремі матки, з'єднані в області перешийка або трохи вище; іноді можлива візуалізація двох М-ехо.

Перегородка матки не завжди видно і визначається на ехограмі як тонкостінна структура, що проходить у передньо-задньому напрямку; це створює враження, що матка складається з двох частин. За даними С. Вальдеса та ін. (1984), відрізнити дворогу матку від повної або неповної перегородки в порожнині матки неможливо. Водночас, Феделе та ін. (1991) описують диференціальні ехографічні ознаки цих вад розвитку матки для визначення тактики хірургічного лікування. Під час ультразвукового дослідження визначаються 3 точки: гирла обох маткових труб та верхівка її дна, що виступає в порожнину матки. Матка класифікується як дворога або подвійна, якщо 3-тя точка знаходиться нижче передбачуваної лінії між гирлами маткових труб або не більше ніж на 5 мм вище неї. У такій ситуації гістероскопічна корекція дефекту неможлива. У випадках, коли 3-тя точка розташована більш ніж на 5 мм вище лінії, що з'єднує гирла маткових труб, ставиться діагноз часткової або повної перегородки в порожнині матки; усунення такого дефекту розвитку матки вважається можливим за допомогою гістероскопії.

Внутрішньоматкові спайки

Можливості ультразвукового дослідження в діагностиці внутрішньоматкових спайок обмежені. У деяких випадках візуалізуються нерівні контури ендометрію; за наявності гематометри визначається анехогенне утворення, що заповнює порожнину матки.

При аменореї трансвагінальне ультразвукове дослідження може бути використане для визначення проліферації ендометрію на тлі стимуляції естрогенами. Це дозволяє визначити, яка частина порожнини матки покрита функціональним ендометрієм, що полегшує лікування та має велике значення для визначення прогнозу. Гідросонографія дозволяє виявити поодинокі внутрішньоматкові спайки у випадках, коли немає повної непрохідності в нижній частині порожнини матки.

Ускладнення внутрішньоматкової контрацепції

При видаленні ВМС під контролем гістероскопії обов'язкове попереднє ультразвукове дослідження. Ультразвукове зображення, створюване ВМС, залежить від форми та типу контрацептиву. Кожен тип ВМС має характерне чітке ехогенне зображення, яке може змінюватися залежно від розташування контрацептиву в матці. Оптимальне розташування ВМС - це коли її дистальна частина локалізується на дні матки, а проксимальна частина не досягає рівня внутрішнього зіву.

У разі патологічного зміщення ВМС її проксимальна частина візуалізується у верхній третині цервікального каналу. Найсерйознішим ускладненням внутрішньоматкової контрацепції є перфорація матки. Вона може бути неповною (ВМС проникає в міометрій) або повною (ВМС частково або повністю виходить за межі матки).

Якщо в порожнині матки є внутрішньоматкова спіраль, може настати вагітність. На ранніх термінах виявити внутрішньоматкову спіраль нескладно: вона розташована поза плодовим яйцем і, як правило, в нижній частині матки.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Післяпологові ускладнення

У діагностиці післяпологових захворювань матки перед проведенням гістероскопії першочергове значення має ультразвукове дослідження. УЗД дозволяє динамічно контролювати післяпологову інволюцію матки, оцінювати стан порожнини матки, шва на матці після кесаревого розтину, що має велике значення для вибору адекватної тактики лікування.

Точність ультразвукової діагностики затримки тканини плаценти майже 100%. Діагноз у перші дні після пологів ставиться на основі виявлення ехогенного утворення з нерівними контурами та губчастою структурою в розширеній порожнині матки. Згодом ехогенність затриманої частки плаценти підвищується. Поліп плаценти при трансвагінальному УЗД визначається як утворення овальної форми з вираженою гіперехогенною структурою.

Ультразвукова картина ендометриту під час трансвагінального УЗД характеризується збільшенням передньо-задніх розмірів порожнини матки та накопиченням у ній структур різної ехощільності. У ряді спостережень на тлі нерозширеної порожнини матки визначаються дрібні гіперехогенні включення та, що особливо важливо, звертає на себе увагу підвищена ехогенність стінок порожнини матки, спричинена запальним процесом.

Оцінка стану маткового шва після кесаревого розтину. Можлива візуалізація гематом під міхурово-матковою складкою очеревини (їх часто клінічно не діагностують) та абсцесів у ділянці маткового шва. Виділяють такі ультразвукові показники запальних змін у ділянці маткових швів, як зниження ехогенності, поява лінійних структур з вираженою ехогенністю, неоднорідність структури міометрія, злиття окремих відблисків від шовного матеріалу в суцільні лінії тощо.

Недостатність маткового шва діагностується на основі виявлення дефекту у вигляді глибокої трикутної ніші; можна визначити витончення міометрія в області шва.