Вегетативна (автономна) нервова система

Вегетативна (автономна) нервова система (systema nervosum autonomicum) являє собою частину нервової системи, яка контролює функції внутрішніх органів, залоз, судин, здійснює адаптаційно-трофічний вплив на всі органи людини. Вегетативна нервова система підтримує сталість внутрішнього середовища організму (гомеостаз). Функція вегетативної нервової системи непідконтрольна людській свідомості, проте вона знаходиться в підпорядкуванні спинного мозку, мозочка, гіпоталамуса, базальних ядер кінцевого мозку, лімбічної системи, ретикулярної формації і кори півкуль великого мозку.

Виділення вегетативної (автономної) нервової системи обумовлено деякими особливостями її будови. До цих особливостей відносяться наступні:

1. вогнищеве розташування вегетативних ядер в ЦНС;
2. скупчення тіл ефекторних нейронів у вигляді вузлів (гангліїв) в складі периферичних вегетативних сплетінь;
3. двухнейронной нервового шляху від ядер в ЦНС до иннервируемой органу;
4. збереження ознак, що відображають більш повільну еволюцію вегетативної нервової системи (в порівнянні з анімальной): менший калібр нервових волокон, менша швидкість проведення збудження, відсутність у багатьох нервових провідників мієлінової оболонки.

Вегетативна (автономна) нервова система підрозділяється на центральний і периферичний відділи.

До центрального відділу відносяться:

1. парасимпатические ядра III, VII, IX і X пар черепних нервів, що лежать в мозковому стовбурі (середній мозок, міст, довгастий мозок);
2. парасимпатические крижові ядра, що залягають в сірій речовині трьох крижових сегментів спинного мозку (SII-SIV);
3. вегетативне (симпатическое) ядро, розташоване в бічному проміжному стовпі [латеральное проміжне (сіре) речовина] VIII шийного, всіх грудних і двох верхніх поперекових сегментів спинного мозку (СVIII-ТhI-LII).

До периферичного відділу вегетативної (автономної) нервової системи відносяться:

1. вегетативні (автономні) нерви, гілки та нервові волокна, що виходять з головного і спинного мозку;
2. вегетативні (автономні) вісцеральні сплетення;
3. вузли вегетативних (автономних, вісцеральних) сплетінь;
4. симпатичний стовбур (правий і лівий) з його вузлами, міжвузловими і сполучними гілками і симпатичними нервами;
5. вузли парасимпатичної частини вегетативної нервової системи;
6. вегетативні волокна (парасимпатичні і симпатичні), що йдуть на периферію (до органів, тканин) від вегетативних вузлів, що входять до складу сплетінь і розташованих в товщі внутрішніх органів;
7. нервові закінчення, які беруть участь у вегетативних реакціях.

Нейрони ядер центрального відділу вегетативної нервової системи є першими еферентних нейронами на шляхах від ЦНС (спинного і головного мозку) до иннервируемой органу. Волокна, утворені відростками цих нейронів, звуться передвузлових (прегангліонарних) нервових волокон, так як вони йдуть до вузлів периферичної частини вегетативної нервової системи і закінчуються синапсами на клітинах цих вузлів.

Вегетативні вузли входять до складу симпатичних стовбурів, великих вегетативних сплетінь черевної порожнини і таза, а також розташовуються в товщі або біля органів травної, дихальної систем і сечостатевого апарату, які іннервуються вегетативною нервовою системою.

Розміри вегетативних вузлів обумовлені кількістю розташованих в них клітин, яке коливається від 3000-5000 до багатьох тисяч. Кожен вузол укладений в соединительнотканную капсулу, волокна якої, проникаючи в глиб вузла, поділяють його на часточки (сектори). Між капсулою і тілом нейрона розташовані клітини-сателіти - різновид гліальних клітин.

До гліальні клітини (шванновские клітини) відносять нейролеммоціти, що утворюють оболонки периферичних нервів. Нейрони вегетативних гангліїв поділяються на два основних типи: клітини Догеля I типу і II типу. Клітини Догеля I типу еферентні, на них закінчуються прегангліонарних відростки. Для цих клітин типові довгий тонкий неветвящійся аксон і безліч (від 5 до декількох десятків) дендритів, розгалужених біля тіла цього нейрона. Ці клітини мають кілька маловетвящихся відростків, серед яких є аксон. Вони більші нейронів Догеля I типу. Їх аксони вступають в синаптичну зв'язок з еферентних нейронами Догеля I типу.

Прегангліонарних волокна мають мієлінових оболонку, завдяки чому вони відрізняються білуватим кольором. Вони виходять з мозку в складі корінців відповідних черепних і спинномозкових нервів. Вузли периферичної частини вегетативної нервової системи містять тіла друге еферентних (ефекторних) нейронів, що лежать на шляхах до иннервируемой органам. Відростки цих других нейронів, що несуть нервовий імпульс з вегетативних вузлів до робочих органів (гладкої мускулатури, залозам, судинах, тканинах), є послеузловие (постгангліонарними) нервовими волокнами. У них немає мієлінової оболонки, і тому вони мають сірий колір.

Швидкість проведення імпульсів по симпатичних прегангліонарних волокнах складає 1,5-4 м / с, а парасимпатическими - 10-20 м / с. Швидкість проведення імпульсу по постгангліонарних (безміеліновим) волокнам не перевищує 1 м / с.

Тіла аферентних нервових волокон вегетативної нервової системи розташовуються в спинномозкових (міжхребцевих) вузлах, а також в чутливих вузлах черепних нервів; у власних чутливих вузлах вегетативної нервової системи (клітини Догеля II типу).

Будова рефлекторної вегетативної дуги відрізняється від будови рефлекторної дуги соматичної частини нервової системи. У рефлекторної дуги вегетативної нервової системи еферентної ланка складається не з одного нейрона, а з двох. В цілому проста вегетативна рефлекторна дуга представлена трьома нейронами. Перша ланка рефлекторної дуги - це чутливий нейрон, тіло якого розташовується в спинномозкових вузлах або вузлах черепних нервів. Периферичний відросток такого нейрона, що має чутливе закінчення - рецептор, бере початок в органах і тканинах. Центральний відросток у складі задніх корінців спинномозкових нервів або чутливих корінців черепних нервів прямує до відповідних вегетативним ядрам спинного або головного мозку. Еферентної (виносить) шлях вегетативної рефлекторної дуги представлений двома нейронами. Тіло першого з цих нейронів, другого за рахунком в простій вегетативної рефлекторної дузі, розташовується у вегетативних ядрах центральної нервової системи. Цей нейрон можна називати Інтернейрони, так як він знаходиться між чутливим (аферентні, що приносить) ланкою рефлекторної дуги і третім (еферентних, виносять) нейроном еферентної шляху. Ефекторних нейрон являє собою третій нейрон вегетативної рефлекторної дуги. Тіла ефекторних нейронів лежать в периферичних вузлах вегетативної нервової системи (симпатичний стовбур, вегетативні вузли черепних нервів, вузли поза- і внутріорганних вегетативних сплетінь). Відростки цих нейронів направляються до органів і тканин в складі органних вегетативних або змішаних нервів. Закінчуються постгангліонарні нервові волокна в гладких м'язах, залозах, в стінках судин і в інших тканинах відповідними кінцевими нервовими апаратами.

На підставі топографії вегетативних ядер і вузлів, відмінностей в довжині першого і другого нейронів еферентної шляху, а також особливостей функцій вегетативна нервова система підрозділяється на дві частини: симпатичну і парасимпатичну.

Фізіологія вегетативної нервової системи

Вегетативна нервова система контролює артеріальний тиск (АТ), частоту серцевих скорочень (ЧСС), температуру і масу тіла, травлення, метаболізм, водно-електролітний баланс, потовиділення, сечовипускання, дефекацію, статеві реакції і інші процеси. Багато органів управляються в основному або симпатичної, або парасимпатичної системою, хоча вони можуть отримувати вхідні імпульси з обох відділів вегетативної нервової системи. Найчастіше дію симпатичної і парасимпатичної систем на один і той же орган прямо протилежне, наприклад симпатична стимуляція підвищує частоту серцевих скорочень, а парасимпатична - знижує.

Симпатична нервова система сприяє інтенсивної діяльності організму (катаболические процеси) і гормонально забезпечує фазу відповіді на стрес «бийся або біжи». Так, симпатичні еферентні сигнали збільшують частоту серцевих скорочень і скоротність міокарда, викликають бронходилатацию, активують глікогеноліз в печінці і вивільнення глюкози, збільшують швидкість основного обміну і м'язову силу; а також стимулюють потовиділення на долонях. Менш важливі в стресовій обстановці життєзабезпечуючі функції (травлення, ниркова фільтрація) під впливом симпатичної вегетативної нервової системи знижуються. А ось процес еякуляції повністю знаходиться під контролем симпатичного відділу вегетативної нервової системи.

Парасимпатична нервова система сприяє відновленню витрачених організмом ресурсів, тобто забезпечує процеси анаболізму. Парасимпатична вегетативна нервова система стимулює секрецію травних залоз і моторику шлунково-кишкового тракту (включаючи евакуацію), знижує частоту серцевих скорочень і артеріальний тиск, а також забезпечує ерекцію.

Функції вегетативної нервової системи забезпечують два основних нейромедіатора - ацетилхолін і норадреналін. Залежно від хімічної природи медіатора нервові волокна, секретирующие ацетилхолін, називають холинергическими; це все прегангліонарних і все постгангліонарні парасимпатичні волокна. Волокна, секретирующие норадреналін, називають адренергическими; ними є більшість постгангліонарних симпатичних волокон, за винятком иннервирующих кровоносні судини, потові залози і м'язи arectores pilorum, які є холинергическими. Долонні і підошовні потові залози частково відповідають і на адренергічну стимуляцію. Підтипи адренергічних і холінергічних рецепторів розрізняють в залежності від їх локалізації.

Оцінка вегетативної нервової системи

Запідозрити вегетативну дисфункцію можна при наявності таких симптомів, як ортостатичнагіпотензія, відсутність толерантності до високої температури і втрата контролю над функцією кишечника і сечового міхура. Еректильна дисфункція - один з ранніх симптомів дисфункції вегетативної нервової системи. Ксерофтальмія і ксеростомия не є специфічними симптомами дисфункції вегетативної нервової системи.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Фізикальне обстеження

Стійке зниження систолічного артеріального тиску більш ніж на 20 мм рт. Ст. Або діастолічного більш ніж на 10 мм рт. Ст. Після прийняття вертикального положення (при відсутності зневоднення організму) передбачає наявність вегетативної дисфункції. Слід звертати увагу на зміну частоти серцевих скорочень (ЧСС) під час дихання і при зміні положення тіла. Відсутність дихальної аритмії і недостатній приріст ЧСС після прийняття вертикального положення вказують на вегетативну дисфункцію.

Міоз і помірний птоз (синдром Горнера) свідчать про ураження симпатичного відділу вегетативної нервової системи, розширений і не реагує на світло зіницю (зіницю Ейді) - про ураження парасимпатичної вегетативної нервової системи.

Патологічні сечостатеві і ректальні рефлекси можуть також бути симптомами недостатності вегетативної нервової системи. Дослідження включає оцінку кремастерних рефлексу (в нормі штрихове роздратування шкіри стегна призводить до підняття яєчок), анального рефлексу (в нормі штрихове роздратування періанальної шкіри призводить до скорочення анального сфінктера) і бульбо0кавернозного рефлексу (в нормі здавлення головки статевого члена або клітора призводить до скорочення анального сфінктера ).

Лабораторні дослідження

При наявності симптомів вегетативної дисфункції з метою визначення ступеня вираженості патологічного процесу і об'єктивною кількісної оцінки вегетативної регуляції сердечно0сосудістой системи проводяться кардіовагальная проба, проби на чутливість периферичних а-дренорецепторов, а також кількісна оцінка потовиділення.

Кількісним судомоторним аксонрефлекстестом перевіряється функція постгангліонарних нейронів. Локальне потовиділення стимулюється іонофорезом ацетилхоліну, електроди встановлюють на гомілки і зап'ястя, вираженість потовиділення реєструється спеціальним судометром, передає в аналоговій формі інформацію на комп'ютер. Результатом тесту може бути зниження потовиділення, або його відсутність, або продовження потовиділення після припинення стимуляції. За допомогою терморегуляторного проби оцінюють стан прегангліонарних і постгангліонарних провідних шляхів. Значно рідше для оцінки функції потовиділення використовують фарбувальні проби. Після нанесення на шкіру фарби пацієнта поміщають в закрите приміщення, яке нагрівається до досягнення максимального потовиділення; потовиділення призводить до зміни кольору фарби, що виявляє області ангідрозу і гіпогідроза і дозволяє провести їх кількісний аналіз. Відсутність потовиділення свідчать про ураження еферентної частини рефлекторної дуги.

Кардіовагальние проби оцінюють реакцію ЧСС (реєстрація та аналіз ЕКГ) на глибоке дихання і пробу Вальсальви. Якщо вегетативна нервова система інтактна, то максимальне збільшення ЧСС відзначається після 15-го серцевого удару і зниження - після 30-го. Відношення між інтервалами RR на 15-30-му ударах (тобто найдовшого інтервалу до найкоротшому) - відношення 30:15 - в нормі становить 1,4 (відношення Вальсальви).

Проби на чутливість периферичних адренорецепторів включають вивчення серцевого ритму і артеріального тиску в тилт-тесті (пасивної ортопробу) і пробі Вальсальви. При проведенні пасивної ортопробу відбувається перерозподіл об'єму крові в нижележащие частини тіла, що викликає рефлекторні гемодинамічні реакції. У пробі Вальсальви проводять оцінку змін артеріального тиску і ЧСС в результаті підвищення всередині грудного тиску (і зниження венозного припливу), що викликає характерні зміни артеріального тиску і рефлекторну вазоконстрикцию. У нормі зміни гемодинамічних показників відбуваються протягом 1,5-2 хв і мають 4 фази, в період яких АТ підвищується (1-я і 4-я фази) або знижується після швидкого відновлення (2-а і 3-я фази). ЧСС збільшується в перші 10 с. При ураженні симпатичного відділу виникає блокада відповіді у 2-й фазі.