Ураження окорухового (III) нерва (n. oculomotorius)

Топічна діагностика ураження окорухового нерва можлива на таких п'яти рівнях:

1. Ядерний комплекс окорухового нерва та його корінець у стовбурі мозку.
2. Нервовий стовбур у субарахноїдальному просторі.
3. Кавернозний синус.
4. Верхня орбітальна щілина.
5. Очна западина.

Одностороннє ураження на рівні ядерного комплексу або корінця третього нерва у стовбурі мозку

Ураження всього ядра третього нерва	Іпсилатеральний - повний параліч третього нерва Контралатерально - птоз та парез верхнього прямого м'яза спини
Пошкодження одного ядра ядерного комплексу	Ізольований параліч будь-якого м'яза (наприклад, m. rectus inferior)
Ізольоване ураження ядра m. levator	Ізольований двосторонній птоз
Парамедіальне мезенцефалічне ураження	Синдром плюс-мінус (іпсилатеральний птоз та контралатеральна ретракція повік)
Ізольоване ураження корінця третього нерва	Ізольований частковий або повний параліч третього нерва з (або без) ураженням іннервації зіниці
Ураження корінця третього нерва, червоного ядра та верхньої ніжки мозочка	Іпсилатеральний параліч третього нерва з контралатеральною атаксією та тремором (синдром Клода)
Ураження корінця третього нерва та провідників у ніжках головного мозку	Іпсилатеральний параліч третього нерва та контралатеральний геміпарез (синдром Вебера)
Ураження корінця третього нерва червоного ядра, чорної субстанції та субталамічної області	Параліч III іпсилатерального нерва та контралатеральні хореоподібні рухи (синдром Бенедикта - стронгенедікт)

Ураження стовбура третього нерва в підпавутинному просторі

Спостерігається повний параліч м'язів, іннервованих третім нервом, із залученням (або без) інших черепних нервів; рухи очного яблука вгору та вниз неможливі.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Пошкодження третього нерва в печеристому синусі

Спостерігається параліч м'язів, іннервованих III нервом (з болем або без нього), з (або без) комбінованим ураженням IV, VI нервів (офтальмоплегія) та першої гілки V нерва із синдромом Горнера з того ж боку.

Ураження третього нерва у верхній орбітальній щілині

Спостерігається параліч м'язів, іннервованих III нервом, з (або без) ураження IV, VI та першої гілки V нервів, часто екзофтальм.

Ураження третього нерва в орбіті

Спостерігається параліч м'язів, що іннервуються третім нервом. Якщо залучається зоровий нерв, розвивається зниження гостроти зору. Можливі екзофтальм та хемоз.

Можливі причини пошкодження третього нерва

Полінейропатії та мононейропатії (цукровий діабет тощо), аневризми, пухлини, туберкулома, інфаркти головного мозку, енцефаліт, демієлінізуючі захворювання, менінгіт, травми, защемлення скроневої частки в наметовому отворі, синдром Толози-Ханта, тромбоз пазухи, каротидно-кавернозна фістула, артеріовенозна мальформація, офтальмологічний герпес, орбітальна псевдопухлина, апоплексія гіпофіза, «нервовий інсульт», сифіліс, вроджена гіпоплазія нервів, офтальмологічна мігрень, васкуліт, саркоїдоз, інфекційний мононуклеоз та інші вірусні інфекції, поствакцинальна нейропатія та інші захворювання. Невідома причина ізольованого паралічу третього нерва – близько 30% усіх випадків.

Захворювання, що симулюють ураження третього нерва: тиреотоксикоз, міастенія, між'ядерна офтальмоплегія, супутня косоокість, прогресуюча зовнішня офтальмоплегія.

Симптоми пошкодження лівого третього черепного нерва

• Слабкість леватора проявляється повним птозом, внаслідок чого диплопія часто відсутня.
• Без протидії латеральний прямий м'яз відводить око в первинне положення.
• Неушкоджений верхній косий м'яз викликає інтрозію ока у стані спокою, яка посилюється при погляді вниз.
• Нормальне відведення, оскільки латеральний прямий м'яз неушкоджений.
• Слабкість внутрішнього прямого м'яза обмежує приведення.
• Слабкість верхнього прямого та нижнього косих м'язів обмежує підняття.
• Слабкість нижнього прямого м'яза живота обмежує опускання.
• Пошкодження парасимпатичних волокон викликає розширення зіниць з порушенням акомодації.

Аберантна регенерація може бути ускладненням аневризми та гострих травматичних, але не судинних уражень третього черепного нерва. Це пояснюється тим, що ендоневральна оболонка, яка може бути пошкоджена травматичними та компресійними ураженнями, залишається неушкодженою при судинній патології. Дивні порушення моторики очей, такі як підняття верхньої повіки при спробі приведення або опускання ока (псевдо-феномен Грейсі), пов'язані з аномальним ростом аксонів, які реіннервують невідповідні м'язи. Можливі порушення зіниць.

Причини ізольованого ураження третьої пари черепних нервів

1. Ідіопатичне ураження: причина невідома у 25% випадків.
2. Судинні захворювання, такі як гіпертензія та діабет, є найпоширенішими причинами уражень третього черепного нерва без порушення зіниць, тому всім пацієнтам слід вимірювати артеріальний тиск, рівень глюкози та аналізи сечі. Більшість випадків спонтанно проходять протягом 6 місяців. Діабетичні ураження третього черепного нерва часто супроводжуються періорбітальним болем і іноді є першим проявом діабету, тому наявність болю не допомагає диференціювати аневризматичні та діабетичні ураження третього черепного нерва.
3. Травма, пряма та вторинна внаслідок субдуральної гематоми з заклинюванням гачком, є поширеною причиною. Однак ураження третьої пари черепних нервів після незначної травми голови без втрати свідомості повинно насторожити лікаря про можливість наявності базальної внутрішньочерепної пухлини, що викликає натяг нервового стовбура.
4. Аневризма задньої сполучної артерії в місці її з'єднання з внутрішньою сонною артерією є дуже важливою причиною ізольованого болісного ураження третьої пари черепних нервів з порушеннями зіниць.
5. Інші рідкісні причини включають пухлини, сифіліс та васкуліт при колагенозах.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лікування пошкодження третьої пари черепних нервів

Нехірургічне лікування включає використання призм Френеля, якщо кут відхилення невеликий, односторонню оклюзію для усунення диплопії (якщо птоз частковий або зменшується) та ін'єкцію токсину бойуліна CI в неушкоджений латеральний прямий м'яз для запобігання його контрактурі до зменшення або стабілізації відхилення.

Хірургічне лікування, як і при інших ураженнях окорухового нерва, слід розглядати лише після припинення спонтанного покращення, зазвичай не раніше ніж через 6 місяців від початку захворювання.