Ураження окорухового (III) нерва (n. Oculomotorius)

Топическая діагностика ураження окорухового нерва можлива на наступних п'яти рівнях:

1. Ядерний комплекс окорухового нерва і його корінець в стовбурі головного мозку.
2. Стовбур нерва в субарахноїдальному просторі.
3. Кавернозний синус.
4. Верхня глазничная щілину.
5. Глазниця.

Однобічне ураження на рівні ядерного комплексу або корінця III нерва в стовбурі головного мозку

Ураження всього ядра III нерва	Ипсилатерально - повний параліч III нерва Контралатерально - птоз і парез m. Rectus superior
Ураження окремого ядра ядерного комплексу	Ізольований параліч будь-якої м'язи (наприклад, m. Rectus inferior)
Ізольоване ураження ядра для m. Levator	Ізольований двосторонній птоз
Парамедіанне ураження мезенцефалона	Плюс-мінус синдром (іпсілатеральний птоз і контралатеральная ретракция століття
Ізольоване ураження корінця III нерва	Ізольований парціальний або повний параліч III нерва з (або без) залученням зрачковой іннервації
Ураження корінця III нерва, червоного ядра і верхньої ніжки мозочка	Іпсілатеральний параліч III нерва з контралатеральної атаксией і тремором (синдром Клода-Claude)
Ураження корінця III нерва і провідників в ніжках мозку	Іпсілатеральний параліч III нерва і контралатеральниі гемипарез (синдром Вебера-Weber)
Ураження корінця III нерва червоного ядра, чорної субстанції і субталамічного області	Іпсілатеральний параліч III нерва нерва і контралатеральні хореіформние руху (синдром Бенедикта - strongenedikt)

Ураження стовбура III нерва в субарахноїдальномупросторі

Спостерігається повний параліч м'язів, що іннервуються III нервом з (або без) залученням інших краніальних нервів; руху очного яблука вгору і вниз неможливі.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Ураження III нерва в кавернозному синусі

Спостерігається параліч м'язів, що іннервуються III нервом (з болем або без болю), з (або без) поєднаним ураженням IV, VI нервів (офтальмоплегия) і I гілки V нерва з синдромом Горнера на тій же стороні.

Ураження III нерва у верхній глазничной щілини

Спостерігається параліч м'язів, що іннервуються III нервом з (або без) залученням IV, VI і першої гілки V нервів, часто - екзофтальм.

Ураження III нерва в орбіті

Спостерігається параліч м'язів, що іннервуються III нервом. Якщо втягується зоровий нерв, розвивається зниження гостроти зору. Можливий екзофтальм, хемоз.

Можливі причини ураження III нерва

Полінейропатії і мононейропатій (цукровий діабет та ін.), аневризми, пухлини, туберкулёма, інфаркти мозку, енцефаліти, демієлінізуючі захворювання, менінгіти, травма, обмеження скроневої частки в отворі намету мозочка, Толоси-Ханта синдром, синус-тромбоз, каротидного-кавернозна фістула , артеріо-венозна мальформація, офтальміческая герпес, орбітальний псевдотумор, апоплексія гіпофіза, «інсульт нерва», сифіліс, вроджена гіпоплазія нерва, офтальміческая мігрень, васкуліт, саркоїдоз, інфекційний мононуклеоз та інші вірусні інфекції, Поствакцинальна нейропатія та інші захворювання. Невідома причина ізольованого паралічу III нерва - близько 30% всіх випадків.

Захворювання, що симулюють ураження III нерва: тиреотоксикоз, міастенія, меж'ядерних офтальмоплегия, косоокість співдружності, прогресуюча зовнішня офтальмоплегия.

Симптоми ураження лівого III черепного нерва

• Слабкість леватора проявляється повним птозом, внаслідок якого диплопия часто відсутня.
• Чи не зустрічає протидії латеральна пряма м'яз відводить очей в первинну позицію.
• Интактная верхня косий м'яз є причиною інторсіі очі в спокої, що посилюється при спробі погляду вниз.
• Нормальне відведення, тому що зовнішня пряма м'яз інтактна.
• Слабкість внутрішнього прямого м'яза обмежує приведення.
• Слабкість верхньої прямий і нижній косий м'язів обмежує підняття.
• Слабкість нижньої прямого м'яза обмежує опускання.
• Ураження парасимпатических волокон є причиною розширення зіниці з порушенням акомодації.

Аберрантним регенерація може бути ускладненням аневризми і гострого травматичного, але не судинного ураження III ЧН. Це пояснюється тим, що зндоневральная оболонка, яка може бути пошкоджена при травматичних і компресійних ураженнях, залишається інтактною при судинної патології. Химерні порушення рухливості очей, такі як підняття верхньої повіки при спробі приведення або опускання очі (феномен псевдо-Gracie), пов'язані з неправильним зростанням аксонів, реї н нервують невідповідні м'язи. Можливі зрачковие порушення.

Причини ізольованого ураження III пари черепних нервів

1. Ідіопатичне ураження: причина невідома в 25% випадків.
2. Судинні захворювання, такі як гіпертензія і діабет, є найчастішою причиною ураження III пари черепних нервів без зіничних порушень, тому всім пацієнтам потрібно проводити вимірювання кров'яного тиску, рівня глюкози крові та аналіз сечі. У більшості випадків спонтанне відновлення відбувається протягом 6 міс. Діабетичне ураження III пари черепних нервів часто супроводжується періорбітальна болями і іноді буває першим проявом діабету, тому наявність болів не допомагає диференціювати аневризматическое і діабетичне ураження III пари черепних нервів.
3. Травма, пряма і вторинна до субдуральної гематоми з вклиненням гачка, є частою причиною. Однак ураження III пари черепних нервів після незначної травми голови, яка не супроводжувались втратою свідомості, має насторожити лікаря щодо можливої наявності базальної внутрішньочерепної пухлини, що викликає натяг нервового стовбура.
4. Аневризма задньої сполучної артерії у її з'єднання з внутрішньої сонної - дуже важлива причина ізольованого болісного ураження III пари черепних нервів з зрачковимі порушеннями.
5. Інші нечасто зустрічаються причини: пухлини, сифіліс та васкуліт при колагенозах.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Лікування ураження III пари черепних нервів

Нехірургічне лікування включає використання призм Fresnel, якщо кут відхилення маленький, односторонню окклюзию для усунення диплопії (якщо птоз частковий або зменшується) і ін'єкції токсину CI. Boiulinum в інтактен латеральну прямий м'яз для запобігання її контрактури до зменшення або стабілізації девіації.

Хірургічне лікування, як і при ураженні інших окорухових нервів, має розглядатися тільки після припинення спонтанного поліпшення, зазвичай не раніше 6 місяців після початку захворювання.