Як лікується муковісцидоз?

Загальні принципи лікування муковісцидозу

Пацієнта з муковісцидозом слід лікувати негайно після встановлення діагнозу. Обсяг медикаментозних втручань залежить від клінічних проявів пацієнта та результатів лабораторних та інструментальних досліджень.

Лікування пацієнтів з муковісцидозом бажано проводити у спеціалізованих центрах за участю дієтологів, кінезіотерапевтів, психологів, медсестер та соціальних працівників. Також необхідно активно залучати до процесу лікування обох батьків пацієнта та навчати їх необхідним навичкам допомоги хворій дитині.

Цілі лікування муковісцидозу

• Щоб забезпечити пацієнту найвищу можливу якість життя.
• Для профілактики та лікування загострень хронічних інфекційних та запальних процесів у бронхолегеневій системі.
• Забезпечте належне харчування та дієту.

Основні компоненти лікування муковісцидозу

• Методи дренування бронхіального дерева та лікувальна фізкультура.
• Дієтотерапія.
• Муколітична терапія.
• Антибактеріальна терапія.
• Замісна терапія екзокринної панкреатичної недостатності.
• Вітамінотерапія.
• Лікування ускладнень.

Методи дренування бронхіального дерева та лікувальна фізкультура

Кінезотерапія є одним із важливих компонентів комплексного лікування муковісцидозу. Головною метою кінезотерапії є очищення бронхіального дерева від скупчень в'язкого мокротиння, що закупорює бронхи та сприяє розвитку інфекційних захворювань бронхолегеневої системи. Найчастіше використовуються такі методи кінезотерапії:

• постуральний дренаж;
• перкусійний масаж грудної клітки;
• активний дихальний цикл;
• контрольований кашель.

Кінезітерапія показана всім новонародженим та дітям перших місяців життя, хворим на муковісцидоз. У немовлят зазвичай використовуються методики пасивної кінезітерапії, включаючи:

• положення, що покращують евакуацію слизу з легень;
• контактне дихання;
• масаж з легкою вібрацією та погладжуванням;
• Вправи з м'ячем.

Ефективність певних методів варіюється залежно від індивідуальних особливостей пацієнтів з муковісцидозом. Чим молодша дитина, тим більше слід використовувати пасивні методи дренування. Новонародженим проводять лише перкусію та компресію грудної клітки. У міру зростання дитини слід поступово вводити більш активні методи, навчаючи пацієнтів техніці контрольованого кашлю.

Регулярна лікувальна фізкультура дозволяє:

• ефективно лікувати та запобігати загостренням хронічних бронхолегеневих процесів;
• розвивати правильне дихання;
• тренувати дихальні м'язи;
• покращити вентиляцію легень;
• покращити емоційний стан дитини.

З раннього дитинства необхідно заохочувати пацієнтів до занять будь-якими динамічними видами спорту, пов'язаними з тривалими навантаженнями середньої інтенсивності, особливо тими, що пов'язані з перебуванням на свіжому повітрі. Фізичні вправи сприяють очищенню бронхів від в'язкого мокротиння та розвивають дихальні м'язи. Деякі вправи зміцнюють грудну клітку та виправляють поставу. Регулярні фізичні вправи покращують самопочуття хворих дітей та полегшують спілкування з однолітками. У рідкісних випадках тяжкість стану пацієнта повністю виключає можливість занять фізичними вправами.

Дітям, які страждають на муковісцидоз, не слід займатися особливо травматичними видами спорту (важка атлетика, футбол, хокей тощо), оскільки тривале обмеження фізичної активності, пов'язане з відновленням після травми, негативно впливає на дренажну функцію легень.

Дієтотерапія

Раціон хворих на муковісцидоз має бути максимально наближеним до нормального: раціон повинен містити достатню кількість білка, а жири та будь-які інші продукти не повинні обмежуватися. Енергетична цінність добового раціону хворих на муковісцидоз має становити 120-150% від рекомендованої для здорових дітей того ж віку, при цьому жири покривають 35-45% загальної енергетичної потреби, білки - 15%, а вуглеводи - 45-50%. Збільшення частки жирів у раціоні зумовлене необхідністю компенсації стеатореї.

Додаткове харчування показано дітям з дефіцитом маси тіла >10% та дорослим з індексом маси тіла (ІМТ) <18,5 кг/м2 ^. Старшим дітям та дорослим слід додатково вживати висококалорійні продукти – молочні коктейлі або напої з високим вмістом глюкози. Готові до вживання харчові добавки не слід призначати без особливої потреби. Додаткове харчування слід призначати за схемою:

• дітям 1-2 років дають додатково 200 ккал/день;
• 3-5 років – 400 ккал/день;
• 6-11 років - 600 ккал/день:
• старше 12 років – 800 ккал/день.

Зондове харчування (через назогастральний зонд, ейюностому або гастростому) застосовується, якщо дієтотерапія неефективна протягом 3 місяців (6 місяців у дорослих) або якщо дефіцит маси тіла становить >15% у дітей та 20% у дорослих (на тлі оптимальної ферментозамісної терапії та усунення всіх можливих психологічних стресів). Лише у важких випадках необхідний перехід на часткове або повне парентеральне харчування.

Муколітична терапія при муковісцидозі

При появі симптомів бронхіальної обструкції, крім кінезітерапії, призначають муколітичні препарати та бронходилататори. Виправданим є раннє призначення дорнази альфа, яка має виражену муколітичну та протизапальну дію та знижує концентрацію маркерів запалення (нейтрофільної еластази, ІЛ-8) у бронхоальвеолярній рідині. Інгаляції 0,9% розчину натрію хлориду можна використовувати як муколітичну терапію з перших місяців життя дитини.

Муколітичні препарати роблять бронхіальний секрет менш в'язким і забезпечують ефективне мукоциліарне очищення, запобігаючи утворенню згустків слизу та закупорці бронхіол. Муколітичні препарати мають найбільш виражений вплив на слизову оболонку дихальних шляхів та реологічні властивості бронхіального слизу при застосуванні інгаляційним шляхом.

Найефективніші препарати та схеми дозування

• Амброксол слід приймати перорально по 1-2 мг/кг маси тіла пацієнта на добу у 2-3 прийоми, або вводити внутрішньовенно по 3-5 мг/кг маси тіла на добу.
• Ацетилцистеїн приймають перорально по 30 мг/кг маси тіла на добу у 2-3 прийоми, або вводять внутрішньовенно зі швидкістю 30 мг/кг маси тіла пацієнта на добу у 2-3 ін'єкції, або інгалюють 20% розчин по 2-5 мл 3-4 рази на добу.
• Дорназу альфа вводять інгаляційно через небулайзер по 2,5 мг один раз на день.

При регулярному застосуванні дорнази альфа зменшуються частота та тяжкість загострень хронічних інфекційно-запальних процесів у бронхолегеневій системі, а також зменшується ступінь інфікування легеневої тканини золотистим стафілококом та P. aeruginosa. У дітей віком до 5 років дорназа альфа ефективна лише за умови суворого дотримання правильної техніки інгаляції через маску.

Застосування муколітичних засобів слід поєднувати з препаратами та методами, що прискорюють евакуацію бронхіального слизу та мокротиння з дихальних шляхів. Для відновлення та покращення мукоциліарного кліренсу та прискорення виведення бронхіального слизу використовуються різні методи дренування бронхіального дерева та лікувальна фізкультура.

Антибактеріальна терапія

Нещодавно антибактеріальна терапія при муковісцидозі була рекомендована:

• починати при появі перших ознак загострення інфекційно-запального процесу в бронхолегеневій системі;
• здійснюватися протягом достатньо тривалого періоду часу;
• призначають у профілактичних цілях.

Така тактика дозволяє запобігти або уповільнити швидкість розвитку хронічної інфекції нижніх дихальних шляхів та прогресування змін у легеневій тканині.

Антибактеріальні препарати при муковісцидозі необхідно призначати у високих разових та добових дозах, що пов'язано з деякими особливостями перебігу захворювання:

• Через високий системний та нирковий кліренс і прискорений печінковий метаболізм концентрація антимікробних препаратів у сироватці крові пацієнтів з муковісцидозом залишається відносно низькою;
• патогенні мікроорганізми розташовані інтрабронхіально, що разом із досить поганою здатністю більшості антимікробних препаратів накопичуватися в мокротинні перешкоджає створенню бактерицидних концентрацій активної речовини в місці інфекції;
• Все частіше зустрічаються штами мікроорганізмів, стійкі до багатьох антимікробних препаратів (полірезистентна мікрофлора).

Вибір антимікробного препарату залежить від виду мікроорганізмів, виділених з мокротиння хворого на муковісцидоз, та їх чутливості до антимікробних препаратів, стану пацієнта та наявності ускладнень.

Антибактеріальна терапія при виявленні S. aureus у мокротинні

Виявлення золотистого стафілокока у мокротинні дозволяє стверджувати, що це загострення інфекційно-запального процесу в бронхолегеневій системі викликане саме цим видом мікроорганізмів. Профілактичні курси антимікробних препаратів, що діють на золотистий стафілокок, слід проводити не рідше 1-2 разів на рік. Іноді перебіг захворювання вимагає дуже частих повторних курсів з короткими інтервалами між ними. На жаль, не всі фахівці визнають доцільність проведення профілактичних курсів антимікробних препаратів при муковісцидозі.

Для профілактики та лікування легких загострень найбільш ефективними є такі препарати та схеми лікування:

Азитроміцин приймають перорально один раз на день протягом 3-5 днів з розрахунку:

• діти старше 6 місяців – 10 мг/кг маси тіла дитини;
• діти вагою 15-25 кг – 200 мг;
• діти вагою 26-35 кг – 300 мг;
• діти вагою 36-45 кг – 400 мг;
• дорослі – 500 мг.

Амоксицил приймають перорально протягом 3-5 днів з розрахунку:

• дітям – 50-100 мг/кг маси тіла дитини на добу в 3-4 прийоми;
• дорослим – 1,0 г 4 рази на день.

Кларитроміцин приймають перорально протягом 3-5 днів з розрахунку:

• діти вагою <8 кг – 7,5 мг/кг маси тіла дитини 2 рази на день;
• діти 1-2 років - 62,5 мг 2 рази на день:
• діти 3-6 років - 125 мг,
• діти 7-9 років – 187,5 мг 2 рази на день;
• дітям старше 10 років – 250 мг 2 рази на день;
• дорослим – 500 мг 2 рази на день.

Кліндаміцин приймають перорально протягом 3-5 днів з розрахунку:

• дітям – 20-30 мг/кг маси тіла дитини на добу в 3-4 прийоми;
• дорослим – 600 мг 4 рази на день.

Ко-тримоксазол приймають перорально 2 рази на день протягом 3-5 днів з розрахунку:

• діти 6 тижнів - 5 місяців - 120 мг;
• діти 6 місяців - 5 років - 240 мг;
• діти 6-12 років – 480 мг;
• дорослі – 960 мг.

Оксацилін приймають перорально протягом 3-5 днів з розрахунку:

• дітям – 100 мг/кг маси тіла дитини на добу в 4 прийоми;
• дорослим – 2,0 г 3-4 рази на день.

Рифампіцин приймають перорально протягом 3-5 днів з розрахунку:

• дітям – 10-20 мг/кг маси тіла дитини на добу в 1-2 прийоми;
• дорослим – 0,6-1,2 г/добу за 2-4 прийоми.

Флуклоксацилін перорально 50-100 мг/кг/день у 3-4 прийоми протягом 3-5 днів (діти); 1,0 г 4 рази на день протягом 3-5 днів (дорослі).

Фузидову кислоту приймають перорально протягом 3-5 днів з розрахунку:

• дітям – 40-60 мг/кг маси тіла на добу в 3 прийоми;
• дорослим – 0,75 г 3 рази на день.

Цефаклор приймають перорально протягом 3-5 днів, 3 рази на день з розрахунку:

• дітям до 1 року – 125 мг;
• діти 1-7 років – 250 мг;
• дітям старше 7 років та дорослим – 500 мг.

Цефіксим приймають перорально протягом 3-5 днів за 1-2 прийоми з розрахунку:

• діти віком від 6 місяців до 1 року – 75 мг/добу;
• діти 1-4 років – 100 мг/добу;
• діти 5-10 років – 200 мг/добу;
• діти 11-12 років – 300 мг/добу;
• дорослі – 400 мг/добу.

Еритроміцин приймають перорально протягом 3-5 днів з розрахунку:

• дітям – 30-50 мг/кг маси тіла дитини на добу, розділивши дозу на 2-4 прийоми;
• дорослим – 1,0 г 2 рази на день.

При тяжкому загостренні хронічного інфекційно-запального процесу в бронхолегеневій системі найбільш ефективними є такі препарати та схеми дозування.

Ванкоміцин вводять внутрішньовенно протягом 14 днів зі швидкістю:

• дітям – 40 мг/кг маси тіла дитини на добу, розділивши загальну дозу на 4 прийоми;
• дорослим – 1,0 г 2-4 рази на день.

Цефазолін вводять внутрішньовенно або внутрішньом'язово протягом 14 днів з розрахунку:

• дітям – 50-100 мг/кг маси тіла дитини на добу, розділивши загальну дозу на 3-4 прийоми;
• дорослим – 4,0 г/добу, розділивши загальну дозу на 4 прийоми.

Цефтриаксон вводять внутрішньовенно або внутрішньом'язово протягом 14 днів з розрахунку:

• дітям – 50-80 мг/кг маси тіла дитини на добу, розділивши загальну дозу на 3-4 прийоми;
• дорослим – 4,0 г/добу, розділивши загальну дозу на 4 прийоми.

Цефуроксим вводять внутрішньовенно або внутрішньом'язово протягом 14 днів з розрахунку:

• дітям – 30-100 мг/кг маси тіла дитини на добу, розділивши загальну дозу на 3-4 прийоми;
• дорослим – 750 мг 3-4 рази на день.

Флуклоксацилін внутрішньовенно 100 мг/кг/добу в 3-4 прийоми протягом 14 днів (діти); 1,0-2,0 г 4 рази на день протягом 14 днів (дорослі).

Ванкоміцин призначають у випадках, коли загострення інфекційно-запального процесу в бронхолегеневій системі викликане інфікуванням пацієнта метицилін-резистентними штамами S. aureus.

Антибактеріальна терапія при виявленні H. influenzae у мокротинні Антибактеріальна терапія антимікробними препаратами, активними проти H. influenzae, призначається для профілактики (при гострих респіраторних вірусних інфекціях, виявлення цього мікроорганізму у мокротинні) та лікування загострень хронічних інфекційно-запальних процесів у бронхолегеневій системі, спричинених H. influenzae. Тривалість стандартного курсу антибактеріальної терапії становить 14 днів. Найчастіше призначають азитроміцин, амоксицилін, кларитроміцин, ко-тримоксазол, цефаклор, цефіксим. Якщо ознаки загострення інфекційно-запального процесу у бронхолегеневій системі зберігаються та H. influenzae виявляється повторно, слід застосувати внутрішньовенне введення антимікробних препаратів (цефтріаксон, цефуроксим).

Антибактеріальна терапія при виявленні H. aeruginosa у мокротинні. Показання до призначення антимікробних препаратів при виявленні H. aeruginosa у мокротинні:

• загострення хронічного інфекційно-запального процесу в бронхолегеневій системі;
• профілактика розвитку хронічної інфекції (у пацієнтів без ознак загострення при першому виділенні H. aeruginosa) та прогресування інфекційно-запального процесу в бронхолегеневій системі (у пацієнтів з хронічною колонізацією нижніх дихальних шляхів H. aeruginosa).

У разі загострення антибактеріальну терапію починають з внутрішньовенного введення антимікробних препаратів в умовах стаціонару. За позитивної клінічної динаміки лікування можна продовжити в амбулаторних умовах. Тривалість антибактеріальної терапії не повинна бути менше 14 днів.

Наступні препарати та схеми лікування є найбільш ефективними для ерадикації H. aeruginosa.

Азлоцилін вводять внутрішньовенно, розділяючи добову дозу на 3-4 введення, виходячи з розрахунку:

• діти – 300 мг/кг маси тіла на добу;
• дорослі – 15 г/добу.

Амікацин вводять внутрішньовенно зі швидкістю:

• дітям – 30-35 мг/кг маси тіла дитини один раз на добу;
• дорослим – 350-450 мг 2 рази на день.

Гентаміцин.

• Застосовується у вигляді внутрішньовенних ін'єкцій, що вводяться один раз на день, з розрахунку:
  • діти – 8-12 мг/кг маси тіла дитини;
  • дорослим – 10 мг/кг маси тіла пацієнта.
• Інгаляції проводяться 2 рази на день, з розрахунку:
  • дітям до 5 років – 40 мг;
  • діти 5-10 років – 80 мг;
  • діти старше 10 років та дорослі – 160 мг.

Колістин.

• Його використовують у вигляді внутрішньовенних ін'єкцій, розділивши загальну дозу на 3 ін'єкції, виходячи з розрахунку:
  • діти – 50 000 МО/кг маси тіла дитини на добу;
  • дорослі – 2 000 000 МО.
• Інгаляції проводяться 2 рази на день, з розрахунку:
  • немовлята – 500 000 МО;
  • діти 1-10 років - 1 000 000 МО;
  • дітям старше 10 років та дорослим – по 2 000 000 МО.

Меропенем вводять внутрішньовенно, розділивши загальну дозу на 3 введення, виходячи з розрахунку:

• дітям – 60-120 мг/кг маси тіла дитини на добу;
• дорослі – 3-6 г/добу.

Піперацилін вводять внутрішньовенно, розділивши загальну дозу на 3 ін'єкції, виходячи з розрахунку:

• діти – 200-300 мг/кг маси тіла на добу;
• дорослі – 12,0-16,0 г/добу.

Піперацилін з тазобактамом вводять внутрішньовенно, розділивши загальну дозу на 3 ін'єкції, виходячи з розрахунку:

• діти – 90 мг/кг маси тіла дитини на добу;
• дорослі – 2,25-4,5 г/добу.

Тобраміцин.

• Застосовується у вигляді внутрішньовенних ін'єкцій, що вводяться один раз на день, з розрахунку:
  • дітям – 8,0-12,0 мг/кг маси тіла дитини на добу;
  • дорослим – 10 мг/кг маси тіла пацієнта на добу.
• Інгаляції проводяться 2 рази на день, з розрахунку:
  • дітям до 5 років – 40 мг,
  • діти 5-10 років - 80 мг:
  • діти старше 10 років та дорослі – 160 мг.

Цефепім вводять внутрішньовенно, розділивши загальну дозу на 3 введення, виходячи з розрахунку:

• діти – 150 мг/кг маси тіла дитини на добу;
• дорослі – 6,0 г/добу.

Цефтазидим.

• o Застосовується у вигляді внутрішньовенних ін'єкцій, розділяючи загальну дозу на 2 ін'єкції, виходячи з розрахунку:
  • діти – 150-300 мг/кг маси тіла дитини;
  • дорослі – 6-9 г/добу.
• Інгаляції по 1,0-2,0 г 2 рази на день.

Ципрофлоксацин.

• Приймати перорально, розділивши добову дозу на 2 прийоми, виходячи з розрахунку:
  • діти – 15-40 мг/кг маси тіла дитини на добу;
  • дорослим – 1,5-2,0 г/добу.
• Його вводять внутрішньовенно, розділивши загальну дозу на 2 ін'єкції, виходячи з розрахунку:
  • діти – 10 мг/кг маси тіла дитини на добу;
  • дорослі – 400 мг/добу.

Одночасно призначають 2-3 антимікробні препарати з різних груп, що запобігає розвитку резистентності H. aeruginosa та допомагає досягти максимального клінічного ефекту. Найчастіше використовують комбінації аміноглікозидів з цефалоспоринами 3-4-го покоління. Доцільно періодично змінювати комбінації антибіотиків, ефективних проти Pseudomonas aeruginosa. Слід пам'ятати, що лабораторне визначення чутливості мікроорганізму до антибіотиків не завжди повністю збігається з клінічною відповіддю на проведену терапію.

Доцільно визначити концентрацію аміноглікозидів у крові через 48 годин після першого введення. При використанні високих доз аміноглікозидів це дослідження слід повторювати 1-2 рази на тиждень. Особливий інтерес до антимікробних засобів класу аміноглікозидів також зумовлений тим, що вони здатні відновлювати функцію дефектного білка при деяких мутаціях гена регулятора трансмембранної провідності муковісцидозу.

Донедавна протимікробні препарати у вигляді аерозолів використовувалися лише як доповнення до основної ентеральної та парентеральної антибактеріальної терапії. Слід зазначити, що цей метод введення препаратів фактично є альтернативою системному, оскільки дозволяє швидко створити необхідну концентрацію протимікробного засобу у вогнищі інфекційного процесу, а також мінімізувати ризик розвитку токсичних системних ефектів препарату. Водночас експериментальні дані свідчать про те, що лише 6-10% використаного антибіотика досягає дистальних відділів легень, тому збільшення доз антибіотиків для інгаляцій не тільки безпечне для пацієнта, але й доцільне для досягнення максимального терапевтичного ефекту. Для інгаляцій антибіотиків слід використовувати струменеві небулайзери, а також спеціальні препарати та їх лікарські форми (Тобі, Брамітоб).

Профілактичні курси антибактеріальної терапії при хронічній колонізації нижніх дихальних шляхів H. aeruginosa збільшують тривалість життя пацієнтів. Водночас проведення профілактичних курсів антибактеріальної терапії практично не впливає на резистентність штамів мікроорганізмів, окрім своєчасної зміни використовуваних препаратів. На жаль, вартість таких курсів досить висока, тому показанням до їх проведення є прогресуюче погіршення ФВД.

Антибактеріальна терапія широко використовується в амбулаторних умовах (вдома) завдяки значним перевагам цієї тактики:

• відсутність ризику перехресного інфікування та розвитку суперінфекції;
• усунення психоемоційних проблем, спричинених перебуванням у медичному закладі;
• економічна доцільність.

Щоб оцінити можливість проведення курсу антибактеріальної терапії в домашніх умовах, необхідно враховувати:

• стан дитини;
• місце та умови проживання сім'ї;
• можливість постійного консультування пацієнта зі спеціалістами; можливість родини забезпечити належний догляд за пацієнтом;
• рівень комунікативних навичок та освіти батьків дитини. Основні принципи проведення профілактичних курсів антибактеріальної терапії при хронічній колонізації нижніх дихальних шляхів H. aeruginosa;
• Кожні 3 місяці слід проводити 2-тижневий курс антибактеріальної терапії, використовуючи внутрішньовенний шлях введення антимікробних препаратів;
• необхідно приймати 2-3 протимікробні препарати в поєднанні, враховуючи чутливість мікрофлори;
• постійне інгаляційне застосування антимікробних препаратів.

У разі частих загострень інфекційно-запального процесу в бронхолегеневій системі тривалість курсів антибактеріальної терапії слід збільшити до 3 тижнів, використовуючи внутрішньовенний шлях введення, та (або) зменшити інтервали між курсами, та (або) приймати ципрофлоксацин перорально між курсами.

У разі посіву H. aeruginosa з мокротиння:

• при першому посіві необхідно проводити інгаляції з колістоном протягом 3 тижнів по 1 000 000 МО 2 рази на день разом з пероральним прийомом ципрофлоксацину з розрахунку 25-50 мг/кг маси тіла пацієнта на добу, розділивши загальну дозу на 2 прийоми;
• при повторному посіві необхідно проводити інгаляції з колістоном протягом 3 тижнів по 2 000 000 МО 2 рази на день разом з пероральним прийомом ципрофлоксацину з розрахунку 25-50 мг/кг маси тіла пацієнта на добу, розділивши загальну дозу на 2 прийоми;
• більше 3 разів на 6 місяців, інгаляції з колістоном слід проводити протягом 12 тижнів по 2 000 000 МО 2 рази на день разом з пероральним прийомом ципрофлоксацину з розрахунку 25-50 мг/кг маси тіла пацієнта на добу, розділивши загальну дозу на 2 прийоми.

Якщо після негативних результатів бактеріологічного дослідження протягом кількох місяців у мокротинні виявлено H. aeruginosa, пацієнтам, які раніше проходили курси антибактеріальної терапії з використанням внутрішньовенного шляху введення препаратів, слід проводити інгаляції з колістоном по 2 000 000 МО 2 рази на день протягом 12 тижнів разом з пероральним прийомом ципрофлоксацину з розрахунку 25-50 мг/кг маси тіла пацієнта на добу, розділивши загальну дозу на 2 прийоми.

Антибактеріальна терапія при виявленні B. cepacia у мокротинні

Пацієнтів з виявленою B. cepacia у мокротинні слід ізолювати від інших пацієнтів з муковісцидозом, через відсутність можливості прогнозувати випадки тяжкого та швидкого розвитку інфекції B. cepacia, з огляду на стійкість цього збудника до більшості антимікробних препаратів.

У разі легкого загострення найбільш ефективними є такі препарати та схеми лікування:

Доксициклін дітям старше 12 років та дорослим слід приймати перорально по 100-200 мг один раз на день протягом 14 днів.

Ко-тримоксазол приймають перорально 2 рази на день протягом 14 днів з розрахунку:

• діти 6 тижнів - 5 місяців - 120 мг; діти 6 місяців - 5 років - 240 мг;
• діти 6-12 років – 480 мг;
• дорослі – 960 мг.

Хлорамфенікол приймають перорально по 25 мг/кг маси тіла пацієнта 4 рази на день протягом 14 днів.

Цефтазидим застосовують у вигляді інгаляцій по 1,0-2,0 г 2 рази на день протягом 14 днів.

У разі тяжкого загострення інфекційно-запального процесу в бронхолегеневій системі, спричиненого B. cepacia, необхідно приймати 2 або 3 антимікробні препарати в поєднанні (фторхінолони, цефалоспорини 3-4 покоління, карбапенеми, хлорамфенікол).

Цефтазидим з ципрофлоксацином вводять внутрішньовенно протягом 14 днів, розділяючи добову дозу на 2 введення, виходячи з розрахунку:

• діти – 150-300 мг/кг маси тіла дитини на добу цефтазидиму та 10 мг/кг на добу ципрофлоксацину;
• дорослі – 6-9 г/добу цефтазидиму та 400 мг/добу ципрофлоксацину.

Меропенем вводять внутрішньовенно протягом 14 днів, розділивши загальну дозу на 3 введення, виходячи з розрахунку:

• дітям – 60-120 мг/кг маси тіла дитини на добу;
• дорослі – 3-6 г/добу.

Хлорамфенікол приймають перорально по 25 мг/кг маси тіла пацієнта 4 рази на день протягом 14 днів.

У разі загострення, спричиненого іншими мікроорганізмами, комбінацію антибактеріальних препаратів та схему лікування підбирають на основі даних антибіограми або призначають препарати, традиційно ефективні при цих формах інфекції.

Протизапальна терапія

Антибактеріальна терапія при хронічній колонізації нижніх дихальних шляхів P. aeruginosa призводить лише до клінічного покращення та зниження ступеня мікробного забруднення, але не пригнічує надмірну імунну відповідь організму пацієнта, що перешкоджає ерадикації інфекції.

Тривале застосування системних глюкокортикоїдів у малих дозах допомагає не тільки стабілізувати стан пацієнта, але й покращити функціональні та клінічні показники. Найчастіше преднізолон призначають для підтримуючої терапії по 0,3-0,5 мг/кг маси тіла пацієнта на добу. Його слід приймати перорально через день (постійно). При використанні інгаляційних форм глюкокортикоїдів побічні ефекти розвиваються повільніше та в менших кількостях.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) мають досить виражену протизапальну дію, але при їх тривалому застосуванні часто розвиваються серйозні ускладнення. Обговорюється можливість тривалого застосування НПЗП, що селективно інгібують циклооксигеназу-2, при муковісцидозі, але їхня протизапальна активність нижча, ніж у попередніх аналогів.

Макроліди мають не тільки антимікробну дію, але й протизапальну та імуномодулюючу. При тривалому застосуванні цих препаратів прогресування хронічного інфекційно-запального процесу в бронхолегеневій системі при муковісцидозі сповільнюється. Ці препарати слід призначати як доповнення до основної терапії:

• при хронічній колонізації нижніх дихальних шляхів H. aeruginosa;
• з низькими значеннями FVD.

Найбільш ефективними є такі препарати та схеми лікування:

• Азитроміцин приймають перорально по 250 мг/добу 2 рази на тиждень протягом 6 місяців або довше.
• Кларитроміцин приймають перорально по 250 мг/добу через день протягом 6 місяців або довше.

Замісна терапія екзокринної недостатності підшлункової залози

Замісну терапію мікросферичними панкреатичними ферментами слід призначати всім новонародженим з муковісцидозом, у яких є клінічні прояви кишкового синдрому (49%) або низькі концентрації еластази-1 у калі. Під час замісної терапії необхідно контролювати:

• показники копрограми; частота та характер стільця;
• щомісячне збільшення ваги та динаміка росту пацієнта.

Для відновлення адекватного засвоєння жирів слід використовувати високоефективні панкреатичні ферменти. У більшості випадків таке застосування дозволяє компенсувати стеаторею та зменшити дефіцит маси тіла без використання спеціалізованих біологічно активних добавок до їжі.

Одним із важливих показників адекватності лікування та компенсації стану пацієнта є динаміка збільшення ваги (у дітей) та ІМТ (у дорослих). Дефіцит ваги розвивається в результаті:

• порушення перетравлення та всмоктування жирів і білків, спричинені недостатністю екзокринної функції підшлункової залози;
• недостатнє споживання їжі, коли пацієнти почуваються погано;
• відносно високі показники використання енергії, що зумовлено підвищеним навантаженням на органи дихання;
• хронічний інфекційно-запальний процес у легенях з частими загостреннями.

Коли дефіцит маси тіла усунуто, прогноз захворювання в цілому значно покращується. Пацієнти стають більш активними, мають бажання займатися фізичними вправами, покращується апетит.

При синдромі мальабсорбції у пацієнтів з муковісцидозом слід призначати сучасні препарати панкреатичних ферментів. Сучасні препарати для ферментозамісної терапії, що широко використовуються в медичній практиці, являють собою мікрогранули або мінісфери, що містять панкреатичні ферменти [дозу препарату зазвичай виражають в активності ліпази - в одиницях дії (AU)], вкриті оболонкою та поміщені в желатинові капсули. Такі лікарські форми розчиняються лише в лужному середовищі дванадцятипалої кишки, не руйнуючись у кислому середовищі шлунка, що забезпечує максимальну ефективність препарату.

Ферменти слід приймати під час їжі двома можливими варіантами:

• вся доза препарату приймається безпосередньо перед їжею;
• Загальну дозу попередньо поділяють на 2 частини – одну частину приймають перед їжею, іншу – між першою та другою стравами.

Панкреатичні ферменти не слід приймати після їжі. Капсули з дрібними, вкритими оболонкою мікрогранулами або мінісферами можна відкривати та приймати їх вміст одночасно з невеликою кількістю їжі, а якщо пацієнт з муковісцидозом вже достатньо дорослий, їх можна ковтати цілими, не розкриваючи. Дозу ферментних препаратів для замісної терапії екзокринної панкреатичної недостатності слід підбирати індивідуально. Під час вибору дози мікросфер панкреатичних ферментів при муковісцидозі доцільно дотримуватися наступних рекомендацій:

• немовлята повинні приймати близько 4000 МО на 100-150 мл молока;
• для дітей старше одного року:
• 2000-6000 ОД/кг маси тіла дитини на добу;
• 500-1000 ОД/кг маси тіла дитини до (або під час) основного прийому їжі;
• 250-500 ОД/кг маси тіла дитини до (або під час) додаткових прийомів їжі.

Підвищена кислотність шлункового або панкреатичного соків може спричинити відсутність клінічного ефекту від прийому ферментозамісної терапії (дози препаратів, що приймаються під час їжі, що перевищують 3000 ОД/кг маси тіла пацієнта, є неефективними). У цьому випадку оболонка мікрогранул або мінісфер не розчиняється в кислому середовищі дванадцятипалої та тонкої кишки і фермент не діє. У цьому випадку слід тривало приймати препарати, що пригнічують секрецію соляної кислоти в слизовій оболонці шлунка: антагоністи гістамінових Н2-рецепторів _або інгібітори протонної помпи.

На жаль, сучасна медикаментозна терапія не може повністю усунути ознаки панкреатичної недостатності при муковісцидозі; недоцільно і навіть небезпечно постійно збільшувати дозу ферментів, якщо зберігається лише стеаторея. Якщо замісна ферментна терапія неефективна та виражені клінічні ознаки синдрому мальабсорбції зберігаються протягом тривалого часу, необхідне ретельне додаткове обстеження.

Поряд із препаратами панкреатичних ферментів необхідно постійно приймати жиророзчинні вітаміни (A, D, E та K). У пацієнтів з муковісцидозом, які не приймають вітаміни, часто розвивається гіповітаміноз A. Низький рівень вітаміну E у плазмі може тривалий час не проявлятися клінічно. Вітамін K слід призначати пацієнтам при появі ознак ураження печінки та при тривалому застосуванні протимікробних препаратів. Під час підбору добової дози жиророзчинних вітамінів для пацієнтів з муковісцидозом слід враховувати, що вона повинна перевищувати стандартну вікову дозу в 2 рази і більше.

Рекомендована добова норма споживання жиророзчинних вітамінів для людей з муковісцидозом

Вітамін	Вік	Добова доза
А	-	5000-10 000 одиниць
Д	-	400-800 одиниць
Е	0-6 місяців 6-12 місяців 1-4 роки 4-10 років 10 років	25 мг 50 мг 100 мг 100-200 мг 200-400 мг
ДО	0-1 рік Більше року	2-5 мг 5-10 > мг

Генна терапія

Дослідження щодо використання генної терапії при муковісцидозі тривають. Вже розроблені вектори, що містять інтактний ген регулятора трансмембранної провідності при муковісцидозі. На жаль, під час досліджень застосування цих препаратів виникали дозозалежні запальні та імунологічні побічні ефекти. Можливо, знадобиться ще 5-10 років, перш ніж ці методи лікування захворювання будуть практично застосовані.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]