Ураження блокового (IV) нерва (n. trochlearis)

Симптоми ураження блокового нерва

Гострий початок вертикальної диплопії без птозу в поєднанні з характерним положенням голови є типовим для пошкодження блокового нерва. Прояви пошкодження ядерного, фасцикулярного та периферичного блокового нерва клінічно ідентичні, за винятком того, що ядерне пошкодження викликає слабкість контралатерального верхнього косого м'яза. Проілюстровано пошкодження лівого блокового нерва.

• Обмежене опускання ока зліва під час приведення через слабкість верхнього косого м'яза.
• Ексциклоторсія.
• Вертикальна торсійна диплопія, що посилюється при погляді вниз.
• Гіпердевіація лівого ока («ліве над правим») у первинному положенні при фіксації неушкодженого правого ока, через слабкість лівого верхнього косого м'яза.
• Гіпертропія лівого ока посилюється при погляді праворуч через гіперактивність лівого нижнього косого м'яза та мінімальна або відсутня при погляді ліворуч.

Для усунення диплопії приймається вимушене положення голови.

• При обертанні ока (що пом'якшує ексциклоторсію) відбувається контралатеральний нахил голови.
• Якщо око не може бути опущене під час приведення, обличчя повертають праворуч, а підборіддя опускають.

Неможливо дивитися вниз і праворуч або обертати лівим оком. Це компенсується рухами голови.

Двосторонні ураження блокового нерва характеризуються:

• Гіпертропія правого ока при погляді ліворуч, лівого при погляді праворуч.
• Циклодевіація більше 10 у подвійному тесті Меддокса.
• V-подібна езотропія.
• Двосторонній позитивний тест Більшовського.

Причини ізольованого пошкодження блокового нерва

1. Вроджені ураження є поширеними, але симптоми можуть не розвиватися до дорослого віку. Перегляд старих фотографій на наявність аномального положення голови може бути корисним, як і збільшення діапазону зрощення за допомогою вертикальної призми.
2. Травма часто призводить до двостороннього ураження четвертого черепного нерва. Довгі, тонкі нерви вразливі до фізичного впливу на наметовому краї у верхньому спинномозковому велумі, де вони перетинаються.
3. Судинні ураження є поширеними, але аневризми та пухлини трапляються рідко.

Пацієнти з ураженням блокового нерва скаржаться на вертикальне двоїння в очах, яке найбільш виражене при погляді вниз і в протилежному напрямку. Така картина зумовлена одностороннім паралічем верхнього косого м'яза ока (m. obliquus superior), який повертає очне яблуко назовні та вниз. Пацієнти з таким паралічем зазвичай нахиляють голову в бік, протилежний паретичному м'язу, щоб зменшити відчуття двоїння в очах (рідше голова нахилена в бік паралічу, що, ймовірно, дозволяє пацієнту чіткіше розрізняти зорове зображення на сітківці одного ока та ігнорувати його в іншому). Необхідно пам'ятати, що параліч верхнього косого м'яза може супроводжуватися ознаками гіперактивності та навіть контрактури нижнього косого м'яза. Пошкодження блокового нерва розпізнається рідше, ніж пошкодження III або VI нервів.

Параліч блокового нерва може бути одностороннім або двостороннім.

Топічна діагностика ураження блокового нерва можлива на таких чотирьох рівнях:

• I. Рівень ядра або корінця блокового нерва (або обох) у стовбурі мозку.
• P. Рівень нерва в субарахноїдальному просторі.
• III. Рівень блокового нерва в печеристому синусі.
• IV. Рівень нерва в орбіті.

I. Пошкодження блокового нерва на рівні його ядра або корінця (або обох) у стовбурі мозку. У цьому випадку параліч верхнього косого м'яза розвивається контралатерально до пошкодження.

Залежно від того, які суміжні структури стовбура мозку залучені до патологічного процесу, може спостерігатися наступна клінічна картина:

Ураження лише одного ядра або корінця IV нерва (рідко) супроводжується лише картиною ізольованого ураження блокового нерва.

Ураження претектальної ділянки призводять до вертикального паралічу погляду (синдром дорсального середнього мозку). Ураження верхньої ніжки мозочка супроводжуються дисметрією на ураженій стороні.

Залучення низхідних симпатичних волокон проявляється синдромом Горнера на стороні ураження. Залучення заднього (медіального) поздовжнього пучка проявляється іпсилатеральним парезом привідного м'яза з ністагмом у контралатеральному очному яблуці під час його відведення.

Пошкодження верхнього бугра призводить до контралатерального синдрому так званого відносного аферентного дефекту зіниці (зіниця Маркуса-Гана або асиметрія зіничної реакції на світло; спостерігається нормальна пряма реакція обох зіниць на світло; при швидкому чергуванні освітлення одного та іншого ока спостерігається розширення зіниці на стороні ураження мозку, коли джерело світла переміщується зі здорового боку до ураженого) без порушень зору.

Пошкодження передньої оболонки довгастого мозку супроводжується двостороннім пошкодженням блокового нерва.

II. Пошкодження блокового нерва в підпавутинному просторі призводить до іпсилатерального паралічу верхнього косого м'яза, якщо не відбувається компресія середнього мозку.

Пошкодження лише одного IV нерва супроводжується лише картиною ізольованого пошкодження блокового нерва.

Ураження верхньої ніжки мозочка супроводжуються іпсилатеральною дисметрією.

Пошкодження ніжки головного мозку супроводжується контралатеральним геміпарезом.

III. Ураження блокового нерва в печеристому синусі та/або верхній орбітальній щілині

Ураження лише одного IV нерва супроводжується лише картиною ізольованого ураження блокового нерва (рідко). Залучення III, VI черепних нервів та симпатичних волокон призводить до офтальмоплегії; зіниця може бути вузькою, широкою або інтактною; спостерігається птоз. Залучення V черепного нерва (перша гілка) супроводжується болем у ділянці обличчя або ретроорбітальної області, порушенням чутливості в зоні першої гілки трійчастого нерва. Підвищення венозного тиску проявлятиметься як проптоз (екзофтальм) та хемоз.

IV. Травматичні ушкодження нервів в орбіті

Пошкодження блокового нерва, верхнього косого м'яза або його сухожилля проявляється паралічем верхнього косого м'яза.

Механічне обмеження верхнього косого сухожилля призводить до синдрому Стронгроуна: форми косоокості, при якій спостерігається фіброз та вкорочення верхнього косого м'яза ока, що призводить до характерного обмеження рухів очного яблука.

Ураження інших рухових нервів очного яблукаабо зовнішніх очних м'язів призводить до офтальмоплегії, птозу, обмеження рухів очного яблука. Ураження зорового нерва проявляється зниженням зору, набряком або атрофією диска зорового нерва. Наявність масового утворення проявляється екзофтальмом (іноді енофтальмом), хемозом та набряком повік.

Основними причинами одностороннього або двостороннього ураження блокового нерва є: травма (включаючи нейрохірургічну та спінально-анестезію), аплазія нервового ядра, мезенцефальний ішемічний або геморагічний інсульт, пухлина, артеріовенозна мальформація, демієлінізація, субдуральна гематома зі стисненням стовбура мозку, ішемічна нейропатія четвертого нерва при цукровому діабеті або інших васкулопатіях, синдром Гійєна-Барре (уражаються також інші черепні нерви), офтальмологічний оперізувальний лишай (рідко), неонатальна гіпоксія, енцефаліт, ускладнення після операцій на серці, об'ємні та інфільтративні процеси в орбіті. До рідкісних причин ізольованого паралічу верхнього косого м'яза ока належать міастенія гравіс або дистиреоїдна орбітопатія.

Більшість пошкоджень блокового ядра зачіпають сусідні структури. Іпсилатеральні мозочкові ознаки є поширеними. Ураження блокового ядра або його корінця викликає контралатеральний верхній косий параліч. Одностороннє пошкодження блокового ядра або корінця до його перехрещення в передній спинномозковій оболонці з симпатичними волокнами може спричинити іпсилатеральний синдром Горнера та контралатеральний верхній косий параліч. Одностороннє мезенцефалічне пошкодження блокового ядра (або його волокон до перехрещення) та медіального поздовжнього пучка може спричинити іпсилатеральну між'ядерну офтальмоплегію та контралатеральний верхній косий параліч. Травма, що зачіпає верхній бугор та претрохлеарне ядро або корінець, може спричинити контралатеральний відносний аферентний дефект зіниці без порушень зору та контралатеральний верхній косий параліч. Описано двосторонній парез верхнього косого м'яза з симптомами ураження спіноталамічного тракту з одного боку з невеликим спонтанним крововиливом в області мезенцефального тегменту.

Ізольована міокімія верхнього м'яза зазвичай має доброякісний перебіг (але також була описана як ознака пошкодження покришки середнього мозку) і не супроводжується симптомами паралічу цього м'яза.

[ 1 ], [ 2 ]