Ураження блокового (IV) нерва (n. Trochlearis)

Симптоми ураження блокового нерва

Гострий початок вертикальної диплопии при відсутності птозу в поєднанні з характерним положенням голови типово для ураження блокового нерва. Прояви ядерного, пучкового і периферичного ураження блокового нерва клінічно ідентичні за винятком того, що ядерне ураження викликає слабкість контралатеральної верхнього косого м'яза. Проілюстровано ураження лівого блокового нерва.

• Обмежено опускання очі зліва при приведенні через слабкість верхньої косою м'язи.
• Ексціклоторзія.
• Вертикальна торзионная диплопія, що підсилюється при погляді вниз.
• Гіпердевіація лівого ока ( «лівий над правим») в первинній позиції, коли фіксує інтактний праве око, через слабкість лівої верхньої косою м'язи.
• Гіпертропія лівого ока посилюється при погляді вправо через гіперактивності лівої нижньої косою м'язи і мінімальна або відсутня при погляді вліво.

Вимушене положення голови приймається для усунення диплопії.

• При обертанні очі (пом'якшувальний ексціклоторзію) є контралатеральний нахил голови.
• При нездатності опускання очі при приведенні обличчя повернене направо, а підборіддя опущене.

Лівим оком неможливо дивитися вниз і направо або обертати їм. Це компенсують рухи голови.

Двосторонні ураження блокового нерва характеризуються:

• Гіпертропіей правого ока при погляді ліворуч, лівого - при погляді направо.
• Ціклодевіаціей більше 10 при подвійному тесті з паличкою Maddox.
• V-патерн ззотропіей.
• Двостороннім позитивним тестом Bielschowsky.

Причини ізольованого ураження блокового нерва

1. Вроджені ураження часті, однак симптоми можуть розвинутися до дорослого віку. Вивчення старих фотографій на наявність аномального положення голови може допомогти так само, як і збільшений вертикальної призмою фузионной діапазон.
2. Травма часто призводить до двостороннього ураження IV пари черепних нервів. Довгі і тонкі нерви уразливі для фізичного впливу тенторіальних краю в верхньому мозковому вітрилі, де вони перехрещуються.
3. Судинні ураження є частими, а аневризми і пухлини - рідкісними.

Хворі з пошкодженням блокового нерва скаржаться на вертикальне двоїння, яке максимально виражено при погляді вниз і в протилежну сторону. Ця картина обумовлена одностороннім паралічем верхньої косою м'язи ока (m. Obliquus superior), що повертає очне яблуко назовні і вниз. Хворі з таким паралічем зазвичай нахиляють свою голову в сторону протилежну паретичной м'язі, щоб зменшити відчуття двоїння (рідше голова нахилена в сторону паралічу, що імовірно дає можливість хворому чіткіше виділити зоровий образ на сітківці одного ока і ігнорувати його - на іншому). Необхідно пам'ятати, що параліч верхньої косою м'язи може супроводжуватися ознаками гіперактивності і навіть контрактури нижньої косою м'язи. Ураження блокового нерва розпізнається рідше, ніж ураження III або VI нервів.

Параліч блокового нерва може бути одностороннім і двостороннім.

Топическая діагностика ураження блокового нерва можлива на наступних чотирьох рівнях:

• I. Рівень ядра або корінця блокового нерва (або того й іншого) в стовбурі головного мозку.
• П. Рівень нерва в субарахноїдальному просторі.
• III. Рівень блокового нерва в кавернозному синусі.
• IV. Рівень нерва в орбіті.

I. Пошкодження блокового нерва на рівні його ядра або корінця (або того й іншого) в стовбурі головного мозку. При цьому розвивається параліч верхньої косою м'язи контралатерально пошкодження.

Залежно від того, які суміжні структури стовбура головного мозку залучаються до патологічного процесу може спостерігатися наступна клінічна картина:

Залучення тільки одного ядра або корінця IV нерва (рідко) супроводжується лише картиною ізольованого ураження блокового нерва.

Ураження претектал'ной області призводить до вертикального паралічу погляду (дорзальний синдром середнього мозку). Ураження верхньої ніжки мозочка супроводжується дисметрія на стороні ураження.

Залучення низхідних симпатичних волокон проявляється синдромом Горнера на боці ушкодження. Залучення заднього (медіального) поздовжнього пучка виявляється іпсилатеральний парезом м'язи, що приводить очне яблуко з ністагмом в контралатеральной очному яблуці при його відведенні.

Ураження верхнього двухолмия призводить до контралатерального синдрому так званого відносного аферентного зрачкового дефекту (зіницю Маркуса-Гуна або асиметрія реакції зіниць на світло; спостерігається нормальна пряма реакція обох зіниць на світло; при швидкому ж чергуванні освітлення одного і іншого очі спостерігається розширення зіниці на боці ураження мозку при переміщенні джерела світла від здорової сторони до ураженої) без зорових розладів.

Ураження переднього мозкового вітрила супроводжується двостороннім ураження блокового нерва.

II. Пошкодження блокового нерва в субарахноїдальномупросторі призводять до ипсилатерально паралічу верхньої косою м'язи, якщо не здавлений мезенцефалона.

Ураження тільки одного IV нерва супроводжується тільки картиною ізольованого ураження блокового нерва.

Ураження верхньої ніжки мозочка супроводжується ипсилатеральной дисметрія.

Ураження ніжки мозку супроводжується контралатеральной геміпарез.

III. Ураження блокового нерва в кавернозному синусі і (або) верхньої глазничной щілини

Ураження тільки одного IV нерва супроводжується тільки картиною ізольованого ураження блокового нерва (рідко). Залучення III, VI краніальних нервів і симпатичних волокон призводить до офтальмоплегии; зіницю може бути маленьким, широким або збереженим; спостерігається птоз. Залучення V краніальної нерва (перша гілка) супроводжується лицьовій або ретроорбітальной болем, порушенням чутливості в зоні I гілки трійчастого нерва. Підвищення венозного тиску буде проявлятися проптозом (екзофтальм) і хемозом.

IV. Пошкодження блокового нерва в очниці

Пошкодження блокового нерва, верхньої косою м'язи або її сухожилля проявляється картиною паралічу верхньої косою м'язи.

Механічне обмеження сухожилля верхньої косою м'язи призводить до синдрому Брауна (strongrown): форма косоокості, при якій спостерігається фіброз і укорочення верхньої косою м'язи очі, що призводить до характерного обмеження рухів очного яблука.

Залучення інших рухових нервів очного яблука або зовнішніх м'язів очі призводить до офтальмоплегии, птоз, обмеження рухів очного яблука. Залучення зорового нерва проявляється зниженням зору, набряком або атрофією диска зорового нерва. Наявність мас-ефекту проявиться екзофтальмом (іноді енофтальмом), хемозом, набряком століття.

Основні причини одностороннього або двостороннього ураження блокового нерва: травма (в тому числі нейрохірургічна і спінальна анестезія), аплазія ядра нерва, мезенцефаліческій ішемічний або геморагічний інсульт, пухлина, артеріовенозна мальформація, демиелинизация, субдуральна гематома зі здавленням стовбура мозку, ішемічна нейропатія IV нерва при цукровому діабеті або інших васкулопатії, синдром Гієна-Барре (залучаються й інші краніальні нерви), офтальміческая herpes zoster (рідко), неонатальна гіпоксія, енцефаліт, ускладнений ня операцій на серці, об'ємні і інфільтративні процеси в орбіті. Рідкісними причинами ізольованого паралічу верхньої косою м'язи ока є міастенія або дістіреоідная орбітопатія.

Більшість пошкоджень ядра блокового нерва супроводжується залучення прилеглих структур. Досить часто спостерігаються іпсилатеральний мозочкові знаки. Залучення ядра блокового нерва або його корінця призводить до контралатерального парезу верхнього косого м'яза ока. Одностороннє пошкодження ядра або корінця нерва до його перехрещення в передньому мозковому вітрилі з залученням симпатичних волокон може викликати іпсілатеральний синдром Горнера і контралатеральний парез верхньої косою м'язи ока. Одностороннє мезенцефаліческое пошкодження ядра блокового нерва (або його волокон до перехрещення) і медіального поздовжнього пучка може викликати іпсилатеральний меж'ядерних офтальмоплегію і контралатеральний параліч верхньої косою м'язи ока. Пошкодження, що залучає верхнє двухолмие і передлежаче ядро блокового нерва або його корінець, може викликати контралатеральний відносний аферентних зіничний дефект без зорових розладів і контралатеральний парез верхньої косою м'язи ока. Білатеральний парез верхньої косою м'язи з симптомами залучення спіноталаміческого тракту з одного боку описаний при невеликому спонтанному крововиливі в області покришки мезенцефалона.

Ізольована міокімія obliquus superior зазвичай має доброякісний перебіг (але описана і як знак ураження покришки середнього мозку) і не супроводжується симптомами паралічу цієї м'язи.

[1], [2]