УЗД ознаки патології матки

Патологія міометрія

В даний час, з огляду на широке впровадження в клінічну практику трансвагинального УЗД, діагностика патологічних змін міометрія не представляє значних труднощів. Однак інформативність ультразвукової діагностики при різній патології міометрія неоднакова.

Ультразвукове сканування - найбільш інформативний метод діагностики міоми матки. Трансабдомінальне УЗД перед проведенням гістероскопії служить для визначення локалізації і величини міоматозних вузлів. Однак лише висока роздільна здатність трансвагинальних датчиків дозволяє більш детально вивчити розміри, локалізацію і структуру міоматозних вузлів, виявити вузли дуже малих розмірів, особливо у пацієнток з ожирінням. Поступаючись лише лапароскопії та гістероскопії при субсерозной і субмукозной локалізації міоматозних вузлів відповідно, трансвагінальне сканування - провідний метод діагностики міжм'язової вузлів. Точність субмукозних і інтерстиціальних вузлів з центріпетальним (в сторону порожнини матки) зростанням становить 95,7%.

Ультразвукові критерії міоми матки: збільшення розмірів і контурів матки, поява в міометрії або порожнини матки структур округлої форми з підвищеною звукопроводимостью.

Існують акустичні критерії дистрофічній трансформації міоматозних вузлів матки, виявлених при трансабдоминальном УЗД:

1. Ділянки підвищеноїехогенності без чітких меж.
2. Анехогенние кістозні включення.
3. Феномен акустичного посилення по периферії вузла.

А.Н. Стрижаков і А.І. Давидов (1997) при проведенні трансвагінального УЗД виділяють гістологічно верифіковані ультразвукові ознаки пролиферирующей міоми матки: наявність ехонегатівних ділянок в поєднанні з фрагментами пухлини середньої ехогенності. За даними авторів, в залежності від ступеня вираженості проліферативних процесів варіює співвідношення кістозних і щільних компонентів міоми.

При ультразвукової діагностики підслизової або міжм'язової міоми матки з центріпетальним зростанням особливу увагу слід приділяти стану серединної маткової структури (ступеня деформації М-луни). При УЗД підслизисті вузли міоми візуалізуються у вигляді округлих або овоідную утворень з рівними контурами і середньої ехогенності, розташованих в розширеній порожнини матки. Як правило, форму порожнини матки змінюють лише субмукозні вузли великих розмірів. При невеликих розмірах пухлини відзначають збільшення тільки переднезаднего розміру М-луни.

При центріпетальним зростанням інтерстиціального вузла завжди визначається деформована порожнину матки з рівними контурами (незалежно від розмірів вузла). При цьому акустичні ознаки міоми візуалізуються як близько увігнутій поверхні порожнини матки і М-луни, так і в прилеглому миометрии.

З огляду на, що точність діагностики під слизової і міжм'язової міом матки з центріпетальним зростанням збільшується на тлі маткової кровотечі (скупчилася в порожнині матки кров грає роль своєрідного природного контрасту), в останні роки при цій патології знаходить широке застосування Гідросонографія. Введення контрастної речовини в порожнину матки дозволяє більш чітко визначити розміри утворення, просторове відношення пухлини до стінок порожнини матки і вираженість міжм'язового компонента міоматозного вузла.

Внутрішньоматкове УЗД

Точність ультразвукової діагностики субмукозной міоми матки в майбутньому значно зросте при впровадженні в практику внутриматочного УЗД. Його проводять за допомогою спеціальних датчиків при розширеній порожнини матки, що особливо важливо, тому що умови методу максимально наближені до таких при трансцервікальної резекції міоматозних вузлів. Цей метод ще до операції може дати найбільш цінну інформацію про величину интрамурального компонента субмукозного вузла.

Більш об'єктивну інформацію при міомі матки можна отримати і за допомогою тривимірної ехографії, яку все ширше використовують в гінекології.

Для оцінки периферичної гемодинаміки у хворих з міомою матки і ступеня васкуляризації міоматозних вузлів застосовують допплерометричне дослідження і кольорове доплерівське картування. При міомі матки доведено достовірне зниження судинної опірності в маткових артеріях, що свідчить про збільшення артеріального кровотоку. Зниження індексу резистентності в судинах міоматозного вузла характерно для його некрозу, вторинної дегенерації і запальних процесів. Кольорове доплерівське картування дозволяє виявляти міоматозного вузли з вираженою васкуляризацией, що, на думку Friedman і співавт. (1987), корелює з ефективністю терапії аналогами гонадотропін-релізинг-гормону (ГнРГ).

В діагностиці аденоміозу в останні роки велике значення надають високоінформативним інструментальних методів дослідження, в тому числі ультразвуковому скануванню. При цьому тільки трансвагинальное УЗД дозволяє з високим ступенем точності діагностувати ураження ендометріозом м'язової оболонки матки.

Розроблено патогномонічні акустичні критерії внутрішнього ендометріозу: збільшення матки (переважно за рахунок переднезаднего розміру) з асиметричним потовщенням передньої і задньої стінок, округла форма матки, поява аномальних кістозних порожнин в міометрії, гетерогенність ехогенності структури міометрія, нечітка межа між ендометрієм і міометрієм і т.д . Однак, за даними різних авторів, точність діагностики аденоміозу за допомогою трансвагінального УЗД не перевищує 62-86%. Це пояснюється тим, що навіть при трансвагинальном аденомиоза не завжди можна відрізнити ендометріоїдні порожнини в міометрії від помилкових ехосигналів (наприклад, розширені судини при хронічному ендоміометрит), збільшення переднезаднего розміру матки при аденомиозе від такого при інших патологічних станах матки (наприклад, при міомі матки) і т.д. Слід підкреслити, що виявлення справжніх ендометріоїдних порожнин (кістозні порожнини неправильної форми, оточені тонкою ехопозітівной лінією) стає можливим, як правило, лише при II-III ступеня поширеності патологічного процесу відповідно до класифікації Б.І. Желєзнова і А.Н. Стрижакова (1985).

Менш складна діагностика вузлової форми захворювання. Використання високочастотних трансвагинальних датчиків дає можливість чіткої диференціації вузлів аденоміозу і міоми матки. Основний акустичний критерій вузлів аденоміозу - відсутність навколишнього сполучнотканинною капсули, характерною для інтерстиціальної міоми матки.

Допомагає в диференціальної діагностики вузлової форми аденоміозу і міоми матки невеликих розмірів кольорове доплерівське картування: вузли аденомиоза візуалізуються більш чітко і яскраво, ніж міоматозні, для яких, на відміну від аденомиоза, характерний навколишній яскравий колірний ободок, що представляє відображення ультразвукової хвилі від сполучнотканинної капсули.

Патологія ендометрія

Ультразвукова картина поліпів ендометрія залежить від їх кількості, розмірів, локалізації і форми. Поліпи візуалізуються всередині розширеної порожнини матки у вигляді округлих або овоидной форми утворень, що мають зазвичай рівні контури. На відміну від субмукозних міоматозних вузлів, для поліпів ендометрія характерна більш низька ехогенність. Як правило, вони не змінюють форму матки (за винятком поліпів великих розмірів).

Поліпи ендометрія легше діагностувати при матковій кровотечі, в цьому випадку поліп добре контрастувати і чітко видно, тому що не зливається зі стінками матки і ендометрієм.

Значно полегшує діагностику поліпів ендометрія використання контрастної речовини при проведенні трансвагінального УЗД. Накопичений нами досвід проведення Гідросонографія свідчить про високу інформативність цього методу в диференціальної діагностики різних видів внутрішньоматкової патології. Поліпи ендометрія чітко виступають на тлі контрастної рідини.

Найбільш точні методи діагностики гіперпластичних процесів і раку ендометрія - гістероскопія і гістологічне дослідження зіскрібка слизової оболонки порожнини матки. Однак, з огляду на високу інформативність і мінімальну інвазивність трансвагинального УЗД, йому відводять важливу роль як в масовому обстеженні жінок (особливо в постменопаузі і на тлі замісної гормональної терапії), так і в диференціальної діагностики різних патологічних станів слизової оболонки порожнини матки, що супроводжуються маточним кровотечею.

Діагностика гіперплазії ендометрія при УЗД грунтується на виявленні збільшеного в передньо-задньому розмірі серединного М-еха з підвищеною акустичною щільністю. Структура гиперплазированного ендометрія може бути або гомогенної, або з ехонегатівних включеннями (важко відрізнити від поліпів ендометрія). Описано і другий тип гіперплазії ендометрія, при якому на відлуння грамі гіперехо генні рівні потовщені контури ендометрія обмежують гіпоехогенних гомогенну зону.

Трансвагінальний УЗД надають великого значення при обстеженні пацієнток в постменопаузі з метою профілактики злоякісної трансформації ендометрія. Згідно з численними дослідженнями, групу ризику серед пацієнток в постменопаузі становлять жінки, у яких при УЗД відзначають збільшення переднезаднего розміру серединної структури матки зі збільшенням ехогенності.

До теперішнього часу не визначені чіткі критерії патології ендометрія у безсимптомних пацієнток в постменопаузі; за даними різних авторів, верхня межа товщини ендометрія варіює від 5 до 10 мм. У той же час при наявності будь-якої симптоматики у жінок в постменопаузі критерієм патологічних змін ендометрія вважають товщину ендометрія 4 мм і більше. З іншого боку, автори вважають, що та дуже тонкий, що не піддається вимірюванню при УЗД ендометрій, також характерний для пацієнток в постменопаузі, не виключає патологію ендометрія. Обумовлений при повторних УЗД скупчення рідини в порожнині матки повинно насторожувати; в цьому випадку необхідна додаткова инвазивная діагностика. На думку Timmerman і Vergote (1997), за умови, що всім пацієнткам при такій прикордонної товщині ендометрію буде проведена додаткова инвазивная діагностика (гістероскопія, роздільне діагностичне вишкрібання), можна знизити кількість оперативних втручань на 50%.

Рак ендометрія

Можливості ультразвукової діагностики раку ендометрія обмежені, так як, на думку більшості дослідників, у злоякісної трансформації ендометрія немає специфічних ехографічних ознак. Чи не знайшли належного підтвердження і багатообіцяючі дослідження по застосуванню кольорового допплерівського картування в діагностиці раку ендометрія. Для збільшення діагностичних можливостей трансвагінального УЗД з метою диференціальної діагностики між поліпом, міоматозним вузлом і потовщенням ендометрія (гіперплазія або рак) рекомендують проведення Гідросонографія.

Існує думка, що, на відміну від трансабдоминального УЗД, трансвагінальне дослідження можна використовувати для визначення стадії захворювання на підставі глибини інвазії міометрія:

• Стадія I а - ультразвукових ознак інвазії міометрія немає.
• Стадія I в - інвазія міометрія більш ніж на 50%. При цьому діаметр ендо- метріального луни становить понад 50% переднезаднего розміру матки.
• Стадія II - пухлина поширюється на шийку матки. Відсутня чітка демаркаційна лінія між ендометріального відлуння і цервикальним каналом.

Слід підкреслити, що основна роль, відведена трансвагінальний УЗД у виявленні раку ендометрія, - скринінг пацієнток групи високого ризику: жінок в постменопаузі, що мають в анамнезі (сімейному анамнезі) вказівки на рак молочної залози, яєчників, матки. При виявленні потовщення ендометрія або неясною ультразвукової картині проводять інвазивної діагностики. Особливу групу високого ризику становлять жінки в постменопаузі з раком молочної залози, які беруть тамоксифен. Доведено, що у них частіше виникають гіперплазія ендометрію, поліпи і рак ендометрія.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Ускладнення вагітності

УЗД дозволяє в ранні терміни вагітності виявити більшість ускладнень на їх доклінічній стадії. При наявності симптомів захворювання УЗД дає можливість своєчасно вибрати оптимальну лікувальну тактику і визначити показання до проведення гістероскопії.

Одне з найбільш частих ускладнень I триместру вагітності - переривання вагітності. Різні стадії перебігу аборту мають характерну ехографічні картину.

Ультразвукова картина неповного аборту залежить від терміну вагітності і кількості виділилися з матки частин плодового яйця. Розміри матки при неповному аборті менше передбачуваного терміну вагітності. У порожнині матки виявляють безліч окремих розрізнених структур неправильної форми з різною ехогенністю, плодове яйце при цьому має сплощення форму. Ехограма нерідко нагадує ультразвукове зображення вагітності або початкову форму міхура занесення. При повному аборті порожнину матки, як правило, не розширена, ендометрій щодо тонкий і однорідний.

Найбільш часта ультразвукова картина вагітності - анембріонія, або пусте плодове яйце, тобто відсутність ембріона в порожнині плідного яйця, що має розміри більше 24 мм при трансабдоминальном і більше 16 мм при трансвагинальном УЗД. Незважаючи на відсутність ембріона, розміри плодового яйця і матки можуть збільшуватися до 10-12-го тижня вагітності, після чого їх зростання зазвичай припиняється і з'являються клінічні симптоми розпочатого викидня. Дослідженнями Kurjak і співавт. (1991) показано, що в деяких випадках при кольоровому допплерівському картуванні спостерігається васкуляризация порожніх плодових яєць, ступінь якої залежить від активності трофобласта. Автори вважають, що за вираженості васкуляризації можна прогнозувати, в яких випадках при даній патології є ризик виникнення міхура заносу.

Діагноз вагітності при УЗД ставлять також при відсутності серцевих скорочень у ембріона, довжина якого перевищує 6 мм. При цій патології велику допомогу надає кольорове доплерівське картування. При недавньої загибелі плоду плодове яйце і ембріон мають звичайні форму і розміри, клінічних ознак загрози переривання вагітності може не бути. При більш тривалому перебуванні загиблого ембріона в матці при УЗД виявляють різкі зміни структури плодового яйця, візуалізація ембріона зазвичай є неможливою.

УЗД - найбільш точний метод діагностики міхура занесення. При цьому діагноз засновують на виявленні в порожнині матки множинних ехосигналів, що створюють картину «сніжної бурі». Чим більше термін вагітності, тим точніше діагностика, що пов'язано зі збільшенням розмірів бульбашок (картина стає більш виразною).

Також не представляє складнощів ультразвукова діагностика часткового міхура занесення при вагітності терміном понад 12 тижнів, якщо плід розвивається нормально. При невеликих змінах хоріона і / або вираженої дегенерації плоду виявлення цієї патології нерідко утруднено. Диференціальний діагноз слід проводити з міомою матки при вторинних змінах в міоматозних вузлах (набряк, некроз). Можливі труднощі при диференціальної діагностики міхура занесення з розвивається вагітністю зі значними регресивними змінами.

Ультразвуковий критерій інвазії трофобласта при трансвагинальном УЗД - поява фокальних ехогенних ділянок в міометрії, які можуть бути оточені ще більш ехогенності тканиною трофобласта.

Цінну інформацію при діагностиці трофобластичної хвороби (инвазивном міхурово заметі і хоріонкарцінома) дає трансвагинальное кольорове Допплерографічеськоє дослідження. Виявлення ділянок підвищеної васкуляризації в міометрії (розширені спіральні артерії і знову сформовані судини, що живлять пухлину) за допомогою кольорової доплерографії дозволяє діагностувати цю патологію в більш ранні терміни. При цьому матково-плацентарні судини відображають ультразвук гірше, ніж при нормальній вагітності. Кольорова допплерографія допомагає також в диференціальної діагностики гестаційної трофобластичної хвороби із залишками плодового яйця після аборту і патологією ендометрія.

[7], [8], [9], [10],

Пороки розвитку матки

Надзвичайно важливо перед проведенням гістероскопії виявити вади розвитку матки. Ехографіческая діагностика вад розвитку матки являє певні складності, і інформативність цього методу у виявленні тієї чи іншої патології невелика.

Діагностика дворогій матки і її подвоєння при УЗД не становить труднощів. Поперечний розмір матки переважає над поздовжнім, на ехограма видно як би дві окремі матки, з'єднані в області перешийка або трохи вище; іноді можлива візуалізація двох М-ехо.

Перетинка в порожнині матки видно не завжди, визначається на ехограмі як тонкостінна структура, що йде в передньо-задньому напрямку; створюється враження, що матка складається з двох частин. На думку С. Valdes і співавт. (1984), відрізнити дворогу матку від повної або неповної перегородки в порожнині матки неможливо. У той же час Fedele і співавт. (1991) описують диференціальні ехографічні ознаки цих вад розвитку матки для визначення тактики хірургічного лікування. При УЗД визначають 3 точки: гирла обох маткових труб і вдаються в порожнину матки верхівку її дна. Матку класифікують як дворогу або подвоєну, якщо 3-тя точка знаходиться нижче передбачуваної лінії між гирлами маткових труб або не більше ніж на 5 мм вище неї. У такій ситуації гістероскопічна корекція пороку неможлива. У тих випадках, коли 3-тя точка мусить бути на 5 мм вище лінії, що з'єднує гирла маткових труб, ставлять діагноз часткової або повної перегородки в порожнині матки; усунення такого пороку розвитку матки вважають за можливе при гістероскопії.

Внутрішньоматкові синехії

Можливості УЗД в діагностиці внутрішньоматкових зрощень обмежені. У деяких випадках візуалізуються нерегулярні контури ендометрія, при наявності гематометри визначається анехогенні утворення, заповнює порожнину матки.

При аменореї трансвагинальное УЗД можна використовувати для визначення проліферації ендометрія на тлі стимуляції естрогенами. Це дозволяє визначити, яка частина порожнини матки покрита функціональним ендометрієм, що полегшує проведення лікувальних заходів і дуже важливо у визначенні прогнозу. Гідросонографія дозволяє виявити одиничні внутрішньоматкові зрощення в тих випадках, коли немає повної обструкції в нижній частині порожнини матки.

Ускладнення внутрішньоматкової контрацепції

Коли видалення ВМК виробляють під контролем гістероскопії, обов'язковим є попереднє проведення УЗД. Ультразвукова картина, створювана ВМК, залежить від форми і типу контрацептиву. Кожен тип ВМК має характерне чітке ехогенності зображення, здатне змінюватися в залежності від локалізації контрацептиву в матці. Оптимальним слід вважати таке розташування ВМК, коли його дистальна частина локалізується в дні, а проксимальна не досягає рівня внутрішнього зіва.

При патологічному зміщенні ВМК його проксимальна частина візуалізується у верхній третині цервікального каналу. Найбільш серйозне ускладнення внутрішньоматкової контрацепції - перфорація матки. Вона може бути неповною (ВМК проникає в міометрій) або повної (ВМК частково або повністю виходить за межі матки).

При наявності ВМК в порожнині матки можливе настання вагітності. У ранні терміни визначити ВМК не представляє труднощів: він розташовується поза плодового яйця і, як правило, в нижньому відділі матки.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Післяпологові ускладнення

В діагностиці післяпологових захворювань матки перед проведенням гістероскопії УЗД надають першочергового значення. УЗД дозволяє в динаміці простежити післяпологову інволюцію матки, оцінити стан порожнини матки, шва на матці після кесаревого розтину, що має велике значення для вибору адекватної лікувальної тактики.

Точність ультразвукової діагностики затримки плацентарної тканини становить майже 100%. Діагноз в перші дні після пологів ставлять на підставі виявлення в розширеній порожнини матки ехогенності утворення з нерівними контурами і губчастої структурою. Надалі ехогенність затрималася часточки плаценти збільшується. Плацентарний поліп при трансвагинальном УЗД визначається у вигляді утворення овальної форми з вираженою гіперехогенной структурою.

Ультразвукова картина ендометриту при трансвагинальном УЗД характеризується збільшенням переднезаднего розміру порожнини матки і скупченням в ній структур різної луна-щільності. У ряді спостережень на тлі нерозширена порожнини матки визначають дрібні гіперехогенние включення і, що особливо важливо, звертає на себе увагу підвищена ехогенність стінок порожнини матки, обумовлена запальним процесом.

Оцінка стану шва на матці після кесаревого розтину. Представляється можливим візуалізація гематом під міхурово-маткової складкою очеревини (їх досить часто клінічно діагностують) і абсцесу в області шва на матці. Вьщеляют такі ультразвукові показники запальних змін в області швів на матці, як зниження ехогенності, поява структур лінійної форми з вираженою ехогенністю, неоднорідність структури міо-метрія, злиття окремих відбитків від шовного матеріалу в суцільні лінії і т.д.

Неспроможність шва на матці діагностують на підставі виявлення дефекту у вигляді глибокої ніші трикутної форми; можливо визначення стоншування міометрія в області шва.