Як лікується реактивний артрит?

Принципи лікування реактивних артритів:

• розробка диференційованої терапії з урахуванням виявлених інфекцій, тривалості перебігу і ступеня активності реактивного артриту;
• проведення монотерапії антибіотиками (макролідами, тетрациклінами у дітей старше 10 років) при гострому реактивному артриті, асоційоване з хламідійною інфекцією;
• комбінована терапія імуномодуляторами і антибіотиками (макролідами, тетрациклінами у дітей старше 10 років) при хронічному перебігу реактивного артриту на тлі персистуючої хламідійної інфекції;
• призначення антибіотиків (аміноглікозидів) хворим з гострим і хронічним перебігом постентероколітіческіе варіанту реактивного артриту і серологічними маркерами кишкових інфекцій;
• проведення антибактеріальної терапії перед призначенням імуносупресивних препаратів. Якщо дитина вже отримує імуносупресивну терапію, на час проведення антибактеріальної терапії проводять тимчасове скасування базисного лікування;
• лікування НПЗП і внутрішньосуглобове введення ГК застосовують у хворих з реактивним артритом в якості симптоматичної терапії за потребою.

Три види лікування реактивного артриту.

• Етіотропне.
• Патогенетичне.
• Симптоматичне.

Етіотропне лікування реактивного артриту

У зв'язку з тим, що хламідія - внутрішньоклітинний паразит, вибір антибактеріальних препаратів обмежений їх здатністю накопичуватися внутрішньоклітинно. Препарати вибору: макроліди, тетрациклін і фторхінолони.

Однак, тетрациклін і фторхінолони токсичні, мають побічні ефекти, що обмежують їх застосування в дитячій практиці. У зв'язку з цим найбільш часто для лікування хламідіозу у дітей використовують макроліди (азитроміцин, рокситроміцин, спіраміцин, джозаміцин). У підлітків можливе використання доксицикліну (діти старше 12 років).

Лікування антибіотиком більш ефективно в гострій стадії синдрому Рейтера (хламідій активно розмножуються, і метаболічно активну ретикулярное тільце чутливо до антибактеріальних препаратів).

При хламідіозі не призначають антибіотики пеніцилінового ряду в зв'язку з можливістю переходу хламідій в L-подібні форми і розвитком хронічної персистуючої хламідійної інфекції.

Етіотропне лікування реактивного артриту асоційованого з кишковою інфекцією

Для реактивних артритів, пов'язаних з кишковою інфекцією, однозначних рекомендацій по антибактеріальної терапії не існує. Припускають, що до початку маніфестації артриту інфекція вже вирізана і немає необхідності в лікуванні антибактеріальними засобами. На думку деяких ревматологів, прогноз при реактивному артриті і можливість його трансформації в хронічну форму, ювенільний спондилоартрит, псоріатичний артрит пов'язані зі спадковою схильністю пацієнта і етіологією захворювання, однак не залежить від проведеної антибактеріальної терапії. Всім дітям з реактивним артритом при виявленні антитіл до бактерій кишкової групи в діагностичних титрах або бактерій кишкової групи при бактеріологічному обстеженні калу доцільно проведення антибактеріальної терапії. Препарати вибору - аміноглікозиди (амікацин).

Антибактеріальна терапія дозволяє домогтися сероконверсії, клінічної ремісії у більшості хворих і дає можливість призначити при необхідності імуносупресивні препарати.

Патогенетичне лікування

Монотерапія антибіотиками недостатня при затяжному і хронічному перебігу реактивного артриту, асоційоване з персистуючою хламідійною інфекцією.

У цей період, як правило, рецидивує лише суглобовий синдром, а не вся тріада симптомів. З огляду на особливості взаємодії мікро- і макроорганізму доцільне використання різних імуномодулюючих засобів для лікування хронічного хламидийного артриту.

У хворих з хронічною персистуючою хламідійною інфекцією імунна система функціонує неадекватно, і повноцінний імунна відповідь не формується або формується надто повільно. Над захисними реакціями переважають імунопатологічні. З огляду на ці особливості, показано застосування різних імуномодулюючих засобів, що впливають на імунну відповідь макроорганізму. Імуномодулятори активують імунну відповідь і опосередковано індукують активність мікроорганізму, що робить його доступним для впливу антибіотиків.

Необхідно відзначити, що препаратів з абсолютною специфічністю дії не існує. Однак якби такі й існували, то в силу багатокомпонентної і взаємозв'язку різних елементів імунної системи, будь-який високоспецифічний препарат неминуче викликав би в цій системі комплекс складних послідовних змін.

Групи препаратів в залежності від впливу на систему імунобіологічного нагляду:

• препарати, переважно стимулюють неспецифічні фактори захисту: (адаптогени і препарати рослинного походження, вітаміни);
• препарати, переважно стимулюють моноцити / макрофаги: (препарати мікробного походження і їх синтетичні аналоги);
• препарати, переважно стимулюють Т-лімфоцити: (синтетичні імуностимулятори, препарати тимуса і їх синтетичні аналоги, ІЛ-2, ІЛ-1b);
• препарати, переважно стимулюють В-лімфоцити.

Для лікування реактивних артритів хламідійної етіології у дітей розроблено та апробовано схеми терапії з використанням тимуса екстракту, азоксімера.

Схема комбінованого лікування екстрактом тимуса (тактовно) і антибіотиком у хворих з хронічним перебігом реактивного артриту, асоційованого з хламідійною інфекцією

Тимуса екстракт підшкірно по 1,0 мл через день, загальна кількість ін'єкцій - 10.

Антибіотик призначають на 5-й день лікування, тобто після другої ін'єкції тимуса екстракту. Можливе використання будь-якого антибіотика, що володіє противохламидийной активністю: макроліди (азитроміцин, рокситроміцин, джозаміцин) в вікових дозах. У дітей старше 12 років можливе використання доксицикліну. Курс лікування антибіотиком становить 7-10 днів для блокади 2-3 життєвих циклів хламідій.

Тимуса екстракт (до 10 ін'єкцій) після завершення курсу антибактеріального лікування.

Загальна тривалість курсу комбінованої противохламидийной терапії - 20 днів.

Контроль загального аналізу крові доцільно проводити 1 раз в 7 днів, біохімічні показники контролювати до і після початку лікування.

Схема комбінованого лікування глюкозаміну мурамілдіпептіда і антибіотиками у хворих з хронічним перебігом реактивного артриту, асоційованого з хламідійною інфекцією

Глюкозамін мурамілдіпептід у вигляді сублінгвальних таблеток. Дітям до 5 років доцільно призначати по 1 мг 3 рази на день, дітям старше 5 років - 2 мг 3 рази на день. Курс лікування - 24 дня.

Антибіотик на 7-й день прийому глюкозаміну мурамілдіпептіда. Можливе використання будь-якого антибіотика, що володіє противохламидийной активністю: макроліди (азитроміцин, рокситроміцин, джозаміцин) в вікових дозах. У дітей старше 8 років можливе використання доксицикліну. Курс лікування антибіотиком 7-10 днів для перекриття 2-3 життєвих циклів хламідій.

Глюкозамін мурамілдіпептід до 24-го дня після завершення курсу антибактеріального лікування.

Контроль загального аналізу крові 1 раз в 7 днів, контроль біохімічних показників до і після початку лікування.

Схема комбінованого лікування азоксімером (полиоксидоний) і антибіотиками у хворих з хронічним перебігом реактивного артриту, асоційованого з хламідійною інфекцією

Азоксімер внутрішньом'язово по 0,03 мг на одне введення. Препарат вводять через день, загальне число ін'єкцій - 10.

Антибіотик після 2-ї ін'єкції азоксімера, тобто на 4-й день лікування. Можливе використання будь-якого антибіотика, що володіє противохламидийной активністю: макроліди (азитроміцин, рокситроміцин, джозаміцин і т.д.) в вікових дозах (наведені вище). У дітей старше 8 років можливе використання доксицикліну. Курс лікування антибіотиком не менше 7-10 днів для перекриття 2-3 життєвих циклів хламідій.

Азоксімер (до 10 ін'єкцій) після завершення курсу антибактеріальної терапії.

Контроль загального аналізу крові 1 раз в 7 днів, контроль біохімічних показників до і після початку лікування.

На 5-7-й день від початку лікування імуномодулятором у хворих на хронічний реактивний артрит можливе загострення суглобового синдрому, що виявляється наростанням ексудації в суглобі, посиленням больового синдрому і порушенням функції суглоба. У ряду хворих також може відзначатися підвищення температури.

Загострення суглобового синдрому можна розцінювати як перехід неактивної фази життєвого циклу хламідій в активну внаслідок стимуляції імунної відповіді на тлі лікування імуномодулятором. Активація внутрішньоклітинно розташованих хламідій призводить до їх інтенсивного поділу, руйнування макрофагів з подальшим загостренням суглобового синдрому. Цей феномен - позитивний ефект лікування імуномодулятором, в зв'язку з тим, що в цей період мікроорганізм стає чутливим до впливу антибактеріальних препаратів.

Для купірування островоспалітельних змін в суглобах доцільно внутрішньосуглобове введення rjhnbrjcnthjbljd, застосування НПЗП в вікових дозах.

Контроль ефективності патогенетичного та етіотропного лікування проводять не раніше, ніж через 1 міс, оптимально - через 3 міс після проведеного лікування.

При неефективності курсу комбінованого лікування рекомендовані повторні курси лікування зі зміною імуномодуляторів і антибіотиків.

У ряді випадків після успішно проведеного лікування можливо реинфицирование, що вимагає повторного призначення противохламидийной терапії.

Важливий фактор успішного лікування дитини з реактивним артритом, асоційованого з хламідійною інфекцією, - діагностика і лікування членів сім'ї хворого.

Симптоматичне лікування

Для лікування суглобового синдрому при реактивному артриті застосовують НПЗП.

В рамках лікування підбирають найбільш ефективний препарат з найкращого переносимість. При використанні НПЗП в ревматології потрібно пам'ятати про те, що розвиток протизапального ефекту відстає за часом від анальгезирующего. Знеболювання відбувається в перші години після прийому, в той час як протизапальний ефект з'являється тільки на 10-14-й день постійного, регулярного прийому нестероїдних протизапальних засобів.

Лікування починають з мінімальної дози, підвищуючи її через 2-3 доби при добрій переносимості. В останні роки намітилася тенденція до збільшення разових і добових доз препаратів, що характеризуються добре переноситься, при збереженні обмежень на максимальні дози ацетилсаліцилової кислоти, індометацину, піроксикаму.

При тривалому курсовому лікуванні НПЗП приймають після їжі (в ревматології). Для отримання швидкого анальгезирующего і жарознижуючого ефекту НПЗП призначають за 30 хв до їди або через 2 години після їжі, запиваючи 0,5-1 склянкою води. Після прийому нестероїдних протизапальних засобів протягом 15 хв бажано не лягати в цілях профілактики езофагіту. Час прийому препарату визначається часом максимально вираженої симптоматики, з урахуванням хронофармакологии препаратів, що дозволяє досягти більшого ефекту при меншій добовій дозі. При ранкової скутості доцільний якомога більш ранній прийом швидко всмоктуються НПЗП або призначення на ніч довготривалих препаратів.

Нестероїдні протизапальні препарати, які використовуються в дитячій практиці і рекомендовані дози

Препарат	Доза, мг / кг в день	Максимальна доза	Число прийомів
Диклофенак-натрій	2-3	100	2-3
Індометацин	1-2	100	2-3
Напроксен	15-20	750	2
Піроксикам	0,3-0,6	20	2
Ібупрофен	35-40	800-1200	2-4
Німесулід	5	250	2-3
Мелоксикам	0,3-0,5	15	1
Дослідження	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Глюкокортикоїди

Кортикостероїди - найбільш потужні протизапальні засоби, що використовуються в лікуванні реактивних артритів у гострий період і період загострення суглобового синдрому. Однак їх застосування обмежене переважно внутрішньосуглобовим способом введення.

Внутрішньосуглобове введення кортикостероїдів пролонгованої дії - важлива складова комплексного лікування реактивного артриту. Метилпреднізолон і бетаметазон мають виражену місцеву протизапальну дію.

В даний час синтезовані кортикостероїди для внутрішньосуглобового введення; їх застосування дозволило істотно підвищити ефективність і безпеку локальної терапії. Препарати пролонгованої дії: метилпреднізолону ацетат - препарат середньої тривалості дії, бетаметазона ацетат + бетаметазона натрію фосфат і бетаметазону пропіонат + бетаметазона натрію фосфат - довготривалі засоби.

Кортикостероїди, введені в порожнину суглоба, мають швидкий місцевим і системним протизапальним ефектом. Про це свідчить статистично достовірне зменшення запальних змін в пунктіровать і непунктірованних суглобах, числа і вираженості позасуглобових проявів у всіх хворих вже протягом перших 12-24 годин після введення препарату. Загальний протизапальний ефект локальної терапії глюкокортикостероїдами - наслідок системної абсорбції введених в суглоб гормонів, що становить 30-90%. Бистродостігаемий терапевтичний ефект локального введення пролонгованих глюкокортикоїдів дозволяє купірувати гострі запальні зміни при реактивному артриті.

Глюкокортикостероїди в порожнину суглоба або навколо нього вводять лише при ознаках ексудації. Перевагу віддають метилпреднізолону. При його недостатній ефективності або нетривалість дії, для досягнення більш вираженого і стійкого ефекту оптимальне використання бетаметазону, що містить швидко- і повільно всмоктується фракцію бетаметазона (негайне розвиток ефекту і його пролонгування відповідно).

При високій терапевтичної ефективності локальна терапія кортикостероїдами не має яких-небудь істотних побічних ефектів.

Побічні ефекти в результаті порушення правил застосування при локальної терапії глюкокортикостероїдами:

• атрофія шкіри, підшкірної клітковини, м'язів при попаданні препарату підшкірно;
• синдром Кушинга;
• гормонозависимость, гормонорезистентними;
• інфекційні ускладнення при порушенні правил асептики і антисептики при проведенні артроцентеза;
• проліферативні реакції.

Побічні реакції, традиційні для всіх кортикостероїдів розвиваються при частому, безконтрольному внутрішньосуглобове введення препаратів. Вони найбільш виражені при використанні бетаметазона, що відноситься до сильних довготривалим глюкокортикостероїдом.

Частоту введення глюкокортикостероїдів визначає активність суглобового синдрому, але не частіше 1 разу на місяць.

Імуносупресивної терапії

Імуносупресивну терапію застосовують при хронічному перебігу артриту, появі ознак спондилоартрита, особливо у HLA-B27 позитивних хворих при високих лабораторних показниках ШОЕ, сироватковоїконцентрації С-реактивного білка, IgG. Препарат вибору - сульфасалазин, рідше метотрексат.

Сульфасалазин застосовують у хворих з гострим і хронічним перебігом реактивного артриту, де є загроза розвитку спондилоартритов, HLA-B27 позитивних пацієнтів, з клінічними ознаками зацікавленості крижово-клубового зчленування і хребта. Основні фармакологічні ефекти препарату - протизапальний і антибактеріальний (бактеріостатичний). У дітей з ризиком розвитку ювенільного спондилоартриту сульфасалазин використовують в якості хвороба-модифікуючий препарату (базисної терапії). Сульфасалазин - препарат вибору при спондилоартропатиях, асоційованих з хронічним запальним процесом в кишечнику (неспецифічний виразковий коліт і хворобу Крона). Препарат рекомендований для використання при олігоартікулярних і полиартикулярное варіантах суглобової форми ювенільного ревматоїдного артриту.

При наявності показань і для запобігання появи побічних ефектів необхідно починати лікування з низьких доз - 250 мг в день (по 125 мг в 2 рази в добу). Дозу препарату поступово підвищують під контролем клініко-лабораторних показників (числа лейкоцитів, еритроцитів, тромбоцитів; сироватковоїконцентрації сечовини, креатиніну, рівнятрансаміназ, білірубіну сироватки крові) по 125 мг в 5-7 днів до терапевтичної дози. Рекомендовані дози 30-40 мг / кг маси 1 раз на добу до 60 мг / кг 2 рази на добу під час їжі або після їжі, запиваючи молоком. Клінічний ефект настає до 4-8-му тижні лікування.

Перебіг і прогноз

У більшості дітей реактивний артрит закінчується повним одужанням. Такий результат типовий в разі розвитку реактивного артриту, пов'язаного з иерсиниозной і кампилобактерной інфекцією. У частини хворих епізоди реактивного артриту рецидивують, з'являються ознаки спондилоартрита, особливо у HLA-B27 позитивних хворих. У літературі існують дані, що у 3 з 5 хворих, позитивних по HLA-B27 після перенесеного реактивного артриту, викликаного на сальмонельоз, розвивається псоріаз. За нашими даними, у деяких хворих з реактивним артритом в процесі спостереження відбувається трансформація в типовий ювенільний ревматоїдний артрит, з усіма відповідними клініко-рентгенологічними змінами.

[1], [2], [3]